ZNAJDŹ WETERYNARZA

niedziela, 21 Kwiecień 2019 Wersja beta
Zobacz:
stomatologianews

AFAST – metoda szybkiego skanu ultrasonograficznego jamy brzusznej u psów w stanach nagłych i krytycznych

Skoncentrowana ocena ultrasonograficzna dla pacjentów w stanach nagłych jest nieinwazyjną metodą mającą na celu szybkie zobrazowanie przestrzeni jamy brzusznej, pozwalające określić obecność wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej oraz potencjalnych anomalii narządów wewnętrznych jamy brzusznej. Pozwala ona również na szybki podgląd opłucnej oraz worka osierdziowego [1, 3, 5]. Wyróżnić można także metodę TFAST, należącą do rodziny skanów FAST, koncentrującą się na szybkim skanie ultrasonograficznym klatki piersiowej u pacjentów traumatycznych.

Rutynowe metody oceny pacjentów traumatycznych z podejrzeniem występowania wolnego płynu na terenie jamy brzusznej, takie jak badanie palpacyjne, zdjęcie rentgenowskie czy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, na przestrzeni lat okazały się niejednoznaczne, a ich wrażliwość oraz wiarygodność zostały ocenione jako niskie [1-4].

AFAST w medycynie ludzkiej dzięki wysokiemu indeksowi wrażliwości i specyficzności pozwolił na znaczne zredukowanie użycia innych metod diagnostycznych (np. tomografii komputerowej), mających ocenić prawdopodobne występowanie płynu w jamie brzusznej. Tomografia komputerowa, chociaż określana jako „złoty standard” w diagnostyce pacjenta traumatycznego, jest jednak dużo bardziej czasochłonna oraz wymaga posiadania drogiego sprzętu [2, 4].

W latach 2005-2006 Lisciandro i współpracownicy prowadzili badania naukowe dotyczące metody AFAST, które zostały opublikowane w 2009 roku. Analiza dotycząca metody została przeprowadzona na 101 psach po wypadkach komunikacyjnych, które trafiły do kliniki weterynaryjnej. Praca miała na celu ocenę systemu punktacji skanu (AFS) podczas wstępnych badań pacjentów traumatycznych metodą AFAST. Badacze założyli, iż wcześniejsza detekcja płynu w jamie brzusznej pozwoli klinicystom na lepszą ocenę uszkodzeń narządów wewnętrznych oraz trafniejszy dobór terapii. Autorzy chcieli również upewnić się, iż metoda ta będzie bardziej skuteczna niż diagnostyka konwencjonalna, a także iż kilkukrotne wykonywanie skanu dostarczy wiadomości na temat trafności dobranej terapii i stanu pacjenta [4].

Każdy z pacjentów biorących udział w badaniu trafiał do kliniki w ciągu  24 godzin od wypadku komunikacyjnego. Skan typu AFAST starano się wykonywać w ciągu pierwszych 15 minut po przybyciu pacjenta do kliniki, u wszystkich pacjentów hospitalizowanych powtarzano go po 4 godzinach [4].

Spośród 101 psów biorących udział w badaniu 27 zostało sklasyfikowanych jako AFAST pozytywnych, czyli każdy otrzymał wynik przynajmniej AFS 1. Co ciekawe, u pacjentów, u których wynik skanu był pozytywny, ale nadal dosyć niski – AFS 1 (czyli płyn znajdował się jedynie w jednej z czterech ocenianych przestrzeni), wolny płyn występował częściej w regionie wyższym, niepoddanym działaniu siły grawitacji (w zależności od tego, na którym boku pacjent był układany – regiony SR lub HR). Psy, które podczas badania uzyskały wynik AFS 2, z reguły wykazywały obecność płynu równomiernie w strefach wyższych i niższych [4].

Niewidoczne gołym okiem, wewnętrzne urazy jamy brzusznej, zwane są urazami tępymi. Tego typu uszkodzenia narządów wewnętrznych bardzo często są trudne do wykrycia w badaniu klinicznym [1, 3, 5]. W ludzkiej medycynie krytycznej blisko 50% tępych urazów jamy brzusznej jest niewykrywalna podczas badania klinicznego pierwszego kontaktu [3, 7]. Stąd też metoda skanu typu FAST funkcjonuje w szpitalach ludzkich już od ponad 20 lat [3]. Według badania przeprowadzonego przez LIsciandoro u wszystkich pacjentów z wynikiem AFAST pozytywnym występowały znaczne różnice dotyczące innych klinicznych parametrów mających na celu ocenę stanu pacjenta (różne wyniki dotyczące m.in.: hematokrytu, liczby uderzeń serca, wyników badań gazometrycznego oraz biochemicznego krwi itp.) [4].

Główne założenia skanu typu AFAST

Metoda AFAST nie ma na celu szczegółowej oceny anatomicznej oraz strukturalnej narządów wewnętrznych jamy brzusznej. Głównym jej założeniem jest detekcja nawet niewielkiej ilości wolnego płynu w poszczególnych przestrzeniach otrzewnowych. Wykonanie szybkiego skanu typu AFAST nie powinno zająć klinicyście więcej niż 5 minut, a dane zebrane po wykonaniu badania powinny pomóc i przyspieszyć podjęcie niezbędnych klinicznie decyzji dotyczących dalszego postępowania z pacjentem. Nie powinno się traktować skanu typu AFAST jako metody zastępującej pełną ewaluację strukturalną narządów jamy brzusznej [1, 3, 5].

Zastosowanie szybkiego skanu zostało niedawno sprowadzone do trzech obszarów, w których metoda ta znajdować może największy użytek. Z języka angielskiego oznaczono je jako Triple T (potrójne „T”) – Trauma (stany nagłe w znaczeniu ogólnym), Triage (ocena stanu zdrowia pacjentów krytycznych) oraz Tracking (monitorowanie stanu zdrowia pacjentów krytycznych w późniejszym okresie oraz wykrywanie wolnego płynu u pacjentów stabilnych, nie krytycznych) [1, 3, 5, 6].

Z założenia badanie to powinno wykonywać się u wszystkich pacjentów po urazach traumatycznych, nawet mimo braku objawów klinicznych, sugerujących obecność wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej. Skan ten można również wykorzystywać do oceny pacjentów atraumatycznych, np. kardiologicznych czy onkologicznych [1, 3, 5, 6].

Jest to metoda, która w ostatnich latach stała się popularna w medycynie weterynaryjnej. Określana jest jako procedura szybka, łatwa do nauki, a tym samym niesamowicie efektywna, dająca możliwość błyskawicznej oceny stanu pacjenta krytycznego oraz podjęcia niezbędnych klinicznie decyzji potrzebnych dla ratowania życia i zdrowia [1, 3, 5, 6].

Niezbędny sprzęt

Zaletą skanu typu AFAST jest brak większych wymagań dotyczących sprzętu ultrasonograficznego. Jak już wspomniano, założeniem tej metody jest wykonanie szybkiego skanu. Niezbędny będzie aparat USG (nawet mały, podstawowy, przenośny), ciche i wygodne miejsce dla pacjenta, żel ultrasonograficzny oraz alkohol medyczny. Jeśli możemy wybrać rodzaj sondy, którą będziemy dysponować podczas badania, najlepsza będzie ta typu microconvex [1, 5, 6].

Walory metody AFAST

AFAST nie zastępuje pełnej diagnostyki ultrasonograficznej, ma stanowić jedynie dodatkową metodę, usprawniającą ocenę stanu pacjenta krytycznego [1, 3, 6]. Może być wykonywana przez każdego lekarza znającego podstawy oceny morfologicznej i strukturalnej narządów wewnętrznych jamy brzusznej. Kolejny jej atut stanowi fakt, iż jest to metoda szybka, która nie generuje dużych kosztów dla właściciela badanego zwierzęcia [1, 3, 5, 6]. Nie wymaga również specjalistycznego sprzętu, oprócz posiadanego przez większość lecznic weterynaryjnych aparatu ultrasonograficznego [1, 3, 6]. Jej wysoka wrażliwość (80-100%) oraz specyficzność (98-100%) zostały potwierdzone licznymi badaniami klinicznymi [2, 4].

Warto wspomnieć, iż pomimo wysokiej wiarygodności wspomnianej metody, pozwalającej na wykrycie wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej, ma ona bardzo ograniczone możliwości, jeśli chodzi o lokalizację urazu w jamie brzusznej [1, 3, 5, 6]. Próba potwierdzenia umiejscowienia urazu znacznie wydłuża czas wykonania badania oraz w większości przypadków pozostaje niejednoznaczna. Dlatego też generalna ocena narządów wewnętrznych nie mieści się w koncepcji wykonywania skanu AFAST [1, 3, 5, 6].

Przygotowanie pacjenta

Z menu aparatu ultrasonograficznego należy wybrać program do badania jamy brzusznej, dostosowując ustawienia do rozmiaru zwierzęcia [6].

Skan typu AFAST wykonujemy, układając pacjenta w pozycji bocznej, na prawym boku. Wyjątek stanowią sytuacje, w których uraz ciała znajduje się po prawej stronie lub pacjent jest niestabilny oddechowo – w tym przypadku można ułożyć go na lewym boku lub na mostku. Nigdy nie stosuje się ułożenia grzbietowego [2, 6]. Ułożenie pacjenta na prawym boku stanowi duże ułatwienie dla procedur, które będą konieczne do wykonania po zakończeniu skanu u pacjenta w stanie krytycznym. W takiej pozycji bowiem możemy wykonać badanie echokardiograficzne, elektrokardiogram czy nakłucie jamy brzusznej [2, 6]. Pozwala to zaoszczędzić badanemu zwierzęciu niepotrzebnych zmian pozycji oraz redukuje bolesność, co wpływa znacząco na poprawę jego komfortu i ogranicza stres [2, 6] (fot. 1 i 2).

Usunięcie sierści za pomocą maszynki stanowi ułatwienie, natomiast nie jest konieczne. Wielu pacjentów, u których wykonuje się szybki skan jamy brzusznej, znajduje się w stanie krytycznym, więc aby zaoszczędzić czas, pole ciała zwierzęcia potrzebne do wykonania badania można pokryć dużą ilością alkoholu medycznego lub żelu do USG [2, 6].

Projekcje i technika badania

Wyróżniamy cztery projekcje pozwalające obejrzeć cztery specyficzne regiony, mogące stanowić miejsca predylekcyjne dla płynu zbierającego się w jamie brzusznej. Zaczynając dogłowowo, od pierwszej projekcji, poruszamy się zgodnie z ruchem wskazówek zegara [2, 4, 6].

Płyn w obrazie skanu ultrasonograficznego jest aechogeniczny, zwykle uwidacznia się jako trójkątne przestrzenie otoczone przez narządy wewnętrzne [2, 4, 6].

Projekcje/regiony:
• przepona – wątroba – DH
• śledziona – nerka (L) – SR
• pęcherz moczowy – jelito grube – CC
• wątroba – nerka (P) – HR (fot. 3 i 4).
Region nr 1: przepona – wątroba (Diaphragmatico-Hepatic – DH)
Projekcja podłużna. Sonda delikatnie pod wyrostkiem mieczykowatym skierowana dogłowowo. Następnie kierujemy ją w stronę stołu (kabel unosi się do góry) – uwidacznia się pęcherzyk żółciowy – nadal kierujemy sondę do dołu, aż do całkowitego zobrazowania płata wątroby. Wracamy do pozycji pierwotnej i tym razem kierujemy sondę do góry (kabel kieruje się ku dołowi). W tej projekcji, kierując sondę głębiej dogłowowo, można zauważyć płyn w opłucnej i worku osierdziowym.

Gdzie może znajdować się płyn:
• pomiędzy przeponą a wątrobą,
• pomiędzy płatami wątroby,
• pomiędzy wątrobą a płatem tłuszczu przylegającym do więzadła sierpowatego.

Wskazówka dotyczące regionu 1: nie pomylić pęcherzyka żółciowego i naczyń krwionośnych wątroby z regionami zawierającymi wolny płyn (fot. 5, 6 i 7).

Region nr 2: śledziona – nerka (L) (Spleno-Renal – SR)
Projekcja podłużna. Obserwujemy projekcję w linii pośrodkowej. Następnie kierujemy sondę w stronę stołu (kabel unosi się do góry). Wracamy do pozycji pierwotnej i tym razem kierujemy sondę do góry (kabel kieruje się ku dołowi).
Gdzie może znajdować się płyn:
• dookoła nerki,
• pomiędzy nerką a jelitem grubym,
• pomiędzy nerką a śledzioną,
• pomiędzy śledzioną a jelitem grubym.

Wskazówki dotyczące tego regionu: zwykle w tym regionie będzie znajdowała się mała ilość wolnego płynu, nie pomylić naczyń krwionośnych i śluzówki jelit cienkich z regionami zawierającymi wolny płyn (fot. 8, 9 i 10).

Region nr 3: pęcherz moczowy
– jelito grube (CYSTO-COLIC – CC)
Projekcja podłużna. Ułożenie sondy „z góry” – sonda skierowana w stronę stołu. Po uwidocznieniu pęcherza moczowego „do góry”, obrazując poszczególne przestrzenie.
Gdzie może znajdować się płyn:
• pomiędzy prawą stroną ściany pęcherza a prawą stroną ciała (płyn opada na dno – szukamy płynu po tej stronie, na której leży zwierzę) (fot. 11, 12 i 13).

Region nr 4: wątroba – nerka (P) (Hepato-Renal – HR)
Projekcja podłużna. Ponieważ zwierzę leży na prawym boku, w tej projekcji sondę umieszczamy po prawej stronie, od linii pośrodkowej brzucha, mniej więcej na wysokości pępka, nie wsuwamy sondy głęboko pod prawy bok. Po uwidocznieniu tej okolicy skierować sondę w stronę „do stołu”, a następnie „do góry”, obrazując poszczególne przestrzenie. W obrazie będą widoczne przede wszystkim jelita cienkie (również wątroba i nerka, choć będą one gorzej uwidocznione).

Wskazówki dotyczące tego regionu: zwykle będzie się tu znajdowała znaczna ilość wolnego płynu (gdyż jest to strona, na której zwierzę leży – tu opada większość płynu), nie pomylić naczyń krwionośnych i śluzówki jelit cienkich z regionami zawierającymi wolny płyn (fot. 14).

Jest on również zwana projekcją typu „Home Run” (określenie to pochodzi od amerykańskiego wyrażenia home run, stosowanego podczas gry w baseball, gdy zawodnik zdobywa wszystkie cztery bazy i tym samym punkt dla swojego zespołu), gdyż to właśnie w tej projekcji ze względu na działanie siły grawitacji najczęściej znajduje się obecny wolny płyn.

Przedstawiony schemat badania dotyczy wykonania projekcji w rzucie podłużnym. Niektórzy autorzy sugerują jednak, iż również uwidocznienie obrazu poprzecznego w każdym regionie jest niezbędne do wykonania pełnego skanu [2, 4, 6].

Serial AFAST, czyli powtarzalność metody

Serial AFAST oznacza skan typu AFAST wykonywany kilkukrotnie podczas ewaluacji stopnia akumulacji wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej pacjenta.

Powielanie wykonania skanu u pacjentów z tępym urazem jamy brzusznej ma na celu detekcję zmian ilości gromadzącego się płynu, do czego wykorzystuje się System Punktacji Skanu AFAST (AFS).

Badania naukowe przeprowadzone zarówno w medycynie ludzkiej, jak i weterynaryjnej dowodzą, iż kilkukrotne wykonanie skanu AFAST u pacjentów po urazach traumatycznych przynosi o wiele lepsze rezultaty niż pojedyncze badania [2, 4]. Ma to znaczenie szczególnie w przypadkach kiedy w jamie brzusznej na skutek drobnych urazów gromadzi się niewielka ilość płynu, często niewykrywalna podczas inicjalnego badania.

W badaniu przeprowadzonym przez Liscarondo pośród 27 psów AFAST pozytywnych u 6 nie wykazano obecności płynu podczas wstępnego skanu AFAST. Wynik pozytywny został jednak uzyskany podczas kolejnego pomiaru, wykonanego cztery godziny później. U wszystkich pacjentów, u których wstępne badanie AFAST wykazało obecność płynu w jednym lub dwóch regionach (pacjenci z niskim wynikiem AFS), stwierdzono, iż płyn ten umiejscawia się w regionach niepoddanych działaniu grawitacji – w lokalizacjach anatomicznych. U pacjentów, u których występuje progresja, płyn ten przesuwa się w obszarze jamy brzusznej i często po czterech godzinach widoczny jest już w trzech, a czasem w czterech skanowanych regionach [4]. Autorzy sugerują więc, aby zawsze odnotowywać i zwracać uwagę na lokalizację płynu w badaniach inicjalnych, jako że przyszłe projekty badawcze dotyczące tej metody być może będą mogły wskazać korelację pomiędzy miejscem występowania płynu a uszkodzeniem konkretnego organu. Skan AFAST u stabilnego hospitalizowanego pacjenta powinien zostać powtórzony po 2-4 godzinach od wykonania pierwszej ewaluacji. U pacjentów niestabilnych czas ten różni się i zależy od objawów klinicznych [4].

System punktacji skanu AFAST dla pacjentów po urazach traumatycznych – AFS (Abdominal Fluid Score)

System oceny można stosować jedynie dla pacjentów po urazach traumatycznych – nie odnosi się do pacjentów atraumatycznych, np. kardiologicznych lub onkologicznych, z penetrującymi urazami jamy brzusznej, w tym do kotów. Skala od 0 do 4 punktów.

0 pkt – brak obecności wolnego płynu w przeskanowanych regionach (żaden z regionów nie zawiera płynu) = wynik negatywny.

Każda, nawet najmniejsza ilość wolnego płynu znaleziona w danej przestrzeni podczas badania to wynik pozytywny = 1 pkt (1 pkt przyznajemy za obecność płynu w jednej przestrzeni; jeśli płyn obecny jest w 2 przestrzeniach = 2 pkt; jeśli w 3 przestrzeniach = 3 pkt; jeśli w 4 przestrzeniach = 4 pkt).

  • AFS 0 – nie ma płynu w żadnym z regionów;
  • AFS 1 – płyn obecny w jednym z regionów (jeśli hematokryt jest w granicach normy – powyżej 32% – monitoruje się stan pacjenta, jeśli hematokryt jest poniżej normy – szuka się innego źródła krwawienia);
  • AFS 2 – płyn obecny w dwóch regionach (jeśli hematokryt jest w granicach normy – powyżej 32% – monitoruje się stan pacjenta, jeśli jest poniżej normy – szuka się innego źródła krwawienia);
  • AFS 3 – płyn obecny w trzech regionach (jeśli hematokryt jest w granicach normy – powyżej 25% – monitoruje się stan pacjenta, jeśli jest poniżej 25%, rozważa się laparotomię zwiadowczą/transfuzję krwi);
  • AFS 4 – płyn obecny w czterech regionach (jeśli hematokryt jest w granicach normy – powyżej 25% – monitoruje się stan pacjenta, jeśli poniżej 25%, rozważa się laparotomię zwiadowczą/transfuzję krwi).

Kiedy stwierdzamy obecność wolnego płynu w przestrzeniach otrzewnowych u pacjentów po urazach traumatycznych, w większości płyn będzie znajdował pochodzenie w urazach narządów wewnętrznych, a tym samym będzie to krew. Zawsze wskazane jest wykonanie nakłucia jamy brzusznej i pobranie próbki płynu do oceny cytologicznej, bowiem innymi źródłami pochodzenia wolnego płynu w jamie brzusznej mogą być m.in.: uraz pęcherza moczowego czy uraz dróg żółciowych [2, 4, 6].

Podsumowanie

Zastosowanie ultrasonografii w medycynie weterynaryjnej podczas ewaluacji pacjentów w stanach krytycznych zyskało w ostatnich latach na wartości. Coraz większa dostępność sprzętu medycznego oraz chęć samodoskonalenia się lekarzy medycyny weterynaryjnej przyczyniły się do rozkwitu, adaptacji i wdrożenia w praktykach leczniczych nowych metod oceny stanu pacjentów traumatycznych [1, 3, 5, 6]. AFAST stanowi technikę stosunkowo nową w medycynie weterynaryjnej, natomiast jako procedura łatwa, szybka oraz niedroga staje się coraz popularniejsza i stosuje ją coraz więcej gabinetów weterynaryjnych w Polsce. Wdrażając omawianą metodę do własnej praktyki, należy pamiętać, iż nie może ona zastąpić kompletnej ewaluacji narządów wewnętrznych jamy brzusznej, a stanowi jedynie uzupełnienie diagnostyki pacjentów krytycznych. Użytkowość skanu typu AFAST, stosowanego regularnie w codziennej praktyce weterynaryjnej, przynosi ogromne korzyści i znacznie ułatwia postępowanie z pacjentami w stanach nagłych [1, 3, 5, 6].

AFAST jest metodą wysoce specyficzną i wrażliwą, umożliwiającą ocenienie z dużą precyzją występowania nawet niewielkiej ilości wolnego płynu w jamie brzusznej. Pozwala także określić i ocenić stopień uszkodzenia narządów w jamie brzusznej. Ułatwia ona również podjęcie decyzji o doborze właściwej terapii u pacjenta krytycznego, a także ze względu na zalecone wykonanie powtórnych skanów pozwala na jej modyfikację. Udowodniono również, iż inicjalne parametry badania morfologicznego krwi oraz dane uzyskane na podstawie zdjęć rentgenowskich mogą być niejednoznaczne i często mylące, gdyż nie uwidaczniają obecności wolnego płynu na terenie jamy brzusznej [2, 4]. Metoda AFAST dostarcza o wiele więcej konkretnych i adekwatnych do stanu pacjenta informacji. Na podstawie przeprowadzonych badań i testów klinicznych, zarówno w medycynie ludzkiej, jak i weterynaryjnej, można stwierdzić, że metoda AFAST powinna być wykorzystywana jako jeden z pierwszych i podstawowych testów w algorytmach dotyczących postępowania u pacjentów krytycznych [2, 4, 7].

Piśmiennictwo:

1. Silverstein D.C., Hopper K.: Small Animal Critical Care Medicine. 2nd ed., 2015, 189, 988-994.
2. Lisciandro G.R., Lagutchik M.S., Mann K.A. i in.: Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma (AFAST) in 101 dogs with motor vehicle trauma. “J Vet Emerg Crit Care”, 2009; 19 (5): 426-437.
3. Powell L.L.: Fast & TFast: ultrasound examinations for rapid diagnosis in emergency patients. “NAVC Clinician’s Brief”, 2011, 04.
4. Lisciandro G.R.: Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. “J Vet Emerg Crit Care”, 2011; 21 (2): 104-122.
5. Frankel C.: A techy triage technique: the FAST Scan. “VMD technology”, 2013, 08.
6. Sullivan B.: Abdominal ultrasound FAST scanning techniques for dogs, BCF Technology, Online Video Series.
7. McGahan J.P. i in.: The focused abdominal sonography for trauma scan: pearls and pitfalls. “J Ultrasound Med”, 2002; 21 (7): 789-800.


Autor:

lek. wet. Katarzyna Śmiejan
Lecznica Weterynaryjna lek. wet. Jacka Irzyłowskiego, Sopot

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Streszczenie:

Metoda skanu ultrasonograficznego typu AFAST umożliwia szybką detekcję wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej jamy brzusznej u psów w stanach nagłych i krytycznych. Technika ta nie pozwala na dokładną ocenę stanu narządów wewnętrznych jamy brzusznej, więc nie powinna być w tym celu wykorzystywana ze względu na czas trwania badania, który powinien wynosić mniej niż pięć minut. Badanie polega na ocenie czterech standardowych obszarów jamy brzusznej w projekcji podłużnej (rzadziej również poprzecznej). Obecność wolnego płynu w przestrzeni otrzewnowej jest klasyfikowana jako wynik pozytywny i oceniana według Systemu Punktacji Skanu AFAST (AFS).

Słowa kluczowe:

AFAST, TFAST, FAST, skoncentrowana ocena ultrasonograficzna dla pacjentów w stanach nagłych, szybki skan ultrasonograficzny jamy brzusznej, BAT, tępy uraz jamy brzusznej, IAI, urazy wewnętrzne jamy brzusznej.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci