Możliwości diagnostyczne nowoczesnego obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego – opis przypadku

Osteochondroza (OC, osteochondrosis)

Osteochondroza (OC, osteochondrosis) jest zaburzeniem rozwojowym chrząstki stawowej oraz głębiej położonej chrząstki nasadowej, występującym u różnych gatunków zwierząt, w tym u psów, koni i świń.

Wśród psów szczególnie predysponowane są szybko rosnące samce ras dużych, takich jak: owczarek niemiecki, labrador, berneński pies pasterski, retriever. Chociaż zmiany mogą dotyczyć wszystkich stawów, również stawów kręgosłupa, to najczęściej obejmują stawy ramienne, w szczególności doogonowej części głowy kości ramiennej [1].

Etiopatogeneza OC nie jest w pełni poznana. Wśród licznych hipotez próbujących wyjaśnić mechanizm rozwoju OC największe uznanie zdobyła teoria niedokrwienia chrząstki oraz nieprawidłowego metabolizmu kolagenu typu 2 budującego chrząstkę. Pierwsza zakłada martwicę naczyń krwionośnych, przebiegających w kanałach odżywczych chrząstki. W efekcie dochodzi do obumarcia chondrocytów, martwicy chrząstki i jej ścieńczenia. Wydaje się, że nieprawidłowy metabolizm kolagenu typu 2 może mieć istotne znaczenie na wczesnych etapach rozwoju, włącznie z rozwojem wewnątrzmacicznym [2]. Dotychczasowe badania wskazują, że centralną rolę w rozwoju tego schorzenia odgrywa zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego. Brak możliwości wytworzenia prawidłowej podchrzęstnej tkanki kostnej skutkuje początkowo zwiększeniem grubości chrząstki stawowo-nasadowej, a następnie jej martwicą i ścieńczeniem. Chrząstka staje się podatna na urazy, dochodzi do jej pęknięć i fragmentacji oraz oddzielenia się części chrząstki stawowej z wytworzeniem tzw. „myszy stawowej” (OCD, osteochondrosis dissecans) [3]. W dalszej kolejności luźne fragmenty chrząstki stymulują układ immunologiczny, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego w całym stawie [4].

Do typowych objawów OCD należą ból i kulawizna, które są wynikiem bezpośredniego kontaktu płynu stawowego z podchrzęstną tkanką kostną oraz toczącego się procesu zapalnego [5, 6]. Kulawizna ma tendencję do nasilania się po obciążeniu chrząstki: po dłuższych spacerach, intensywnym bieganiu. Inne objawy to obrzęk stawu i postępujący zanik mięśni. Należy zaznaczyć, że mimo jednostronnej manifestacji choroby, proces patologiczny najczęściej jest obustronny. Pierwsze objawy kliniczne najczęściej rozwijają się już w okresie wzrostu zwierzęcia, między 6 a 9 miesiącem życia. W początkowym stadium możliwe jest zatrzymanie postępu choroby i całkowite ustąpienie dolegliwości, jednakże rozpoznanie nierzadko jest stawiane, gdy obecne są już zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu, doszło do ograniczenia ruchomości w stawie i atrofii mięśni [7].

Opis przypadku osteochondrozy u szwajcarskiego psa pasterskiego

W maju br. do naszego ośrodka w celu wykonania diagnostyki obrazowej stawu barkowego prawego został skierowany 2-letni duży szwajcarski pies pasterski. Z dokumentacji medycznej wynikało, że od ponad 4 miesięcy był leczony z powodu kulawizny przez kilku różnych lekarzy, bez zadowalającego efektu.

Początek dolegliwości wiązał się z nagłym, nieurazowym wystąpieniem torbieli okolicy przedłopatkowej prawej, z której ewakuowano około 500 ml surowiczo-chłonnej treści. Leczenie zabiegowe uzupełniono o farmakoterapię amoksycyliną, deksametazonem oraz meloksikamem, uzyskując ustąpienie dolegliwości.

Po około 7-10 dniach nastąpił nawrót objawów, trudności przy wstawaniu, z wyraźnym odbarczaniem prawej kończyny piersiowej. Stopień nasilenia kulawizny wykazuje wyraźną progresję w ciągu dnia, z brakiem dolegliwości w godzinach porannych. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesność tkanek miękkich okolicy prawego stawu barkowego. Podstawowe badania laboratoryjne w granicach normy. W wykonanym badaniu RTG (fot. 1 i 2) uwidoczniono zmianę odczynowo-zapalną, obejmującą nasadę bliższą kości ramiennej prawej oraz otaczające tkanki miękkie. W związku z podejrzeniem uszkodzenia węzła chłonnego przedłopatkowego i odczynu poiniekcyjnego kilkukrotnie zastosowano domięśniowo iniekcje butorfanolu i metyloprednizolonu oraz doustnie klindamycynę.

Pies ponownie zaczął kuleć po 4 tygodniach. Nawrót objawów wiązano z pogonią za dzikim zwierzęciem i ucieczką na kilka godzin. W kolejnych tygodniach zamiennie stosowano glikokortykosteroidy, klindamycynę i niesterydowe leki przeciwzapalne oraz, podejrzewając uraz, ponownie wykonano RTG, które nie wykazało progresji w porównaniu z poprzednim. Dzięki farmakoterapii uzyskiwano jedynie kilkudniowe okresy remisji, po nich objawy nawracały. W związku z brakiem satysfakcjonujących efektów leczenia zdecydowano się zasięgnąć opinii innego lekarza weterynarii, który rozpoznał zapalenie stawu barkowego i nasady bliższej kości ramiennej prawej. Zastosowano dostawowe iniekcje gentamycyny i betametazonu. Wobec braku trwałej poprawy po 4 tygodniach skierowano pacjenta do naszego ośrodka.

W znieczuleniu ogólnym dożylnym wykonano badanie rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) stawu ramiennego kończyny piersiowej prawej aparatem 1,5 T (GE Healthcare) w płaszczyznach osiowych T1 oraz T2* GRE, płaszczyznach czołowych T1 SE, T1 FSE oraz PD-FS. W badaniu uwidoczniono linijne pęknięcia chrząstki stawowej głowy kości ramiennej oraz ognisko uszkodzenia i obrzęku kości ramiennej w bruździe międzyguzkowej, w okolicy przyczepu głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (fot. 3 i 4). Ponadto, zaobserwowano nieznacznie podwyższone sygnały w sekwencji T2 ze ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Uzyskane dane wraz z obrazem klinicznym sugerują wczesny etap rozwoju osteochondrozy jako najbardziej prawdopodobną przyczynę objawów, z towarzyszącymi zmianami przeciążeniowymi ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Obecnie pies jest leczony dostawowymi iniekcjami kwasu hialuronowego oraz lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi. Właściciele rozważają możliwość zastosowania osocza bogatopłytkowego lub komórek macierzystych.

Komentarz 

Ze względu na niewielkie pochłanianie promieni rentgenowskich przez chrząstkę objawy osteochondrozy w standardowych radiogramach są słabo wyrażone. Najczęściej można zaobserwować spłaszczenie powierzchni stawowych i ich nieregularną strukturę oraz poszerzenie szpary stawowej. Czasami widoczne są ubytki w chrząstce stawowej, a w przypadku OCD, fragmenty chrząstki swobodnie położone w obrębie stawu lub przylegające do błony maziowej. Zgrubienie torebki stawowej oraz obrzęk okolicznych tkanek miękkich wskazują na rozwój stanu zapalnego [8, 9].

OCD stawu ramiennego charakteryzuje się ubytkami w chrząstce głowy kości ramiennej w części dogłowowej, w szparze stawowej możemy zaobserwować przejaśnienia w postaci pęcherzyków gazu.

Inne metody diagnostyczne w wykrywaniu wczesnych postaci osteochondrozy 

Niestety, niska czułość standardowej radiografii w wykrywaniu wczesnych postaci osteochondrozy skłania do poszukiwania skuteczniejszych metod diagnostycznych. Metodą, która najdokładniej obrazuje stan chrząstki stawowej, jest artroskopia. Obecnie jest to coraz powszechniej stosowana technika, która ma wysoką wartość nie tylko diagnostyczną, ale także leczniczą [10]. Spośród metod radiologicznych istotne znaczenie diagnostyczne mają: artrografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz ultrasonografia. Doświadczenia belgijskie sugerują, że artrografia z zastosowaniem pozytywnego kontrastu pozwala z 88-proc. czułością wykryć luźne fragmenty chrząstki w stawie barkowym u psa [11].

Podstawową wadą powyższych metod jest ich inwazyjny charakter. Ultrasonografia pomaga w nieinwazyjny sposób zidentyfikować takie zmiany, jak ubytki w chrząstce stawowej i obrzęk stawu. Należy ją jednak traktować wyłącznie jako badanie uzupełniające diagnostykę osteochondrozy, a nie jako samodzielną metodę służącą do rozpoznawania tego schorzenia [12].

Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego oraz tomografii komputerowej należy do najlepszych nieinwazyjnych metod diagnostycznych. Szczególne znaczenie ma badanie MRI, które umożliwia uzyskanie znacznie lepszego kontrastu pomiędzy strukturami miękkotkankowymi niż jakakolwiek inna metoda obrazowania. Przewaga rezonansu magnetycznego nad TK polega także na możliwości dokładnej oceny więzadeł i struktur chrzęstnych, a dzięki odpowiedniemu oprogramowaniu MRI pozwala określić nie tylko strukturę, ale również funkcję tkanek.

W dotychczasowych badaniach wykazano przydatność MRI w diagnostyce osteochondrozy u psów. Technika ta, oprócz uwidocznienia pęknięć i fragmentacji chrząstki stawowej, dostarcza także informacji na temat stopnia degeneracji chrząstki, rozległości uszkodzeń podchrzęstnych oraz zmian zapalnych w stawie i podchrzęstnej tkance kostnej [13].

Rola obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego u zwierząt

W ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwujemy w weterynarii dynamiczny rozwój technik diagnostycznych i leczniczych. Technika rezonansu magnetycznego jest jedną z najnowocześniejszych metod obrazowania, a od kilku lat jest dostępna również w Polsce. Działanie rezonansu magnetycznego opiera się na wykorzystaniu właściwości protonów wodoru, które w odpowiednio silnym polu magnetycznym ulegają namagnesowaniu, pobierają impulsy fal elektromagnetycznych i wysyłają impuls podczas zaniku pobudzenia. Budowa tkanek organizmów żywych charakteryzuje się różnym stopniem zawartości wody, co skutkuje różnym natężeniem sygnału w badaniu. Dzięki programowi komputerowemu do sygnałów zostają przypisane odpowiednie kolory w skali szarości, tworząc obraz budowy ciała.

Metoda rezonansu magnetycznego jest bezpieczna i bezbolesna. Ponadto nie zaburza reakcji biologicznych organizmu ani nie interferuje z prowadzonym leczeniem farmakologicznym. Warto zaznaczyć, że metoda ta, w przeciwieństwie do tomografii komputerowej, nie wykorzystuje promieniowania jonizującego.

Rezonans magnetyczny pozwala na zbadanie większości tkanek i narządów, a wskazania do jego wykonania stale się poszerzają. Nie ulega jednak wątpliwości, że głównymi są schorzenia układu nerwowego, ortopedyczne i kardiologiczne. W obrazowaniu ośrodkowego układu nerwowego MRI jest optymalną metodą przy podejrzeniu procesów demielinizacyjnych, zmian zapalnych, guzów mózgu, udarów niedokrwiennych, patologii oczodołu oraz patologii naczyniowych (angio-MRI). Rezonans magnetyczny jest również najlepszą metodą służącą do oceny kanału kręgowego, struktur wewnątrzkanałowych, struktur kostnych i tkanek miękkich przykręgosłupowych.

Przydatność MRI w zakresie układu kostno-stawowego została w dużej mierze przedstawiona powyżej. Oprócz możliwości oceny stawu i wszystkich budujących go struktur, rezonans magnetyczny pozwala na zobrazowanie guzów kości i patologii mięśni szkieletowych. Ponadto MRI jest jedyną nieinwazyjną metodą umożliwiającą ocenę wydolności i metabolizmu mięśnia sercowego, funkcji aparatu zastawkowego oraz diagnostykę wad strukturalnych (PFO, ASD, VSD). W zakresie jamy brzusznej jest niezastąpioną metodą przy podejrzeniu guzów trzustki, nerek i nadnerczy oraz zmian ogniskowych wątroby, ze szczególnym uwzględnieniem dróg żółciowych (cholangio-MRI).

Podsumowanie 

Należy zaznaczyć, że klasyczne zdjęcie przeglądowe nadal pozostaje metodą pierwszego wyboru w podejrzeniu OCD u psów. Pamiętajmy jednak o innych technikach obrazowania, takich jak: MRI, TK i artrografia, gdy klasyczna radiografia zawiedzie. Oprócz możliwości postawienia rozpoznania, metody te dostarczają również wielu dodatkowych informacji przydatnych w ocenie rokowania i wyborze sposobu leczenia. W sytuacjach kiedy proces diagnostyczny odbiega od rutyny i pojawiają się wątpliwości co do dalszego postępowania, właśnie rezonans magnetyczny jest badaniem, które może dostarczyć niezbędnych danych.

Piśmiennictwo:

1. Ekman S., Carlson C.S.: The pathophysiology of osteochondrosis. „Vet Clin North Am Small Anim Pract”, 1998, 28, 17-32.

2. Laverty S., Girard C.: Pathogenesis of epiphyseal osteochondrosis. „Vet J”, 2013, 197, 3-12.

3. Hurtig, M.B., Pool, R.R: Pathogenesis of equine osteochondrosis. [W:] McIlwraith C.W., Trotter, G.W. (red): Joint Disease in the Horse. WB Saunders Company, Philadelphia, USA 1996.

4. Probst C.W., Johnston S.A.: Osteochondrosis. [W:] Slatter D (Red): Textbook of small animal surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, USA 1993.

5. Story E.C.: Prognostic value of arthrography in canine shoulder osteochondrosis (osteochondritis) dissecans. „Vet Clin North Am Small Anim Pract”, 1978, 8, 301-308.

6. Whitehair J.G., Rudd R.G.:  Osteochondrosis dissecans of the humeral head in dogs. „Compend Contin Educ Pract Vet”, 1990, 12, 195-204.

7. Hoskins J.D.: Pediatria weterynaryjna . Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007.

8. Thrall D.E.: Diagnostyka radiologiczna w weterynarii. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010.

9. Fossum T.W.: Chirurgia małych zwierząt. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.

10. van Bree H.J., Van Ryssen B.: Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. „Vet Clin North Am Small Anim Pract”, 1998, 28, 161-89.

11. van Bree H.: Comparison of the diagnostic accuracy of positive-contrast arthrography and arthrotomy in evaluation of osteochondrosis lesions in the scapulohumeral joint in dogs. „J Am Vet Med Assoc”, 1993, 203, 84-8.

12. Vandevelde B. i wsp.: Comparison of the ultrasonographic appearance of osteochondrosislesions in the canine shoulder with radiography, arthrography, and arthroscopy. „Vet Radiol Ultrasound”, 2006, 47, 174-84.

13. van Bree H. i wsp.: Pathologic correlations with magnetic resonance images of osteochondrosis lesions in canine shoulders. „J Am Vet Med Assoc”, 1993, 202, 1099-105.

Streszczenie: 

Osteochondroza (OC) u psów jest zaburzeniem rozwojowym zespołu chrząstki stawowo-nasadowej, występującym w szczególności u szybko rosnących ras dużych. Chociaż choroba może dotyczyć wszystkich stawów, to jednak najczęściej są to stawy ramienne. Do objawów OC należą kulawizna i ból chorego stawu, nasilające się po wysiłku, a także obrzęk stawu oraz zanik mięśni. Klasyczne zdjęcie przeglądowe uważane jest za metodę pierwszego wyboru
w podejrzeniu OC u psów. Z powodu niskiej czułości coraz częściej wykorzystuje się inne metody obrazowania, takie jak: rezonans magnetyczny, artrografia czy ultrasonografia.

Autorzy:

lek. med. Bartłomiej Orlik, lek. wet. Krzysztof Orlik, lek. med. Maciek Pruski, dr n. med. Piotr Buszman, dr hab. n. med. Krzysztof Milewski

Zdjęcia:

Z archiwum autrów