Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki u psów i kotów – cz. I

Diagnostyka chorób trzustki 

Trzustka jest narządem, w obrębie którego toczące się patologie są często bardzo trudne do zdiagnozowania. Trudności te równie często napotykają lekarze klinicyści podczas wizyty pacjenta w gabinecie i prowadzenia wywiadu lekarskiego czy badania klinicznego oraz lekarze zajmujący się szeroko rozumianą diagnostyką. Z tego właśnie powodu temat dotyczący diagnostyki chorób trzustki, choć już wielokrotnie poruszany, nadal pozostaje interesujący, aktualny i często omawiany na wielu konferencjach naukowych, w literaturze czy w innych opracowaniach fachowych. Z tych samych powodów jest to temat nadal żywy w przypadku lekarzy zajmujących się diagnostyką obrazową, zważywszy na fakt, że tej ostatniej przez ostatnie lata towarzyszy szalony rozkwit. Opracowywane są nowe sposoby obrazowania struktury organizmów, a wszystko to daje nadzieję na łatwiejsze, szybsze i precyzyjniejsze rozpoznawanie charakteru wielu chorób, w tym również zmian w obrębie trzustki.

Rozwój technik diagnostycznych użytecznych w rozpoznawaniu chorób trzustki najlepiej widać na przykładzie medycyny człowieka, gdzie kiedyś podstawową techniką obrazową stosowaną w diagnostyce chorób trzustki oraz przy okazji stwierdzenia objawu tzw. „ostrego brzucha” w ogóle była rentgenodiagnostyka klasyczna, później badanie USG, a dziś pierwszoplanową rolę zaczynają odgrywać techniki takie jak badanie CT i MRI [28] (fot. 1, 2).

W medycynie weterynaryjnej, ze względu na brak powszechnego dostępu do tak zaawansowanych technicznie badań jak wspomniane CT i MRI, podstawą rozpoznawania chorób trzustki pozostaje USG, choć nie należy zapominać także o objawach rentgenowskich wskazujących na uszkodzenie trzustki, gdyż RTG to nadal najpowszechniej zlecane badanie obrazowe w praktyce lekarsko-weterynaryjnej. Należy również pamiętać, że oba rodzaje badań, a więc RTG i USG, powinny zawsze się uzupełniać, a nie być stosowane wymiennie [7]. Tym bardziej słuszne wydaje się przyjrzenie się tematowi diagnostyki obrazowej chorób trzustki raz jeszcze. Jest to słuszne również z tego powodu, że w przypadku medycyny weterynaryjnej coraz więcej prywatnych praktyk lekarskich doposaża się w sprzęt ultrasonograficzny i rentgenowski, by samodzielnie wykonywać te badania u swoich pacjentów.

Należy pamiętać, że trzustka – również z perspektywy USG – jest jednym z najbardziej niewdzięcznych narządów do diagnozowania. Ma to swoje uzasadnienie w stosunkowo niewielkich rozmiarach w przypadku zwierząt towarzyszących, w bardzo specyficznej lokalizacji anatomicznej, a także ze względu na wygląd miąższu (echogeniczność) trzustki w badaniu USG u zwierząt, który niejako „zlewa się” z narządami sąsiednimi [1]. Ten ostatni aspekt nie odgrywa tak znaczącej roli w przypadku wykonywania USG w medycynie człowieka, gdzie trzustka cechuje się taką echogenicznością, która umożliwia jej łatwiejsze odróżnienie od otaczających tkanek. Sam narząd jest u ludzi również znacznie większy [1]. Jak więc widać, to na lekarzy weterynarii, którzy pragną zająć się diagnostyką ultrasonograficzną trzustki, czeka najwięcej trudności.

Wskazania do badania ultrasonograficznego trzustki

Jak wspomniano, najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym u pacjentów praktyk lekarsko-weterynaryjnych, w tym u pacjentów z podejrzeniem obecności zmian na terenie trzustki czy innych narządów jamy brzusznej, pozostaje RTG [7]. Wspomniano również, że jest to badanie, które często powinno być uzupełnione USG i nie powinno być wykonywane zamiennie. Ma to związek z faktem, iż każde z tych badań ma swoje ograniczenia. Brak stwierdzenia obecności zmian w trakcie jednego z nich nie wyklucza możliwości wykrycia obecności zmian podczas wykonywania drugiego.

Radiografia zdecydowanie lepiej sprawdzi się podczas oceny stanu jelit i przyspieszy stwierdzenie obecności na przykład niedrożności jelit, choć w przypadku konieczności dokonania oceny samej ściany jelita bezkonkurencyjne będzie badanie USG.

Radiografia jest techniką, która bardzo często umożliwia zdiagnozowanie obecności ciała obcego, cieniującego lub niecieniującego, gdy dodatkowo posłużymy się siarczanem baru. Należy jednak pamiętać, że ultrasonografia potrafi znacznie przyspieszyć wykrycie ciała obcego niecieniującego bez potrzeby prowadzenia, jakże czasochłonnej i uciążliwej dla pacjenta i jego właściciela, procedury, jaką jest badanie kontrastowe. Ultrasonografia umożliwia na tyle wczesne zdiagnozowanie obecności ciała obcego niecieniującego, że nie mają szans rozwinąć się jej objawy kliniczne bądź radiologiczne, także te stanowiące o bezpośrednim zagrożeniu życia pacjenta.

Radiografia zdecydowanie przyspieszy stwierdzenie obecności wolnego powietrza w jamie brzusznej, będąc w tym przypadku techniką, która nie ma sobie równych. Może stać się pomocna również w stwierdzeniu ewentualnego przemieszczenia narządów jamy brzusznej oraz utraty tzw. planu narządowego w jej obrębie. Będzie jednak bardzo często zawodzić w sytuacji, gdy zechcemy dokładniej określić przyczyny obserwowanych zmian lub ich pochodzenie.

Technika rentgenowska zawiedzie też w sytuacji, gdy na terenie jamy brzusznej dojdzie do zgromadzenia się płynu wolnego. W tym momencie będzie można wkroczyć z badaniem USG, ponieważ góruje ono nad RTG właśnie podczas określania charakteru zmian stwierdzanych pierwotnie podczas badania radiologicznego, a płyn gromadzący się w jamie brzusznej, który dość często występuje przy uszkodzeniu trzustki, nie tylko nie przeszkadza podczas wykonywania USG (z wyłączeniem sytuacji, gdy jest go naprawdę dużo), ale czasami nawet ułatwia znalezienie miejsc zmienionych patologicznie, działając jako swego rodzaju środek kontrastowy.

Badanie USG jest lepsze w ocenie niewielkich zmian rozrostowych trzustki i w obrębie narządów całej jamy brzusznej. Umożliwia stwierdzenie ogniskowego gromadzenia się płynu oraz rozpoznawanie przerzutów do przylegających narządów lub węzłów chłonnych. Ultrasonografia jest też pomocna podczas stawiania diagnoz w przypadku, gdy w jamie brzusznej znajdują się znaczne ilości płynu. Nie dotyczy to sytuacji, gdy ze względu na wspomnianą znaczną jego ilość konieczne jest silne dociskanie głowicy do ciała pacjenta w celu obejrzenia całej jamy brzusznej – często może to powodować ból, dyskomfort albo przyczynić się do nasilenia duszności, które i tak doskwierają pacjentom z zaawansowanym wodobrzuszem. W skrócie można powiedzieć, że znaczna ilość płynu w jamie brzusznej jest przeciwwskazaniem do wykonywania USG, ale tylko przeciwwskazaniem względnym, podczas gdy w przypadku RTG jest w gruncie rzeczy przeciwwskazaniem bezwzględnym.

Stwierdzenie obecności zmian rozrostowych w okolicy trzustki z jednoczesnym powiększeniem węzłów chłonnych, przerzutami nowotworowymi lub innymi zaburzeniami, umożliwia zawężenie listy chorób branych pod uwagę w diagnostyce różnicowej „ostrego brzucha” i ustalenie rokowania. W razie pojawienia się takiej konieczności z trzustki, węzłów chłonnych i ewentualnych zmian przerzutowych pod kontrolą USG można pobrać materiał do badań cytologicznych. USG jest zdecydowanie czulsze w ocenie reakcji na leczenie i w związku z tym znakomicie sprawdza się jako badanie kontrolne. Nie naraża pacjentów i ich właścicieli na negatywny wpływ kolejnych dawek promieniowania jonizującego czy ozonu, nieodłącznych towarzyszy badania RTG [1, 2, 3, 5].

W obrazie rentgenowskim na zapalenie trzustki wskazują obecność zmian patologicznych o gęstości tkanek miękkich, utrata planu narządowego w prawej, dogłowowej części jamy brzusznej oraz małe ilości gazu zgromadzone w dwunastnicy, sugerujące funkcjonalną niedrożność jelit. Wykonanie serii zdjęć doczaszkowej części jamy brzusznej może być pomocne przy potwierdzeniu obecności zmian patologicznych w trzustce. Mogą one spowodować unieruchomienie dwunastnicy lub jej przemieszczenie, zwiększoną szerokość doczaszkowego zgięcia dwunastnicy lub zgrubienie i deformację dwunastnicy i żołądka, przylegających do trzustki (fot. 2-7). Jednakże w wielu chorobach trzustki wyniki badania RTG mogą być albo niejednoznaczne albo prawidłowe.

Jak widać, zmiany, które towarzyszą uszkodzeniu trzustki w badaniu RTG, należą do tych, których dokładniejsza ocena możliwa jest jedynie z zastosowaniem USG [8]. Pozostanie przy wykonaniu jedynie RTG nigdy nie da nam jednoznacznych odpowiedzi. Należy również dodać, że w badaniu RTG nigdy nie widzimy samego prawidłowego czy zmienionego miąższu trzustki. Pierwszą techniką, która to umożliwiła, było właśnie USG.

Przygotowanie pacjenta do badania ultrasonograficznego trzustki 

Sposób przygotowania pacjenta do badania ultrasonograficznego trzustki jest w podstawowych założeniach podobny do tego, w jaki przygotowuje się pacjenta do badania przewodu pokarmowego w ogóle. Przede wszystkim wskazana jest głodówka. Długość jej trwania u psów i kotów powinna być różna. Ma to związek z potencjalnymi powikłaniami wynikającymi z głodzenia, które grożą kotom. Długość głodówki u psa powinna wynosić minimum 12 godzin. U kota powinna być krótsza i wynosić od 6 godzin do 8 godzin. Część lekarzy weterynarii preferuje inne rozwiązanie, a mianowicie zamiast głodówki proszą właścicieli kotów o ich nakarmienie o zwykłej porze i o jednoczesne zmniejszenie racji pokarmowej do 1/3 pierwotnej porcji. Jest to swego rodzaju kompromis, który można zaakceptować. W sytuacji gdy badanie trzustki u pacjenta będzie badaniem planowym, a nie przeprowadzanym w trybie ad hoc, dobrze zasugerować właścicielowi pacjenta zastosowanie środków zwiększających napięcie powierzchniowe treści pokarmowej, co skutkuje zniwelowaniem obecności znajdujących się w przewodzie pokarmowym pęcherzyków gazu. To, jak wiadomo, utrudnia, a czasami wręcz uniemożliwia wykonanie USG. U zwierząt najlepiej sprawdzają się leki w postaci zawiesimy doustnej, którą można stosunkowo łatwo zaaplikować. Oddanie kału jest również wskazane. Wszystkie te przygotowania mają za zadanie umożliwić uzyskanie najlepszych i w pełni diagnostycznych obrazów narządów pacjenta, w tym trzustki.

Położenie trzustki w bezpośredniej styczności z dwunastnicą oraz w bezpośredniej bliskości żołądka powoduje, że przy braku przygotowania pacjenta do badania pokarm i gaz w żołądku oraz dwunastnicy uniemożliwią badanie poprzez pojawienie się artefaktu rewerberacji wewnętrznych lub cienia akustycznego. Poza wydaniem zaleceń dla właściciela lekarz wykonujący badanie sam ma znaczący wpływ na jakość otrzymywanych obrazów. Pierwszą i zasadniczą kwestią jest konieczność wygolenia sierści pokrywającej ciało pacjenta. Powietrze uwięzione między włosami, choć stanowi idealny izolator cieplny, powoduje jednocześnie ok. 99-proc. odbicie wiązki ultradźwiękowej [1, 2, 3], uniemożliwiając powstanie obrazu. Zdecydowana większość właścicieli zgadza się na ten zabieg w momencie, gdy spokojnie i rzeczowo wytłumaczy im się jego zasadność, choć bywa to trudne w przypadku właścicieli zwierząt uczestniczących w wystawach. Kolejną przeszkodą w tworzeniu diagnostycznych obrazów narządów jest tłuszczowy film oraz zanieczyszczenia pokrywające skórę pacjentów, a w przypadku wspomnianych zwierząt wystawowych również pozostałości kosmetyków. Aby pozbyć się tego problemu, wskazane jest przetarcie powierzchni skóry spirytusem. Należy jednak pamiętać, że nie wszyscy producenci sprzętu USG zalecają takie postępowanie, zatem upewnijmy się w instrukcji lub u przedstawiciela handlowego, że jest to dopuszczalny zabieg i nie spowoduje uszkodzenia głowicy. Ostatnim elementem jest oczywiście zastosowanie żelu do ultrasonografii, który podobnie jak wcześniej opisane zabiegi zapobiega powstawaniu artefaktu rewerberacji zewnętrznych.

Anatomia ultrasonograficzna

Każdego, kto chce rozpocząć wykonywanie badań USG u swoich pacjentów, powinna cechować gruntowna znajomość anatomii, zwłaszcza anatomii topograficznej. W przypadku trzustki ma to szczególne znaczenie, gdyż – jak wspomniano – trzustkę cechuje wyjątkowo niekorzystne z punktu widzenia wykonywania USG usytuowanie przestrzenne. Częściowo jesteśmy w stanie zminimalizować ten niekorzystny wpływ na powstający obraz ultrasonograficzny poprzez należyte przygotowanie pacjenta do badania, ale nie rozwiązuje to problemu [1]. W odróżnieniu od sytuacji, z którą mamy do czynienia u ludzi, u zwierząt prawidłową, niezmienioną chorobowo trzustkę możemy zlokalizować głównie dzięki potraktowaniu otaczających narządów jamy brzusznej jako punktów odniesienia czy też tzw. „okien akustycznych”, a nie przez jej bezpośrednią wizualizację ultrasonograficzną [9]. Z tego powodu w przypadku ultrasonografii trzustki ma zastosowanie określenie „pole trzustkowe”. Już sam termin sugeruje, że mamy do czynienia z obszarem o dających się słabo sprecyzować granicach. Ma to związek z tym, że u psów i kotów prawidłowy miąższ trzustki wykazuje najczęściej echogeniczność podobną do echogeniczności typowej dla tkanki tłuszczowej. Trzustka jest względem tej tkanki izoechogeniczna [9]. Sam narząd cechuje się słabo zdefiniowanymi granicami oraz brakiem wyraźnie widocznej w badaniu USG torebki łącznotkankowej, podobnie jak ma to miejsce w przypadku chociażby nerki czy śledziony. Możliwość uwidocznienia zdrowej trzustki u psa i kota jest związana głównie z doświadczeniem i umiejętnościami osoby wykonującej badanie, choć nie należy zapominać o niezwykle istotnym czynniku, jakim jest jakość sprzętu, którym dysponujemy, oraz przyjętej przez badającego techniki badania.

Prawidłowo wykonane USG powinno dostarczyć kompletu informacji o budowie narządu oraz jego echogeniczności i echostrukturze. Powinno dać również odpowiedź na pytanie, czy narząd nie uległ jakiejś deformacji lub przemieszczeniu [1, 2, 4]. Aby umożliwić stwierdzenie takich nieprawidłowości, konieczna jest bardzo dobra znajomość przestrzennego ułożenia narządu i wzajemnych stosunków anatomicznych panujących w tej części jamy brzusznej. Warto zatem przypomnieć, że trzustka składa się z lewego i prawego płata. Położona jest zazwyczaj bezpośrednio dobrzusznie w stosunku do żyły wrotnej. Prawy płat zajmuje przestrzeń między prawą nerką, żyłą wrotną i dwunastnicą zstępującą. Dodatkowo należy wspomnieć, że płat prawy trzustki znajduje się dogrzbietowo lub dogrzbietowo bocznie w stosunku do dwunastnicy, po prawej stronie żyły wrotnej i bezpośrednio dobrzusznie w odniesieniu do prawej nerki. W odcinku dogłowowym w stosunku do nerki prawy płat leży brzusznie do płata ogoniastego wątroby i doogonowo-dogrzbietowo w stosunku do doczaszkowego zgięcia dwunastnicy. W celu ułatwienia lokalizacji trzustki pomocne może okazać się odnalezienie żyły trzustkowo-dwunastniczej, która przebiega przez prawy płat trzustki, równolegle do dwunastnicy zstępującej.

U części psów w prawym płacie może być widoczny również przewód trzustkowy. Lewy płat trzustki znajduje się bezpośrednio doogonowo w stosunku do doczaszkowego zgięcia dwunastnicy i krzywizny większej żołądka. Pomocna w zlokalizowaniu lewego płata trzustki może okazać się także żyła śledzionowa, która przechodzi doogonowo-grzbietowo do lewego płata trzustki. Koniec lewego płata trzustki znajduje się w okolicy doczaszkowego bieguna lewej nerki. Okrężnica poprzeczna leży doogonowo lub doogonowo-dogrzbietowo w stosunku do trzustki, w zależności od wypełnienia tego odcinka jelit gazem lub kałem. Śledziona natomiast leży bocznie i dobrzusznie w stosunku do lewego płata trzustki. Jak widać, te trzy narządy mogą stanowić „okna akustyczne” i zdecydowanie ułatwiać odnalezienie trzustki. Są one szczególnie przydatne z uwagi na ich względnie stałe umiejscowienie w jamie brzusznej oraz łatwość odnalezienia nawet przez osoby dopiero uczące się wykonywania USG.

W następnej części artykułu skupimy się na opisie techniki badania, jego przebiegu oraz na prawidłowym obrazie trzustki, by następnie przejść do objaśnienia poszczególnych patologii.

Autorzy:

lek. wet. Krzysztof Podhorec, lek. wet. Marta Pacewicz
Prywatne Centrum Kształcenia Zawodowego, Warszawa
lek. wet. Natalia Grabda, lek. wet. Oliwier Teodorowski, lek. wet. Piotr Teodorowski
Klinika Weterynaryjna Teodorowscy, Mikołów

Zdjęcia:

Z zasobów autorów

Streszczenie:
Możliwość zastosowania ultrasonografii jest znaczącym osiągnięciem w diagnostyce chorób trzustki u psów i kotów. Pozwala zobrazować powiększenie trzustki, obniżenie echogeniczności czy obecność jamistych zmian patologicznych, takich jak: ropnie, torbiele lub poszerzenie przewodu trzustkowego, a także pogrubienie ściany dwunastnicy, poszerzenie przewodów żółciowych oraz obecność płynu wolnego w jamie otrzewnowej. Jednocześnie badania wskazują, że prawidłowy wynik USG nie wyklucza choroby trzustki. W diagnostyce różnicowej lekarze weterynarii powinni brać pod uwagę możliwość występowania wielu nieprawidłowości, jak nowotwory i obrzęk trzustki, gdyż USG jest badaniem, które nie zawsze pozwala w sposób jednoznaczny określić, z czym mamy do czynienia.

Piśmiennictwo:

1. Borgarelli M., Biller D.S., Goggin J.M. i wsp.: Part 1. Ultrasonographic Anatomy and Normal Findings. Part 2. Ultrasonographic Identification of Gastro and Gastrointestinal Disease. Ultrasonographic Examination of the Gastrointestinal Disease. „Veterinaria”, 1996, 10, 37-47.

2. Etue S.M., Penninck D.G., Labato M.A. i wsp.: Ultrasonography of the Normal Feline Pancreas and Associated Anatomic Landmarks: A Prospective Study of 20 Cats. „Veterinary Radiology and Ultrasound”, 2001, 42, 330-336.

3. Lamb C.R.: Abdominal Ultrasonography in Small Animals: Examination of the Liver, Spleen and Pancreas. „Journal of Small Animal Practice”, 1990, 31, 6-15.

4. Murtaugh R.J., Herring D.S., Jacobs R.M. i wsp.: Pancreatic Ultrasonography in Dogs with Experimentally Induced Acute Pancreatitis. „Veterinary Radiology”, 1985, 26, 27-32.

5. Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.J. i wsp.: Pancreas. Small Animals Diagnostic Ultrasound, Philadelphia, 2002, W.B. Saunders Co., 144-157.

6. Steiner J.M., Williams D.A.: Feline Exocrine Pancreatic Disorders. „Veterinary Clinics of North America”, 1999, 29, 551-575.

7. Tidwell A.S., Penninck D.G.: Ultrasonography of Gastro-intestinal Foreign Bodies.

8. O’ Brien T.R.: Radiographic Diagnosis of Abdominal Disorders of the Dog and Cat. WB Saunders, 1978, 396-480.

9. Nyland T.G., Mulvany M.H., Strombeck D.R.: Ultrasonic features of experimentally induced, acute pancreatitis in the dog. „Veterinary Radiology”, 1983, 24, 260-266.

10. Spaulding K.A.: A review of sonographic identification of abdominal blood vessels and juxtavascular organs. „Veterinary Radiology and Ultrasound”, 1997, 38, 4-23.

11. Miles K.G., Lattimer J.C., Krause G.F. i wsp.: The use of intraperitoneal fluid as a simple technique for enhancing sonographic visualization of the canine pancreas. „Veterinary Radiology”, 1988, 29, 258-263.

12. Lamb C.R., Simpson K.W.: Ultrasonographic findings in cholecystokinin-induced pancreatitis in dogs. „Veterinary Radiology and Ultrasound”, 1995, 36, 139-145.

13. Rutgers C., Herring D.S., Orton E.C.: Pancreatic pseudocyst associated with acute panceatitis. „Journal American Animal Hospitals Association”, 1985, 21, 411-416.

14. Lamb C.R.: Dilatation of the pancreatic duct: An Ultrasonographic findings in acute pancreatitis. „Journal Small Aniamal Practice”, 1989, 30, 410-413.

15. Akol K.G., Washabau R.J., Saunders H.M., Hendrick M.J.: Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. „Journal Veterinary Internal Medicine”, 1993, 7, 205-209.

16. Hines B.L., Salisbury S.K., Jakovljevic S., DeNicola D.B.: Pancreatic pseudocyst associated with chronic-active necrotizing pancreatitis in a cat. „Journal American Animal Hospitals Association”, 1996, 32, 147-152.

17. Van Enkevort B.A., O’Brien R.T., Young K.M.: Pancreatic pseudocyst in 4 dogs and 2 cats: Ultrasonographic and clinicopathological findings. „Journal Veterinary Internal Medicine”, 1999, 13, 309-313.

18. Sarti D.A., King W.: The ultrasonic findings in inflammatory pancreatic disease. „Semin Ultrasound”, 1980, 1, 178-191.

19. Lee C.M., Chang-Chien C.S., Lim D.Y. i wsp.: Real-time ultrasonography of pancreatic pseudocyst: Comparison of infected and uninfected pseudocysts. „Journal Clinical Ultrasound”, 1988, 16, 393-397.

20. Sarti D.A.: Rapid development and spontaneous regression of pancreatic pseudocysts documented by ultrasound. „Radiology”, 1977, 125, 789-793.

21. Salisbury S.K., Lantz G.C., Nelson R.W., Kazacos E.A.: Pancreatic abscess in dogs: Six cases (1978-1986). „Journal American Veterianry Medicine Association”, 1988, 193, 1104-1108.

22. Konde L.J., Lebel J.L., Park R.D., Wrigley R.H.: Sonographic application in the diagnosis of intra-abdominal abscess in the dog. „Veterinary Radiology”, 1986, 27, 151-154.

23. Lamb C.R., Simpson K.W., Boswood A., Matthewman L.A.:
Ultrasonography of pancreatic neoplasia in the dog: Retrospective review of 16 cases. „Veterinary Radiology”, 1995, 137, 65-68.

24. Wright C.H., Maklad F., Rosenthal S.J.: Grey-scale ultrasononic characteristics of carcinoma of the pancreas. „British Journal of Radiology”, 1979, 52, 281-288.

25. Caywood D.D., Klausner J.S., O’Leary T.P. i wsp.: Pancreatic insulin-secreting neoplasma: Clinical, diagnostic and prognostic features in 73 dogs. „Journal of American Animal Hospitals Association”, 1988, 24, 577-584.

26. Raghavendra B.N., Glickstein M.L.: Sonography of islet cell tumor of the pancreas: Raport of two cases. „Journal of Clinical Ultrasound”, 1981, 9, 331-333.

27. Kuhn F.P., Gunther R., Ruckert K., Beyer J.: Ultrasonic demonstration of small pancreatic islet cell tumors. „Journal of Clinical Ultrasound”, 1982, 10, 173-175.

28. Galiber A.K., Reading C.C., Charboneau J.W. i wsp.: Localization of pancreatic insulinoma: Comparison of pre- and intraoperative US with CT and angiography. „Radiology”, 1988, 166, 405-408.