Techniki operacyjne na żuchwie królika w leczeniu schorzeń stomatologicznych – Cz. I

Wzór zębowy królika – nazewnictwo
Według systemu łacińskiego wzór zębowy królika jest następujący:

I^2/1 C^0/0 P^3/2 M ^3/3

W opracowaniach naukowych przy opisywaniu danego zęba lub zębów wykorzystuje się zmodyfikowaną numerację Triadana, podczas gdy klinicyści i praktycy używają numeracji bardziej praktycznej. W krajach anglojęzycznych przyjęło się używanie skrótu CT (cheek tooth), a w Polsce – I, P, M (incisor, premolar, molar).

Fot. 1a przestawia różne systemy numeracji zębów u królików [1]. Warto zaznaczyć, że oznaczenie zębów przedtrzonowych cyframi 1, 2, 3 jest umowne, gdyż zgodnie z filogenezą przedtrzonowce w szczęce powinny mieć numery 2, 3, 4; zaś w żuchwie 3, 4.

Fot. 1b obrazuje schematyczną budowę zęba policzkowego królika. Wyróżnia się:
•    koronę kliniczną – jest to część zęba wyrastająca ponad dziąsło, widoczna w badaniu od strony jamy ustnej;
•    koronę zębodołową – część zęba położona w zębodole, od linii dziąsła aż do wierzchołka;
•    wierzchołek – to część rozrodcza zęba, czyli skupisko komórek germinalnych ulokowanych w jamie miazgi. Warto zwrócić uwagę na wysokość jamy miazgi względem linii dziąsła, gdyż okaże się to bardzo istotne.

Fot. 1a. Systemy numeracji zębów. Opis w tekście.

Fot. 1b. Schematyczny podział zęba. Opis w tekście.

Choroba stomatologiczna królików

Powodem choroby stomatologicznej mogą być czynniki: genetyczne, wrodzone, niedoborowe, dietetyczne, infekcyjne, urazowe [2, 3]. Schorzenia te mają charakter progresywny i w przeważającej części nabyty [4]. Wyjaśnianie szczegółowej etiopatogenezy wciąż zajmuje badaczy, choć na potrzeby tej pracy wystarczy opisać jej przebieg w stopniu podstawowym.

Schorzenia króliczych zębów są ściśle powiązane z tempem ich wzrostu i ścierania oraz gospodarką wapniowo-fosforową. W wyniku nieprawidłowości na tych polach pojawiają się nasilające z różną prędkością zmiany wsteczne samych zębów, struktur zębodołu, a w końcu kości [5, 6]. To z kolei na każdym etapie choroby predysponuje do zakażeń wstępujących od strony jamy ustnej [7]. U królików niemal 100% to zapalenia ropne. Warto zaznaczyć, że stopień zmian w poszczególnych zębach może być różny.

Zmiany patologiczne w żuchwie królika

Schorzenia zębów żuchwy, wymagające leczenia zachowawczego lub interwencji chirurgicznej, są najczęstszymi patologiami dentystycznymi u królików. W przebiegu choroby stomatologicznej w króliczej żuchwie dochodzi do wstecznego wzrostu otwartokoronowych zębów. Postępuje resorpcja kości i w konsekwencji zanik wyrostków zębodołowych. Zębodół pogłębia się, a pozycja zęba obniża [5, 6]. Ów proces sprawia, że istota korowa kości żuchwy staje się coraz cieńsza, aż do zupełnego jej zaniku, a ząb „przebija” się przez krawędź żuchwy. Taki wariant często ma miejsce w zębach P2 oraz M1. Z kolei w zębach P1, M2 i M3 podczas wstecznego wzrostu najczęściej dochodzi do załamania krzywizny zęba. W wyniku tego ząb przyjmuje kształt litery „S” lub „L”. W każdym momencie mogą dołączyć się bakterie, powstaje wtedy stan zapalny ropny, często skutkujący formowaniem się różnej wielkości ropni. Podczas patologicznego przerastania wierzchołków dochodzi także do niszczenia kostnej obudowy kanału żuchwy i obnażenia nerwu żuchwowego biegnącego w jego świetle – fot. 1c. Podczas jedzenia pracujące zęby naciskają na nerw, powodując doznania bólowe. Dlatego króliki z chorobą stomatologiczną nie są w stanie żuć twardych pokarmów i prawidłowo ścierać zębów. Pojawia się błędne koło, a wada stomatologiczna pogłębia się z czasem.

Typowy pacjent – typowy królik

W ujęciu praktycznym można rozróżnić dwie grupy pacjentów.

Pierwszą grupę stanowią zwierzęta młode, kilkumiesięczne, u których choroba stomatologiczna z reguły dotyka większości lub wszystkich zębów w jednej lub w obu arkadach danej strony. Może być też tak, choć na szczęście dzieje się to rzadko, że zmiany postępują we wszystkich zębach jednocześnie. U takich królików choroba rozwija się bardzo szybko (tygodnie) i w momencie diagnozy jest już zaawansowana. Wśród objawów dominują: wybiórczy apetyt, wtórne wady siekaczowe (przodozgryz, skośna linia zgryzu), ropny wypływ jednostronny z oka lub z nosa, jednostronny wytrzeszcz oka. Leczeniem z wyboru u takich królików jest ekstrakcja wszystkich chorych zębów, co najczęściej oznacza ekstrakcję totalną jednej lub kilku arkad naraz. Przykładem takiego pacjenta jest Tosia. Pojawiła się ona na badaniu w wieku 5 miesięcy z objawami wytrzeszczu oka, osowiałością i malejącym apetytem. Fotografie 2a-c pokazują objawy na pierwszej wizycie.

Drugą oraz zdecydowanie liczniejszą i bardziej różnorodną grupę pacjentów tworzą króliki kilku- i kilkunastoletnie, u których wada stomatologiczna narasta bezobjawowo przez wiele miesięcy lub lat. Królik, który od małego „nie lubił” jeść siana, a podstawą jego diety były karmy komercyjne (w tym najbardziej szkodliwe mieszanki zbożowe), to wciąż powtarzający się schemat. Ponieważ zmiany stomatologiczne potrafią być niezwykle różnorodne i dosłownie „każdy pacjent jest inny”, indywidualne podejście jest bardzo istotne. Niekiedy jedynym zaleceniem jest modyfikacja diety i dostosowanie jej do możliwości chorego zwierzęcia, innym razem wymagane będą regularne korekcje stale rosnących zębów. W cięższych przypadkach trzeba operować, a w szczególnie trudnych najlepszym wyjściem jest eutanazja. Przykładem pacjenta z tej grupy jest Billy. Nieodpowiednia dieta oraz być może inne predysponujące czynniki doprowadziły u niego do rozwoju zaawansowanej wady stomatologicznej w dość młodym wieku (niecałe 3 lata). Gdy trafił do lecznicy, pod jego żuchwą zdążył już uformować się ropień wielkości orzecha włoskiego – fot. 3. Co ciekawe (i typowe dla wielu królików) mimo swojej choroby Billy był w dobrym stanie ogólnym, miał apetyt i nigdy wcześniej nie był u lekarza.

Badanie jamy ustnej królika

Celem tego opracowania nie jest przedstawienie różnych typów patologii, jakim ulegają zęby policzkowe, ani sposobów postępowania z koronami klinicznymi. Praca skupia się na problemie ekstrakcji i pod tym kątem omawia badanie jamy ustnej.

W standardzie autora jest farmakologiczne uspokojenie zwierzęcia przy każdej manipulacji wewnątrz jamy ustnej. Dzięki badaniu w sedacji wykrywa się średnio o 50% więcej nieprawidłowości niż podczas pracy z przytomnym pacjentem [5]. Ponadto znacznie redukuje się ryzyko jatrogennych urazów: od zranień śluzówki aż po złamania żuchwy.

Na temat wskazań do ekstrakcji będzie mowa nieco później, jednak nierzadko widok zębów potrafi zasugerować rychłą jego wizję lub przynajmniej konieczność badań dodatkowych.

Prawidłową linię arkady żuchwy przedstawia fot. 4a. Zęby tego królika ułożone są w równym szeregu, ściśle przylegają do siebie, mają jednakową wysokość, barwę oraz charakterystycznie wyrzeźbioną powierzchnię zgryzu. Niewielkie, fizjologiczne „dziobki” na językowej powierzchni zębów P2-M2 są prawidłowej długości.

Badanie zaczyna się od policzenia zębów. Szczególnie osoby z niewielkim doświadczeniem często pomijają „nadliczbowe” lub „brakujące” zęby. Te pierwsze powstają w konsekwencji złamań podłużnych, a te drugie złamań poprzecznych koron. Kolejnym krokiem jest dokładne obejrzenie wszystkich powierzchni każdego zęba z osobna i za pomocą sondy lub niewielkiego nakładacza delikatna próba penetracji kieszonek dziąsłowych. U królika są one bardzo płytkie – do 1 mm. Następnie dość sztywnym narzędziem sprawdza się posadowienie zęba w zębodole poprzez dociśnięcie go i próbę rozchwiania w różnych kierunkach. Wychylenie większe niż 1/2-1/3 mm powinno być już alarmujące. Na koniec przeprowadza się badanie przestrzeni międzyzębowych, wprowadzając w nie cienkie narzędzie. W prawidłowych warunkach zęby przylegają do siebie na tyle ściśle, że ulokowanie narzędzia między nimi będzie niemożliwe.

Uwagę powinny zwracać zęby odstające wyraźnie od szeregu arkady, co może świadczyć o zaawansowanych zmianach wstecznych wierzchołka lub patologiach aparatu więzadłowego i resorpcji kości zębodołu – fot. 4b. W szczelinach między zębami często zbierają się resztki pokarmu czy włosy, szerzy się zapalenie. W końcu postępuje resorpcja kości, dochodzi do poluzowania zęba i/lub zejścia bakterii do wierzchołka – fot. 4c.

Z kolei zęby niższe, żółtawo zabarwione, o nieregularnej, szorstkiej strukturze świadczą o chorobie warstwy germinalnej i zahamowaniu wzrostu (zniszczenie/zapalenie jamy miazgi). Taki martwy ząb może być bolesny, a z powodu osłabionej struktury często ulega złamaniu poniżej linii dziąsła – fot. 4d. Jeśli spod zęba widoczny jest wysięk ropny, to najczęściej doszło już do zapalenia struktur wierzchołka i taki ząb powinien zostać poddany ekstrakcji. Bardzo rzadko zdarza się, aby ropa wypływała jedynie z kieszonki dziąsłowej wskutek złamania korony zęba lub zebrania się w niej cząstek jedzenia – fot. 4e. Stanowi zapalnemu w jamie ustnej towarzyszy zawsze dość charakterystyczny, nieprzyjemny zapach. Sugestia autora jest taka, aby każdorazowo po rozwarciu szczęk skorzystać ze zmysłu powonienia, gdyż potrafi być to bardzo pomocne.

Na koniec, abstrahując od głównego wątku, warto zaznaczyć, że przerosty koron klinicznych i wynikająca z tego konieczność ich korekcji nie stanowią wskazania do odjęcia zębów [8].

Radiografia głowy u królika

Najbardziej istotnym narzędziem diagnostycznym w odniesieniu do stomatologii królików są zdjęcia rentgenowskie czaszki. Prawidłowe obrazowanie pozwala potwierdzić przyczynę choroby, zaplanować postępowanie oraz monitorować przebieg leczenia [5]. Jednak okazjonalne wykonywanie oraz późniejsza ocena zdjęć przysparzają wielu trudności, zwłaszcza niepraktykującym z królikami lekarzom. Warto zaznaczyć, że zdjęcia RTG będą diagnostyczne tylko wtedy, gdy abstrahując od schematów pozycjonowania, ich wykonanie poprzedzone będzie badaniem klinicznym, a interpretacja będzie systematyczna i cierpliwa [5].

Wiele radiogramów wykonywanych ze wskazań stomatologicznych u królików zawiera jedynie dwie projekcje – boczną oraz AP. Służą one rozpoznawaniu symptomów ogólnej wady stomatologicznej (głębokość zębodołów, krzywizna zębów, linia zgryzu, konsystencja kośćca), chorób jam nosowych oraz puszek bębenkowych. Niestety są niediagnostyczne w ocenie pojedynczych zębów. Wraz ze wzrostem zainteresowania króliczą medycyną pojawiają się nowe techniki obrazowania poszczególnych zębów czy struktur czaszki. Ponieważ umiejętność dostrzegania szczegółów i „umiejscowienie” dwuwymiarowego obrazu RTG w klinicznej rzeczywistości wymaga doświadczenia, na potrzeby tego opracowania opisane zostanie jedynie pozycjonowanie w standardowych projekcjach, które z jednej strony są najłatwiejsze do wykonania (nie wymagają sedacji), a z drugiej są najbardziej pomocne właśnie przy schorzeniach zębów żuchwy.

Projekcje standardowe

Wykonuje się je, układając głowę zwierzęcia na boku – fot. 5a, a następnie rotując ją wzdłuż osi symetrii pod kątem około 20-40 stopni – fot. 5b. Dzięki temu uzyskuje się czysty widok wierzchołków, części koron zębodołowych lub nawet klinicznych. Skręcając głowę bliżej 20 stopni, można ocenić struktury zębów szczęki przeciwnej strony – fot. 6, zaś bliżej 40 stopni uzyskuje się optymalny widok na zęby i zębodoły żuchwy. Najczęstszym błędem w pozycjonowaniu pacjenta jest dociskanie nosa do podłoża [5], co skutkuje nałożeniem się zębów obu żuchw na pożądany obraz jednej arkady – fot. 7. Warto każdorazowo wykonać RTG obu żuchw, choćby celem porównania i wyciągnięcia wniosków z różnicy obrazów [9].

Ponieważ u Tosi i Billego zmiany chorobowe ewidentnie dotyczą żuchwy, RTG było pierwszym badaniem dodatkowym, jakie zostało wykonane – fot. 8 i 9.

Projekcje specjalistyczne

Służą przede wszystkim ocenie poszczególnych zębów szczęki i/lub żuchwy oraz specyficznych struktur czaszki (np. staw skroniowo-żuchwowy). Wykonuje się je zawsze w sedacji, część z nich z otwartą jamą ustną.

Projekcje zewnątrzustne

Możliwe do wykonania jedynie u nieprzytomnego zwierzęcia. Ich stosowanie wymaga nieco zachodu oraz dostępu do chemicznej metody wywoływania klisz, jednak korzyści rekompensują niewygodę. Służą przede wszystkim obrazowaniu pojedynczych zębów szczęki i żuchwy, zapewniając izolowany widok na docelowe miejsce bez nakładających się struktur kostnych czaszki [5, 9]. Są niezwykle pomocne w wątpliwych przypadkach i gdy w trakcie leczenia pojawią się powikłania. Przykład zastosowania techniki wewnątrzustnej pokazują fot. 10a-c.

Stadia choroby stomatologicznej żuchwy królika

Choroba stomatologiczna może przybierać wiele różnorakich form: od lekkich deformacji zębów aż po zaawansowane zmiany zapalne i lityczne kości czaszki. Zmiany te można i powinno się stopniować [1], choć granica między nimi jest dość płynna, oparta w dużej mierze na subiektywnej interpretacji i doświadczeniu. Zakwalifikowanie pacjenta do konkretnej kategorii ogromnie pomaga w podjęciu prawidłowego leczenia oraz pozwala przygotować siebie i właściciela na skutki podjętych działań.

Tabela 1 zawiera opis stadiów choroby [1, 4] oraz subiektywne uwagi autora dotyczące praktycznego podejścia do terapii operacyjnej (tab. 1).

W praktyce najczęstszymi pacjentami ze wskazaniem do ekstrakcji będą króliki w fazie umiarkowanej, u których wewnątrz zębodołów formuje się stan zapalny, albo wskutek perforacji kości żuchwy powstają ropnie na jej spodniej stronie. Tak było również w przypadku Tosi i Billego. Oczywiście stan zapalny może pojawić się na każdym etapie choroby stomatologicznej, jednak w późniejszych stadiach dzieje się to rzadziej. O ile w teorii złotym standardem stomatologii zajęczaków jest odjęcie chorego zęba (lub jego fragmentów), o tyle w praktyce nie zawsze jest to możliwe bez podejmowania dużego (zbędnego…) ryzyka [10].

Piśmiennictwo:

1.     Harcourt-Brown F., Chitty J.: Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. BSAVA 2013
2.     Jekl V., Redrobe S.: Rabbit dental disease and calcium metabolism – the science behind divided opinions. „Journal of Small Animal Practice” (2013) 54, 481-490.
3.     Clauss M.: Clinical Technique: Feeding Hay to Rabbits and Rodents. „Journal of Exotic Pet Medicine (2012)”, volume 21, issue 1, 80-86.
4.     Harcourt-Brown F.: Metabolic bone disease as a possible cause of dental disease in pet rabbits. Thesis for Fellowship of Royal College of Veterinary Surgeons. UK (2006).
5.     Bohmer E.: Dentistry in Rabbits and Rodents. Wiley Blackwell 2015.
6.     Harcourt-Brown F.: The progressive syndrome of acquired dental disease in rabbits.  „Journal of Exotic Pet Medicine” (2007),Vol. 16, Issue 3, p. 146-157.
7.     Lennox A.: Diagnosis and treatment of dental disease in pet rabbits. „Journal of Exotic Pet Medicine” (2008), Vol. 17, Issue 2, p 107-113.
8.     Varga M.: Textbook of Rabbit Medicine 2nd edition. Elsevier. Butterworth-Heinemann 2014.
9.     Gracis M.: Clinical technique: normal dental radiography of rabbits, guinea pigs and chinchillas. „Journal of Exotic Pet Medicine” (2008), Vol. 17, Issue 2, p. 78-86.
10.     Capello V., Lennox A.: Advanced diagnostic imaging and surgical treatment of an odontogenic retromasseteric abscess in a guinea pig. „Journal of Small Animal Practice” (2015), volume 56, issue 2, pp. 134-137, February 2015.
11.     Harcourt-Brown F.: Dental disease in pet rabbits 3. Jaw abscesses. „In Practise” (2009), vol. 31, pp. 496-505.
12.     Taylor M., Beaufrère H., Mans Ch., Smith D.: Long-term outcome of treatment of dental abscesses with a wound-packing technique in pet rabbits: 13 cases (1998-2007). „Journal of the American Veterinary Medical Association” (2010), vol. 237, no. 12, pp. 1444-1449.
13.     Meredith A.: Rabbit dentistry. „European Journal of Companion Animal Practice” (2007), volume 17, Iissue 1,
pp. 55-62.
14.     Capello V.: Surgical treatment of dental-related abscesses in pet rabbits. Proceedings of the North American Veterinary Conference, vol. 20, 2006.
15.     Lightfoot T.: Rabbit dental disease – diagnosis and treatment options. International Conference on Exotics. 2003.
16.     Capello V.: Case report: Use of HEALx Soother Plus in postoperative treatment of a dental-related abscess in a pet rabbit. exoticdvm.com 2009.
17.     Łukaszczyk J., Śmiga-Matuszowicz M.: Polimerowe i kompozytowe cementy kostne oraz materiały pokrewne. „Polimery” (2010), nr 2, str. 83-92.
18.     Bennett, R.A.: Antibiotic-impregnated PMMA beads – use and misuse. Proceedings of the Western Vetinary Conference. 2008.
19.     Gaynor J., Muir W.: Handbook of Veterinary Pain Management. Elsevier Health Sciences, 2014.
20.     Villano J., Cooper T.: Mandibular Fracture and Necrotizing Sialometaplasia in a Rabbit. „Comp Med.” 2013 Feb; 63(1): 67-70.
21.     Hamid H. Enezei, Azlina A., Igzeer Y. K.: The role of protein deficiency in the healing of mandibular fractures in rabbit model. „International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences”. 2014, vol. 6, issue 2.
22.     Weaver L.A., Blaze C.A., Linder D.E., Andrutis K.A., Karas A.Z.:
A model for clinical evaluation of perioperative analgesia in rabbits (Oryctolagus cuniculus). „J Am Assoc Lab Anim Sci.” 2010, vol. 49, Iss. 6, p. 845-51.

Autor:

lek. wet. Jakub Kliszcz, Przychodnia Specjalistyczna dla Małych Ssaków PulsVet, Warszawa

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Streszczenie:
Mimo ogromnego postępu w medycynie królików anomalie stale rosnących zębów są wciąż jednymi z najczęściej rozpoznawanych przypadłości tych ssaków. Wśród nich około 55-60% stanowią schorzenia zębów żuchwy. Często podejmowanym sposobem leczenia jest ekstrakcja zęba bądź zębów. Publikowany artykuł przedstawia powody, cele oraz analizę ryzyka ekstrakcji metodą klasyczną – od strony jamy ustnej oraz poprzez osteotomię żuchwy. Podpowiada, kiedy i w jaki sposób wykonać ekstrakcję, omawia postępowanie pooperacyjne oraz doradza, jak postępować z niepożądanymi konsekwencjami. Główne założenia zostaną zobrazowane dzięki dwójce pacjentów – Tosi oraz Billemu, na przykładach których ukazany zostanie łańcuch decyzyjny wraz z postępowaniem.