Tu i teraz

Z lek. wet. Rafałem Boroniem z Vets Now, kierownikiem (Principal Veterinary Surgeon) dwóch klinik Emergency & Critical Care: Derby i Stoke-on-Trent, rozmawia Michał Chojnacki.

Czym jest Emergency & Critical Care w weterynarii?

Podobnie jak w medycynie ludzkiej ECC (Emergency & Critical Care) jest dziedziną medycyny związaną z opieką nad pacjentami (również pediatrycznymi) wymagającymi natychmiastowej pomocy. Zazwyczaj nasi pacjenci są w ostrych postaciach choroby lub po różnego rodzaju urazach. ECC jest skoncentrowane na diagnostyce i leczeniu stanów bezpośrednio zagrażających życiu, wymagających wyszukanego wspomagania funkcji życiowych organizmu i intensywnego monitorowania.

Lekarz czy klinika ECC powinni działać w myśl zasady „tu i teraz”, co oznacza, że powinni być do dyspozycji klienta natychmiast, najwcześniej jak to możliwe. Myślę, że każdemu lekarzowi weterynarii znane są przypadki, kiedy właściciel zwierzęcia tracił czas – niekiedy minuty, czasem nawet godziny – na znalezienie lecznicy, która mogłaby niezwłocznie udzielić pacjentowi pomocy. Niestety niejednokrotnie podobne przypadki kończą się śmiercią lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia chorego zwierzęcia.

Jak bardzo różna jest codzienna praca w klinice ECC od „normalnej” pracy lekarza weterynarii?

Częściowo odpowiedziałem już na to pytanie. Główna różnica polega na tym, że lekarz ECC nie prowadzi długoterminowej opieki, jednak podejmuje działania mające wpływ na długoterminowe rokowanie chorego, diagnozuje różnorodne stany chorobowe i podejmuje działania reanimacyjne i stabilizujące organizm.

Lekarz ECC nie zajmuje się rutynowymi czynnościami lekarsko-weterynaryjnymi, typu odrobaczenia czy szczepienia, nie wykonuje również zabiegów planowych (kastracje, sterylizacje) i takich, które nie muszą być wykonane niezwłocznie, np. zabiegów ortopedycznych.

W głównej mierze kliniki ECC działają w nocy i w weekendy, czyli wtedy, kiedy normalne praktyki weterynaryjne są nieczynne. Natomiast warto tu nadmienić, iż niejednokrotnie lekarz w czasie normalnego, dziennego dyżuru również styka się z przypadkami ECC i w związku z tym korzystne byłoby, aby i lekarz i lecznica były w pełni przygotowane do obsługi tych pacjentów.

Co jest zaletą, a co wadą tego rodzaju pracy?

Trudno to rozstrzygnąć, gdyż to, co dla jednego lekarza będzie zaletą, dla innego może być wadą. W mojej opinii do zalet można niewątpliwie zaliczyć: brak rutyny, niepowtarzalność przypadków, zaspokojenie ambicji zawodowych. Do wad zaś: podwyższony poziom stresu w porównaniu do pracy w dziennej lecznicy i system dyżurów – noce, weekendy, święta. Zaletą jest na pewno większa ilość czasu wolnego – pełen kontrakt/etat to zazwyczaj jedynie około 12 nocy w miesiącu.

Jak zorganizowane jest ECC w Wielkiej Brytanii?

Zacznijmy od przepisów prawnych. W Wielkiej Brytanii obligatoryjne jest zapewnienie opieki nad pacjentami przez 24 godziny, 365 dni w roku przez każdą zarejestrowaną lecznicę weterynaryjną (niezależnie od tego, ilu lekarzy weterynarii dany gabinet czy lecznica zatrudnia). Jest to wymóg RCVS (Royal College of Veterinary Surgeons) – odpowiednika naszej Izby Lekarsko-Weterynaryjnej. W wyniku tego jednego przepisu ECC rozwinęło się w tak dużym stopniu w Wielkiej Brytanii. Jak łatwo się domyślić, znakomita większość dziennych lecznic nie jest w stanie samodzielnie zagwarantować takiego poziomu opieki, nie ryzykując postępowania dyscyplinarnego grożącego zamknięciem lecznicy i wydaleniem lekarza prowadzącego daną lecznicę z RCVS.

Tutaj przechodzimy do współpracy pomiędzy dziennymi lecznicami a kliniką ECC. Klinika emergency nie jest w żadnym razie konkurencją dla lecznic dziennych, wręcz przeciwnie – jest dla nich pomocą. Zazwyczaj klinika ECC jest umiejscowiona w jednej ze współpracujących z nią lecznic dziennych i oprócz tego obsługuje klientów z innych współpracujących lecznic. Klinika ECC jest otwarta jedynie w godzinach, kiedy dzienne lecznice są nieczynne (noce, weekendy, święta).

Część dziennych lecznic – lecznice posiadające kilka oddziałów lub zatrudniające większą liczbę lekarzy weterynarii – prowadzi system dyżurów, podzielonych pomiędzy lekarzy, nie jest to jednak typowe Emergency & Critical Care – lekarz dyżurujący w czasie dyżuru zazwyczaj przebywa w domu, pod telefonem, jest to tzw. serwis OOH (Out Of Hours) – obsługa poza godzinami pracy. W typowej klinice ECC w czasie całego dyżuru przebywa przynajmniej jeden lekarz weterynarii i jeden pielęgniarz/pielęgniarka; nierzadko również recepcjonistka oraz dodatkowy personel średni i dodatkowy lekarz, jeśli jest to niezbędne.

Można powiedzieć, że dyżurują minimum dwie osoby, natomiast nierzadko zdarza się, iż na dyżurze przebywa 5-7 osób – w zależności od liczby obsługiwanych lecznic, ilości pacjentów i procedur lub zabiegów niezbędnych do wykonania.

Co do liczby placówek, trudno to oszacować w skali całego kraju, ale można przyjąć, że każde mniejsze miasto i region wokół niego jest obsługiwany przez co najmniej jedną klinikę emergency, w średnich miastach jest od jednej do kilku takich klinik, natomiast w miastach największych może ich być od kilku do kilkunastu.

Nasza firma – Vets Now – ma aktualnie 53 kliniki emergency w całej Wielkiej Brytanii. Jesteśmy największą tego typu firmą w Europie z największą liczbą przypadków emergency na świecie. Vets Now ma także dwa szpitale referencyjne.

Co jest najważniejsze, kluczowe, aby lecznica ECC prawidłowo funkcjonowała?

Wymieniłbym tutaj trzy elementy. Po pierwsze, zarówno lekarze, jak i personel średni powinni być przygotowani merytorycznie do obsługi pacjentów emergency, a współpraca pomiędzy nimi powinna przebiegać nienagannie – powinien to być zespół niezwykle zgranych ze sobą osób.

Pragnąłbym tutaj podkreślić  niezwykle ważną rolę personelu średniego: pielęgniarek i pielęgniarzy weterynaryjnych (techników weterynarii w Polsce). Doprawdy trudno sobie wyobrazić, zarówno klinikę ECC, jak i normalną, dzienną lecznicę, funkcjonującą bez pomocy dobrze wykwalifikowanych asystentów lekarza weterynarii. Bez pomocy minimum jednej, a najlepiej dwóch i więcej osób gotowych wspomagać  lekarza weterynarii  nie sposób zapewnić niezbędnej opieki pacjentom przebywającym w szpitalu, wymagających stałego monitoringu, w tym samym czasie konsultując nowoprzybyłe przypadki i niejednokrotnie mając do wykonania dodatkowo rożnego typu zabiegi.

Po drugie, komunikacja pomiędzy kliniką emergency i obsługiwanymi przez nią dziennymi lecznicami powinna przebiegać w miarę możliwości bez jakichkolwiek zakłóceń, a tym bardziej nieporozumień.

I wreszcie po trzecie, aspekt techniczny. Klinika emergency powinna posiadać urządzenia diagnostyczne pozwalające na intensywne monitorowanie stanu organizmu pacjenta.

Co do wyposażenia to nie odbiega ono znacznie od tego, które możemy znaleźć w dobrze wyposażonej lecznicy. Niezbędne jest posiadanie takich urządzeń, jak: USG, RTG, kapnograf, Multiparameter Monitoring System; w laboratorium powinniśmy mieć urządzenia do szybkiej gazometrii, a także do określania poziomów mleczanów, elektrolitów, fibrynogenu i czasów krzepnięcia krwi.

Niezbędny jest również dostęp do produktów krwiopochodnych: PRBC – Packed Red Blood Cells, FFP – Fresh Frozen Plasma, Oxyglobin lub możliwość przeprowadzenia transfuzji krwi dawca-biorca.

Jak istotne są schematy postępowania? W jakich przypadkach sprawdzają się najlepiej?

Wagę schematów postępowania można docenić w największym stopniu w sytuacjach kryzysowych. W ECC są to zazwyczaj dwie, niekiedy nakładające się na siebie sytuacje: konieczność resuscytacji krążeniowo-oddechowej, kiedy współdziałanie, komunikacja pomiędzy członkami zespołu i ścisłe stosowanie się do wypracowanych reguł, procedur, schematów są kluczowe. Druga sytuacja, niewykluczająca pierwszej, to kiedy do kliniki emergency trafia w tym samym czasie dwóch lub więcej (niekiedy 3, 4, a nawet 5) pacjentów wymagających pomocy.

Prawidłowo wypracowane schematy postępowania, znane zarówno lekarzowi, jak i personelowi średniemu, w niezwykłym stopniu ułatwiają pracę w podobnych sytuacjach i zwiększają szanse przeżycia pacjentów.

Czy wielu Polaków pracuje w klinikach ECC w Wielkiej Brytanii?

Znam pojedyncze przypadki polskich lekarzy weterynarii pracujących w innych serwisach, klinikach emergency w Wielkiej Brytanii. Jeśli chodzi o Vets Now, to lekarzy weterynarii Polaków na stałych kontraktach jest w tej chwili około piętnastu. Pięciu z nas jest zatrudnionych na stanowiskach kierowników kliniki, co przy
53 klinikach stanowi blisko 10% kadry kierowniczej. Poza tym wielu lekarzy weterynarii funkcjonuje tutaj jako Locum – kontrakty krótko- (często tylko jedna noc lub weekend), średnio- i długoterminowe.

Jak są odbierani polscy lekarze? Jaki jest ich poziom przygotowania?

Polscy lekarze weterynarii – co widać już po przytoczonych powyżej liczbach – przyjmowani są bez najmniejszych uprzedzeń. Można mieć jedynie niewielkie zastrzeżenia do poziomu przygotowania, dotyczy to jednak tylko lekarzy z niewielkim stażem pracy. Dodatkowym utrudnieniem na początku kariery zawodowej w UK jest specyfika klienta, właściciela zwierzęcia. Traktują oni swoje zwierzęta jak członków najbliższej rodziny i w związku z tym wymagania, jakie stawiają lekarzom weterynarii, są niejednokrotnie bardzo wygórowane. Z drugiej strony myślę jednak, że na przestrzeni lat zmienia się także podejście właścicieli zwierząt w Polsce.

Jakie wymagania musi spełnić kandydat do pracy w emergency?

Jeśli chodzi o pracę w Wielkiej Brytanii, to przede wszystkim ważna jest oczywiście znajomość języka angielskiego. Myślę, że atutem jest również znajomość języka polskiego, gdyż trafia do nas coraz więcej pacjentów z polskich rodzin.

Lekarz ECC musi być po części doskonałym diagnostą, internistą oraz chirurgiem. Niekonieczna natomiast jest znajomość ortopedii.

Lekarz taki powinien charakteryzować się zwiększoną odpornością na stres, co jest związane ze specyfiką pracy w emergency.

Ważne jest także posiadanie doświadczenia w pracy w UK – to ta specyfika obsługi klienta. W związku z tym wiele klinik ECC wymaga przynajmniej 6-miesięcznego stażu pracy w Wielkiej Brytanii.

Czego można się spodziewać na początku pracy?

Określiłbym to raczej początkiem kariery niż pracy, ponieważ możliwość awansu jest tutaj w miarę ściśle określona. Lekarz może spodziewać się przede wszystkim wsparcia i pomocy. Na początku kariery w UK nikt nie jest pozostawiony sam sobie. Zawsze jest możliwość zwrócenia się do przełożonych w celu rozwiązania nurtujących nas problemów.

Czy nauka, szkolenie w ECC są inne niż w przypadku zwykłego lekarza?

Rozdzieliłbym ten temat na dwa osobne. Jeśli chodzi o wszystkich lekarzy weterynarii, są oni zobowiązani do podnoszenia swoich umiejętności poprzez udział w szkoleniach, kongresach itp. Koszty poniesione na te szkolenia są w znakomitej większości bądź nawet w całości pokrywane przez pracodawcę, wliczając w to nawet koszty dojazdu czy zakwaterowania.

Jeśli rozpatrywać będziemy przypadki lekarzy rozpoczynających swoją przygodę z ECC, to mogą oni liczyć na wstępne szkolenia przygotowujące do pracy w emergency. Na przykład Vets Now proponuje 10-tygodniowe teoretyczne i praktyczne szkolenie w zakresie diagnostyki, leczenia i procedur obowiązujących w emergency. Nadmienić warto, iż lekarz w trakcie tego szkolenia jest już zatrudniony przez Vets Now i pobiera wynagrodzenie od początku kontraktu.

Warto dodać, iż od kilku lat w Wielkiej Brytanii istnieje możliwość specjalizacji w dziedzinie Emergency & Critical Care. Posiadanie tej specjalizacji jest szczególnie doceniane przez pracodawców w klinikach ECC w UK.

Czy podobny model działania ECC może rozwinąć się w Polsce?

Nie jestem na bieżąco z tym, co się dzieje na rynku usług weterynaryjnych w Polsce. Z tego, co pamiętam, we wszystkich klinikach uniwersyteckich funkcjonował gabinet działający 24 godziny na dobę i myślę, że ten model funkcjonuje nadal.

W 1999 roku wspólnie z około 20 lecznicami z aglomeracji śląsko-dąbrowskiej założyliśmy Stowarzyszenie Śląska Poliklinika Weterynaryjna i ustaliliśmy grafik nocnych dyżurów, aby zapewnić całodobową opiekę nad naszymi pacjentami. Nie było to jednak ECC sensu stricto, lecz raczej serwis poza godzinami pracy.

W chwili obecnej wiem o jednej działającej klinice emergency – w Klinice Weterynaryjnej Giszowiec w Katowicach prowadzonej przez dr. Marcina Bojarskiego. Emergency serwis działa tam od ponad roku. Rodzi to nadzieje na rozwój tej dziedziny weterynaryjnej w Polsce, tym bardziej że Śląska Poliklinika Weterynaryjna pod przewodnictwem właśnie dr. Bojarskiego rozpoczęła w zeszłym roku cykl szkoleń z zakresu ECC dla lekarzy weterynarii.

Aby podsumować ten temat, pragnąłbym dodać, że moim zdaniem rozwój ECC w Polsce jest możliwy po zacieśnieniu współpracy pomiędzy lecznicami weterynaryjnymi funkcjonującymi na danym terenie, co wiązałoby się z przełamaniem barier nieufności i zawiści.

Wielką szansą na zmianę tego stanu rzeczy byłaby niewątpliwie nowelizacja prawa weterynaryjnego przewidującego obligatoryjne zapewnienie 24-godzinnej opieki nad własnymi pacjentami, co byłoby wielką korzyścią dla samych pacjentów.

Czy jest możliwe, aby emergency funkcjonowało jako samodzielna placówka, niezajmująca się w ogóle innymi przypadkami?

Nie znam przypadku funkcjonowania osobno istniejącej placówki emergency. Jest to ściśle związane z ekonomią – w ciągu dnia pomieszczenia stałyby puste i niewykorzystane. Doskonale może funkcjonować wtedy dzienna lecznica weterynaryjna. Natomiast obsługa lecznicy ECC powinna być zupełnie niezależna od dziennej praktyki. Osoby tam zatrudnione nie powinny pracować w ciągu dnia i odwrotnie – lekarze i personel średni z dziennej lecznicy nie powinni pełnić dyżurów w nocy. Ma to na celu zachowanie jak najlepszej koncentracji i zapewnienie niezbędnego wypoczynku. Jak wspomniałem, największe znaczenie ma tutaj wzajemne zaufanie i jak najlepsza komunikacja, współpraca pomiędzy kliniką ECC, Host Practice – lecznicą, gdzie umiejscowiona jest klinika ECC, i dziennymi lecznicami obsługiwanymi przez klinikę ECC.

Vets Now
www.vets-now.com

• 53 kliniki emergency w Wielkiej Brytanii (Anglia, Walia, Szkocja, Irlandia Płn.)

• 2 szpitale referencyjne

Jest to największa tego typu firma w Wielkiej Brytanii i w Europie. Większe ECC istnieją w Stanach Zjednoczonych, jednak prowadzą one również lecznice dzienne. Wśród klinik wyłącznie ECC Vets Now jest największym serwisem na świecie – największa liczba przypadków emergency i co za tym idzie, największa i najbardziej miarodajna ilość danych do analizy, np. pod względem skuteczności poszczególnych procedur leczniczych.

Vets Now organizuje i prowadzi szkolenia z ECC dla lekarzy weterynarii i personelu średniego, a także organizuje coroczne kongresy ECC dla lekarzy i personelu średniego.

W październiku ub. roku w Katowicach wspólnie ze Śląską Polikliniką Weterynaryjną Vets Now zorganizowało pierwsze szkolenie z zakresu ECC. W związku ze zgłaszanym zapotrzebowaniem ten cykl szkoleń będzie kontynuowany. Najbardziej prawdopodobny termin kolejnego szkolenia to 3 – 4 października 2015 r. (Katowice).

Fotografie:

VETS NOW