Eozynofilowe zapalenie rogówki u kota Maine Coon – jak wyglądała diagnostyka i leczenie w praktyce?

Wprowadzenie:

Obraz kliniczny i postępowanie w eozynofilowym zapaleniu rogówki (feline eosinophilic keratitis, FEK) u kota rasy Maine Coon – opis przypadku pokazujący, jak cytologia spojówki i odpowiednia terapia sterydowa pozwoliły przywrócić wzrok pacjentowi.

Dlaczego diagnostyka zmian rogówkowych bywa trudna?

W gabinecie lekarza weterynarii zajmującego się okulistyką zwierząt spotykamy wiele przypadków zakażeń spojówkowo-rogówkowych na tle wirusowym i/lub bakteryjnym. Obraz kliniczny zmian dla wielu schorzeń jest patognomiczny. Jednak w przypadkach schorzeń długotrwałych badź długo leczonych bez efektu, obraz kliniczny pacjenta oraz wyprowadzenie odpowiedniego leczenia staje się dużo trudniejsze.

Jak wyglądał pacjent przy pierwszej wizycie?

Opisany w artykule pacjent to 6-letni kot rasy maine coon, kastrowany samiec maści beżowo-czarnej wagi ok. 8kg. Pacjent zgłosił się na konsultację okulistyczną po wcześniejszej długotrwałej terapii antybiotykowo-sterydowej w kroplach do oczu, bez widocznej poprawy.

W dniu badania pacjent wykazywał objawy okulistyczne obustronne wyrażone silnym kurczem powiek, obrzękiem i przekrwieniem spojówek powiekowych i gałkowych, wysunięciem trzecich powiek obustronnie oraz obecnością wypływu ropnego z worków spojówkowych obustronnie.

Jakie były wyniki badania okulistycznego?

• Odruch grożenia (menace resonce) obecny obustronnie
• Odruch oślepiania (dazzle reflex) obecny obustronnie
• Odruchy powiekowe (palpebral reflex) obecne obustronnie
• Odruchy źreniczne (pupillary light reflex) niemożliwe do oceny obustronnie z powodu zmętnienia rogówki
• Test fluoresceinowy dodatni w oku prawym i lewym
• Test Schirmera STT1 10mm/min w oku prawym i 11 mm/min w oku lewym
• Ciśnienie śródgałkowe (IOP) w oku prawym 15 mmHg, w oku lewym 13 mmHg
• Brak możliwości oceny dna oka w  badaniu oftalmoskopowym

Na powierzchni obu rogówek widoczna była rozległa waskularyzacja, obrzęk oraz nacieki zapalne, które niemal całkowicie odbierały pacjentowi możliwość widzenia.

Diagnostyka i leczenie wstępne?

Z racji na silnie wyrażone zmiany zalecono wykonanie z wymazu worków spojówkowych Profilu okulistycznego dla kota metodą real-time PCR w celu wykluczenia Chlamydia felis, Mycoplasma felis, FHV 1(ilościowo), Caliciwirus koci FCV. Z racji na ograniczenia finansowe właściciel nie wyraził zgody na wysłanie materiału do badań laboratoryjnych.

Pobrany materiał przesłano do laboratorium w celu oceny bakteriologicznej wraz z antybiogramem. Z racji na wcześniejszą długotrwałą terapie antybiotykową bez efektu terapeutycznego oraz bardzo silny obrzęk spojówek pacjent otrzymał zalecenia terapii antybiotykiem Opthaclin w maści 4 razy dziennie, Cyklosporyne 0,75% roztwór (lek recepturowy) 4 razy dziennie w kroplach oraz krople nawilżające z kwasem hialuronowym 4 razy dziennie (odstęp między lekami 10min).

Co pokazał posiew bakteriologiczny?

Po 5 dniach otrzymano wyniki posiewu tlenowego wykazującego obecność bakterii Staphylococcus aureus (++) umiarkowany wzrost w worku spojówkowym prawym i lewym. Bateria wykazywała wrażliwość na większość kropli antybiotowych dostępnych na rynku – odnotowano oporność względem Gentamycyny, Tobramycyny, Azytromycyny oraz Erytyromycyny.

Jak wyglądała pierwsza wizyta kontrolna?

Po 7 dniach pacjent pojawił się na kontrolnej wizycie okulistycznej. Odnotowano znaczną poprawę, wycofanie obrzęku spojówek, zmniejszenie ilości wypływu, spojówki były bladoróżowe obustronnie, wycofanie waskularyzacji obustronnie, rogówka wykazywała lepsze nawilżenie – wynik testu STT1 wzrósł do 15mm/min obustronnie.

Zmiany o charakterze keratopatii oraz nacieków zapalnych na rogówce utrzymywały się nadal. Do leczenia dołączono antybiotyk nacelowany zgodnie z wykonanym antybiogramem w postaci kropli Floxal 0,3% do podawania 4-6 x dziennie przez okres 14 dni. Zalecenia wydane na wizycie pierwszej pozostały bez zmian.

Kiedy podjęto decyzję o wykonaniu cytologii?

Po 7 dniach terapii celowanej stan pacjenta się poprawił, ustąpiły objawy okulistyczne wyrażone suchością oka, zaczerwienieniem i zapaleniem spojówek oraz wypływem ropnym. Natomiast zmiany na rogówce w postaci kredowo-białych, lekko wyniosłych ognisk zapalnych z towarzyszącą waskularyzacją były nadal obecne.

Po podaniu kropli miejscowego środka znieczulającego zawierającego proksymetakaine (Alcaine) pobrano materiał z worków spojówkowych obustronnie przy użyciu szczoteczki cytologicznej. Materiał rozprowadzono na szkiełku podstawowym oraz po jego wysuszeniu wykonano barwienie metodą Diff Quick. Ocena mikroskopowa pozwoliła na wykrycie obecności eozynofili i mastocytów w ocenianym preparacie. Obraz kliniczny w połączeniu z wynikiem cytologii pozwolił na rozpoznanie eozynofilowego zapalenia rogówki (FEK).

Co oznacza obecność eozynofili w cytologii spojówki?

Eozynofile (granulocyty kwasochłonne) w cytologii spojówki są kluczowym wskaźnikiem diagnostyki eozynofilowego zapalenia rogówki i spojówek u kotów oraz wskazaniem do miejscowego zastosowania glikokortykosteroidów, które są lekiem pierwszego rzutu w leczeniu FEK.

Warto wspomnieć, iż stosowanie ww. leków jest przeciwwskazane podczas owrzodzeń rogówki. Dlatego tak ważna jest ścisła kontrola pacjenta podczas rozpoczęcia terapii eozynofilowego zapaleniu rogówki u kotów.

Jak wyglądała terapia po potwierdzeniu eozynofilowego zapalenia?

Z racji na potwierdzenie tła eozynofilowego zapalenia rogówki wdrożono zalecenia dotyczące włączenia leków sterydowych w postaci kropli Dexamethason WZF 0,1%, 1 mg/ml, zawiesina do oczu 4-6 x dziennie po kropli do worka spojówkowego.

Ze względu na podejrzenie udziału FHV-1 (Feline Herpesvirus typu 1) w patogenezie zmian zastosowano gancyklowir w postaci żelu do oczu (Virgan 1,5 mg/g) do podawania 3-4 x dziennie do oczu.

Terapia cyklosporyną stosowaną miejscowo oraz terapię nawilżająca kroplami z kwasem hialuronowym utrzymano bez zmian.

Jaki był efekt końcowy leczenia?

Po tygodniu terapii zmiany na rogówce wycofały się całkowicie, co przywróciło widzenie w oku prawym i lewym. Terapia przeciwwirusowa została utrzymana przez 3 tygodnie.

Pacjent w chwili obecnej nadal znajduje się pod stałą kontrolą okulistyczną, regularnie odwiedzając lekarza prowadzącego co 3 miesiące. Od czasu całkowitego wycofania zmian objawy nie nawróciły. Terapia nawilżająca preparatem Optixcare Eye Lube Plus została zalecona na stałe w dawce 2 x dziennie obustronnie do worków spojówkowych.

Dlaczego cytologia była kluczowa w tym przypadku?

Przypadek potwierdza, że FEK może imitować przewlekłe zakażenie bakteryjne rogówki, szczególnie przy współistniejącym wtórnym nadkażeniu. Izolacja Staphylococcus aureus mogła stanowić zakażenie wtórne do uszkodzonej powierzchni oka.

Kluczowe znaczenie diagonostyczne miała cytologia spojówki, która umożliwiła szybkie potwierdzenie tła immunologicznego zmian.

Stosowanie glikokortykosterydów przy podejrzeniu obecności Herperwirusa nadal pozostaje dyskusyjne. Dlatego w przypadkach, w których takie leczenie jest nieuniknione jak u pacjentów z eozynofilowym zapaleniem rogówki, należy uważnie monitorować pacjenta pod kątem ewentualnego zaostrzenia choroby.

Współistnienie zakażenia FHV-1 jest często opisywane w literaturze jako czynnik predysponujący do rozwoju FEK, co uzasadniło równoczesne zastosowanie terapii przeciwwirusowej. Jednocześnie obecność Herpeswirusa prowadzi do zmniejszenia ilości frakcji mucynowej w przedrogówkowym filmie łzowym, dlatego podczas terapii tak ważnej jest stosowanie miejscowych preparatów nawilżających z kwasem hialuronowym w składzie.

Jakie czynniki utrudniały diagnostykę?

Brak możliwości wykonania testów PCR wykluczających obecność Chlamydia felis, Mycoplasma felis, FHV 1(ilościowo), Caliciwirus koci FCV oraz powikłanie długotrwałą nienacelowaną antybiotykoterapią oraz obecność zakażenia bakteryjnego Gronkowcem złocistym Staphylococcus aureus (++) znacznie utrudniało wstępną diagnozę.

Duża odległość miejsca zamieszkania właścicieli także była wyzwaniem dla klinicysty z racji rzadszych możliwości kontrolowania przebiegu terapii pacjenta. W tym przypadku znajomość obrazu klinicznego oraz możliwość posiłkowania się dostępnymi badaniami jak posiew czy cytologia pozwoliły na wdrożenie skutecznej terapii i możliwość przywrócenia wzroku pacjenta.

Jakie zalecenia długoterminowe otrzymał pacjent?

Z racji na specyfikę przebiegu Herpeswirusa zalecono właścicielom ograniczenie stresu, regularne szczepienia i odrobaczenia oraz czasową terapię preparatami wspomagającymi układ immunologiczny, szczególnie zalecane w stanach obniżonej odporności, podczas rekonwalescencji czy w stresie jak beta-1,3/1,6-glukan, witaminy (A, E) oraz kwasy Omega-3/6.

Podsumowanie – kluczowe wnioski z przypadku

Przypadek 6-letniego kota Maine Coon pokazuje, jak ważna jest cytologia spojówki w diagnostyce trudnych przypadków rogówkowych. Obecność eozynofili potwierdziła eozynofilowe zapalenie rogówki, co pozwoliło na wdrożenie terapii sterydowej (Dexamethason 0,1%) w połączeniu z leczeniem przeciwwirusowym (Virgan).

Kluczowe elementy sukcesu terapeutycznego to:

• Wykonanie posiewu bakteriologicznego (wykryto Staphylococcus aureus)
• Cytologia spojówki wykonana w gabinecie (metoda Diff Quick)
• Wykrycie eozynofili jako wskazanie do zastosowania glikokortykosteroidów
• Równoczesne leczenie przeciwwirusowe z uwagi na FHV-1
• Stała terapia nawilżająca (Optixcare Eye Lube Plus)
• Długoterminowe wsparcie układu immunologicznego

Po tygodniu terapii sterydowej zmiany wycofały się całkowicie, przywracając wzrok. Pacjent pozostaje pod kontrolą okulistyczną co 3 miesiące bez nawrotu objawów.

Autorka:
Lek. wet. Paulina Kowalik
Okulistyka zwierząt

lek.wet.Paulina Kowalik – absolwentka Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie od 2014 r. W codziennej praktyce zajmuje się konsultacjami okulistycznych oraz przeprowadzaniem zabiegów z zakresu chirurgii okulistycznej zwierząt towarzyszących oraz gryzoni w Lublinie. Aktywny członek European Society of Veterinary Ophthalmology (ESVO) oraz Wschodnioeuropejskiego Stowarzyszenia Okulistyki Weterynaryjnej (EESVO). Prowadząca webinarów oraz szkoleń z dziedziny schorzeń narządu wzroku oraz chirurgii okulistycznej dla techników, studentów oraz lekarzy weterynarii.