Przewlekłe zakaźne zapalenie spojówek u kotów

Zapalenie spojówek to powszechny problem w kociej populacji. Jest zazwyczaj tła zakaźnego w opozycji do najczęstszych przyczyn zapalenia u psów, gdzie największą rolę grają urazy, ciała obce – entropion, ectropion, cherry eye, distichiasis.

Przyczyny zapalenia spojówek u kotów

Najczęstszym patogenem jest FHV-1, atakujący spojówki oraz rogówkę, następnie Chlamydofila felis – objawy zakażenia koncentrują się na spojówkach, Mycoplasma  spp. oraz Bordetella bronchiseptica, atakujące spojówki. Często wymieniany jest kaliciwirus, jednak objawy infekcji tym wirusem to głównie zapalenie gardła i jamy ustnej. W praktyce mamy najczęściej do czynienia z zakażeniem mieszanym herpeswirusem i Chlamydophila, do tego mogą się dołączyć inne bakterie, jak Mycoplasma spp.,  Streptococcus spp.,  Staphylococcus spp. będące normalną florą bakteryjną. W tabeli 1 zestawiono najczęstsze przyczyny zakażeń spojówek u kotów.

Objawy kliniczne zapalenie spojówek u kotów

Infekcje spojówek są nagminne w populacji kotów półdzikich, o obniżonej odporności. Objawami najczęściej są:

• obrzęk,

• przekrwienie,

• blefarospazm,

• wysunięcie trzeciej powieki,

• wypływ – często surowiczy, śluzowy, nierzadko ropny.

U młodych kotów objawy te najczęściej występują równocześnie z infekcją górnych dróg oddechowych spowodowaną przez herpeswirusy i kaliciwirusy. Wtedy do objawów dołączają się: katar, kichanie, nadżerki w jamie ustnej, brak apetytu. Symptomy choroby przychodzą i powracają, trudno pozbyć się tego schorzenia raz na zawsze.

U starszych kotów częściej występują nowotwory oraz dość rzadko opisane w literaturze, a nie tak rzadko występujące zapalenie tłuszczoziarniniakowate. Są to małe, białe, gładkie guzki prawdopodobnie spowodowane zaburzeniami wydzielania gruczołów Meiboma, obecne na spojówkach powiek, które mogą powodować trwały dyskomfort i wtórne zapalenia.

Problemy z diagnostyką są spowodowane występowianiem tych dwóch najczęstszych czynników u zdrowych kotów, wobec czego dostępne testy immunofluorescencyjne nie pozwalają na odróżnienie szczepu szczepionkowego od terenowego. W tym wypadku wyniki fałszywie pozytywne i negatywne są powszechne, a przydatność zaawansowanej diagnostyki laboratoryjnej stoi pod znakiem zapytania.

FHV-1 u kotów

W przypadku zarówno kociego kataru powikłanego infekcjami bakteryjnymi, jak i zapalenia spojówek wszystko zaczyna się od zakażenia FHV-1. Co ważne, wg badań aż do 97% kotów jest seropozytywnych.

Zakażenie tym wirusem następuje poprzez kontakt bezpośredni z wydzielinami z nosa, worków spojówkowych i z jamy ustnej kotów chorych i kotów nosicieli.

Wirus namnaża się w komórkach nabłonka dróg oddechowych i spojówek, niszcząc je i prowadząc do powstania zapalenia i obniżenia odporności miejscowej, po 3-4 tygodniach w przypadku wysokiej odporności i braku infekcji wikłających dochodzi do regeneracji błony śluzowej i wyzdrowienia.

Objawy kliniczne infekcji mogą manifestować się jedynie wypływem z oczu i/lub nosa, zapaleniem spojówek obu oczu. U innych zwierząt z osłabioną odpornością dołączają się: kaszel, kichanie, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i owrzodzenie rogówki. Utrata apetytu i apatia to symptomy dodatkowe. W przypadku powikłań wypływ zmienia się na ropny, co wydłuża czas choroby i walkę z nią.

U noworodków i kotów w pierwszych tygodniach życia dochodzi do zapalenia spojówek, zakrytych jeszcze przez zamknięte powieki, dołączają się często objawy ze strony układu oddechowego, całość jest wikłana bakteryjnie. Dochodzi do nagromadzenia ropy oraz owrzodzenia rogówki i spojówki. Czasem objawy rozwijają się już po otwarciu oczu. Wtedy po 10-14 dniach choroby dochodzi do zrostów spojówek z rogówką i twardówką oraz powiekami – tworzy się symblepharon.

Długoterminowym skutkiem takiego połączenia jest zazwyczaj chroniczny wypływ w efekcie zatkania punktów łzowych, a także wysunięcie trzeciej powieki, utrudniony ruch powiek i zmętnienie rogówki skutkujące nawet perforacją. Czasem konieczna jest enukleacja takiej gałki ocznej.

Genom wirusa wbudowany jest trwale w DNA komórek zwojowych zwoju nerwu V gospodarza – w przypadku wystąpienia czynnika osłabiającego odporność, o co u kotów nie tak trudno, następuje reaktywacja choroby. Może być to przeprowadzka, nowa osoba w domu, wyjazd opiekuna, inna choroba. Oprócz klasycznego zapalenia spojówek FHV-1 powoduje u kotów zmiany na rogówce – wrzody, symblepharon, martwiaki, uveitis oraz suche zapalenie rogówki i spojówek.

W walce z herpeswirusem kotów kluczowe znaczenie ma zapobieganie, a nie leczenie, gdyż jak do tej pory nie znaleziono bezpiecznego, taniego i skutecznego leku antywirusowego. Większość leków przeciwwirusowych jest toksyczna dla kotów. Z tego też względu bardzo ważne jest szczepienie tych zwierząt przeciwko FHV-1. Szczepionki znacznie ograniczają ryzyko wystąpienia choroby i łagodzą jej przebieg, jednak nie są w stanie zapobiec zakażeniu.

W przypadku długo toczącej się infekcji, dodatkowo powikłanej Chlamydophila, należy wykonać testy w kierunku wirusowych chorób zakaźnych, które poważnie obniżają odporność kota. Wchodzą tu w grę FeLV, FIV, FCV oraz FPV. Oczywiście przyczyny obniżenia odporności mogą być także pozainfekcyjne (tab. 2).

Najczęstsze czynniki nieinfekcyjne spadku odporności u kotów to:

• nieodpowiednie żywienie – niedobory: NNKT, aminokwasów (tauryna), minerałów, tj.: miedź, cynk, żelazo, selen, witamin A, E, z grupy B;

• szczepienia;

• zarobaczenie;

• anestezja – uraz, ból pooperacyjny, hipotermia, spadek ciśnienia;

• stosowanie glikokortykosteroidów;

• nadmierny wysiłek;

• długotrwały i krótkotrwały stres – zmiany w otoczeniu, kocie wystawy, laktacja, ciąża, ruja;

• endokrynopatie – cukrzyca;

Po przechorowaniu infekcji FHV-1 około 80% kotów zostaje stałymi nosicielami wirusa, z czego 45% będzie bezobjawowo roznosiło wiriony lub wskutek chwilowego spadku odporności zachoruje ponownie. O ile ostra postać zakażenia FHV-1 atakuje oboje oczu, o tyle zakażenie nawracające to zazwyczaj zapalenie spojówek jednego oka – blefarospazm, delikatny obrzęk i surowiczy wypływ bez objawów ze strony układu oddechowego.

Wśród pacjentów z chronicznym conjunctivitis może wystąpić zmniejszona produkcja łez – FHV-1 najczęściej powoduje niedrożność przewodu łzowego albo zapalenie gruczołu łzowego. W teście Schirmera takie koty wykazują wynik poniżej 5 mm/min. Należy pamiętać, że u nerwowych kotów wynik może być fałszywie zaniżony.

Chlamydophila felis

Zakażenie Chlamydophila u kotów, poza rzadkimi przypadkami zapalenia jamy nosowej, to wyłącznie zapalenie spojówek. Początkowo dotyczy jednego oka, obserwuje się obrzęk i wypływ od surowiczego po śluzowo-ropny. Po około 7 dniach zakażenie obejmuje też drugie oko. Często występują pęcherzyki, grudki na spojówkach, lecz nie jest to cecha patognomiczna – może występować też w infekcjach FHV-1. Chroniczna chlamydioza może być jedno- lub obustronna, z łagodnym blefarospazmem, obrzękiem spojówek i surowiczym wypływem.

Chlamydie kolonizują nie tylko błony śluzowe spojówek, ale też nabłonek układu oddechowego, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. Stąd też przy podejrzeniu zakażenia chlamydiami wskazana jest ogólnoustrojowa terapia. Wg różnych szacunków aż do 40% kotów jest seropozytywnych, po przechorowaniu zakażenia sieją przez co najmniej 2 miesiące, po eksperymentalnych zakażeniach chlamydie były izolowane ze spojówek w 215 dniu.

W tab. 2 przedstawiono porównanie FHV-1 i Ch. felis.

Diagnostyka Chlamydophila felis

Wymazy czy zeskrobiny ze spojówek są pomocne w przypadku ostrych zapaleń spojówek – można wtedy wykazać ciałka podstawowe Chlamydophila lub wtręty komórkowe wirusa FHV-1. Identyfikacja głównego czynnika w przypadku chronicznego czy nawracającego conjunctivitis jest trudna. Raport Nassise’s sugeruje, że dokładna diagnoza i określenie etiologii większości przewlekle chorych kotów nie jest możliwa za pomocą posiewów bakteryjnych, hodowli chlamydii, izolacji wirusów, technik immunofluorescencyjnych, serologii lub cytologii. Hipotezy mówią o zbyt małej ilości antygenów w trakcie zakażenia przewlekłego, aby doszło do definitywnej identyfikacji. Wprawdzie technika PCR zwiększa szansę na stwierdzenie, czy to FHV-1, czy Chlamydophila, lecz większość lekarzy okulistów wątpi w ważność dostępnych testów z racji słabej korelacji wyników z obserwowanymi objawami klinicznymi.

Ważną kwestią w diagnostyce różnicowej zakażenia FHV-1 i Chlamydophila felis jest występowanie wrzodów rogówki u pacjentów zakażonych herpeswirusem. U dorosłych kotów stwierdzenie charakterystycznych drzewiastych owrzodzeń jest patognomiczne dla zakażenia FHV-1. Należy też wykluczyć przyczyny pozainfekcyjne chronicznego conjunctivitis

Najczęstsze przyczyny niezakaźne, wtórne przewlekłego zapalenia spojówek to:

• entropia,

• nieprawidłowo rosnące rzęsy,

• wrzody rogówki,

• ciała obce,

• zapalenie błony naczyniowej.

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie przeprowadzonego wywiadu dotyczącego: warunków i trybu życia, stresu, innych zwierząt w domu, historii chorób, ryzyka zakażenia, wieku kota, wyników badań laboratoryjnych i wykluczeniu nieprawidłowości anatomicznych.

W przypadkach nawracających czy chronicznych należy zbadać koty pod kątem zakaźnych chorób wirusowych – kociej białaczki i kociego niedoboru odporności.

Leczenie Chlamydophila felis

Gdy podejrzewamy lub mamy potwierdzenie badaniem PCR zakażenia Chlamydophila felis, należy włączyć odpowiednie chemioterapeutyki – doksycyklina 10 mg/kg 1 raz dziennie bądź 5 mg/kg 2 razy dziennie doustnie przez co najmniej 4 tygodnie u wszystkich kotów w domu/hodowli – co ma ogromne znaczenie dla powodzenia leczenia.

Na chlamydię i Mycoplasma sp. działa również azytromycyna podawana doustnie: początkowo w dawce 7-10 mg/kg masy ciała co 24 godziny przez 2 tygodnie, a następnie 5 mg/kg masy ciała przez tydzień.

W badaniach doksycyklina miała lepsze wyniki w eliminowaniu siewstwa Chlamydophila felis. Niestety po terapii amoksycyliną z kwasem klawulanowym notowano częste nawroty po kilku tygodniach od wyleczenia.

Literatura donosi o możliwości stosowania enrofloksacyny – 5 mg/kg masy ciała doustnie co 24 godziny i pradofloksacyny w takiej samej dawce.

Jako że niedopuszczalne jest stosowanie glikokortykosteroidów, oprócz ogólnie podawanego antybiotyku miejscowo stosuje się antybiotyk w kroplach (preparaty Tobrex, Floxal, Biodacyna; chlamydia nie reaguje na: bacytracynę, gentamycynę, neomycynę), środek przeciwzapalny niesterydowy (preparaty Naclof, Difadol) oraz sztuczne łzy (preparaty Visidic, Visine).

W stanach przewlekłych ważne jest maksymalne podniesienie odporności kota – suplementacja beta-glukanem, NNKT, odpowiednimi dawkami witamin.

W przypadku podejrzenia czynnej infekcji wirusem FHV-1 (choroba trwająca 2-3 tygodnie bez znacznej poprawy, wrzody na rogówce, martwaki, symblepharon) należy podawać lizynę przez co najmniej kilka tygodni, dodatkowo immunostymulatory – preparaty jeżówki, interferon lub preparaty typu Zylexis.

L-lysine jest aminokwasem, który spowalnia i ogranicza replikację herpeswirusa kociego. Jej działanie oparte jest na ograniczeniu przemian argininy, aminokwasu odgrywającego ważną rolę w replikacji wirusa. Podając lizynę, prowadzimy do zmniejszenia dostępności argininy w organizmie kota i tym samym ograniczamy replikację FHV-1. Dobowa dawka lizyny dla kociąt wynosi 250 mg, a dla dorosłych osobników – 500 mg.

Opisy przypadków zapalenia spojówek u kotów

Przypadek kliniczny 1

Fiona, kotka, 3-letnia, wysterylizowana, wychodząca, mieszkająca z 6-letnim wykastrowanym kocurem Filipem. Koty żywione zbilansowaną, bezzbożową karmą. Wcześniej nie zaobserwowano większych problemów zdrowotnych. W zebranym wywiadzie wykazano regularne odrobaczenia, brak szczepień przeciw chorobom zakaźnym, okresowe wypływy z oczu u kotki.

W marcu 2015 roku kotka wróciła z podwórka z silnym stanem zapalnym prawego oka. W badaniu klinicznym stwierdzono obrzęk, przekrwienie i gęstą zielono-żółtą ropę. Nie udało się uwidocznić rogówki ani wykonać badania fluoresceiną ze względu na silny obrzęk spojówek. Temperatura wewnętrzna wynosiła 39,6^oC.

W badaniu mikroskopowym wymazu zaobserwowano liczne bakterie oraz neutrofile bez ciał wtrętowych. Podano meloksykam, amoksycylinę z kwasem klawulanowym oraz tobramycynę w kroplach do oczu. Następnego dnia obrzęk zmniejszył się, w badaniu rogówki fluoresceiną nie stwierdzono ubytków ani ciał obcych, przewód łzowo-nosowy był drożny. Wykluczono przyczyny pozainfekcyjne, zalecono dalsze podawanie leków i kontrolę.

Właściciel zjawił się na kontroli dopiero po 2 tygodniach – kotka kulała na tylną kończynę, w badaniu znaleziono ranę ciętą długości 3 cm na tylnej powierzchni uda – prawdopodobnie kotka rozcięła sobie skórę na ogrodzeniu, ranę oczyszczono i zaopatrzono. Przy okazji badania klinicznego zauważono lekki stan zapalny lewego oka, jednak bez ropy, pojawił się on na drugi dzień po wizycie. W wymazie z oka nie zauważono czynników patologicznych, wykluczono także zapalenie eozynofilowe. Właściciel nie zgodził się na wysłanie pobranego wymazu do laboratorium w celu zbadania pod kątem chlamydii i herpeswirusa. Pobrano krew do badania, wykazano w nim leukocytozę, limfopenię oraz zaburzony proteinogram (fot. 1) – testy w kierunku FIV i FeLV dały wynik ujemny. W rozmazie krwi nie wykryto czynnika patologicznego.

W tym samym czasie zauważono ropny wysięk i obrzęk lewej spojówki u drugiego wychodzącego kota. W wymazie ze spojówek również nie zauważono inkluzji wewnątrzkomórkowych. Badanie fluoresceiną nie wykazało ubytków rogówki (fot. 2).

Podano tolfedynę oraz enrofloksacynę w codziennej iniekcji z powodu braku kooperacji kotów w zakresie przyjmowania tabletek. Kotka zareagowała obniżoną tolerancją na światło i gorszym samopoczuciem, jako jednym z efektów ubocznych podawania enrofloksacyny. Kocur nie wykazywał tych objawów, w jego przypadku w badaniu kontrolnym stwierdzono dużą poprawę. Antybiotyk zmieniono na pradofloksacynę w atrakcyjnej formie syropu, dołączono także oczyszczony beta-glukan w formie syropu oraz krople witaminowe.

Po miesiącu od zakończonej antybiotykoterapii koty zostały zaszczepione szczepionką Purevax RCPCh, a następnie Purevax Rabies, nie zaobserwowano powrotu objawów, jednak cały czas przyjmują beta-glukan w syropie.

Stan zapalny spojówek trwał z krótkimi przerwami 4 miesiące, póki co okres remisji trwa już drugi miesiąc. Trudno jednoznacznie określić pierwotny czynnik zakaźny w tym wypadku – brak owrzodzeń i stosunkowo dobra odpowiedź na leczenie, zwłaszcza u kocura, wskazują na Chlamydophila felis jako główny czynnik etiologiczny. Przeprowadzony wywiad nie dał odpowiedzi, jaki był powód tak niskiej odporności u kotki, poziom gammaglobulin był bardzo niski, testy na choroby zakaźne były ujemne, nie było żadnych istotnych zmian w środowisku. Jedynym sensownym wyjaśnieniem może być spotkanie kotki z innym półdzikim kotem – siewcą bądź zakażonym – i/lub reaktywacja zakażenia, kotka wcześniej miewała epizody wypływów z oczu.

Fot. 1. Przypadek 1. Kot Fiona. Elektroforeza, znacznie obniżony poziom gammaglobulin.

Fot. 2. Przypadek 1. Kot Filip. Widoczne znaczny obrzęk i przekrwienie spojówki.

Przypadek kliniczny 2

Miot kociąt – 4 sztuki, 4-tygodniowy, podrzucone na posesję (fot. 3). Oczy zaklejone ropnym wysiękiem, widocznym także w skrzydełkach nosa, kichanie, apatia. U 3 kociąt stwierdzono podwyższoną temperaturę.

Po terapii tolfedyną, amoksycyliną z kwasem klawulanowym, kroplami z tobramycyną oraz żelem z lizyną po kilku dniach obrzęk powiek, spojówek ustąpił, udało się uwidocznić gałkę oczną. U dwóch kotów doszło do rozwoju niewielkich zrostów – symblepharon, po ich usunięciu i zakropieniu fluoresceiną ukazały się spore płytkie ubytki na rogówce. Nie udało się zatrzymać wypływu z oczu, śluzowego, okresowo podchodzącego ropą. Kichanie i wypływ z nosa ustąpiły, koty zaczęły wykazywać normalną aktywność. Dołączono beta-glukan w tabletkach, wszystkim kociętom zamieniono antybiotyk na doksycyklinę, kociętom z ubytkami na rogówce zaordynowano Corneregel. U kociąt z symblepharon wrzody rogówki po około tygodniu smarowania zagoiły się, jednak wypływ surowiczo-śluzowy pozostał, wydaje się, że ograniczone widzenie nie przeszkadza im, opiekunowie nie zgodzili się na dalsze postępowanie operacyjne oraz na przeprowadzenie testów w kierunku białaczki i FAIDS ze względu na duże koszty.

Jest to przypadek klasycznego kociego kataru, prawdopodobnie powikłanego infekcją Chlamydophila. Duży udział herpeswirusa, trudno bez badań w kierunku wirusowych chorób zakaźnych określić, dlaczego u dwójki kociąt wirus poczynił takie szkody. Odporność matczyna, o ile występuje, trwa do 9 tygodnia w przypadku FHV-1.

W populacji takich bezdomnych kotów herpeswirus i chlamydia czynią ogromne szkody, bez odpowiedniej opieki i leczenia kociętom nie udałoby się przeżyć. Niestety w przypadku zrostów rogówki ze spojówką spowodowanych infekcją FHV-1 i immunosupresją nie wolno stosować glikokortykosterydów, które na pewno zmniejszyłyby te objawy i poprawiłyby komfort życia kotów.

Fot. 3. Przypadek 2. Kocię z kocim katarem.

Przypadek kliniczny 3

Kot, 4 lata, kastrat wychodzący, żywiony suchą komercyjną karmą, regularnie odrobaczany i szczepiony przeciw chorobom zakaźnym.

W lipcu kot wrócił z podwórka z silnym blefarospazmem i śluzowym wypływem z lewego oka, węzły chłonne w normie, temperatura ciała 39,1^oC, silne nastrzykanie i obrzęk spojówek zakrywający całą powierzchnię rogówki. Podano meloksykam, witaminy oraz enrofloksacynę w iniekcji i w tabletkach. Na wizycie kontrolnej po 3 dniach wypływ ze śluzowego zmienił się w ropny, koloru żółtego. Nieznacznie wzrosła temperatura, powiększyły się węzły chłonne podżuchwowe, obrzęk i nastrzykanie spojówek bez zmian.

Udało się przeprowadzić badanie z fluoresceiną, które nie wykazało zmian patologicznych. Nie wykryto nieprawidłowości anatomicznych w obrębie gałki ocznej. Zmieniono antybiotyk na doksycyklinę, dołączono beta-glukan i profilaktycznie żel z lizyną. Drugie oko pozostało bez objawów chorobowych. Na kolejnej wizycie kontrolnej, po nieznacznej poprawie i zejściu obrzęku spojówek zauważono w kącie przyśrodkowym oka ciało obce, które to okazało się być zawiniętym wokół oczodołu cienkim źdźbłem trawy o długości ok. 4 cm. Spojówki już po 2 dniach antybiotykoterapii wróciły do normy (fot. 4).

Przypadek świadczy o tym, jak rutynowe postępowanie potrafi zawieść – u kotów niezmiernie rzadko zdarzają się ciała obce w oku, także i tutaj podejrzewano infekcję Chlamydophila felis, zakażenie FHV-1 było mniej prawdopodobne z racji szczepienia.

Fot. 4. Przypadek 3. Trawa wyciągnięta z oka.

Podsumowanie

Zapalenie spojówek to bardzo częsty powód wizyty kotów w gabinecie. Znając możliwą etiologię schorzenia, możemy bez zaawansowanych testów pomóc zwierzęciu. Oczywiście jeśli opiekun się zgodzi, należy wykonać badania PCR, w niektórych laboratoriach są dostępne profile badające w kierunku FHV-1, Mycoplasma, Chlamydophila i Calicivirus. Zawsze należy wykluczyć przyczyny nieinfekcyjne, zwłaszcza zapalenie naczyniówki mające inne przyczyny i wymagające innego postępowania niż infekcja.

Piśmiennictwo:

1. Glaze M.B.: Feline infectious conjunctivitis. Harris County Veterinary Medical Association Newsletter, 2002.

2. Little S.E.: The Cat clinical medicine and management. Elsevier, 2012.

3. Datz C.A.: Noninfectious causes of immunosuppression in dogs and cats. “Vet. Clin. North America Small Animal Practice”, 2010.

4. Greene C.E.: Choroby zakaźne psów i kotów. Galaktyka, 2010.

5. Dokumentacja Gabinetu „Hababa”.

Autor:

lek. wet. Anna Chłosta
Gabinet Weterynaryjny „Hababa”, Ogrodzieniec

Zdjęcie:

Z archiwum autorki

Streszczenie:
Przewlekłe zakaźne zapalenie spojówek u kotów może mieć wiele przyczyn, zależą one m.in. od wieku kota, statusu immunologicznego, czy współistniejących chorób. W artykule opisane zostały najczęstsze czynniki prowadzące do przewlekłych stanów zapalnych, diagnostyka i leczenie na przykładzie przypadków klinicznych.