Przewlekły wypływ z dróg rodnych jako powikłanie po sterylizacji. Diagnostyka i leczenie – opis przypadku

Do Centrum Diagnostyki Weterynaryjnej ANIMAL na diagnostykę obrazową i konsultację została skierowana suka rasy akita inu w wieku lat 3. Przyczyną konsultacji były uporczywe wylizywanie okolic sromu oraz przewlekły wypływ z dróg rodnych, który powracał pomimo podejmowanych prób leczenia. Suka została adoptowana około pół roku wcześniej ze schroniska, gdzie poddano ją zabiegowi ovariohysterectomii. Kilka tygodni po adopcji właściciele zauważyli intensywne wylizywanie oraz obrzęk okolicy sromu.

Na podstawie badania klinicznego i USG lekarz prowadzący postawił rozpoznanie ropnia kikuta macicy jako powikłania posterylizacyjnego. Jako leczenie zastosowano laparotomię z chirurgiczną resekcją zmienionego narządu. Procedura przebiegła bez komplikacji, wypływ ustał. Niestety pojawił się ponownie po około 4 tygodniach po zdjęciu szwów. Lekarz prowadzący jako metodę leczenia wybrał przewlekłą antybiotykoterapię, najpierw przez 3 tygodnie, później pulsacyjnie. Początkowo efekt był zadowalający, później pomimo antybiotyku wypływ i wylizywanie były stale obecne, z różnym nasileniem. Wtedy suka została skierowana na badania diagnostyczne.

Badanie kliniczne, obrazowe i laboratoryjne przy przewlekłym wypływie z dróg rodnych

Kondycja, odżywienie, stan okrywy włosowej i reakcja na otoczenie bardzo dobre. Śluzówki, węzły chłonne, klatka piersiowa i jama brzuszna prawidłowe. Bez gorączki. Zewnętrzne drogi rodne obrzęknięte z pogrubiałą, zmacerowaną skórą i ropno-krwistym wypływem. W badaniu ginekologicznym rozpulchnione, wilgotne błony śluzowe przedsionka pochwy i pochwy właściwej. Omacywaniem tyłobrzusza nie stwierdzono bolesności.

W badaniach krwi stwierdzono umiarkowaną leukocytozę – 27 tys./µl z przesunięciem w lewo, hiperestrogenizację – estradiol 261 pg/ml z podstawową wartością progesteronu – 0,24 ng/ml. Pozostałe wartości hematologiczne i biochemiczne były prawidłowe.

W USG stwierdzono obecność trzonu macicy z hipoechogeniczną zawartością, nie znaleziono jajników ani cyst, będących pozostałością tkanki jajnikowej, nie znaleziono również lewej nerki i lewego moczowodu.

W badaniu wideoendoskopowym pochwy właściwej stwierdzono obrzęk i przekrwienie błony śluzowej oraz gęsty wypływ o charakterze krwisto-ropnym, pokrywający okolicę ujścia zewnętrznego szyjki macicy. Zaobserwowano też wypływ pulsacyjnie wydobywający się z zewnętrznego ujścia szyjki macicy.

Aby poznać stosunki anatomiczne jamy brzusznej i właściwie zaplanować dalsze postępowanie, wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej z użyciem środka kontrastowego (badanie dwufazowe z przesunięciem czasowym).

W badaniu tomograficznym potwierdzono brak lewej nerki i lewego moczowodu, brak jajników oraz obecność powiększonego trzonu macicy z hipodensyjną zawartością. Dodatkowo ujawniono zmiany zastoinowe w obrębie układu miedniczkowego prawej nerki i poszerzony prawy moczowód.

Diagnoza przewlekłego ropno-krwistego wypływu z dróg rodnych

W diagnozie różnicowej przewlekłego ropno-krwistego wypływu z dróg rodnych rozpatrujemy trzy miejsca pochodzenia:

• pochwa właściwa lub przedsionek pochwy – zapalenia, nowotwory, anomalie anatomiczne, erostrogenizacja cieczkowa lub patologiczna;

• pęcherz moczowy – zapalenia, nowotwory, pyelonephritis;

• macica – zapalenie, nowotwory endometrium, ropomacicze, ropień kikuta macicy.

Plan diagnostyczny pozwolił na stwierdzenie, że wypływ pochodził z macicy, co uwidoczniono endoskopowo. Znacznie podwyższony poziom estradiolu świadczył o aktywnej tkance jajnikowej w organizmie suki. Poziom estradiolu (261 pg/ml) znacznie odbiegał od fizjologicznego, który nawet w szczycie na przełomie pro estrus i estrus sięgał poziomu 90-100 pg/ml, a poziom podstawowy wynosił poniżej 15 pg/ml. U suki sterylizowanej taka sytuacja nasuwa bardzo poważne podejrzenie zespołu pozostawionego jajnika. Powyższy wniosek wraz z informacją o leukocytozie z przesunięciem w lewo oraz wypływem o charakterze krwisto-ropnym z szyjki macicy daje dodatkowo podejrzenie pozostawienia tkanki endometrium w podwiązanym trzonie macicy. Pozostawiona w trakcie sterylizacji tkanka jajnikowa ma tendencję do ciągłej produkcji estrogenów, często z tworzeniem cienkościennych cyst estrogenowych. Nadprodukcja estrogenów z kolei ma wpływ na pochwę właściwą, powodując objawy permanentnej rui, na endometrium, macicę, powodując rozwój ziarniniakowato-ropnego zapalenia kikuta macicy, a w przewlekłych nieleczonych stanach doprowadza do toksycznego uszkodzenia szpiku kostnego i niedokrwistości nieregeneratywnej.

Dzięki badaniom USG, a w szczególności TK, można było zidentyfikować zmieniony trzon macicy, jednakże w żadnym badaniu obrazowym nie znaleziono cyst jajnikowych ani samych jajników. Nasuwa to podejrzenie, że nie doszło do pozostawienia (celowo bądź przypadkowo) całego jajnika, ale jedynie niewielkiego fragmentu tkanki jajnikowej. Taka sytuacja może zdarzyć się w trakcie podwiązywania lub też przecinania więzadła jajnikowego. Podczas manipulacji dochodzi do oderwania się fragmentu jajnika, który albo pozostaje przy więzadle, albo zagnieżdża się w dowolnym miejscu na terenie jamy brzusznej.

Zagadką pozostaje brak lewej nerki wraz z przynależnym moczowodem. Rozpatrywano dwa warianty. Pierwszy – wrodzony brak narządu, powstały na skutek zaburzeń rozwojowych. Drugi – przyczyna jatrogenna – suczka w ciągu ostatnich 8 miesięcy przeszła dwie laparotomie, co stwarza ryzyko powikłań. Opisywane są przypadki odczynu na materiał chirurgiczny używany do podwiązywania naczyń krezki jajnikowej, obejmującego nerkę z moczowodem. Po zabiegach mogło też dojść do zrostów na terenie jamy brzusznej, czym tłumaczyć można również zmiany w obrębie prawej nerki.

Znacznie poszerzony moczowód i zmieniony układ miedniczkowy sugerują ucisk ze strony zrostów i ropni zmienionego kikuta trzonu macicy na dystalną część moczowodu.

Na podstawie badań diagnostycznych postawiono rozpoznanie zespołu pozostawionego jajnika, ropnego zapalenia kikuta trzonu macicy, hiperestrogenizacji, zrostów pooperacyjnych w jamie brzusznej oraz braku lewej nerki (o nieustalonej etiologii).

Postępowanie terapeutyczne – leczenie zespołu pozostawionego jajnika, ropnia kikuta macicy

Klasyczne leczenie zespołu pozostawionego jajnika, a tym bardziej ropnia kikuta macicy, polega na chirurgicznej resekcji obydwu struktur. Jednakże dzięki badaniom obrazowym, szczególnie tomografii komputerowej, było wiadomo, że dokładna lokalizacja jajnika, jako przyczyny choroby, nie jest znana. Zatem nie można było precyzyjnie zaplanować zabiegu operacyjnego. Dodatkowo zrosty na terenie jamy brzusznej utrudniałyby poszukiwanie jajnika oraz stwarzałyby ryzyko dalszego uszkodzenia prawej nerki i przynależnego moczowodu. Biorąc pod uwagę powyższe wątpliwości oraz wcześniejsze doświadczenia autorów z podobnymi przypadkami, po konsultacji z właścicielem zdecydowano o leczeniu zachowawczym.

Kuracja polegała na zaimplantowaniu suce preparatu Suprelorin 4,7 oraz antybiotykoterapii ogólniej i miejscowej (płukanie pochwy roztworem antybiotyku) przez 3 tygodnie.

Idea takiego postępowania polega na zablokowaniu osi podwgórzowo-przysadkowej poprzez ciągłą stymulację analogiem GnRh i zahamowaniu na zasadzie sprzężenia zwrotnego produkcji FSH i LH. Blokuje to dalszą stymulację jajnika i spadek produkcji estradiolu. Powodzenie takiego planu było tym bardziej prawdopodobne, że nie stwierdzono cyst jajnikowych, mogących stanowić dodatkowe niekontrolowane źródło estrogenów.

Celem antybiotykoterapii było zwalczenie zapalenia w obrębie kikuta trzonu macicy do momentu, kiedy nie zacznie działać kuracja hormonalna. Zdaniem autorów głównym powodem wypływu była stymulacja pozostałości endometrium macicy przez hormony jajnikowe. Po zastosowanym leczeniu farmakologicznym w przeciągu 6 tygodni wypływ z dróg rodnych ustał, a leukocyty powróciły do wartości prawidłowych. Właściciel uznał zwierzę za zdrowe i nie wyraził chęci na badania kontrolne. Zalecono podawanie implantu Suprelorin 4,7 co 6 miesięcy.

Wnioski 

Dzięki dokładnej diagnostyce, zarówno hormonalnej, jak i obrazowej, można było zebrać maksimum informacji na temat tego, na pierwszy rzut oka rutynowego, przypadku. Dzięki tym informacjom można było zaplanować właściwe postępowanie, ograniczając potencjalnie duże ryzyko kolejnego zabiegu operacyjnego, prowadzonego „po omacku”.

Kuracja zespołu pozostawionego jajnika Suprelorinem 4,7 jest wskazaniem pozaulotkowym, o czym należy powiadomić właściciela zwierzęcia. W przypadkach zlokalizowania jajników z cystami zalecana jest ich chirurgiczna resekcja, gdyż w takim przypadku analogi GnRh raczej nie będą skuteczne. Całkowite wycięcie zmienionej tkanki jajnikowej gwarantuje pełen powrót do zdrowia. Natomiast decydując się na podawanie analogów GnRh, należy prowadzić je ciągle. Warto też zaznaczyć, że mechanizm działania preparatu Suprelorin powoduje przy pierwszym podaniu przez 4-6 tygodni stymulację hormonalną, a następnie stopniowe jej wygaszanie. Dlatego początkowo można zauważyć nawet nasilenie objawów rujowych, a dopiero później ich wyciszenie, o czym należy poinformować właścicieli.

Sprawą otwartą jest długość działania pojedynczego implantu. Według ulotki producenta działa on w stężeniu 4,7 mg przez 6 miesięcy, a w stężeniu 9,4 mg przez 12 miesięcy i aby podtrzymać działanie blokujące bez początkowej stymulacji, należy w tych odstępach czasu powtarzać implantacje.

Chronic vaginal discharge from the reproductive tract as a complication after sterilisation of bitches. Diagnosis and treatment – a case study

Autorzy:

lek. wet. Adam Gierulski, lek. wet. Konrad Kalisz
Przychodnia weterynaryjna ANIMAL, Łódź

Streszczenie:
Syndrom pozostawionego jajnika jest rzadkim, ale frustrującym powikłaniem po sterylizacji suk. Bardzo często towarzyszą mu inne choroby, np. torbiele jajnikowe, ropień kikuta macicy bądź zrosty w jamie brzusznej. W artykule położono nacisk na proces diagnostyczny, prowadzący do rozpoznania nie tylko choroby podstawowej, ale przede wszystkim związanych z nią powikłań.

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Summary:
Ovary Remnant Syndrome (ORS) of an ovary is a rare, but frustrating complication after sterilisation of bitches. It is often accompanied by other illnesses such as: ovary cysts, uterine stump abscess or adhesions in abdominal cavity. In the article, the emphasis was put on identification of all pathologies in the body that enables to determine the optimal therapeutic plan.