Techniki operacyjne na żuchwie królika w leczeniu schorzeń stomatologicznych, cz. 2

Proces decyzyjny

Wskazania do ekstrakcji zębów policzkowych królików

Wskazania do ekstrakcji wymienione zostały w tabeli 2. Co istotne – wada stomatologiczna przebiegająca z tworzeniem ostrych wyrośli na zębach i wymagająca okresowej korekcji nie jest wskazaniem do ekstrakcji, jeśli nie łączy się ze zmianą pozycji zębów w arkadzie lub deformacjami ich struktury [8]. Nie jest także właściwa ekstrakcja zęba z kontrarkady, z którym operowany ząb (lub zęby) pozostawał w okluzji [8].

Podejmując decyzję, należy zawsze postawić precyzyjne rozpoznanie, a następnie wybrać najlepszą metodę leczenia i ocenić własne możliwości. Każdy pacjent stomatologiczny wymaga indywidualnego podejścia, opartego na jego kondycji ogólnej, możliwych do uzyskania korzyściach i stopniu ryzyka. Nie u każdego wskazane będzie leczenie, z różnych przyczyn, i to także wymaga głębokiej refleksji. Nagminną praktyką lekarzy, którzy mają do czynienia z trudnym przypadkiem choroby stomatologicznej, jest prowadzenie długotrwałej antybiotykoterapii (miesiące, lata) stałej lub pulsacyjnej, wspomaganej lekami z grupy NLPZ lub nie.

Ponieważ samopoczucie i apetyt zwierzęcia często poprawiają się, w konsekwencji wzrasta przekonanie o słuszności takiego postępowania. Tymczasem w zestawieniu ze standardami stomatologii psów lub kotów zaniechanie ekstrakcji i podjęcie wyłącznie antybiotykoterapii lub terapii przeciwbólowej po rozpoznaniu ropnia w kości, który uformował się wokół korzenia zęba, byłoby oczywistym błędem. Króliki, podobnie jak psy i koty, mają miazgę zęba, okostną oraz jako ssaki – rozwinięty układ nerwowy. Różnią się jedynie ewolucyjnie wykształconymi mechanizmami okazywania bólu, przy identycznej jego percepcji [22]. Mogłoby się zatem wydawać, że starsze króliki, powyżej 10 roku życia, z zaawansowaną chorobą stomatologiczną lepiej znoszą długotrwałą antybiotykoterapię niż rozległe zabiegi osteotomii, które często związane są z koniecznością reoperacji czy różnorakimi powikłaniami. Jednakże refleksja, czy nieokazywanie bólu jest równe jego nieodczuwaniu, powinna być stale obecna.

Który ząb usunąć?

Czasami trudno jednoznacznie rozpoznać problematyczny ząb. Uważne badanie jamy ustnej w sedacji pozwala wyłapać nawet niewielką ruchomość korony. Zęby objęte procesem chorobowym z reguły przyjmują pomarańczowo-żółty kolor, mają płaską powierzchnię zgryzu, która nierzadko jest ciemnobrązowa bądź czarna na skutek inkrustacji barwników z pokarmu (brak ścierania zęba). Podczas uciskania okolicy dna zębodołów i masowania ich wzdłuż przebiegu zębów można niekiedy ujawnić subtelne ilości wysięku wypływającego z kieszonki dziąsłowej [11].

Jeśli objawy chorobowe mimo wszystko kierują rozpoznanie na jamę ustną, ale badanie dentystyczne wypada prawidłowo, to wyjścia są dwa. Można założyć, że za dyskomfort związany z jedzeniem odpowiada stan zapalny w zębodole lub wierzchołku i że ów proces jest jeszcze dość ograniczony, skoro nie podlega wykryciu. Można zatem zaordynować 4-6-tygodniową antybiotykoterapię, licząc na wyciszenie zapalenia i remisję objawów (zwykle czasową). Poprawa zwykle pojawia się w pierwszym tygodniu, czyli dość szybko.

Takie rozwiązanie w praktyce autora jest preferowane, jeśli pacjent ma stomatologiczną historię i trudno na tle zmienionych już zębów precyzyjnie zidentyfikować źródło objawów. Jeśli królik nie chorował, nie ma cech wady stomatologicznej lub jest ona niewielka, to najlepszym wyjściem jest poczekać na zaostrzenie. Wtedy zalecane są jedynie leki przeciwbólowe, miękkie pokarmy (zielonki, większe porcje warzyw) oraz dokarmianie przymusowe. Zwykle po 1-4 tygodniach choroba nasila się na tyle, że można namierzyć jej źródło. Taka różnica w postępowaniu wynika z faktu, że przy relatywnie niezmienionym uzębieniu jedno chore miejsce wywiera niekorzystny wpływ na dwie arkady – szczęki i żuchwy – zaburzając procesy ścierania wszystkich zębów. Zatem zasadne jest szybkie i precyzyjne namierzenie przyczyny schorzenia, a potem jej wyeliminowanie. Przy umiarkowanych i zaawansowanych postaciach choroby stomatologicznej występują uogólnione zaburzenia procesów wzrostu i ścierania, więc szybkie i celowane postępowanie nie jest już, według autora, celem nadrzędnym, tak jak dobre samopoczucie i możliwość samodzielnego jedzenia.

Kwalifikacja pacjenta królika

Jeśli u pacjenta postępowanie operacyjne jest najlepszym możliwym wyborem, następuje dalsza kwalifikacja na zasadach ogólnych. W standardzie autora są badania morfologiczne i biochemiczne krwi, a u królików starszych (6-8 rok życia w zależności od rasy) także badania kardiologiczne.

Antybiotykoterapia ogólna

Idealnie, aby podanie antybiotyków poprzedzone zostało hodowlą kultury bakteryjnej, jednakże w warunkach praktycznych pobranie materiału nie zawsze jest efektywne. Po pierwsze, precyzyjny dostęp do miejsca infekcji, to jest zapalonych zębodołów czy wierzchołków, nie jest możliwy inaczej niż w czasie zabiegu chirurgicznego. Wymaz z błony śluzowej jamy ustnej, pogłębionej kieszonki dziąsłowej lub posiew wysięku zaaspirowanego z ropnia nie dają miarodajnych wyników. Po drugie, przyjęcie pacjenta przez lekarza internistę, konsultacja specjalistyczna oraz badania dodatkowe wykonywane przed operacją nierzadko rozłożone są w czasie. Mimo że króliki w większości dzielnie znoszą chorobę zębów, to niepodanie antybiotyków przez ten czas jest w ocenie autora niewłaściwe z oczywistych względów. Po trzecie, wyniki wymazów pobranych w trakcie operacji są mniej dokładne z powodu supresyjnego działania już podanych chemioterapeutyków.

W rzeczywistości klinicznej pacjenci stomatologiczni na 3-7 dni przed zabiegiem rozpoczynają już antybiotykoterapię. Dobrą stroną takiego postępowania jest wyciszenie stanu zapalnego w okolicy wierzchołków i zębodołów, co prowadzi do mniejszego krwawienia śródoperacyjnego i mniejszych doznań bólowych po ingerencji chirurgicznej.

Antybiotykami preferowanymi przez autora są mieszanina penicyliny prokainowej z benzatynową oraz połączenie penicyliny prokainowej ze streptomycyną. Autor ma dużo mniejsze doświadczenie, choć również pozytywne, przy stosowaniu azytromycyny [12] w dawce 20-30 mg/kg co 24 godziny p.o.; cefowecyny w dawce 8 mg/kg co 7-10 dni s.c. czy florfenikolu 30-50 mg/kg co  24 godziny s.c.

Przy podejrzeniu/potwierdzeniu udziału bakterii beztlenowych w procesie zapalnym rozsądny będzie dodatek metronidazolu w dawce 10-20 mg/kg co 12 godzin p.o. Inne antybiotyki, zwłaszcza w zapaleniach ropnych zębów, struktur zębodołów lub kości, sprawdzają się miernie albo wcale. Nie należy podawać królikom linkomycyny i klindamycyny w żadnej postaci ze względu na wysoką toksyczność dla mikroflory jelitowej i ryzyko enterotoksemii [11].

Na ogół po prawidłowo dobranym antybiotyku ilość wysięku ropnego wypływającego spod zęba/zębów zmniejsza się wyraźnie po 2-3 dniach. Zanika charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. Ropnie przestają rosnąć, a samopoczucie królika polepsza się. Także po zabiegu ilości wysięku gromadzącego się w ranie są minimalne i co dość istotne praktycznie – nie czuć fetoru.

Długość antybiotykoterapii zależy od rozległości i stopnia zaawansowania zmian, reakcji na podjętą kurację antybiotykową i leczenie chirurgiczne, wystąpienia działań niepożądanych (głównie ze strony przewodu pokarmowego), powikłań w gojeniu rany pooperacyjnej. Sugerowany czas leczenia wynosi około 14 dni po zabiegu [1, 7, 13] lub do czasu kompletnego wygojenia tkanek (co może w praktyce oznaczać nawet kilkanaście tygodni, jeśli potrzebne są reoperacje lub kolejne zabiegi).

Instrumentarium

Podejmując leczenie operacyjne, należy mieć na uwadze nie tylko dobór odpowiedniej techniki (ekstrakcja wewnątrzustna czy z osteotomią żuchwy), ale także zaplecze sprzętowe.

Poza klastycznym osprzętem chirurgicznym powinno się dysponować przynajmniej kilkoma narzędziami specyficznymi dla stomatologii króliczej. Wiele sklepów ma w swojej ofercie specjalistyczne narzędzia dentystyczne dla zajęczaków i gryzoni, choć zdaniem autora nie wszystkie są optymalne. Poniżej przedstawione jest najczęściej używane przez autora instrumentarium wraz z krótkim opisem.

1. Rozwieracze szczękowe i rozwieracze policzkowe (fot. 16a) – pozwalają na uzyskanie dostępu do jamy ustnej królika. U osobników poniżej 4 kg do samego uwidocznienia jamy ustnej z powodzeniem można stosować najmniejszy rozmiar rozwieracza policzkowego. Szersze ramiona mogą być pomocne przy odsunięciu i przytrzymaniu języka, np. podczas szycia.
2. Luksatory do zębów policzkowych (fot. 16b) – produkt wielu firm. Literatura podaje także możliwość wykorzystania odpowiednio spreparowanych igieł o średnicy 0,8-2,1 mm [1, 5]. Jednak w przypadku autora najlepiej sprawdzają się cieńsze i precyzyjniejsze nakładacze stomatologiczne. Przy użyciu odpowiedniego wiertła lub zwykłej ostrzałki do noży można naostrzyć brzegi nakładacza, ułatwiając narzędziu wejście do przestrzeni periodontologicznej.
3. Luksatory siekaczowe Crossleya o ramieniu pracującym w kształcie zębodołu siekaczowego (fot. 16c) – stanowią nie tylko doskonałe narzędzie przy ekstrakcji zębów siecznych, ale nadają się idealnie jako próbniki i sondy do oceniania struktury kości. W miejscu osteotomii kość z reguły jest cienka i krucha. Ostra i wąska końcówka ramienia luksatora sprawdza się w ustalaniu położenia wierzchołka zęba, a tym samym pola pracy odgryzacza kostnego lub wiertła. Gdy tkanka kostna poprzetykana jest licznymi ropniami, narzędzie przydaje się w ustalaniu rozległości pola operacyjnego.
4. Odgryzacz kostny typu Luer o wąskim ramieniu pracującym (fot. 16d). Autor, choć rzadziej, używa także typu Cleveland. Instrument ten sprawdza się przy poszerzaniu strefy osteotomii, podczas łączenia wydrążonych za pomocą wiertła kanałów lub podczas kształtowania powierzchni i brzegów kości w zaawansowanych stanach zapalnych zniekształcających jej strukturę.
5. Łyżeczki zębodołowe typu Hemingway (fot. 16e). Według autora wygodniejsze od łyżeczek Volkmana. Służą do oczyszczania ropni, czyszczenia zębodołów lub jako sondy z tępą końcówką.
6. Stolik stomatologiczny dla zajęczaków i gryzoni (fot. 17) – sprzęt, do którego trzeba się przyzwyczaić, aby dobrze z niego korzystać. Bywa wygodny w niektórych procedurach (szycie błony śluzowej po ekstrakcji, korekcje, niektóre operacje), ale także kłopotliwy. Jego atutem jest to, że zwalnia rękę operatora. Wadą, że nim nastawi się optymalną wysokość i głębokość części ruchomych, głowa pacjenta wyskakuje z ramion rozwierających szczęki nawet przy niewielkiej manipulacji w jamie ustnej i trzeba ją ponownie stabilizować. Trudniej także kontrolować siłę i kąt, z jakimi używa się narzędzi w trakcie ekstrakcji. Stolik ma zastosowanie jedynie u znieczulonych zwierząt.
7. Silnik elektryczny marki Dremel wraz z prostnicą i najczęściej używanymi wiertłami (fot. 18) – wiertło o okrągłej główce pozwala na nawiercenie kanałów w żuchwie, podczas gdy końcówka stożkowata pozwala na ich poszerzanie. Używając silnika, należy pamiętać o ciągłym chłodzeniu operowanej okolicy. Użycie dremela czy typowych silników stomatologicznych może znacznie skrócić czas zabiegu i zmniejszyć traumatyzację tkanek. Jest szczególnie przydatne przy zdejmowaniu dużych powierzchni kości oraz przy pracy na kości o zachowanej strukturze i twardości.

Wybór techniki ekstrakcji

W tabeli 3 przedstawione zostały wady i zalety obu technik. Szerszy i bardziej praktyczny opis w tekście.

Trudno niekiedy jednoznacznie i bez żadnej wątpliwości podjąć decyzję o sposobie operowania. Choć niewątpliwie są pewne pryncypia. Przede wszystkim, wskazaniem do ekstrakcji wewnątrzustnej będą schorzenia zębów M2 i M3. Zębodoły tychże zębów leżą w głębi kości żuchwy, a dostęp do nich od strony bocznej jest znacznie utrudniony przez pokłady mięśni żuciowych. Nieco łatwiej również wykonać klasyczną ekstrakcję zębów, gdy nie deformują one kości żuchwy (lub czynią to w minimalnym stopniu). Z drugiej strony, osteotomia powinna być metodą z wyboru u pacjentów, u których żuchwa jest już zmieniona lub nastąpił ubytek kości – czyli przy ropniach oraz gdy wierzchołek przebija się przez istotę zbitą – najczęściej zęby P2 i M1.

W praktyce często okazuje się, że optymalnym rozwiązaniem jest połączenie obu technik i wyłuskanie wierzchołka przez zdjęcie pokrywy żuchwy, a preparacja więzadeł zębowo-zębodołowych przez dostęp od strony jamy ustnej. Takie operacje potrafią być czasochłonne, stąd niekiedy zadowalający efekt końcowy uzyskuje się dopiero po kilku zabiegach.

Powracając do przypadków Tosi i Billego. Podczas badania stomatologicznego Tosi widoczny jest wypływ ropny spomiędzy zębów M2-3 – fot. 12. Zęby są chwiejne, luźno posadowione w zębodołach, gdyż część przyczepów została zniszczona przez stan zapalny, a jednocześnie postępują procesy resorpcji kości. Na zdjęciach RTG wierzchołki zębów nie są szczególnie mocno zdeformowane i nie przebijają się przez blaszkę zbitą żuchwy – fot. 14. W związku z tym została podjęta decyzja o ekstrakcji wewnątrzustnej wszystkich zębów arkady. Z kolei Billy z wyboru zakwalifikowany został do zabiegu osteotomii z powodu znacznych zmian wierzchołkowych – fot. 15 – i zniszczenia spodniej części żuchwy skutkującego rozlaniem się masywnego ropnia pod skórą – fot. 13.

Techniki operacyjne

Wszelkie czynności przed zabiegiem wykonuje się na zasadach ogólnych. Warto przygotować poduszkę grzewczą, punktowe źródło światła do operacji wewnątrzustnych (np. lampka o elastycznej szyi) oraz założyć dojście dożylne. Stały wlew dożylny podczas zabiegów nie jest konieczny, a wręcz przeciwwskazany (z doświadczenia autora w trakcie zabiegu lub niedługo po nim może pojawić się obrzęk płuc). Aby utrzymać optymalne ciśnienie krwi, zaleca się podanie 20 ml/kg NaCl z 5-proc. glukozą w stosunku 3 : 1. Leki przeciwbólowe warto podać bezpośrednio przed rozpoczęciem operacji – szczegóły w dalszej części artykułu. Przy każdym zabiegu wskazane jest zachowanie możliwie największej aseptyki.

Zęby oraz tkanka kostna będą różniły się konsystencją, grubością i wytrzymałością zależnie od fazy choroby stomatologicznej. Dodatkowe uwagi praktyczne dotyczące zabiegów znajdują się w tabeli 1*.

Ekstrakcja wewnątrzustna

Preparację zęba w metodzie wewnątrzustnej można przeprowadzić na dwa sposoby: z zastosowaniem stolika stomatologicznego (fot. 17) lub bez niego. W pierwszej opcji pacjent leży w pozycji mostkowej, osoba operująca ma wolne obie ręce, jednak manewrowanie narzędziami w jamie ustnej jest mniej wygodne, gdyż głowa pacjenta musi pozostać nieruchoma. W drugiej opcji układa się pacjenta w pozycji bocznej lub grzbietowej. Chirurg swoją mniej sprawną dłonią obejmuje głowę królika, stabilizując ją, zaś tą bardziej sprawną operuje narzędziami – fot 19. Ponad 90% zabiegów w praktyce autora wykonywana jest w taki właśnie sposób.

Po założeniu rozwieraczy szczękowych wnętrze jamy ustnej jest odkażane przy użyciu wacików nasączonych octenidyną lub chlorheksydyną. Następnie zakładane są rozwieracze policzkowe. Końcówkę luksatora (koniecznie zaostrzoną) przykłada się kolejno do powierzchni językowej i policzkowej zęba. Wprowadzając narzędzie poniżej linii dziąsła, można wykonywać delikatne ruchy w przód i w tył – fot. 20a i b.

W każdej pozycji należy pozostawić narzędzie przez 10-15 sekund, gdyż przedłużone napięcie na więzadła zębowo-zębodołowe ułatwia ich zerwanie. U większych królików można delikatnie rotować narzędzie, aby wywrzeć silniejszy nacisk na więzadła wewnątrz zębodołu, jednak należy to robić bardzo ostrożnie, gdyż blaszka kostna – szczególnie po stronie przyśrodkowej – jest bardzo cienka i łatwo ją odłamać.

Kolejnym krokiem jest wprowadzenie narzędzia wzdłuż płaszczyzny donosowej i doogonowej zęba – fot. 20c
i 20d – pamiętając o utrzymaniu nacisku przez 10-15 sekund. Zbyt płytkie wprowadzenie i/lub zbyt silne rotowanie luksatora znajdującego się w tej pozycji może prowadzić do złamania poprzecznego korony zęba w zębodole. Opisane kroki powtarza się aż do dostatecznego poluźnienia przyczepów zęba.

Gdy osiągnie się znaczną ruchomość, można próbować delikatnych ruchów rotacyjnych samego zęba, łapiąc kleszczami typu pean koronę kliniczną, wciąż pamiętając o utrzymaniu napięcia przez 10-15 sekund. Przydatność takich ruchów jest skorelowana z kształtem zęba (obraz RTG). Nie wolno rotować silnie zagiętych zębów. Zęby o zmienionej strukturze i/lub barwie mogą być bardzo kruche i łamliwe. Aby wyjąć operowany ząb, dobrze jest używać jak najmniejszej siły. Autor w praktyce posługuje się pęsetą anatomiczną. Jeśli siła zacisku ramion pęsety na zębie nie wystarcza, by go wydobyć z zębodołu, i narzędzie ześlizguje się, to znaczy, że należy popracować nad więzadłami zębodołowymi. Watro nadmienić, że przy nadwątleniu struktury kości lub/i zbyt dużej sile włożonej w wyciąganie zębów może dojść do złamania żuchwy, co jest jednym z najpoważniejszych powikłań podczas zabiegów dentystycznych u królików.

U Tosi zabieg ekstrakcji wewnątrzustnej był ułatwiony z uwagi na znaczną ruchomość wszystkich zębów w arkadzie, świadczącą o częściowym zniszczeniu więzadeł zębodołowych. W przypadku ekstrakcji kilku zębów jednocześnie najlepiej zaczynać od zęba krańcowego i w miarę preparacji kolejnych spychać je w stronę pustego już zębodołu. Tak też było u Tosi, u której po wyjęciu zęba P1 pozostałe były „wpychane” na jego miejsce. Dzięki takiej technice udało się wyjąć również mocno zagięty ząb M2. Obraz jamy ustnej po zabiegu pokazuje fot. 21.

Ekstrakcja z osteotomią żuchwy

U pacjentów ze zmianami ograniczającymi się do jednego, dwóch zębów powinna być to metoda z wyboru. Fot. 22a przedstawia RTG lewej żuchwy królika z niewielkim ropniem okołowierzchołkowym, bez perforacji kości i gromadzenia wysięku pod skórą.

Przygotowanie pola operacyjnego podlega zasadom chirurgii ogólnej – fot. 22b. Jedyna rada praktyczna jest taka, aby golenie sierści przedłużyć dosyć daleko na szyję i klatkę piersiową, gdyż po zabiegu miękkie włosy będą przyklejać się do rany, zasychać i zalepiać jej ujście.

Zabieg zaczyna się od cięcia skóry i preparacji tkanek bezpośrednio nad zmienionym wierzchołkiem – fot. 22c i d.

Dla początkujących króliczych stomatologów największą trudnością jest dokładane zlokalizowanie położenia wierzchołka, jeśli nie przebija on żuchwy i nie jest wyczuwalny palpacyjnie. Można rozwiązać ten problem na kilka sposobów. Po pierwsze, dokładnie zmierzyć odległość od czubka siekaczy do strefy zapalenia na bocznym lub lekko skośnym zdjęciu RTG. Po drugie, po odpreparowaniu tkanek miękkich w tej okolicy i obnażeniu kości jej struktura oraz kolor będą różniły się od tkanki zdrowej. Nie należy wahać się przy szerokim obskrobaniu kości. Dużo lepiej poszerzyć okno w tkankach miękkich niż obszar osteotomii. Trzecią metodą jest próba przejścia przez kość igłą (0,9-1,2 mm średnicy). Kość leżąca bezpośrednio nad zmienionym wierzchołkiem jest cieńsza, bardziej miękka i krucha, więc spenetrowanie jej igłą będzie dużo prostsze.

Po zidentyfikowaniu miejsca osteotomii – fot. 22e – zdejmuje się fragment kości, którego wielkość ma pozwolić na wygodne wprowadzenie luksatora do zębodołu. W przypadku operowanego pacjenta kość była na tyle cienka i zdemineralizowana, że do odsłonięcia wierzchołka wystarczyło użycie nożyczek. Następnie przystępuje się do oddzielania więzadeł zębowo-zębodołowych od strony dna zębodołu – fot. 22f (białka strzałka wskazuje wierzchołek zęba). Zasada pracy z więzadłami jest taka sama jak przy ekstrakcji wewnątrzustnej. Gdy ząb jest już luźno posadowiony w zębodole, pęsetą anatomiczną wyjmuje się go od strony spodniej – fot. 22g – lub przez jamę ustną. Przy trudnościach w preparacji więzadeł można odciąć wierzchołek jak najgłębiej w zębodole i dokończyć ekstrakcję od strony jamy ustnej. Ostatnim etapem zabiegu jest wyszycie przetoki do wnętrza zębodołu do skóry – fot. 22h – i jeśli jest to możliwe, zaszycie błony śluzowej dziąsła od strony jamy ustnej. Widok pooperacyjny przedstawia fot. 22i.

Operacja ekstrakcji przy jednoczesnym opracowaniu ropnia podżuchwowego

Największe prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego podczas zabiegu jest wtedy, gdy otworzeniu ropnia towarzyszy wycięcie jego torebki, ekstrakcja zębów, usunięcie sekwestrów kostnych i dokładne oczyszczenie operowanej okolicy z wysięku i martwych tkanek [14]. W praktyce nie zawsze udaje się to osiągnąć. Pierwszą przeszkodą jest trudność w oszacowaniu rozległości zmian zapalnych kości, posiłkując się jedynie dwuwymiarową radiografią. W przypadkach zaawansowanych i rozległych zmian wskazana jest tomografia komputerowa [7], która na ten moment wciąż nie jest rutynowo wykorzystywana w Polsce w stomatologii królików. Po drugie, ciężko jest o doszczętne wycięcie torebki ropnia, gdyż na ogół jej część znajduje się wewnątrz zębodołu lub jest trwale zrośnięta z kością [15]. I w końcu dostęp do wierzchołków podczas opracowania ropnia uzyskiwany jest najczęściej poprzez poszerzenie już istniejącej przetoki, którą w kości „wydrążyła” sama ropa. Nie jest to więc dojście optymalne. Nierzadko przetoka formuje się po bocznej albo przyśrodkowej stronie wierzchołka, a rozległość lizy kości limituje możliwość dalszego nadwątlenia jej struktury.

Przykładem pacjenta, u którego ekstrakcja zębów została wykonana z dojścia uzyskanego po odjęciu ropnia, jest Billy. Operowana okolica jest golona i odkażana na zasadach ogólnych – fot. 23a. Cięcie skóry – fot. 23b – zależy od wielkości zmiany i domniemanego położenia wierzchołków. Nie należy oszczędzać skóry. Im szerzej wyszyty ropień, tym lepiej. Następnym krokiem jest wypreparowanie ropnia z okolicznych tkanek – fot. 23c. Nie jest to trudne, choć należy zwrócić uwagę na większe naczynia leżące w bliskim sąsiedztwie i starać się nie przebić torebki łącznotkankowej za wcześnie. Po wyizolowaniu ropnia można naciąć torebkę u jej szczytu i wymasować zawartość, unikając zanieczyszczenia operowanej okolicy – fot. 23d. Ropa u królika ma konsystencję gęstej śmietany, zatem pozostałości wysięku można wyłyżeczkować. Torebkę należy usunąć w możliwie największej części, odcinając ją u jej podstawy – fot. 23e. Z reguły na tym etapie można już bez trudu określić położenie wierzchołków. Jeśli jama ropnia została oczyszczona, a wierzchołki wciąż są niewidoczne, to najprawdopodobniej są otoczone włóknistą tkanką, mogącą być częścią torebki ropnia. W takiej sytuacji autor poleca zgłębnikiem lub sondą stomatologiczną rozpreparować na tępo dno ropnia. Namierzając wypływające pod uciskiem narzędzia krople wysięku, można dojść do źródła zapalenia, czyli chorego zęba. Po uwidocznieniu wierzchołków przechodzimy do preparacji więzadeł. Z powodu niewygodnego dostępu do wierzchołków ekstrakcja zęba jest najczęściej rozwiązywana od strony jamy ustnej. Tak było także w przypadku Billego – fot. 23f, u którego wierzchołki zostały odsłonięte od strony bocznej. Przecięcie zęba w poprzek na wysokości wierzchołka i oddzielne wyjęcie korony z dojścia wewnątrzustnego znacznie skraca i upraszcza dalszą część zabiegu. Powstałą przetokę wyszywa się do skóry, wykorzystując resztki torebki ropnia – fot. 23g (opalizująca maść w ranie to HealX – opis w dalszej części tekstu) – zaś zamknięcie dziąsła nad raną poekstrakcyjną od strony jamy ustnej może skrócić okres gojenia, przyśpieszając ziarninowanie.

Pulpektomia/apicektomia

Techniką, o której warto napisać przynajmniej kilka słów, jest apicektomia polegająca na odjęciu samego wierzchołka zęba. Dokonuje się tego poprzez osteotomię, ale zamiast oddzielać więzadła zębodołowe, niszczy się jedynie miazgę zęba oraz odcina wierzchołek. Taki zabieg ma na celu zahamowanie wzrostu zęba przy jednoczesnym minimalnym wpływie na ukształtowanie całej arkady. Można go wykonać, jeśli ma się pewność co do jałowości pola chirurgicznego (brak stanu zapalnego wierzchołka, zębodołu, kości). Wskazaniem jest zmieniona struktura zęba, wadliwy kąt wyrastania lub znaczne zmiany wierzchołkowe przebiegające z niszczeniem kości.

Niespodzianki, czyli wystąpienie komplikacji

Przygotowując się do zabiegu, nie zawsze udaje się przewidzieć wszystkie możliwe trudności, choć ta zdolność wzrasta proporcjonalnie do doświadczenia. Położenie i kształt zębów, ubytki kości, struktura lub twardość tkanek, wzajemne stosunki ząb-zębodół, niedoskonałe techniki obrazowania oraz niewielkie gabaryty pacjentów wpływają na to, że dopiero podczas operowania chirurg zdaje sobie sprawę ze stanu faktycznego. Nie zawsze jednak świadomość trudności pojawia się przed wystąpieniem komplikacji.

Ankyloza

Ankylozie mogą ulegać wszystkie części zęba oddzielnie lub naraz. Zęby mogą zrastać się ze sobą (tworząc swoiste konglomeraty) – fot. 24a – i/lub z kością zębodołową – fot. 24b – co w praktyce jest dużo większą przeszkodą podczas preparacji więzadeł. Przyczyną zrostów jest długotrwały miejscowy stan zapalny lub daleko posunięte procesy wsteczne w strukturach wierzchołków zębów. Spojenie chorych zębów ze zdrową kością lub zdrowym zębem nie zdarza się. Dlatego ankylozę należy brać pod uwagę przede wszystkim w stadium umiarkowanym choroby stomatologicznej i późniejszych. Typowymi objawami są: ruchomość kilku sąsiadujących ze sobą zębów podczas odginania tylko jednego z nich, trudności w penetracji przestrzeni periodontologicznej podczas ekstrakcji, trudności z manipulacją zęba po oddzieleniu dużej części więzadeł zębodołowych. Niestety większości z tych zmian nie da się wykryć na zdjęciach RTG czy nawet CT przed operacją. Pozostaje świadomość prawdopodobieństwa ich obecności. Rozwiązania siłowe przy braku możliwości wyjęcia poluzowanego zęba zwykle prowadzą do jatrogennych urazów, dlatego lepszym rozwiązaniem będzie decyzja o osteotomii.

Zespolenie z torebką ropnia

Ta sytuacja zdarza się stosunkowo rzadko, gdyż dotyczy świeżych, dopiero wzrastających ropni i bardzo rzadko występuje w innych stadiach. Polega na spojeniu struktur zęba i zębodołu tkanką łączną formującą się jako torebka ropnia. Torebka narasta na wewnętrznej ścianie zębodołu i obejmuje przeważnie pojedynczy wierzchołek, od którego formuje się ropień. Podczas zabiegu, zarówno metodą wewnętrzną, jak i zewnętrzną, pojawia się opór podczas próby ekstrakcji z pozoru oddzielonego, chwiejnego zęba. Ząb poddaje się wyciąganiu ze swojej kieszeni do pewnego momentu i blokuje się. Po odpuszczeniu siły cofa się do pozycji wyjściowej. Przypomina to działanie sprężyny. Zachowanie chirurga powinno być intuicyjne. Z reguły w początkowej fazie tworzenia ropnia wytrzymałość kości nie jest zmniejszona, więc użycie większej siły może przynieść pozytywne efekty w postaci odklejenia torebki i wyjęcia jej wraz z zębem. Jeśli jednak istnieje obawa co do wytrzymałości kości, to taki ząb można zostawić w miejscu na 2-3 dni i dokończyć ekstrakcję w drugim podejściu albo od razu przejść do osteotomii.

Piśmiennictwo:

1. Harcourt-Brown F., Chitty J.: Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. BSAVA 2013
2. Jekl V., Redrobe S.: Rabbit dental disease and calcium metabolism – the science behind divided opinions. „Journal of Small Animal Practice” (2013) 54, 481-490.
3. Clauss M.: Clinical Technique: Feeding Hay to Rabbits and Rodents. „Journal of Exotic Pet Medicine (2012)”, volume 21, issue 1, 80-86.
4. Harcourt-Brown F.: Metabolic bone disease as a possible cause of dental disease in pet rabbits. Thesis for Fellowship of Royal College of Veterinary Surgeons. UK (2006).
5. Bohmer E.: Dentistry in Rabbits and Rodents. Wiley Blackwell 2015.
6. Harcourt-Brown F.: The progressive syndrome of acquired dental disease in rabbits. „Journal of Exotic Pet Medicine” (2007),Vol. 16, Issue 3, p. 146-157.
7. Lennox A.: Diagnosis and treatment of dental disease in pet rabbits. „Journal of Exotic Pet Medicine” (2008), Vol. 17, Issue 2, p 107-113.
8. Varga M.: Textbook of Rabbit Medicine 2nd edition. Elsevier. Butterworth-Heinemann 2014.
9. Gracis M.: Clinical technique: normal dental radiography of rabbits, guinea pigs and chinchillas. „Journal of Exotic Pet Medicine” (2008), Vol. 17, Issue 2, p. 78-86.
10. Capello V., Lennox A.: Advanced diagnostic imaging and surgical treatment of an odontogenic retromasseteric abscess in a guinea pig. „Journal of Small Animal Practice” (2015), volume 56, issue 2, pp. 134-137, February 2015.
11. Harcourt-Brown F.: Dental disease in pet rabbits 3. Jaw abscesses. „In Practise” (2009), vol. 31, pp. 496-505.
12. Taylor M., Beaufrère H., Mans Ch., Smith D.: Long-term outcome of treatment of dental abscesses with a wound-packing technique in pet rabbits: 13 cases (1998-2007). „Journal of the American Veterinary Medical Association” (2010), vol. 237, no. 12, pp. 1444-1449.
13. Meredith A.: Rabbit dentistry. „European Journal of Companion Animal Practice” (2007), volume 17, Iissue 1, pp. 55-62.
14. Capello V.: Surgical treatment of dental-related abscesses in pet rabbits. Proceedings of the North American Veterinary Conference, vol. 20, 2006.
15. Lightfoot T.: Rabbit dental disease – diagnosis and treatment options. International Conference on Exotics. 2003.
16. Capello V.: Case report: Use of HEALx Soother Plus in postoperative treatment of a dental-related abscess in a pet rabbit. exoticdvm.com 2009.
17. Łukaszczyk J., Śmiga-Matuszowicz M.: Polimerowe i kompozytowe cementy kostne oraz materiały pokrewne. „Polimery” (2010), nr 2, str. 83-92.
18. Bennett, R.A.: Antibiotic-impregnated PMMA beads – use and misuse. Proceedings of the Western Vetinary Conference. 2008.
19. Gaynor J., Muir W.: Handbook of Veterinary Pain Management. Elsevier Health Sciences, 2014.
20. Villano J., Cooper T.: Mandibular Fracture and Necrotizing Sialometaplasia in a Rabbit. „Comp Med.” 2013 Feb; 63(1): 67-70.
21. Hamid H. Enezei, Azlina A., Igzeer Y. K.: The role of protein deficiency in the healing of mandibular fractures in rabbit model. „International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences”. 2014, vol. 6, issue 2.
22. Weaver L.A., Blaze C.A., Linder D.E., Andrutis K.A.,
Karas A.Z.: A model for clinical evaluation of perioperative analgesia in rabbits (Oryctolagus cuniculus). „J Am Assoc Lab Anim Sci.” 2010, vol. 49, Iss. 6, p. 845-51.

Autor:

lek. wet. Jakub Kliszcz, Przychodnia Specjalistyczna dla Małych Ssaków PulsVet, Warszawa

Zdjęcia:

Z archiwum autora

Streszczenie:

Mimo ogromnego postępu w medycynie królików anomalie stale rosnących zębów są wciąż jednymi z najczęściej rozpoznawanych przypadłości tych ssaków. Wśród nich około 55-60% stanowią schorzenia zębów żuchwy. Często podejmowanym sposobem leczenia jest ekstrakcja zęba bądź zębów. Publikowany artykuł przedstawia powody, cele oraz analizę ryzyka ekstrakcji metodą klasyczną – od strony jamy ustnej oraz poprzez osteotomię żuchwy. Podpowiada, kiedy i w jaki sposób wykonać ekstrakcję, omawia postępowanie pooperacyjne oraz doradza, jak postępować z niepożądanymi konsekwencjami. Główne założenia zostaną zobrazowane dzięki dwójce pacjentów – Tosi oraz Billemu, na przykładach których ukazany zostanie łańcuch decyzyjny wraz z postępowaniem.