Dirofilarioza psów – co powinniśmy wiedzieć o tej chorobie?

Choroby przenoszone przez ektopasożyty stanową istotny problem diagnostyczny, jak i terapeutyczny u psów. Pomimo zwiększającej się świadomości właścicieli oraz lekarzy weterynarii odnośnie tego typu jednostek, a także pojawiania się na rynku produktów weterynaryjnych nowych preparatów przeciwko pasożytom zewnętrznym, choroby wektorowe stanowią wciąż aktualny temat (1).

Wpływ na ich pojawianie się na nowych obszarach ma stałe ocieplanie się klimatu. Konsekwencją tego jest wędrówka wektorów, a wraz z nimi zawlekanie takich jednostek chorobowych jak dirofilarioza, czy leiszmanioza, do krajów takich jak Polska, gdzie jeszcze do niedawna uznawane były za egzotyczne (2).

Etiologia i rys historyczny dirofilariozy

Pierwsze doniesienia na temat dirofilariozy pochodzą z XVII wieku, kiedy to Francesco Birago opisał obecność w sercu psów myśliwski pasożytów, które pierwotnie uznano za Dyoctophymarenale (3). Obecnie mianem dirofilariozy określa się grupę chorób transmisyjnych wywoływanych przez pasożyty z rodzaju Dirofilaria, których głównymi przedstawicielami są gatunki D. immitis i D. (Nochtiella) repens. Oba patogeny różnią się biologią i zjadliwością. D. immitis jest czynnikiem etiologicznym psiej oraz kociej sercowo-płucnej dirofilariozy stanowiącej poważny problem dla zdrowia zwierząt. Przenoszący nicienia komar (samice z rodziny Culicidae) może zarazić człowieka, jednakże Dirofilaria immitis w organizmie ludzkim nie jest w stanie rozwinąć się do postaci dorosłej i nie dociera do serca. D. repens u małych zwierząt wywołuje zmiany w tkance podskórnej. Pasożyt ten może być także czynnikiem etiologicznym skórnej dirofilariozy u ludzi (4,5).

Dirofilarie rozwijają się w organizmie dwóch żywicieli: pierwszym jest komar, zaś drugim kręgowce – głównie psy, a także koty, fretki, czy wydry. Istnieje ponad 60 gatunków komarów, które mogą przenosić opisywane nicienie.

Cykl życiowy D. immitis

Cykl życiowy D. immitis przedstawia się następująco. Komar pobiera krew od zarażonego zwierzęcia zawierającą mikrofilarie. Mikrofilarie to niewielkich rozmiarów, wydłużone i cienkie formy rozwojowe nicienia pływające swobodnie we krwi obwodowej. Mikrofilarie zwiększają swe rozmiary i wędrują w ciele komara do jego gruczołów ślinowych. W trakcie kolejnego pobierania pokarmu przez komara, mikrofilarie dostają się do krwi kolejnego żywiciela (najczęściej psa). Larwy dojrzewają w tkance mięśniowej głównie mięśni piersiowych lub w jamie brzusznej gospodarza przez okres 75 – 120 dni po zarażeniu, osiągając w tym czasie długość ok. 25 mm. Następnie dostają się do krwiobiegu i migrują do tętnicy płucnej i prawej komory serca. Dorosłe samice mają długość 25-30 cm, samce są o około 1/3 krótsze. Dorosłe pasożyty żyją około 5 lat. W tym czasie rozmnażają się uwalniając do krwioobiegu mikrofilarie. Cykl ulega zamknięciu, gdy zarażoną mikrofilariami krew pobierze komar.

Cykl życiowy D. repens

Dorosłe postaci D. repens umiejscawiają się w tkance podskórnej żywiciela ostatecznego, aczkolwiek mogą być obecne także w jamie brzusznej oraz w tkance mięśniowej, gdzie osiągają dojrzałość płciową 6-9 miesięcy po zarażeniu (6). Pasożyty D. repens są mniejsze od D. immitis. Samice osiągają długość 100 do 170 mm i średnicę 4.6 -6.3 mm, natomiast samce długość 50 -70 mmi średnicę 3.7 -4.5 mm (5). Mikrofilarie D. repens obecne w naczyniach krwionośnych mogą osiągać długość 350 – 385 μm i średnicę 7 – 8 μm. Mają one zakrzywiony koniec ciała i zaokrągloną część głowową. Stwierdzenie obecności mikrofilarii D. repens we krwi kotów może być potwierdzeniem tego, że zwierzęta te stanowią rezerwuar pasożytów (7).

Epidemiologia

Zwiększająca się ilość przypadków dirofilariozy u zwierząt i ludzi na przestrzeni ostatnich lat może przemawiać z jednej strony za lepszą znajomością choroby przez lekarzy medycyny człowieka, jak i medycyny weterynarii oraz samych pacjentów i lepszą jej diagnostyką, z drugiej strony za zmianami jakie zachodzą w klimacie, wpływającymi na powiększanie się zasięgu występowania wektorów choroby. Do rozwoju pasożyta w ciele komara wystarczy, aby temperatura otoczenia nie spadała poniżej 14^oC.

W Europie stwierdza się występowanie zarówno D. immitis, jak i D. repens. Pierwszy z wymienionych pasożytów występuje głównie na południu Europy (Francja, Hiszpania, Włochy). W Polsce pierwszy przypadek inwazji D. immitis u psa z Gdyni został opisany przez Świątalską i Demiaszkiewicza (8), Kolejny na terenie Dolnego Śląska w 2014 roku opisała Noszczyk-Nowak i wsp (9), Z kolei Pękacz i wsp. w 2022 rozpoznali mieszaną inwazję na tle D. immitis i D. repens u psa z okolicy Warszawy, który nigdy nie opuszczał terytorium naszego kraju (10)

Inwazje D. repens notuje się na terenach Europy centralnej i północnej (5). W Polsce pierwsze przypadki skórnej dirofilariozy u psów opisano w 2009 (11) W kolejnych latach inwazje na tle D. repens, głównie u psów notowano przede wszystkim w centralnej Polsce (12,13,14). Obecnie przyjmuje się, iż choroba występuje na terenie całego kraju, z największym jej nasileniem w Polsce centralnej i wschodniej.

Patogeneza i objawy kliniczne

Objawy kliniczne towarzyszące dirofilariozie są ściśle powiązane z kondycją zwierzęcia oraz z ilością nicieni, obecnych w jego organizmie. Mniej niż 25 nicieni może nie powodować żadnych zauważalnych objawów klinicznych. 60 i więcej nicieni może powodować zaburzenia pracy serca, uszkodzenie wątroby i nerek, ponad 100 nicieni może spowodować blokadę serca.

Zarażenia D. immitis u psów

Dirofilarioza psów wywołana przez pasożyty D. immitis jest potencjalnie śmiertelną chorobą (15). W jej przebiegu dochodzi do rozwoju postępującej niewydolności prawokomorowej serca oraz uszkodzenia ścian tętnic płucnych. Obecności pasożytów w naczyniach płucnych towarzyszy zapalnie śródbłonka, powiększenie światła naczyń płucnych oraz zmniejszenie ich elastyczności. Śródbłonek naczyniowy staje się bardziej przepuszczalny, efektem czego jest przenikanie albumin oraz komórek krwi do przestrzeni okołonaczyniowej. Prowadzi to do wzmożonej proliferacji komórek mięśniówki, które mogą migrować do światła naczyń w obrębie którego, łącznie z komórkami śródbłonka oraz włóknami kolagenu formują kosmki. Ilość i wielkość kosmków zależy od czasu trwania inwazji oraz jej nasilenia (5). Następstwem zaburzeń w przepływie krwi przez naczynia płucne jest przesiąkanie płynu do tkanki płucnej i rozwój obrzęku płuc.

Jednocześnie obumarłe w sposób naturalny, lub w następstwie podjętego leczenia pasożyty mogą być przyczyną powstawania zatorów w naczyniach krwionośnych, wokół których rozwija się silna reakcja zapalna.

D. immitis może także uszkadzać nerki. W przebiegu choroby wielokrotnie obserwowano rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek, u podłoża którego leży odkładanie się w nerkach kompleksów immunologicznych złożonych z przeciwciał oraz antygenów larw, mikrofilarii lub dorosłych pasożytów (16,17).

U małych psów poważnym powikłaniem dirofilariozy jest zespół żyły głównej. Rozwija się on w następstwie przemieszczenia skupisk pasożytów z tętnic płucnych do prawej komory serca i upośledzenia funkcji zastawki trójdzielnej, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia w prawej komorze, prawym przedsionku oraz żyle czczej oraz upośledzenie powrotu krwi do serca. Opisywane zaburzenia mogą być przyczyną upadków zwierząt, do których dochodzi w następstwie rozwoju hemolizy, hemoglobinurii oraz zespołu wykrzepiana wewnątrznaczyniowego (DIC) (18).

Z innych powikłań towarzyszących drofilariozie wymienić należy eozynofilowe zapalenie płuc, będące reakcją organizmu na obecność antygenu mikrofilarii w płucach. Jego konsekwencją jest ciężka niewydolność oddechowa objawiająca się przyspieszonymi i spłyconymi oddechami, kaszlem i dusznością.

W przebiegu dirofilariozy, dochodzić może do zaburzenia funkcji każdego z narządów (mózgu, wątroby, oczu itp.), co skutkuje rozwojem bardzo niespecyficznych objawów klinicznych. Niezależnie od miejsca lokalizacji pasożytów w organizmie dirofilariozie niemal zawsze towarzyszą kaszel, nietolerancja wysiłkowa, postępująca niewydolność oddechowa, niekiedy powiększenie śledziony (5, 18). W Tabeli I podano za Niziołkiem i Rutkowską (18) klasyfikację pacjentów z dirofilariozą płucno-sercową.

Zarażenia D. repens u psów

U psów dorosłe postaci D. repens lokalizują się przede wszystkim w tkance podskórnej, aczkolwiek mogą być obecne także w innych obszarach ciała jak np. spojówka oka. Przebieg zarażenia jest z reguły asymptomatyczny. Niekiedy dochodzi do rozwoju objawów dermatologicznych takich jak świąd, rumień, powstawanie grudek na skórze, łysienie, nadmierne rogowacenie,, czy ropne zapalenie skóry. Objawom dermatologicznym mogą towarzyszyć zaburzenia ze strony innych układów i narządów jak: zapalenie spojówek, utrata apatytu, wymioty, gorączka, apatia, i powiększenie węzłów chłonnych (1,2).

Metody rozpoznawania dirofilariozy

Rozpoznawanie dirofilariozy przebiega dwuetapowo. Pierwszy etap obejmuje dokładne badanie kliniczne pacjenta, z uwzględnieniem badań dodatkowych, drugi z kolei przeprowadzenie badań laboratoryjnych potwierdzających inwazję nicieniami.

Badaniem hematologicznym u zarażonych zwierząt wykazać można niedokrwistość regeneratywną, bazofilię oraz monocytozę. Eozynofilia występuje u mniej niż połowy pacjentów. Efektem zatorowości płucnej może być leukocytoza. W badaniach biochemicznych dominuje hiperglobulinemia (18).

Badaniem radiologicznym klatki piersiowej u osobników będących w zaawansowanym stadium choroby stwierdza się poszerzenie tętnicy płucnej, nacieczenia tkanki płucnej oraz powiększenie serca prawego.

Echokardiografia umożliwia wykazanie obecności pasożytów w głównej tętnicy płucnej, prawym przedsionku oraz prawej komorze. Widoczne są one jako dwie równoległe linie.

W warunkach laboratorium klinicznego najprostszą metodą rozpoznawania dirofilariozy jest mikroskopowe badanie rozmazów krwi lub badanie pod mikroskopem kropli krwi lub kropli krwi zhemolizowanej. Wykazanie obecności dorosłych pasożytów jest potwierdzeniem choroby

Dostępne są komercyjne testy ELISA wykrywające przeciwciała lub antygeny pasożyta którymi są glikoproteiny pochodzące z układu rozrodczego samic. Testy wykrywające przeciwciała są rzadko stosowane w diagnostyce z uwagi na znaczną ilość wyników fałszywie dodatnich. Wykrywanie antygenów jest znacznie bardziej dokładne – swoistość tego badania wynosi prawie 100%, a czułość przekracza 85%. Testy wykrywają antygeny samic pasożyta, natomiast nie wykrywają antygenów uwalnianych przez samce (Ryc.1). Jeśli w organizmie psa występuje inwazja jedynie robaków samców, testy te mogą dać wynik fałszywie ujemny. W badaniach eksperymentalnych, w których wszczepiono psom po 24 osobniki męskie i wykonano potem testy, otrzymywano wynik negatywny. Gdy obecne są 1–2 samice, testy dają pozytywny wynik w 90%, a gdy 3 lub więcej w 100%. Podobnie młode pasożyty poniżej 5 miesiąca życia nie są wykrywane. Granicą wykrywalności jest wiek pasożyta wynoszący 8 miesięcy. Materiałem do testów komercyjnych może być krew, surowica lub osocze (18).

Badaniem diagnostycznym o wysokiej swoistości i czułości jest łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) (5). Opracowano wiele odmian PCR np. duplex real-time PCR pozwalający na wykrycie D. immitis i zróżnicowanie tego gatunku pasożytów z D. repens, czy multiplex PCR umożliwiający jednoczesne wykrywanie DNA obu gatunków we krwi psów, czy w organizmie komarów .

Możliwości terapeutyczne

Leki stosowane w terapii dirofilariozy sercowej cechuje znaczna toksyczność. Celem leczenia jest zabicie dorosłych pasożytów i mikrofilarii oraz minimalizowanie komplikacji pochorobowych (zatorowość płucna). Pasożyty zwalczane są dwuetapowo. Początkowo za pomocą melarsominy, lub tiacetarsamidu zabijane są postaci dorosłe, nicieni, po czym konieczna jest kontynuacja terapii mająca na celu zniszczenie mikrofilarii. Najwyższą skuteczność w zwalczaniu dorosłych pasożytów cechuje melarsominę. Niestety lek ten wykazuje silne działania drażniące i powstawanie odczynów w miejscu iniekcji, w związku z czym zaleca się go podawać głęboko domięśniowo na wysokości kręgów lędźwiowych L3-L5. Inne działania niepożądane związane ze stosowaniem tego chemioterapeutyku obejmują: zaburzenia behawioralne, neurologiczne, apatię, zaburzenia łaknienia, biegunkę i wymioty. Po jego przedawkowaniu rozwinąć może się obrzęk płuc. U psów w klasie I melarsominę podaje się dwukrotnie w odstępie 24 godzin w dawce 2,5 mg/kg m.c. i.m za każdym razem zmieniając stronę podania. Osobnikom zaszeregowanym do klasy II i III lek podaje się początkowo jednorazowo w dawce 2,5 mg/kg m.c, po czy po upływie miesiąca aplikowany jest dwukrotnie w odstępie 24 godzin jak w schemacie dla klasy I.

Inną substancją stosowaną w leczeniu dirofilariozy, jest tiacetarsamid. Po jego aplikacji wystąpić mogą wymioty, gorączka, osłabienie, żółtaczka, biegunka. Lek podawany jest w formie czterech iniekcji dożylnych (2,2 mg/kg m.c.) w ciągu 48 godzin (podanie poza naczynie może skutkować martwicą tkanek). Odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami nie powinny być dłuższe niż 16 i nie krótsze niż 6 godzin. Aby terapia była skuteczna należy ściśle przestrzegać przedstawionego powyżej schematu.

Po upływie 3-4 tygodni od rozpoczęcia leczenia mającego na celu zwalczenie dorosłych form dirofilarii, chorym osobnikom należy podać leki niszczące mikrofilarie. Wysoką skuteczność w tym względzie prezentuje iwermektyna w dawce 0,05mg/kg m.c., p.o. oraz milbemycyna w dawce 0,5–1 mg/kg m.c., p.o

Najbardziej popularnymi preparatami stosowanymi w profilaktyce dirofilariozy są: selamektyna w dawce 6–12 mg/kg m.c. na skórę, iwermektyna podawana raz w miesiącu u psów w dawce 0,006–0,012 mg/kg m.c., p.o., i w dawce 0,024 mg/kg m.c., p.o dla oraz milbemycyna 0,5–1,0 mg/kg m.c., p.o., raz w miesiącu (18)

Podsumowanie

W ostatnim czasie notuje się coraz więcej przyadków dirofilariozy (zwłaszcza postaci sercowej) na obszarch , które dotychczas uchodził za nieendemiczne dla tej choroby. Przypadki choroby notowano między innymi w Norwegii i Dani (19,20). Za obszar endemiczny dla tej jednostki położony najbliżej naszego kraju może uchodzić Słowacja, gdzie pomimo tego, że do niedawana notowano głównie dirofilariozę powodowaną inwazjami D. repens, to w ostatnich latach znacznie zwiększyła się liczba przypadków sercowej dirofilariozy, jak i mieszanych zarażeń na tle D. repens i D. immitis (21,22). Podejrzewa się, ze także Niemcy w niedługim czasie będą obszarem endemicznym dla omawianej jednostki chorobowej (10).

Niewątpliwie zarówno skórna, jak i sercowa dirofilarioza sa chorobami często spotykanymi za noszą wschodnią granicą (23). Napływ uchodźców z Ukrainy po agresji Rosji na ten kraj, wraz z którymi do Polski przywędrowały psy zarażone omawianymi nicieniami może być, obok globalnego ocieplenia, jednym z czynników przyczyniających się do zawleczenia na teren naszego kraju tych pasożytów (24). Tyko w ostatnich czterech miesiącach w Klinice Chorób Zakaźnych Wydziału Medycyny Weterynaryjnej w Lublinie zdiagnozowaliśmy cztery przypadki dirofilariozy płucno-sercowej u psów, co wskazuje, iż chorobę tą należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z przewlekłym kaszlem, dusznością i nietolerancją wysiłkową.

Tabela I. Klasyfikacja pacjentów z secowo-płucną dirofilariozą

Autorzy:

Prof. dr hab. Łukasz Adaszek¹, dr Marcin Garbal², dr Łukasz Mazurek¹

¹ Katedra Epizootiologii i Klinika Chorób Zakaźnych, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie ul Głęboka 30, 20-612 Lublin

² VetHouse

Streszczenie

Zmiany klimatu przyczyniają się do zwiększenia geograficznego zasięgu występowania chorób transmisyjnych przenoszonych przez stawonogi. Na świecie, główną chorobą transmisyjną psów, przenoszoną przez komary jest dirofilarioza. W artykule przedstawiono istotę sercowej i skórnej postaci dirofilariozy oraz metody rozpoznawania i leczenia inwazji na tle nicieni Dirofilaria spp