Radiologiczna ocena dysplazji stawów łokciowych u psów

Dysplazja stawów łokciowych oznacza ich nieprawidłowy rozwój. Termin dysplazja pochodzi z języka greckiego, powstał z połączenia dwóch słów dys (zły) oraz plassein (tworzyć).

Dysplazja stawów łokciowych (ang. elbow dysplasia, w skrócie ED)

Nazwa dysplazja łokciowa (ang. elbow dysplasia, w skrócie ED) została wprowadzona w 1961 roku w celu opisania zmian zwyrodnieniowych stawu łokciowego, związanych z niezłączonym wyrostkiem łokciowym dodatkowym kości łokciowej (UAP, ang. ununited anconeal process). Jak się wkrótce okazało, nie tylko to schorzenie było przyczyną rozwijającej się osteoartrozy stawów łokciowych u młodych psów, zdiagnozowano bowiem obecność fragmentowanego wyrostka wieńcowego przyśrodkowego kości łokciowej (FCP, ang. fragmented coronoid process), a także osteochondritis dissecans (OCD) kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Uważa się, że właśnie te trzy najczęściej występujące jednostki chorobowe stawów łokciowych psów rosnących, pojawiające się samodzielnie lub w jakiejkolwiek kombinacji, stanowią dysplazję stawów łokciowych [1-3].

W 1989 roku powołano International Elbow Working Group (IEWG) – grupę specjalistów, złożoną z lekarzy weterynarii oraz hodowców, która za cel postawiła sobie zgłębianie i rozpowszechnianie wiedzy na temat dysplazji łokciowej u psów. Ustalono, że terminem dysplazja stawów łokciowych należy określać wszelkie choroby okresu osteogenezy, dotyczące stawu łokciowego, prowadzące do jego zwyrodnienia [IEWG], dlatego oprócz trzech wyżej wymienionych należy uwzględnić niezgodność powierzchni stawowych (inkongruencję) i/lub anomalię rozwojową chrząstki stawowej. Bezpośredni mechanizm powstawania tych nieprawidłowości nadal pozostaje niejasny. Istnieją na ten temat dwie teorie [1-2, 4].

Pierwsza, zaproponowana przez Olssona, mówi, że mechanizmem wywołującym chorobę jest osteochondroza, czyli zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego, doprowadzające do martwicy chrząstki. Jeżeli dotyczy ona chrząstki stawowej, powoduje OCD kłykcia kości ramiennej, jeśli zaś obejmuje chrząstkę pozastawową, jej wynikiem jest FCP, UAP lub zaburzenia wzrostu kości, a więc wtórna inkongruencja. Według innej teorii, wprowadzonej przez Winda, bezpośrednim czynnikiem jest nierówne tempo wzrostu kości przedramienia i/lub nieprawidłowe wykształcenie bloczka kości ramiennej, a co za tym idzie występowanie naprężeń w stawie doprowadzających do fragmentacji wyrostka wieńcowego lub niezrośnięcia się wyrostka dodatkowego.

Dysplazja łokciowa jest chorobą dziedziczną.

Długoletnie programy badań przesiewowych wprowadzone w wielu krajach, mające na celu wykrycie tej choroby i eliminację z rozrodu psów nią dotkniętych, skutecznie zmniejszyły odsetek jej występowania w poszczególnych rasach [5]. W rozwoju choroby ważną rolę odgrywają także przyczyny środowiskowe, do których zalicza się czynniki żywieniowe (przesadnie wysoko energetyczna dieta, nadpodaż wapnia) oraz urazy, najczęściej niewielkie (związane z nadmierną aktywnością lub otyłością) [4]. Dysplazję łokciową stwierdzono u 78 ras psów badanych przez OFA (Orthopedic Foundation for Animals) [1]. Predysponowane są psy ras dużych i olbrzymich. Choroba częściej i silniej atakuje samce.

Badanie RTG w kierunku dysplazji łokciowej

Intencją lekarza weterynarii wykonującego badanie radiograficzne w kierunku ED powinno być: wykrycie zmiany pierwotnej, czyli potwierdzenie obecności FCP, UAP, OCD, inkongruencji i wykrycie obecności oraz określenie stopnia nasilenia zmian zwyrodnieniowych w stawie łokciowym, które są następstwem dysplazji. Należy pamiętać, że choroba często dotyczy obu łokci, więc zawsze prześwietlane powinny być oba stawy. W każdym dysplastycznym łokciu może występować więcej niż jedna przyczyna pierwotna. Staw łokciowy jest stawem złożonym, współtworzonym przez trzy kości. Stanowi więc dość skomplikowaną strukturę, w której klinicznie znaczące komponenty nakładają się na siebie. Do pełnej oceny radiograficznej stawu wymagane jest zatem wykonanie kilku projekcji.

Najbardziej powszechny jest schemat badania rekomendowany przez IEWG i OFA. Polega on na wykonaniu trzech projekcji dla każdego stawu łokciowego. Są to: projekcja przyśrodkowo-boczna spoczynkowa, projekcja przyśrodkowo-boczna z pełną fleksją oraz projekcja przednio-tylna z pronacją kończyny o kąt około 15 stopni (fot. 1). Badanie powinno się wykonywać na pacjencie znieczulonym. Kontrolę stawów łokciowych można rozpoczynać w wieku 5 miesięcy. W tym wieku wyrostek wieńcowy przyśrodkowy powinien być już wykształcony, a wyrostek łokciowy dodatkowy połączony z kością łokciową. Minimalny wiek, przy którym pacjent może uzyskać wpis do rodowodu, to 1 rok. Aby zminimalizować koszty, badanie można wykonywać jednocześnie z kontrolą dysplazji stawów biodrowych.

Staw łokciowy prawidłowy i staw łokciowy zwyrodniały 

Na zdjęciach rentgenowskich osteoartroza stawu łokciowego może być jedynym objawem dysplazji, jako że przyczyna pierwotna często nie jest widoczna. Podstawową umiejętnością każdego lekarza weterynarii oceniającego stawy łokciowe powinna być zdolność rozróżnienia pomiędzy stawem prawidłowym a stawem zwyrodniałym. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe, spotykane zazwyczaj u zwierząt starszych, najczęściej nie sprawiają trudności diagnostycznych (fot. 4). Problem pojawia się u psów młodych, u których nieznaczne, dopiero rozwijające się zmiany zwyrodnieniowe mogą łatwo zostać przeoczone, przez co pacjent zostaje zakwalifikowany jako wolny od dysplazji.

Na radiogramie bocznym prawidłowego stawu łokciowego wyraźnie widoczne są cztery linie: krawędź doczaszkowa wyrostka wieńcowego przyśrodkowego, krawędzie doogonowe obu nadkłykci kości ramiennej oraz dogrzbietowa krawędź wyrostka łokciowego dodatkowego (fot. 2 A). Jakiekolwiek zatarcie jednej lub kilku wymienionych linii, ich nierówny czy przerwany przebieg to prawie zawsze oznaka obecności osteofitów na odpowiadających im strukturach (fot. 3 A). Bloczek kości ramiennej powinien być dopasowany do wcięcia utworzonego przez kość łokciową oraz głowę kości promieniowej. Przednia krawędź kości promieniowej powinna być regularna, o lekko zaokrąglonym wierzchołku. Krawędź wyrostka wieńcowego na radiogramach w obu projekcjach powinna być wyraźna i równa. Kształtem wyrostek ten powinien przypominać trójkąt (fot. 2).

Często jako jeden z pierwszych pojawia się osteofit na dogrzbietowej krawędzi wyrostka łokciowego dodatkowego. Jego uwidocznienie zapewnia projekcja przyśrodkowo-boczna z fleksją
(fot. 3 B i D). Powinno się mieć na uwadze, że osteofit ten może być pozorny. Cechą osobniczą niektórych psów bowiem jest występowanie tak zwanych dwóch wierzchołków na wyrostku dodatkowym, których nakładanie się na siebie na radiogramie bocznym symuluje obecność osteofitu [5]. Jedną z pierwszych zmian zwyrodnieniowych pojawiających się w dysplazji łokciowej jest również sklerotyzacja kości podchrzęstnej okolicy wcięcia bloczkowego. Ma ona postać zwiększonego wysycenia cienia kości tej okolicy (fot. 3 A, 4-6, 8-10). Nie należy jej mylić z prawidłowym rysunkiem beleczek kostnych, który w tej lokalizacji jest zazwyczaj dość wyraźnie zaznaczony. Na zdjęciu w projekcji przednio-tylnej zmiany zwyrodnieniowe jako pierwsze najczęściej lokalizują się po przyśrodkowej stronie stawu, obejmując nadkłykieć przyśrodkowy oraz wyrostek wieńcowy przyśrodkowy (fot. 3 C).

FCP, a raczej MCD

Fragmentowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy

Fragmentowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy to najczęściej występująca pierwotna przyczyna dysplazji. Ze wszystkich przyczyn pierwotnych jest ona również najtrudniejszą do jednoznacznego ukazania, a jej diagnoza radiograficzna w większości przypadków opiera się na obecności zmian zwyrodnieniowych i wykluczeniu pozostałych schorzeń składających się na dysplazję łokciową. W wielu przypadkach jednakże okazuje się to niewystarczające. Fragmentacja wyrostka wieńcowego przyśrodkowego bowiem nie zawsze polega na jego oddzieleniu, obraz nazywanej w ten sposób patologii jest znacznie bardziej złożony. Wyrostek wieńcowy rzeczywiście może być fragmentowany, przy czym możliwe jest więcej niż jeden fragment [6]. Odseparowany fragment bywa przemieszczony lub nie. Kiedy dochodzi do niepełnego oddzielenia, występuje szczelina, której wielkość i przebieg dadzą się zróżnicować. Wyrostek może być zniekształcony. Wreszcie patologia wyrostka wieńcowego przyśrodkowego może ograniczać się jedynie do jego chrząstki (erozja, chondromalacja, fibrylacja) i/lub kości podchrzęstnej [7, 8]. Z tego względu coraz powszechniej ten rodzaj dysplazji nazwany jest chorobą wyrostka wieńcowego przyśrodkowego (MCD, z ang. medial coronoid disease).

Oddzielony fragment na radiogramach widoczny jest bardzo rzadko (fot. 4 B, 5 C, 8 E). Dzieje się tak dlatego, że może on pozostawać chrzęstny, może nie być przemieszczony lub w pełni oddzielony oraz najczęściej stanowi boczną część wyrostka, która „schowana” jest pomiędzy trzonem wyrostka a głową kości promieniowej (fot. 6). Ponadto linia oddzielenia najczęściej biegnie w płaszczyźnie strzałkowej, więc nie jest widoczna na zdjęciach bocznych [4]. Tym samym pośrednim radiograficznym dowodem choroby wyrostka wieńcowego pozostają zmiany zwyrodnieniowe. Krawędź wyrostka jest wówczas nierówna lub zatarta. Prawidłowo ostro zakończony wierzchołek wyrostka staje się zaokrąglony, zdeformowany lub niewidoczny. Pojawia się mineralizacja (sklerotyzacja) okolicy wcięcia bloczkowego. Osteofity pojawiają się na dogrzbietowej krawędzi wyrostka dodatkowego, nadkłykciu bocznym oraz na przedniej krawędzi głowy kości promieniowej (fot. 3, 4, 5, 6).

Na zdjęciu przednio-tylnym przebudowie ulega poboczna krawędź nadkłykcia przyśrodkowego oraz okolica wyrostka wieńcowego przyśrodkowego (fot. 3, 4, 5, 6). Choroba wyrostka wieńcowego przyśrodkowego może dawać minimalne zmiany zwyrodnieniowe, które nie rozwijają się z wiekiem, dlatego ich obecność, nawet u starszych psów, zawsze powinna nasuwać podejrzenie choroby [5, 7].

Wszystkie te trudności sprawiają, że do pełnej diagnostyki tego typu dysplazji niejednokrotnie wymagane jest zastosowanie doskonalszych metod obrazowania. Tomografia komputerowa (TK), dzięki wysokiemu kontrastowi obrazu i przede wszystkim możliwości obrazowania przekrojowego, potrafi dokładnie ukazać fragmentację wyrostka wieńcowego oraz jej rodzaj (fot. 6, 7), zmiany kształtu wyrostka, jak również obecność zmian zwyrodnieniowych niewidocznych w badaniu radiograficznym [6, 9]. Tomografia nie jest jednak przydatna w ocenie chrząstki stawowej, która w tym badaniu, tak jak w badaniu RTG, nie jest widoczna. Patologię chrząstki wyrostka wieńcowego najlepiej ocenia się artroskopowo. Badanie to uważane jest za złoty standard w ocenie zmian w chrząstce stawowej [7]. Tomografia komputerowa oraz artroskopia są doskonale uzupełniającymi się narzędziami diagnostyki dysplazji łokciowej i tam, gdzie są dostępne, stają się badaniami z wyboru do jej oceny.

Ze względu na stosunkowo mały rozmiar stawu łokciowego u psów, jak również niewielką grubość chrząstek stawowych przydatność badania rezonansem magnetycznym (MR) staje się ograniczona i zależy w znacznej mierze od mocy urządzenia [5]. Wartościowe są jednak obrazy zmian w tkankach miękkich okołostawowych, które nie są widoczne w obrazowaniu pozostałymi metodami. W przypadku braku dostępu do zaawansowanych metod obrazowych ostateczną diagnozę stawia się śródoperacyjnie.

UAP

Niepołączony (niezrośnięty, izolowany) wyrostek dodatkowy kości łokciowej

Niepołączony (niezrośnięty, izolowany) wyrostek dodatkowy kości łokciowej to najprostsza do rozpoznania przyczyna dysplazji łokciowej. Linia przejaśnienia oddzielająca wyrostek od pozostałej części guza łokciowego najczęściej jest już widoczna na zdjęciu w projekcji przyśrodkowo-bocznej. Najlepiej jednak wyrostek dodatkowy ocenia się na zdjęciu w projekcji bocznej w pełnej fleksji. Ten typ dysplazji jest charakterystyczny dla psów ras dużych, u których wyrostek dodatkowy stanowi osobny punkt kostnienia, pojawiający się w wieku około 11-14 tygodni i zrastający się z kością łokciową w 4-5 miesiącu życia. Ocena prawidłowego połączenia wyrostka dodatkowego przed 5 miesiącem jest zatem przedwczesna. Dodatkowo należy mieć na uwadze, że u psów ras olbrzymich termin fuzji wyrostka może być późniejszy. Oddzielenie wyrostka dodatkowego jest najczęściej całkowite, choć może być niepełne (występować może częściowa linia przejaśnienia). W przypadku braku pewności co do rozpoznania badanie radiograficzne należy powtórzyć w odstępie kilku tygodni. Z czasem dochodzi do sklerotyzacji kości podchrzęstnej kości łokciowej w bezpośrednim sąsiedztwie linii separacji (fot. 8). Pojawiają się także wtórne zmiany zwyrodnieniowe. UAP w 20-35% przypadków występuje w obu łokciach [1].

OCD Osteochondritis dissecans w stawie łokciowym 

Osteochondritis dissecans w stawie łokciowym typowo lokalizuje się na przyśrodkowej części kłykcia kości ramiennej. Objawy radiologiczne są takie same jak w innych stawach objętych schorzeniem i obejmują ubytek kości podchrzęstnej oraz obecność tzw. myszy stawowej w jamie stawu, w przypadku mineralizacji oderwanego fragmentu chrząstki. W większości przypadków oderwany fragment nie jest widoczny radiologicznie, gdyż znajduje się w dołku głowy kości promieniowej. Pojawić się on może jednak po przyśrodkowej stronie stawu, gdzie przyczepiony do torebki stawowej ulega waskularyzacji, kostnieje i z czasem osiąga dość spore rozmiary (fot. 9 D).

Ubytek kości podchrzęstnej ma najczęściej postać wklęsłego przejaśnienia, otoczonego obszarem sklerotyzacji (fot. 9 C i D). Może dojść do spłaszczenia przyśrodkowej części kłykcia. Najlepszą do oceny zmiany jest projekcja przednio-tylna lub przednio-tylna skośna. Ustawienie skosu może być większe niż proponowane 15 stopni, co pozwala na pełniejsze ukazanie powierzchni stawowej przyśrodkowej części kłykcia. OCD stawu łokciowego bez jednoczesnej fragmentacji wyrostka wieńcowego przyśrodkowego występuje rzadko [4], dlatego przy ocenie schorzenia pod uwagę należy wziąć możliwość obecności tak zwanej „kissing lesion”. Zmiana ta, która jak dotąd nie ma odpowiednika w języku polskim, polega na uszkodzeniu chrząstki stawowej kłykcia przyśrodkowego poprzez przemieszczony fragment wyrostka wieńcowego przyśrodkowego i co za tym idzie – pojawieniu się ubytku w kości podchrzęstnej kłykcia tak jak w przypadku OCD. Ubytek ten jednakże znajduje się w obwodowej części kłykcia i pojawia się najczęściej w późniejszym przebiegu dysplazji. Jednoznaczne odróżnienie OCD od „kissing lesion” zapewnia artroskopia [7]; udaje się to także za pomocą tomografii komputerowej [9]. Według niektórych autorów „kissing lesion” nie należy do rozpoznań radiograficznych [4].

Inkongruencja 

Niezgodność powierzchni stawowych może być bezpośrednią przyczyną dysplazji, chociaż często towarzyszy pozostałym schorzeniom, które się na nią składają, będąc najprawdopodobniej czynnikiem wywołującym FCP, UAP lub OCD. Inkongruencja jest wynikiem nierównomiernego wzrostu kości stawu łokciowego bądź nieprawidłowego kształtowania się bloczka kości ramiennej, przyjmującego zbyt eliptyczny kształt. Zakłada się, że jeżeli inkongruencja pojawia się po 6 miesiącu życia psa, pozostaje samodzielną przyczyną dysplazji. Jeśli natomiast wystąpi przed 6 miesiącem, przyczynia się do zaistnienia pozostałych schorzeń [4]. Nie można jednak wykluczyć teorii, że niezgodność powierzchni stawowych rozwija się wtórnie, jako wynik nieprawidłowego wzrostu kości po wystąpieniu wyżej wymienionych przyczyn pierwotnych (Olsson).

Radiograficznie możemy wyróżnić inkongruencję ramienno-promieniową, promieniowo-łokciową oraz ramienno-łokciową (fot. 3 A, 4 A, 5 A, 10). Wszystkie te rodzaje najlepiej widoczne są na zdjęciu w projekcji bocznej. Inkongruencja ramienno-promieniowa ma postać poszerzonej i/lub nierównej szpary stawowej pomiędzy bloczkiem kości ramiennej a głową kości promieniowej. W przypadku inkongruencji promieniowo-łokciowej widoczny jest charakterystyczny stopień pomiędzy wyrostkiem wieńcowym bocznym a głową kości ramiennej. Inkongruencja
ramienno-łokciowa charakteryzuje się brakiem dopasowania bloczka kości ramiennej do wcięcia bloczkowego kości łokciowej, co często przyjmuje formę półksiężycowatego przejaśnienia. Oczywiście wszystkie te typy niezgodności najczęściej występują w kombinacji. Należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe, równoległe do kasety, ustawienie stawu podczas wykonywania projekcji. Inkongruencja bowiem może być artefaktem wynikającym z nieprawidłowego ułożenia. Tomografia komputerowa jest metodą o wiele bardziej czułą w wykrywaniu wszelkiego rodzaju niezgodności powierzchni stawowych w stawie łokciowym (fot. 6 D, 7 G, 10 D).

OCENA STOPNIA DYSPLAZJI NA PODSTAWIE BADANIA RTG

Prezentowany podział został opracowany przez specjalistów z IEWG. Każdy łokieć punktowany jest osobno. Staw łokciowy, który otrzymuje 0 punktów, jest uznawany za wolny od dysplazji. Punkty 1, 2 i 3 wskazują odpowiednio na łagodną, umiarkowaną i ciężką dysplazję stawu.

Punktowa ocena dysplazji łokciowej – Zmiany radiograficzne

0 Staw łokciowy prawidłowy.

Prawidłowy staw łokciowy, bez cech inkongruencji, sklerotyzacji czy artrozy.

1 Łagodna artroza.

Obecność osteofitów wielkości < 2 mm;  sklerotyzacja okolicy wcięcia bloczkowego, przy zachowanej widoczności rysunku beleczek kostnych.

2 Umiarkowana artroza lub podejrzenie zmiany pierwotnej.

Obecność osteofitów wielkości 2-5 mm. Wyraźna sklerotyzacja okolicy wcięcia bloczkowego, bez widocznego rysunku beleczek kostnych; Inkongruencja promieniowo-łokciowa – stopień wielkości 3-5 mm. Pośrednie cechy obecności przyczyny pierwotnej (UAP, MCD, OCD).

3 Ciężka artroza lub ewidentna zmiana pierwotna.

Obecność osteofitów wielkości > 5 mm. Wyraźna inkongruencja promieniowo-łokciowa – stopień wielkości > 5 mm. Wyraźna obecność zmiany pierwotnej (UAP, FCP, OCD).

Autorzy:

lek. wet. Wojciech Kinda, Pracownia Diagnostyki Obrazowej, Katedra i Klinika Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu

Zdjęcia:

Z archiwum autora

Streszczenie:

Dysplazja stawów łokciowych to nadal aktualny oraz trudny w diagnostyce problem ortopedyczny, dotyczący głównie psów ras dużych i olbrzymich. Podstawą rozpoznania choroby jest badanie radiograficzne. Często jednak okazuje się ono niewystarczające do ustalenia bezpośredniej przyczyny. Artykuł opisuje główne przyczyny dysplazji łokciowej, przedstawia schemat badania radiograficznego psów w kierunku jej wykrycia, a także wskazuje obraz radiograficzny prawidłowych i dysplastycznych stawów łokciowych. W pracy opisano również inne metody rozpoznawania przyczyn dysplazji oraz przedstawiono przykłady tomogramów łokci z chorobą wyrostka wieńcowego przyśrodkowego oraz inkongruencją.

Piśmiennictwo:

1. Shwarz T., Saunders J.: Veterinary Computed Tomography. Wiley-Blackwell, 2011. Examining Elbow Dysplasia, Materiały przygotowane przez Orthopedic Foundation for Animals. www.offa.org.

2. Thrall D.E.: Diagnostyka radiologiczna w weterynarii. Elsevier Urban & Partner, 2010.

3. Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P.: Diagnostyka radiologiczna i ultrasonograficzna psów i kotów. Elsevier, Urban & Partner, 2013.

4. Barr F.J., Kirberger R.M.: BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Imaging. BSAVA, 2006.

5. IEWG proceedings 2012, www.vet-iewg.org.

6. Groth A.M i wsp.: Spectrum of computed tomographic findings in 58 canine elbows with fragmentation of the medial coronoid process. „Journal of Small Animal Practice”, 2009; 50:15-22.

7. Moores A.P. i wsp.: Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. „Veterinary Surgery”, 2008; 37:390-398.

8. Fitzpatrick N. i wsp.: Radiographic and arthroscopic findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. „Veterinary Surgery”, 2009; 38:213-223.