ZNAJDŹ WETERYNARZA

poniedziałek, 26 października 2020
Zobacz:
stomatologianews

Insulinoma u psa – opis przypadku

Trzustka to narząd gruczołowy leżący w przodobrzuszu. Czynnościowo dzielimy ją na część egzokrynną, produkującą enzymy trawienne, oraz część endokrynną, zbudowaną z komórek beta pogrupowanych w wyspy trzustki, która jest odpowiedzialna za wydzielanie hormonów regulujących między innymi poziom glukozy we krwi.

Fizjologicznie insulina wydzielana jest w odpowiedzi na węglowodany dostarczone w pokarmie, pozwala, by nadmiar glukozy we krwi został z niej usunięty i przekształcony w glikogen oraz tłuszcz. Gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 60 mg/dl, komórki beta hamują wydzielanie insuliny, a glukagon indukuje glikogenolizę. Dzięki takiej regulacji utrzymywane jest prawidłowe stężenie glukozy we krwi. Zmienione nowotworowo komórki nie podlegają tej regulacji, przez co insulina wydzielana jest w nadmiarze, powodując hipoglikemię. Właśnie te guzy produkujące niekontrolowanie insulinę nazywamy insulinomą [1, 9, 10].

Etiologia tego nowotworu jest nieznana. Często występuje u fretek, rzadko u psów i jest prawie niespotykany u kotów. Predyspozycje rasowe wykazano u psów ras dużych i średnich, takich jak: labrador, golden retriever, owczarek niemiecki, seter, pudel i bokser. Średnia wieku zachorowania to 9-10 lat [3-14]. Nie wykazano predyspozycji płciowej.

Głównym objawem choroby jest hipoglikemia. Często przeważają objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopenia), ze względu na brak możliwości wykorzystania innych źródeł energii niż glukoza przez komórki mózgu. Większość psów z insulinomą, ze względu na chroniczną hipoglikemię, toleruje niższe stężenie glukozy, nie wykazując objawów.

U chorych psów obserwuje się: zmiany behawioralne, apatię, nietolerancję wysiłkową, drżenia mięśni, ataksję, poliurię i polidypsję oraz przyrost masy ciała. U 67% psów ataki drgawek ustępują po podaniu glukozy. Należy wykluczyć oczywiste przyczyny hipoglikemii, np. głodzenie, hipoglikemię szczeniąt ras miniaturowych, przedawkowanie insuliny u cukrzyków, ciężki poród u ciężarnych suk, hipoglikemię po nadmiernym wysiłku u psów polujących, ciężkie infekcje bakteryjne, chorobę Addisona i mocznicę [1-4].

Diagnostykę rozpoczyna się od wykazania triady Whipple’a:

1 – stężenie glukozy poniżej wartości referencyjnej (poniżej 60 mg/dl),

2 – objawy kliniczne hipoglikemii,

3 – po ustąpieniu hipoglikemii objawy zanikają.

Następnie należy wykazać hiperinsulinemię podczas hipoglikemii. Poziom insuliny pomiędzy 4,5-13,5 µU/ml wskazuje na prawdopodobieństwo wystąpienia insulinomy, natomiast wynik powyżej 13,5 µU/ml
potwierdza obecność tego typu nowotworu. Pomocne są również wskaźniki stosunku insuliny do glukozy w tej samej próbce surowicy. Stosunek insuliny do glukozy poniżej 0,23 lub stosunek glukozy do insuliny powyżej 3,31 wskazują na insulinomę. Niektórzy autorzy polecają stosowanie skorygowanego wzoru stosunku poziomu insuliny do glukozy w surowicy (Amended Insulin to Glucose Ratio – AIGR), zwłaszcza gdy w chwili badania hipoglikemia nie występuje. Wynik powyżej 30 wskazuje, z dużym prawdopodobieństwem, na występowanie insulinomy [7-10].

Czasami niezbędne może okazać się wykonanie testów prowokacyjnych. Przeprowadzenie testu jest ryzykowne, ale może być konieczne, gdy hipoglikemia nie jest obecna. Do testów prowokacyjnych należą: test obciążenia glukozą doustny (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) i dożylny (Intravenous Glucose Tolerance Test – IVGTT). W OGTT podajemy doustnie bolus glukozy (4 g/kg m.c.) w 50-proc. roztworze, następnie oznaczamy stężenie glukozy we krwi przed podaniem bolusa i w odstępach 180-minutowych po podaniu. W IVGTT podajemy dożylnie bolus glukozy (500 mg/kg m.c.) w 50-proc. roztworze przez ok. 30 sek., następnie oznaczamy stężenie glukozy przed podaniem i w odstępach 120-minutowych po podaniu, pobierając krew z innej żyły niż ta, do której była podawana glukoza. W badaniach morfologicznym i biochemicznym krwi zazwyczaj zmian nie stwierdza się. Czasami obserwowane są: hipoalbuminemia, hiopofosfatemia, hiopokaliemia, podwyższony poziom aminotransferazy alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AspAT). Poziom fruktozaminy może znajdować się poniżej zakresu wartości referencyjnych.

U ludzi wyspiaki trzustki to w 90% łagodne gruczolaki, u psów natomiast w 50% to zmiany złośliwe, dające przerzuty odległe. U 18% psów występuje forma rozsiana nowotworu, natomiast u fretek występuje ona aż w 75%, ale nie daje przerzutów [1, 2, 4, 7, 9, 10].

Rozróżnia się trzy stadia choroby. Pierwsze, gdy proces nowotworowy obejmuje jedynie trzustkę; drugie stadium, gdy dodatkowo zajęte są regionalne węzły chłonne; trzecie stadium, gdy występują już przerzuty do odległych narządów (sieć, kreska, dwunastnica, śledziona, nerki, wątroba). Ok. 31-51% diagnozowanych pacjentów znajduje się już w drugim stadium choroby [9, 10].

Zasadniczym etapem wstępnego postępowania leczniczego jest opanowanie hipoglikemii. W razie jej objawów podajemy 25-proc. roztwór glukozy w dawce 0,5 g/kg m.c. w dożylnym bolusie przez ok. 1 min, a następnie stały wlew dożylny 5-proc. glukozy. Jeśli objawy hipoglikemii (zwłaszcza drgawki) nie ustępują, możemy podejrzewać obrzęk mózgu. W takiej sytuacji należy rozważyć podanie glikokortykosteroidów. Jeśli drgawki nie ustępują, należy opanować je diazepamem. Istotne jest podawanie łatwo dostępnych węglowodanów drogą doustną, nie jest wskazane przewlekłe zwalczanie hipoglikemii wlewami dożylnymi glukozy, gdyż może to sprzyjać nadmiernej produkcji insuliny.

Ustabilizowanie stanu klinicznego pacjenta stanowi punkt wyjściowy do dalszej diagnostyki, głównie obrazowej, jak również podjęcia leczenia [1, 4].

Opierając się na danych literaturowych, nie stwierdza się przypadków całkowitego wyleczenia po chirurgicznej resekcji guza. Według badań mediana przeżycia bez zabiegu wynosi 74 dni, a po zabiegu znacznie więcej, bo aż 381 dni. W 78% insulinomy występują jako pojedyncze guzy, dobrze widoczne i wyczuwalne, w 18% są mnogie, natomiast tylko w 3% w formie rozsianej.

W literaturze preferowane jest postępowanie operacyjne polegające na częściowym usunięciu trzustki, oczywiście jeśli zmiana jest zlokalizowana poza jej trzonem. Można również podejmować próby wyłuszczenia guza, ale zwiększa to ryzyko powikłań pooperacyjnych. W czasie laparotomii zalecane jest także rutynowe pobieranie materiału z lokalnych węzłów chłonnych drogą biopsji w celu ustalenia występowania potencjalnych przerzutów. Psy bez przerzutów w czasie zabiegu przeżywają ok. 18 miesięcy z medianą braku wystąpienia hipoglikemii długości 14 miesięcy. Natomiast zwierzęta z przerzutami po zbiegu przeżywają znacznie krócej, ok. 7-8 miesięcy, z medianą bez hipoglikemii ok. 2 miesięcy. Do komplikacji pooperacyjnych zalicza się: ostre zapalenie trzustki, przejściową cukrzycę, pseudocysty trzustki, utrwaloną hipoglikemię mogącą wywołać epilepsję (uszkodzenie komórek mózgu przez przewlekłą hipoglikemię). Śmiertelność pooperacyjna wynosi ok. 12%.

Leczenie konserwatywne polega głównie na kontroli hipoglikemii poprzez częste posiłki, tzn. co najmniej 4-6 dziennie, pokarm o wysokiej zawartości białka, ze złożonymi węglowodanami, ubogi w cukru proste, aby minimalizować stymulację trzustki. Farmakoterapia obejmuje przede wszystkim stosowanie prednizolonu w dawce 0,2-0,4 mg/kg m.c. co 12 h. Lekiem zmniejszającym wydzielanie glukozy jest diazoksyd, jest on jednak niedostępny w Polsce i nie nadaje się do długotrwałej terapii ze względu na możliwość wystąpienia nadwrażliwości.

Próby chemioterapii preparatami toksycznymi dla komórek trzustki (Streptozotocin, Alloxan) nie przedłużyły czasu przeżycia pacjentów, natomiast wykazały ich nefrotoksyczność [9, 10].

 

OPIS PRZYPADKU

Do kliniki zgłosili się właściciele z 8-letnią suką rasy golden retriever, o masie ciała 38 kg. Powodem konsultacji były apatia, skrajne osłabienie i wymioty. Pies otrzymywał 25 µg Euthyroxu jeden raz dziennie w związku ze stwierdzoną w innym gabinecie niedoczynnością tarczycy oraz okresowo karprofen z powodu bolesności stawów biodrowych. Suka od tygodnia otrzymywała meloksykam, penicylinę ze streptomycyną i Catosal, w związku z objawami nieżytu przewodu pokarmowego. Właściciele zgłosili również epizod drżenia, słaniania się na nogach i braku możliwości podniesienia się, z dezorientacją w trakcie ekscytacji.

W badaniu klinicznym pies zalegający, o przyspieszonym oddechu, popiskujący, reagujący na otoczenie. Błony śluzowe różowe, czas wypełnienia naczyń kapilarnych poniżej 2 sekund, obwodowe węzły chłonne niepowiększone. Jama brzuszna wykazywała tkliwość, badanie palpacyjne było ciężkie do przeprowadzenia ze względu na znaczne otłuszczenie.

Osłuchowo prawidłowy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, praca serca – 94 uderzenia/minutę. Listwa mleczna obrzmiała, obecny mlekotok. Srom blady, bez wypływów. Temperatura w normie (38,2ºC), na termometrze pozostał smolisty kał. Pobrano krew do badania morfologicznego i badań biochemicznych wraz z oznaczeniem poziomu hormonów tarczycy (wyniki tab. 1).

W czasie wizyty doszło do wystąpienia ok. 2-minutowego ataku drgawkowego (dezorientacja, wokalizacja, utrata świadomości, wyprężenie ciała, drgawki). Atak ustąpił po dożylnym podaniu diazepamu w dawce 0,5 mg/kg m.c. Po ataku stwierdzono hipoglikemię (47 mg/dl), w związku z czym podłączono stały wlew 5-proc. roztworu glukozy.

Badania morfologiczne i biochemiczne krwi nie wykazały odchyleń od wartości referencyjnych, stwierdzono natomiast hipotyreozę (tab. 1).

TAbela1

 

Tabela 2

Pacjentkę przyjęto na leczenie stacjonarne celem dokładnej obserwacji stanu zdrowia.

Ze względu na utrzymującą się hipoglikemię oraz ataki drgawkowe mijające po dożylnym podaniu glukozy rozpoczęto diagnostykę w kierunku insulinomy. Na czczo pobrano krew, z której wykonano oznaczenie poziomu glukozy i insuliny w surowicy. Przy glikemii 37 mg/dl (2,072 mmol/l) poziom insuliny wyniósł 18,3 µU/ml, co potwierdziło nadmierną aktywność wewnątrzwydzielniczą guzka trzustki (AIGR = 251) (tab. 2). Rozpoczęto wykonanie testu dożylnego obciążenia glukozą, niestety po podaniu 500 mg/kg m.c. glukozy dożylnie po ok. godzinie jej poziom we krwi nie podniósł się, a u pacjentki wystąpił kolejny atak drgawkowy, wymagający ponownego podania glukozy dożylnie, na skutek czego odstąpiono od kontynuowania testu. Po odzyskaniu przez psa świadomości wdrożono karmienie płynnym miodem i dożylny wlew soli fizjologicznej z 5-proc. glukozą w stosunku 1:1. Wprowadzono terapię prednizolonem w dawce 0,25 mg/kg m.c. co 12 godzin.

Po rozpoczęciu leczenia stan pacjentki zaczął się stabilizować, ataki drgawkowe już nie występowały. Glukoza ustabilizowała się na poziomie 59-69 mg/dl.

W badaniu ultrasonograficznym w obrazie narządów miąższowych jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości. Badanie to jednak nie zostało uznane za wiążące ze względu na trwający nieżyt przewodu pokarmowego i guza w świetle przewodu pokarmowego, co istotnie zmniejszało wartość diagnostyczną USG.

Pacjentkę skierowano na badanie jamy brzusznej techniką tomografii komputerowej z zastosowaniem dożylnego środka kontrastowego. Badanie wykonano w trzech fazach: natywnej, tętniczej i opóźnionej, po dożylnym podaniu jopromidu (Ultravist 370) w dawce 1,2 mg/kg m.c. z prędkością 3 ml/s. Środek kontrastowy podawano do żyły odpromieniowej (vena cephalica).

Na tomogramach stwierdzono obecność 10-milimetrowego guzka w płacie prawym trzustki. Guzek był łagodnie wyniesiony ponad powierzchnię narządu, znajdował się w tylnej części płata. W fazie natywnej jego gęstość (densyjność) wyrażona w jednostkach Hounsfielda (j.H.) była identyczna jak miąższu trzustki. W fazie tętniczej natomiast była wyższa o ok. 20 j.H. Podobne zachowanie się zmiany stwierdzono na tomogramach fazy opóźnionej.

W oparciu o charakter wzmocnienia guzka trzustki najbardziej prawdopodobną zmianą był guz z komórek beta trzustki (insulinoma). Stwierdzono również powiększenie węzłów chłonnych krezkowych do
1,8 cm w osi długiej i do 10 mm w osi krótkiej.

Właściciele nie zdecydowali się na zabieg operacyjny, w związku z czym pacjentkę pozostawiono na ustalonym w czasie hospitalizacji leczeniu konserwatywnym. Poinstruowano właścicieli o postępowaniu w trakcie hipoglikemii.

Kontrola wizyta po 6 tygodniach wykazała znaczną poprawę samopoczucia psa, epizody hipoglikemii nie ponowiły się, ciąża urojona ustąpiła. Objawy osłabienia mięśni utrzymywały się, dlatego ponownie oznaczono poziom hormonów tarczycy. Ze względu na ich znaczne obniżenie (T4 poniżej 0,500 µg/dl; fT4 poniżej 0,300 ng/dl) wprowadzono stopniową suplementację hormonami tarczycy, począwszy od dawki 10 µg/kg m.c. jeden raz dziennie. Po 2 tygodniach dawkę lewotyroksyny zwiększono do 10 µg/kg 2 dziennie. Pies znacznie się ożywił, objawy znużenia mięśni ustąpiły.

6 miesięcy od rozpoznania i podjęcia leczenia pacjentka czuje się dobrze, nie wymaga zwiększania dawki podawanych leków, epizody hipoglikemii nie pojawiły się.

 

PODSUMOWANIE

Nowotwory z komórek beta trzustki, zwane insulinomą, stanowią trudne wyzwanie diagnostyczne. Objawy kliniczne nie są patognomiczne, co powoduje, że ostateczne rozpoznanie najczęściej jest stawiane, gdy pacjent znajduje się w zaawansowanym stadium choroby. Istotnym elementem uzupełniającym diagnostykę kliniczną i laboratoryjną jest diagnostyka obrazowa. W medycynie człowieka metodę z wyboru stanowi wielofazowa tomografia komputerowa, która w oparciu o sposób wzmocnienia pokontrastowego guza trzustki pozwala różnicować pewne ich typy histologiczne. Dzięki tomografii komputerowej możliwe jest wykrycie nawet bardzo małych zmian, których uwidocznienie w badaniu ultrasonograficznym jest praktycznie niemożliwe [5, 6].

W opisywanym przypadku rozpoznanie postawiono, opierając się na danych klinicznych, laboratoryjnych oraz wyniku badania tomografii komputerowej. Autorzy podkreślają, że ostateczne określenie charakteru zmiany możliwe jest wyłącznie w drodze badania histopatologicznego. W tym przypadku właściciele nie zdecydowali się na przeprowadzenie biopsji guza. Potwierdzeniem prawidłowego rozpoznania jest pozytywna odpowiedź pacjenta na wdrożone leczenie.


Autorzy:
lek. wet. Mateusz Hebel*, lek. wet. Aleksandra Bartnik, mgr Katarzyna Kwiatek**
Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski, Wrocław

*Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski, Wrocław, Pracownia Diagnostyki Obrazowej
**Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski, Wrocław, Laboratorium Diagnostyczne

Streszczenie:
Insulinoma to rzadki nowotwór złośliwy diagnozowany u psów. Jest to guz endokrynny, wywodzący się z komórek beta trzustki, to również najczęstszy nowotwór endokrynny trzustki. Objawy kliniczne przez niego powodowane to zespół metaboliczny wynikający z hipoglikemii. Diagnostyka i leczenie tego nowotworu uważane są za trudne, a rokowanie jest zmienne i zależy od wyboru drogi terapii.

Słowa kluczowe:
insulinoma, trzustka, hipoglikemia

Piśmiennictwo:

1. Goutal C.M., Brugmann B.L., Ryan K.A.: Insulinoma in dogs: a review. „J Am Anim Hosp Assoc”, 2012 May-Jun;48(3):151-63.

2. Lurye J.C., Behrend E.N.: Endocrine tumors. „Vet Clin North Am Small Anim Pract”, 2001 Sep; 31(5),1083-110.

3. Brands M.W. i wsp.: Obesity and hypertension: roles of hyperinsulinemia, sympathetic nervous system and intrarenal mechanisms. „J Nutr”, 1995, 125, 1725-1731.

4. Eckersley G.N. i wsp.: An insulinoma causing hypoglycaemia and seizures in a dog: case report and literature review. „J S Afr Vet Assoc”, 1987,58(4), 187-92.

5. Li X.H., Zhang J.L., Liu Y.F.: Localization of small sized insulinoma by means of combining arteriography with CT: a case report and review of the literature. „Hepatogastroenterology”, 2010 Nov-Dec; 57(104):1579-83.

6. Gritzmann N. i wsp.: CT in the differentiation of pancreatic neoplasms – progress report. „Dig Dis”, 2004;22(1):6-17.

7. Thompson J.C., Jones B.R., Hickson P.C.: The amended insulin to glucose ratio and diagnosis of insulinoma in dogs. „N Z Vet J”, 1995 Nov; 43(6):240-3.

8. Nauck M.A., Meier J.J.: Diagnostic accuracy of an „amended” insulin-glucose ratio for the biochemical diagnosis of insulinomas. „Ann Intern Med.”, 2012 Dec 4;157(11):767-75.

9. Withrow S.J., Vail D.M.: Small Animal Clinical Oncology. Saunders/Elsevier, 2007.

10. Dobson J.M., Lascelles D.X.: Manual of Canine and Feline Oncology. BSAVA 2003.

 

 

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci