Każdy przypadek wymaga burzy mózgów

Z lek. wet. Mają Ingarden, specjalistą chorób psów i kotów, współwłaścicielem Przychodni Weterynaryjnej Therios w Myślenicach, rozmawia Michał Chojnacki.

Skąd zainteresowanie diagnostyką laboratoryjną? Jak to się zaczęło?

Jak to mówią: potrzeba jest matką wynalazku. Ja wprawdzie niczego nie wynalazłam, ale brak laboratoriów weterynaryjnych i liczne nieścisłości w wynikach otrzymywanych z laboratoriów ludzkich zmusiły mnie do szukania innych rozwiązań. Zaczęłam od liczenia krwinek „na piechotę”, potem stopniowo kompletowaliśmy wyposażenie własnej pracowni. W trakcie tego swoistego samoszkolenia padało wiele pytań, na które trzeba było znaleźć odpowiedzi. Polskich podręczników nie było, więc zamawiałam książki zagraniczne. A im więcej wiedziałam, tym… wiedziałam mniej i tym bardziej mnie to frustrowało. Taką mam naturę, że jak coś usłyszę, to muszę wiedzieć, dlaczego coś się dzieje tak, a nie inaczej. Najważniejsze to zrozumieć. Męczące, bo to działa nie tylko w życiu zawodowym, ale też codziennym…

Jak wyglądała dalsza droga kształcenia w tym kierunku?

Początki, jak już wspominałam, wynikały z potrzeby. Z czasem potrzeby miałam coraz większe. Przede wszystkim praktyka, rozpracowywanie przypadków z własnej pracy klinicznej. Pierwsze lata to samodzielne, mozolne zdobywanie wiedzy na zagranicznych forach weterynaryjnych, z podręczników, publikacji. Do tego konsultacje u ludzkich analityków i hematologów. Kolejny krok to badanie szpiku. Potrzebowałam roku, aby opanować technikę na tyle, żebym mogła zaoferować to badanie moim pacjentom. Po jakimś czasie zobaczyłam film szkoleniowy – procedurę można było opanować w kilkanaście minut. Jeden warunek: dobry nauczyciel. A takich nauczycieli w Polsce kilkanaście lat temu nie było. Na wyjazdy na szkolenia hematologiczne i onkologiczne przyszedł czas dopiero po kilku latach poszukiwań.

Dzisiaj wyglądałoby to inaczej?

Oj tak, zdecydowanie! Teraz są inne możliwości. Warto zacząć od szkoleń, a potem zdobytą wiedzę stosować w praktyce. Praca z żywym pacjentem zawsze jest najbardziej wartościowa, ale z solidnymi podstawami teoretycznymi przyswajanie wiedzy praktycznej przychodzi znacznie szybciej i łatwiej.

Od czego więc zacząć i na czym skupić się na początku?

Najważniejsze jest dobre opanowanie podstawowych technik: pobranie materiału, przygotowanie preparatów, opanowanie wiedzy o błędach przedlaboratoryjnych. To dotyczy nie tylko krwi, ale też moczu czy preparatów cytologicznych. Następny krok to poznanie obrazów fizjologicznych. Dopiero potem patologie. Moi kursanci często nie mogą się doczekać oceny rozmazów patologicznych. Chcieliby pominąć pierwszy etap szkolenia. Po ukończeniu studiów są pewni swoich umiejętności i dopiero jak trzeba rozmazać krew na szkiełku, okazuje się, że stają przed przeszkodą nie do pokonania. Bardzo często konsultuję przesłane z różnych stron Polski rozmazy. Bardzo wiele, jeśli nie większość, nie nadaje się do interpretacji. A przecież każda wysłana do badania morfologicznego krew powinna mieć załączony wykonany bezpośrednio po pobraniu rozmaz…

Jak ważny jest sprzęt? Od czego zacząć kompletowanie swojego laboratorium? Czy od razu kupować najlepszy mikroskop? 

Niekoniecznie najlepszy, ale nie może być to sprzęt byle jaki, najtańszy albo kiepskiej jakości, używany. Dobry mikroskop nie tylko daje dobry obraz, ale chroni oczy. Jakość mikroskopu „czuje się” po kilku godzinach pracy. Większość firm ma szeroką ofertę sprzętu: od najtańszego, szkolnego, do profesjonalnego, przekraczającego często koszt dobrego samochodu. Dla potrzeb lekarza weterynarii wystarczy sprzęt ze średniej półki.

Ale laboratorium to nie tylko mikroskop. Potrzebne są też pipety, szkiełka i barwniki. Warto również pomyśleć o analizatorze do morfologii. A jak morfologia, to dlaczego nie biochemia? Im więcej „trudnych” przypadków, tym większe są potrzeby sprzętowe. Potem przychodzi czas na analizator moczu i elektrolitów. Rodzaj analizatorów też zależy od naszej specjalizacji. Lecznicom niezajmującym się hematologią i onkologią zupełnie wystarczą starszego typu analizatory badające krew metodą impedancji. Specjalistom taki sprzęt już nie wystarczy – trzeba zainwestować w cytometr przepływowy. Jednak tu ważny jest rachunek ekonomiczny. Jeżeli sprzęt będzie intensywnie pracował, to warto pomyśleć o urządzeniu szybkim i wydajnym. Obecnie istnieje możliwość kupna bardzo dobrego sprzętu używanego, dzięki czemu w przystępnej cenie możemy całkiem nieźle wyposażyć przylecznicowe laboratorium.

Które badania, które jednostki chorobowe są najtrudniejsze?

Większość pacjentów THERIOS-a to pacjenci trudni. Lekarze są coraz lepiej wykształceni i coraz trudniej ich zaskoczyć. Każdy przypadek wymaga potężnej burzy mózgów. Mamy zaprzyjaźnionego lekarza, który regularnie wysyła do nas trudnych pacjentów. Za każdym razem, jak słyszę „pacjent od Przemka”, wydaję z siebie jęk… Na szczęście nadal udaje się znajdować rozwiązania u sporej części wspólnie prowadzonych zwierzaków. W zasadzie nie ma trudnych jednostek chorobowych. Najtrudniej jest znaleźć właściwą ścieżkę i połączyć wszystkie objawy jednym rozpoznaniem. Jak już się udaje, to nagle okazuje się, że przyczyna była banalna. Przykład sprzed kilku dni: pogryziony gończak, pięknie pocerowany, leczony w zaprzyjaźnionej lecznicy. Po kilku dniach nagłe pogorszenie samopoczucia. Badania wskazywały na uszkodzenie wielonarządowe i silny stan zapalny. Decyzja o laparotomii. Wynik: perforacja licznych wrzodów żołądka i dwunastnicy, ropne zapalenie otrzewnej. Przypuszczalna przyczyna to leki niesterydowe przeciwzapalne. Dwie operacje, płukania otrzewnej. Wygraliśmy walkę o życie pacjenta. Po fakcie wszystko staje się oczywiste, ale początkowo wydawało się, że stracimy pacjenta, bo sytuacja wymknęła się spod kontroli.

Jakie cechy i umiejętności są najbardziej przydatne w tej specjalizacji, jaką jest diagnostyka laboratoryjna?

Zawsze podstawą jest myślenie i umiejętność analizy. Powiązanie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych to gwarancja sukcesu. A żeby to osiągnąć, trzeba rozumieć podstawy fizjologiczne. Bardzo ważna jest też umiejętność rozmowy z właścicielami. W Przychodni THERIOS zajmuję się nie tylko hematologią, ale też onkologią. To trudne kierunki. Stosownie leków, które same w sobie mogą zaszkodzić, wymaga uczciwego przedstawienia właścicielom możliwych zysków i strat.

Z czym największy problem mają kursanci na waszych szkoleniach?

Mam zdolnych kursantów. Nawet jeśli początkowo mają jakieś problemy, to końcowy sprawdzian nabytych umiejętności zawsze wypada bardzo dobrze.

Czy pracując z próbką krwi, widzi w niej pani konkretnego pacjenta, z jego historią, czy zawsze trzeba pozbyć się kontekstu?

Moim zdaniem ocena rozmazu bez danych klinicznych w większości przypadków mija się z celem. Ja osobiście nie oceniam rozmazów bez dodatkowych danych. W zasadzie jest to zawsze konsultacja hematologiczna, nie ocena rozmazu.

Co w pracy z mikroskopem fascynuje najbardziej w chwili obecnej, jakie przypadki, jakie obrazy?

Mój ulubiony przypadek to pies, u którego na podstawie rozmazu rozpoznałam długie podniebienie miękkie. Miałam stos wyników, opisy wizyt od kilku znanych specjalistów. Problemem była duża liczba erytroblastów w rozmazie krwi u klinicznie zdrowego psa. Niestety konsultacja była korespondencyjna. Drogą dedukcji doszłam do wniosku, że pies jest niedotleniony i poprosiłam właścicielkę o zdjęcie. Jak zobaczyłam wąskie otwory nosowe, to byłam pewna rozwiązania. Badanie kliniczne potwierdziło zespół ras brachycefalicznych.

W pracy z mikroskopem od zawsze najbardziej fascynują mnie wtręty cytoplazmatyczne. Różne patogeny czerwonokrwinkowe i białokrwinkowe czy wyszukiwanie sfagocytowanych resztek. Niezmiennie od wielu lat jest to moja pasja.

Jak pani ocenia obecny poziom polskiej diagnostyki laboratoryjnej?

Bardzo dobrze! Porównując obecną ofertę z tą sprzed lat to… nie ma porównania. Życzyłabym sobie, żeby to, co jest dostępne w laboratoriach zagranicznych, było wykonywane w Polsce. Wiem, że jeszcze nie ma u nas szans na pewne testy, ale liczę, że uda się wyprzeć z Polski firmy zagraniczne współpracujące z polskimi laboratoriami. Mamy wielki potencjał, ale nie jest on wykorzystywany. Dużą lukę widzę w badaniach histopatologicznych. Niestety rodzime opisy ciągle pozostawiają wiele do życzenia. Chętnie zapłaciłabym więcej za badanie w Polsce i dobry opis niż to samo „więcej” za badanie zagraniczne.

Czy w polskiej weterynarii badania laboratoryjne są dostatecznie wykorzystywane?

Z pewnością nie. Gdyby były, to opłaciłoby się zainwestować w sprzęt, który pracowałby w naszym kraju. Na razie większość specjalistycznych badań wysyłanych jest do Niemiec. Bolączką polskich lekarzy jest też niewykorzystywanie informacji, które dają badania podstawowe, takie jak morfologia i biochemia. Wszystkim wydaje się to proste i oczywiste, jednak z moich doświadczeń wynika, że podstawowe parametry morfologii, na które zwracają uwagę lekarze, to RBC/Ht, WBC i płytki krwi, a co z zresztą? Ile osób łączy podwyższony ALT, ALP i mocznik z zapaleniem jelit lub… trzustki? Myślę, że może to wynikać z niewystarczającego nacisku na studiach na aspekty praktyczne przedmiotów teoretycznych. Mało kto łączy nudną biochemię i fizjologię z zastosowaniem nabytej wiedzy w praktyce.

Co z uwagą poświęcaną tej dziedzinie na konferencjach i warsztatach organizowanych w naszym kraju?

Jeżeli nawet nie ma wielu szkoleń hematologicznych i onkologicznych w Polsce, to na pewno jest ich dużo za granicą. A mówiąc „nie ma wielu”, nie uważam, że są jakieś szczególne braki. Niedawno uczestniczyłam w ciekawej konferencji hematologiczno-onkologicznej zorganizowanej przez VetCo. Kilka ośrodków w Polsce (m.in. my, jako Przychodnia Weterynaryjna THERIOS) organizuje cyklicznie warsztaty z różnych dziedzin diagnostyki laboratoryjnej, szkolić można się też na kursach dla diagnostów ludzkich. W tym lub w przyszłym roku planuję zorganizować warsztaty z pobierania i badania szpiku u psów i kotów, a także z badania płynów z jam ciała.

W jakim kierunku diagnostyka laboratoryjna podąża na świecie i w Polsce?

Diagnostyka molekularna, badania genetyczne. Coraz bliżej zastosowania w Polsce jest personalizacja nowotworów. Genialne narzędzie, które rozwiąże wiele z dotychczasowych problemów onkologicznych u naszych pacjentów i ułatwi podejmowanie decyzji o rodzaju leczenia.

Oprócz bycia lekarzem weterynarii jest pani hodowcą, także jeźdźcem. Gończe polskie, pudel. 

Ostatnio też kury i perliczki. Marzą mi się kaczki biegusy. Moim niedoścignionym wzorem przyrodnika jest profesor Andrzej Dubiel, który od zawsze zaskakuje mnie swoją szeroką wiedzą. To od niego dostaliśmy w prezencie pierwsze perliczki, on też służy nam stale radami hodowlanymi.

W jakim stopniu pomaga to w pracy lekarza weterynarii?

Przede wszystkim ułatwia komunikację z właścicielami moich pacjentów. Uzyskiwanie istotnych informacji klinicznych, przekazywanie wyników badań, a potem zalecenia. Wiem, gdzie właściciel może się pogubić, a przy tym rozumiem problemy, z którymi będzie musiał się zmierzyć. Z drugiej strony z tych rozmów sama czerpię potężną wiedzę. Lubię rozmawiać z ludźmi, a czas, który razem spędzamy, na przykład przy podawaniu chemii, jest okazją do wymiany doświadczeń z różnych dziedzin, nie tylko weterynaryjnej, ale też historycznej, sportowej czy wychowawczej.

Co dalej? Jakie plany na przyszłość, poza kaczkami biegusami?

Szkolenie zawodowe jest procesem ciągłym, to jest moja codzienność, bez której trudno się obyć. Ale zdecydowanie powinnam więcej czasu poświęcać dzieciom i zwierzakom. Od kilku lat moją pasją jest zgłębianie historii rodzinnej. Ponad rok temu zainteresowałam się łucznictwem konnym i naturalnym szkoleniem koni. Dużo piszę, nie tylko do prasy branżowej oraz innych portali, ale też na prowadzonych przeze mnie blogach „Weterynarz po godzinach” i „Cichociemny Żychiewicz”. Amatorsko fotografuję, jeżdżę konno, strzelam z łuku i broni palnej. Trudno wymienić wszystkie plany i pomysły, bo ciągle jest ich wiele, zdecydowanie więcej niż możliwości czasowych…

Fotografie: Maciej Ochman | BadCompany