ZNAJDŹ WETERYNARZA

poniedziałek, 16 grudnia 2019
Zobacz:
stomatologianews

Ropnie korzeni zębowych u królika – schemat postępowania na podstawie przypadków klinicznych

W zakładzie leczniczym pojawia się królik. Nieważne, czy to tylko przycięcie pazurków, czy szczepienie, istotą badania klinicznego u zajęczaków jest systematyczna kontrola stanu uzębienia. Umożliwia ona szybkie wychwycenie zmian, które bez wcześniejszej oceny lekarskiej dadzą o sobie znać dopiero za jakiś czas – bywa, że wówczas jest już za późno, by wdrożyć odpowiednie leczenie. Wzorzec zębowy dorosłego królika to 2033/1023 (łącznie 28 zębów) [2]. Wszystkie rosną przez całe życie zwierzęcia, stąd odpowiednia dieta o wysokiej zawartości włókna ma kluczowe znaczenie w ich prawidłowym ścieraniu.

 

Problemy zębowe dotyczą przede wszystkim ras miniaturowych [2], co wiąże się ze specyfiką ich utrzymania oraz długością życia. Dlatego tak istotne z punktu widzenia lekarza weterynarii jest szybkie wychwycenie zmian oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania profilaktycznego lub leczniczego. Badanie palpacyjne pozwala ocenić budowę żuchwy i szczęki (zawsze porównuje się jedną stronę do drugiej) oraz wykryć jej anomalię (bolesność, ropień, deformacje kości). Pod uwagę trzeba wziąć również ewentualny wypływ z oczu i pyska. W trakcie badania stomatologicznego zwraca się uwagę na: długość zębów, jakość szkliwa, stan błony śluzowej, dziąseł, obecność ciał obcych, ropy w ich sąsiedztwie, kąt nachylenia zębów i ich krawędzie. Najczęściej badanie to wykonuję za pomocą oftalmoskopu [3]. Jest możliwe do przeprowadzenia bez konieczności poddawania królika sedacji. Prawidłowe przytrzymanie zwierzęcia stanowi istotny element badania.

Badanie radiologiczne powinno uwzględniać projekcje boczną lewą i prawą oraz strzałkową w ułożeniu grzbietowym i brzusznym, a także projekcje skośne, uwydatniające lewą i prawą gałąź żuchwy.

 

W przypadku poniższego postępowania chirurgicznego znieczulenie pacjentów wykonano według schematu:

• medetomidyna – 0,35 mg/kg i.m. [1],

• meloxicam – 0,2 mg/kg  s.c. [1],

• propofol – 3 mg/kg  i.v. [1].

 

Tuż po zabiegu podano Antisedan – 0,35 mg/kg i.m. [1] oraz Metoclopramidum – 0,5 mg/kg s.c. [1]. Pacjent wybudzał się w inkubatorze i został oddany właścicielowi, gdy zaczął jeść oraz załatwiać się (co zajmuje średnio 2-3 h od momentu wybudzenia). Przygotowania dietetycznego w związku z zabiegiem nie ma – królik musi jeść przed i jak najszybciej po jego przeprowadzeniu. W przypadku zabiegów wiążących się z dużą bolesnością oraz długim czasem wykonania, w celu zapewnienia lepszej analgezji podano ketaminę w dawce 3 mg/kg i.v.

 

PRZYPADEK 1

Opis zwierzęcia:

„Fibi”, królik miniaturowy, samica,
3 lata, 1,340 kg.

Wywiad:

Fibi przez całe życie nie była poddawana badaniu stomatologicznemu. Od paru dni pojawił się obrzęk iproptosis lewego oka. Królik ma problemy z zamknięciem powiek. Apetyt zachowany, samopoczucie dobre.

Badanie kliniczne:

błony śluzowe jasnoróżowe, spojówki oka lewego przekrwione, obrzękłe, węzły chłonne żuchwowe i obwodowe prawidłowe, uszy czyste, jama brzuszna palpacyjnie niebolesna, z prawidłową zawartością mas kałowych, klatka piersiowa osłuchowo bez zmian.

Badanie palpacyjne czaszki:

wyraźna asymetria zarówno żuchwy, jak i szczęki. Ramiona żuchwy zdeformowane, z naroślami kostnymi, kruchej struktury. Lewa szczęka palpacyjnie opuchnięta, twarda, bardzo bolesna.

Wynik badania stomatologicznego:

przerost trzonowców lewej arkady szczęki, z ostrymi krawędziami językowymi. Trzonowce M1-M3 objęte stanem zapalnym, otoczone ropą. Zęby trzonowe starte nierówno względem siebie. Siekacze prawidłowe.

Wynik badań laboratoryjnych krwi:

WBC 14,8 G/L, LYM% 73,1, MON% 0,6, GRA% 26,3 RBC 6,96 T/L, HGB 12,4 mmol/l, HCT 42,5%, MCV 61,1 fmol, MCH 17,8 fmol, MCHC 29,2 mmol/l, PLT 525 G/L, BUN 12 mg/dl, Glu 125 mg/dl, ALP 55 IU/L, T-Pro 6,5 g/dl, GPT 35 IU/L, Cre 1,2 mg/dl.

Wynik badania radiologicznego:

ropień podoczodołowy lewego oka pochodzący od korzeni zębowych M1-M3, dodatkowo zmieniony zapalnie korzeń P1. Korzenie wszystkich zębów trzonowych szczęki i żuchwy przerośnięte, niektóre deformujące dolną krawędź żuchwy, na pewnych odcinkach całkowita liza kości żuchwy (ropień zębów P2, M1 lewej żuchwy). Kość żuchwy o wyraźnych cechach rozrzedzenia struktury.

Postępowanie chirurgiczne:

ekstrakcja zębów P1 oraz M1-M3 lewej szczęki, otwarcie ropnia od zewnątrz pod oczodołem, z usunięciem zawartości oraz wytworzeniem przetoki pod oczodołem, umożliwiającej dalsze systematyczne leczenie. Zrezygnowano z usunięcia zębów lewej żuchwy, mimo obecnych ropni, z uwagi na duże ryzyko złamania.

Postępowanie farmakologiczne:

z uwagi na trudność wykonywanych czynności na prośbę właścicieli Fibi została u mnie na leczeniu stacjonarnym. Meloxicam – 0,2 mg/kg s.c. q24 h [1] przez pierwsze 2 doby po zabiegu, BioLapis – 2 g/królika p.o. q24 h przez 10 dni. Płukanie przetoki za pomocą wenflonu 1,7: woda utleniona, rywanol, metronidazol (maść stomatologiczna) – 2-3 x dziennie. Przetoka przed każdym płukaniem była odnawiana i oczyszczana za pomocą łyżeczki kostnej.

Czas pełnego leczenia:

28 dni.

Kontrola i decyzja co do dalszych zabiegów chirurgicznych:

za 6-8 tygodni.

W pierwszych 3 tygodniach:

podczas płukania w jamie ustnej pojawiał się płyn. Przez cały czas leczenia Fibi czuła się bardzo dobrze, pozwalała na czyszczenie przetoki i chętnie jadła; przez pierwsze 2 tygodnie twardy pokarm otrzymywała w formie rozdrobnionej, następnie zjadała takie same posiłki jak zdrowy królik.

Kontrola po 6 tygodniach:

w badaniu palpacyjnym żuchwa niebolesna, sprawiająca wrażenie niestabilnej. Miejsce po utworzonej przetoce zagojone, porośnięte sierścią, brak palpacyjnych odchyleń anatomicznych.

Wynik badania radiologicznego:

brak śladu po ropniu podoczodołowym, żuchwa bez zmian – nadal o rozrzedzonej strukturze, ropień zębów P2, M1 wciąż obecny. Z uwagi na strukturę żuchwy i duże ryzyko jej uszkodzenia – czasowe odstąpienie od dalszych ekstrakcji.

Zalecenia:

osteogenon – 23 mg/kg p.o. q12 h przez 4 tygodnie.

Kontrola po 4 tygodniach: w badaniu palpacyjnym – poza brakiem wrażenia niestabilności – bez zmian.

Wynik badania stomatologicznego: 

prawa szczęka i żuchwa: zęby P2 i M1 prawej żuchwy nieco wyższe, pozostałe zęby prawidłowo starte, prawidłowo ustalone w arkadzie. Lewa szczęka – widoczny P2 o porowatej strukturze szkliwa, rana poekstrakcyjna prawidłowo zagojona. Lewa żuchwa – P1 prawidłowy, P2-M1 wyraźnie dłuższe i wychylone dojęzykowo, widoczna ropa, wydostająca się od strony językowej spod dziąseł. M2-M3 prawidłowe.

Wynik badania radiologicznego:

kość szczęki wyraźnie mocniej zmineralizowana, o prawidłowej grubości, korzenie zębów wyraźnie oddzielone od kości. Ropień P2-M1 lewej żuchwy, na przedłużeniu P2 lewej żuchwy wyraźna jama z fragmentem prawdopodobnie korzenia zębowego. Okolica podoczodołowa lewa bez zastrzeżeń.

Postępowanie chirurgiczne:

podczas oceny stanu zębów w sedacji M2 i M3 lewej żuchwy ruchome, P2 lewej szczęki ruchomy. Ekstrakcja zębów P2-M1 oraz M2-M3 lewej żuchwy i P2 lewej szczęki. Podczas ekstrakcji P2 został odsunięty P3 – również ruchomy i poddany ekstrakcji. Łącznie usunięto 6 zębów. Wytarnikowanie P2 i M1 prawej żuchwy. Po wybudzeniu Fibi nie miała problemów z przyjmowaniem pokarmu.

Postępowanie farmakologiczne:

• meloxicam – 0,2 mg/kg s.c. q24 h
[1] przez 2 dni,

• ciprofloksacyna – 5 mg/kg p.o. q24 h
[1] przez 10 dni,

• BioLapis – 2 g/królika p.o. q24 h
przez 10 dni.

 

PRZYPADEK 2

Opis zwierzęcia:

Mała, królik miniaturowy, 7 lat, 1,270 kg.

Wywiad:

problemy trwały już od kilku miesięcy. Mała miała zmienny apetyt, systematycznie traciła na wadze, towarzyszyła temu biegunka. Badanie kału wykazało obecność kokcydiozy, której leczenie nie zahamowało spadku wagi i nie poprawiło jakości stolca.

Badanie kliniczne:

królik słaby, wychudzony – parę miesięcy wcześniej ważący 1,600 kg. Błony śluzowe bladoróżowe, okolica odbytu ubrudzona mazistym kałem, węzły chłonne żuchwowe i obwodowe niepowiększone, uszy czyste, jama brzuszna palpacyjnie miękka, jelita pełne płynnej treści, z wyczuwalną obecnością gazu, klatka piersiowa osłuchowo bez zmian.

Wynik badania palpacyjnego czaszki: 

żuchwa i szczęka bez wyczuwalnych zmian.

Wynik badania stomatologicznego: 

zęby lewej żuchwy i szczęki bez widocznych zmian. Zęby prawej szczęki: P1 w atrofii, nieznacznie wystający ponad dziąsło, o ciemnożółtym zabarwieniu i nieregularnej powierzchni szkliwa; P2 nieznacznie wyższy od pozostałych, z mocno rozbudowaną krawędzią policzkową, tworzącą ostry szpikulec kaleczący policzek, w wyniku czego powstała rana głębokości około 2 mm, średnicy ok. 2 mm; pozostałe zęby szczęki bez zmian. Zęby prawej żuchwy: P1 wyraźnie wyższy, o lekkiej ruchomości, dziąsło wokół niego obrzękłe, rozpulchnione, z wyciekającą gęstą ropą; P2 wyraźnie wyższy, dziąsło wokół niego rozpulchnione, z wyciekającą gęstą ropą; pozostałe zęby bez wyraźnych zmian. Siekacze prawidłowe.

Wynik badań laboratoryjnych krwi: 

WBC 8,1 G/L, LYM% 41,9, MON% 0,6, GRA% 57,5, RBC 5,69 T/L, HGB 11,6 mmol/l, HCT 32,8%, MCV 57,6 fmol, MCH 20,4 fmol, MCHC 35,4 mmol/l, PLT 70,7 G/L, BUN 18 mg/dl, Glu 138 mg/dl, ALP < 50 IU/L, T-Pro 5,5 g/dl, GPT 20 IU/L, Cre 1,0 mg/dl.

Wynik badania radiologicznego:

na zdjęciu skośnym, uwydatniającym prawą gałąź żuchwy, wokół wierzchołków zębów widoczne przejaśnienia – sugerujące obecność płynu wokół zębów prawej żuchwy. Przerośnięte wierzchołki zębów P2, M1 prawej żuchwy, powodujące lizę kości. Zdjęcie lewej gałęzi żuchwy – widoczny proces podobny do tego trwającego w prawej żuchwie, lecz wierzchołki nie są przerośnięte – jakość kości żuchwy zachowana.

Postępowanie chirurgiczne: 

ekstrakcja P2, M1 prawej żuchwy, korekta P2 prawej szczęki, wytarnikowanie krawędzi pozostałych zębów.

Postępowanie farmakologiczne: 

• Aftin 3 x dziennie – smarowanie rany powstałej na skutek uszkadzającego działania P2 prawej szczęki,

• meloxicam – 0,2 mg/kg s.c. q24 h [1] przez 2 doby po zabiegu,

• metronidazol – 20 mg/kg p.o. q12 h [1] przez 7 dni,

• BioLapis – 2 g/królika p.o. q24 h przez 7 dni.

 

Królik aktualnie w trakcie leczenia. Rokowanie ostrożne z uwagi na złą kondycję zwierzęcia.

 

PRZYPADEK 3

Opis zwierzęcia:

Konwalia, baran miniaturowy, samica, około 1 roku, 1,700 kg.

Wywiad:

Konwalia została odebrana interwencyjnie ze sklepu zoologicznego, w którym przebywała w skandalicznych warunkach. Natychmiast trafiła na badania i obserwację stacjonarną.

Badanie kliniczne:

błony śluzowe jasnoróżowe, wilgotne, węzły chłonne żuchwowe i obwodowe niepowiększone, uszy czyste, jama brzuszna palpacyjnie niebolesna, z prawidłową zawartością mas kałowych, klatka piersiowa osłuchowo bez zmian.

Badanie palpacyjne czaszki:

lewa gałąź żuchwy z wyczuwalną bolesną asymetrią, prawa gałąź żuchwy oraz szczęka bez wyczuwalnych zmian.

Wynik badania stomatologicznego: 

wszystkie zęby prawidłowe, bez widocznych zmian.

Wynik badań laboratoryjnych krwi: 

WBC 5,7 G/L, LYM% 65,0, MON% 0,9, GRA% 34,1, RBC 8,1 T/L, HGB 15,5 mmol/l, HCT 45,1%, MCV 55,7 fmol, MCH 19,1 fmol, MCHC 34,4 mmol/l, PLT 61 G/L, BUN 9 mg/dl, Glu 121 mg/dl, ALP 61 IU/L, T-Pro 5,9 g/dl, GPT 18 IU/L, Cre 1,6 mg/dl.

Wynik badania radiologicznego:

wokół wierzchołka zęba P1 lewej żuchwy widoczne przejaśnienie tkanek, sugerujące obecność stanu zapalnego. Wokoło wierzchołków M1 i M2 widoczne podobne zmiany.

Postępowanie chirurgiczne:

otwarcie i oczyszczenie ropnia od zewnątrz pod żuchwą, wyszycie torebki ropnia poprzez połączenie z brzegiem skóry, zapewniające dobrą dostępność do jego jamy, co ułatwi dalsze postępowanie farmakologiczne. Podczas dokładnej oceny P1 chwiejność, po dalszym rozchwianiu widoczna niewielka ilość ropy, wydobywającej się spod dziąsła – decyzja o ekstrakcji. Utworzenie przetoki zapewniającej komunikację jamy ropnia z jamą ustną.

Postępowanie farmakologiczne: 

• meloxicam – 0,2 mg/kg s.c. q24 h [1] przez pierwsze 2 dni,

• ciprofloksacyna – 5 mg/kg p.o. q24 h [1] przez 10 dni,

• BioLapis – 2 g/królika p.o. q24 h przez 10 dni.

Płukanie przetoki – wenflon 1,7 – za pomocą wody utlenionej, rywanolu i metronidazolu (maści stomatologicznej) q12 h przez 25 dni. Przy każdym płukaniu odnawianie przetoki i usuwanie martwych tkanek za pomocą łyżeczki kostnej. Zamknięcie przetoki z chwilą, gdy jama ropnia zawierała wyraźnie mniejszą ilość martwych tkanek i kontynuacja oczyszczania rany q48 h. Długie przerwy pozwoliły na szybkie zasklepianie się rany, która ostatecznie zamknęła się w 7 tygodniu po operacji.

 

PRZYPADEK 4

Opis zwierzęcia:

królik miniaturowy, samiec, 10 miesięcy.

Wywiad:

pacjent skierowany z innej kliniki. Od paru dni je coraz mniej, schudł, jest apatyczny.

Badanie kliniczne:

kondycja głodowa, królik słaby, nie jest w stanie samodzielnie utrzymać się na nogach. Błony śluzowe bladoróżowe, węzły chłonne żuchwowe i obwodowe niepowiększone, uszy czyste, jama brzuszna palpacyjnie miękka, niewyczuwalne masy kałowe. Akcja serca obniżona – 100 uderzeń/minutę (norma 130-325 uderzeń/minutę) [1], 20 oddechów/minutę (norma 30-60 oddechów/minutę) [1].

Badanie palpacyjne czaszki:

prawa szczęka palpacyjnie bez zmian, lewa szczęka – wyczuwalne trzy, sąsiadujące ze sobą bolesne deformacje, kości żuchwy asymetryczne, zdeformowane.

Dalsze postępowanie:

z uwagi na krytyczny, kachektyczny stan zwierzęcia, złe rokowanie oraz ograniczone możliwości finansowe i czasowe właścicieli odstąpiono od pogłębionej diagnostyki i poddano je eutanazji.

 

PRZYPADEK 5

Opis zwierzęcia:

Cera, królik miniaturowy, samica, 2 lata.

Wywiad:

od 2 miesięcy ropieje jej lewe oko, nie gryzie wapienka (podawane było na skutek niewiedzy właściciela), mlaszcze.

Badanie kliniczne:

spojówka oka lewego obrzękła, zaczerwieniona, ze zmniejszeniem i zniekształceniem szpary powiekowej, z widocznym gęstym, ropnym wyciekiem. Lewy otwór nosowy z obecnością ropnej wydzieliny. Węzły chłonne podżuchwowe i obwodowe niepowiększone. Uszy czyste. Jama brzuszna palpacyjnie bez zastrzeżeń. Klatka piersiowa osłuchowo bez zmian.

Badanie palpacyjne czaszki:

kości żuchwy symetryczne, lewa szczęka zdeformowana, trudna do dokładnej oceny z powodu ropnia olbrzymich rozmiarów, pod lewą dolną powieką znaczny ubytek włosów, w okolicach zewnętrznego kąta oka strup, pod którym znajdowała się przetoka ropnia. Ucisk na zmianę powoduje u królika intensywne mlaskanie. Lewa gałka oczna wyraźnie wysunięta z oczodołu w kierunku bocznym.

Wynik badania stomatologicznego: 

siekacze niesymetryczne, S1 lewej szczęki i S1 prawej żuchwy dłuższe. Zęby przedtrzonowe i trzonowe prawej żuchwy stosunkowo wysokie, dziąsła wokół P1, P2 prawej żuchwy rozpulchnione. Zęby prawej szczęki krótkie, krawędzie policzkowe P2 i M2 przerośnięte. P1 i P2 lewej żuchwy długie, uciskające na podniebienie, dziąsła wokół P1 i P2 rozpulchnione. Pozostałe zęby lewej żuchwy prawidłowe. P1, P2 lewej szczęki niewidoczne (brak lub atrofia), pozostałe zęby sprawiają wrażenie prawidłowych, jednakże obraz jest niejasny. Policzek i dziąsła na wysokości P1 i P2 obłożone ropą, obrzękłe, przekrwione.

Wynik badań laboratoryjnych krwi: 

WBC 10,6 G/L, LYM% 51,8, MON% 1,0, GRA% 47,2 RBC 7,10 T/L, HGB 10,6 mmol/l, HCT 43,0%, MCV 60,6 fmol, MCH 14,9 fmol, MCHC 24,7 mmol/l, PLT 158 G/L, BUN 6 mg/dl, Glu 147 mg/dl, ALP 60 IU/L, T-Pro 9,1 g/dl, GPT 22 IU/L, Cre 1,8 mg/dl.

Wynik badania radiologicznego:

niemal całkowita liza kości jarzmowej, z towarzyszącym silnym odczynem zapalnym, ubytek sąsiednich tkanek kostnych, co w wyraźny sposób powiększa przestrzeń oczodołową. Przerośnięte korzenie zębów: P1, P2, M2(?) lewej szczęki, M1, M2, M3 lewej żuchwy, wierzchołki P2 i M1 prawej żuchwy powodujące lizę żuchwy.

Postępowanie chirurgiczne:

otwarcie ropnia poprzez usunięcie znacznej części skóry i torebki ropnia z jego szczytowej strony. W trakcie usuwania obfitej zawartości ropnej ukazały się liczne jamy, z których najgłębsza sięgała za gałkę oczną. Następnie usunięto wszystkie zęby lewej szczęki, rosnące w nienaturalny – poprzeczny – sposób, dwa z nich, P1 i P2, całkowicie schowane w dziąśle. Wierzchołek korzenia P2 sięgał do wysokości przyśrodkowego kąta oka. Po wyłyżeczkowaniu jam ropnia jego brzegi połączono z brzegami skóry, tworząc otwartą ranę, umożliwiającą miejscową aplikację leków.

Zęby P1 i P2 lewej żuchwy, mimo istotnych zmian radiologicznych oraz w wyglądzie, pozostawiono do wykonania podczas następnej operacji, z uwagi na długi czas trwania zabiegu.

Postępowanie farmakologiczne:

• meloxicam – 0,2 mg/kg s.c. q24 h [1] przez 3 dni,

• penicylina L.A. – 40 000 IU/kg s.c. q48 h [1] przez 10 dni,

• BioLapis – 2 g/królika p.o. q24 h przez 14 dni,

• osteogenon – 23 mg/kg p.o. q12 h przez 6 tygodni.

Płukanie przetoki – za pomocą wenflonu 1,7, wody utlenionej, rywanolu i metronidazolu (maści stomatologicznej) q24 h przez minimum 5 tygodni. Królik aktualnie w trakcie terapii. Rokowanie dobre z uwagi na bardzo dobry stan ogólny pacjenta.

 

PODSUMOWANIE

Ropnie zębowe u królików, z którymi stykają się lekarze weterynarii w codziennej pracy, nie są łatwym tematem. Wynik tylko jednego badania nie może być podstawą do postawienia pełnej i właściwej diagnozy, często również nie daje jednoznacznej odpowiedzi. Samo schorzenie ma bardzo różny przebieg, jest bardzo trudne do uchwycenia przez właściciela, nie zawsze wiąże się ze zmianą zachowania czy kondycji zwierzęcia. To na tyle częsta przypadłość, że systematyczna kontrola stanowi podstawę jej szybkiego wykrywania oraz profilaktyki. Właściwe postępowanie wiąże się z wiedzą na temat fizjologii królika, jego diety, dokładnym badaniem podstawowym i szczegółowym oraz indywidualnie dobranym postępowaniem farmakologicznym. Królik jest zwierzęciem, które również z punktu widzenia lekarza weterynarii wymyka się wszelkim schematom – a umiejętne z nim postępowanie sprawia, że właściciel może cieszyć się z obecności uszatego przyjaciela przez długie lata.

 

Autor:

lek. wet. Marta Białasik –  Gabinet Weterynaryjny Synergia, Bytom

Streszczenie:

Problemy z zębami to jedna z najczęstszych przyczyn chorób, z jakimi borykają się króliki, przede wszystkim ras miniaturowych. Bardzo ważne jest kompleksowe podejście do pacjenta, a więc podjęcie postępowania diagnostycznego uwzględniającego wywiad, pełne badanie kliniczne, badania laboratoryjne krwi oraz badania obrazowe – RTG. Poniższy artykuł ma na celu prezentację doświadczeń wynikających z codziennego schematu działania podczas pracy z niezwykle zindywidualizowanym pacjentem, jakim jest królik.

Słowa kluczowe:

królik, ropnie zębów, ekstrakcja zęba, antybiotykoterapia.

 

Piśmiennictwo:

1. Carpenter J.W.: Exotic Animal Formulary. 4th Edition, Elsevier Saunders, USA 2012.

2. Judah V., AS, CVT, Nuttall K., BS, CVT: Exotic Animal Care & Management. Thomson Delmar Learning, Canada 2008.

3. Okerman L.: Diseases of Domestic Rabbits. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1988.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci