Walczyć czy dać odejść? Miniaturowy geriatryk

Wprowadzenie:

Suzi „Terminator” – historia dzielnej 16-latki, która przeżyła dwie operacje w trzy tygodnie

To opowieść o dzielnej Suzi, która przypomniała mi, że wola życia pacjenta potrafi wygrać niemal ze wszystkim — a momenty zwątpienia we własne siły w anestezjologii nie mogą trwać długo.

Dlaczego Suzi trafiła na konsultację?

Suzi trafiła do mnie na konsultację z powodu silnego przewlekłego kataru ropnego, który prawdopodobnie miał związek ze złym stanem zębów.

Przez wiele miesięcy, bądź nawet lat opiekunka słyszała od lekarzy, że zęby są chore, ale pies jest już starszy, ma różne schorzenia i znieczulenie ogólne jest w tej sytuacji wysoce ryzykowne. Odradzano zabieg w narkozie. W pracy anestezjologa to częsty scenariusz zwłaszcza w przypadku geriatrycznych pacjentów, a szczególnie u pacjentów starszych ras miniaturowych.

Jak wyglądał stan zdrowia Suzi?

U Suzi (16 lat) stwierdzono:

• zaawansowaną niedomykalność zastawki dwudzielnej,
• niedomykalność zastawki trójdzielnej i zastawki tętnicy płucnej,
• cechy przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz zapaści tchawicy,
• w USG: zmianę rozrostową śledziony.

W badaniach krwi obraz typowy dla wieku: początki przewlekłej choroby nerek i lekkie stłuszczenie wątroby, poza tym bez odchyleń.

Decyzja o zabiegu

Po pierwszej konsultacji ustaliliśmy z opiekunką, że choć zabieg stomatologiczny wiąże się ze znacznym ryzykiem, wskazania do jego wykonania są uzasadnione, a potencjalne korzyści mogą wyraźnie poprawić komfort życia suczki — przede wszystkim poprzez zniesienie bólu zębów i ustąpienie przewlekłego kataru.

Suzi została przygotowana do znieczulenia przez naszą dr kardiolog, na 10 dni przed zabiegiem stomatologicznym dostała również antybiotyk.

Jak przygotowano się do znieczulenia Suzi?

W dniu zabiegu towarzyszyło nam sporo emocji. Opiekunka bardzo się bała, że suczka może nie wybudzić się po znieczuleniu. Ja podchodziłam do sytuacji z ostrożnym optymizmem.

Presja emocjonalna w pracy weterynarza

W takich momentach zawsze wraca do mnie jedna myśl: weterynarze pracują pod ogromną presją. Musimy udźwignąć własne napięcie, a równocześnie przejmujemy strach i nadzieję opiekunów. Do tego dochodzi najważniejsze — dobrostan pacjenta i oczywiście należy zachować zimną krew i trzeźwość myślenia.

Właśnie dlatego kluczowe jest skrupulatne przygotowanie. Cały zespół stomatologiczny był zwarty i gotowy, wcześniej przygotowaliśmy wszystkie materiały i leki, łącznie z zestawem do resuscytacji, wszystko skrupulatnie opisane, wydawkowane i wyliczone.

Rola aparatu do znieczulenia wziewnego

Bardzo liczyłam na wsparcie respiratora — Suzi była typowym pacjentem z potencjalnymi kłopotami oddechowymi. Aparat z respiratorem z możliwością wentylacji kontrolowanej dawał mi spokój, poczucie bezpieczeństwa i — co równie ważne — dwie wolne ręce, gdyby trzeba było reagować szybko. Dla ciekawych zabieg prowadziłam na wziewce Domka V5 Plus, którą swoja drogą bardzo polecam.

Suzi była typowym pacjentem z potencjalnymi kłopotami oddechowymi, wziewka z respiratorem dawała mi spokój i poczucie bezpieczeństwa, oraz co bardzo ważne dwie wolne ręce na wypadek konieczności wspomagania oddechu.

Kontrola oddechu u małych pacjentów

U pacjentów ras miniaturowych, a szczególnie tych z zapaścią tchawicy, bardzo ważnym parametrem życiowym, kontrolowanym w trakcie znieczulenia są:

• ilość oddechów,
• ich głębokość i efektywność
• zawartość CO2 w wydychanym powietrzu.

Zobacz: PEEP, Paw, Vt, EtCO₂ – jak czytać parametry znieczulenia

Przygotowując się do zabiegu małych pacjentów, czyli poniżej 7kg masy ciała, zawsze szykuję mały obieg – w przypadku aparatu Domka to ACGO układu bezzwrotnego, do tego odpowiedni mały worek oddechowy.

Ustawienia respiratora

Podczas zabiegu, na wypadek gdyby Suzi nie radziła sobie oddechowo, przygotowałam przed premedykacją także duży obieg, bo na nim działa respirator. W zestawie razem z aparatem mamy do wyboru dwa typy miechów respiratora: 0-1600 ml lub 0-300 ml. My użyliśmy mniejszego.

W panelu ustawień pacjenta podaję: gatunek, masę ciała, a aparat sam oblicza objętość oddechową (VP) i proponuje częstotliwość oddechów. Zazwyczaj korzystam z trybu objętościowego VCV, a kapnografia jest moim punktem odniesienia i daje dane niezbędne do kontroli respiratora w czasie jego pracy.

Jak przebiegał zabieg stomatologiczny?

Podczas zabiegu u Suzi premedykacja i indukcja przeszły bardzo spokojnie. Początkowo używałam ACGO, czyli suczka oddychała samodzielnie, ale już po kilku pierwszych minutach nasza gwiazda musiała być wspomagana respiratorem, po to aby parametry życiowe były w pożądanej normie. Stan zębów i dziąseł u naszej małej pacjentki wołał o pomstę do nieba, ale nasza stomatolog Kasia Jodkowska metodycznie przechodziła od ekstrakcji do ekstrakcji, aż pięknie było to oglądać, jeśli można tak powiedzieć.

Okazało się, że kość szczęki u Suzi była w strasznym stanie. Stan zapalny przyzębia i korzeni zębów spowodował jej duży ubytek, a tkanki w zaawansowanym stanie zapalnym mocno krwawiły. Przetoki z zębów przedtrzonowych sięgały aż do jam nosowych, a krwawienie pojawiło się nawet z miejsca, w którym zaczyna się kanalik nosowo-łzowy.

Powikłania po wybudzeniu – najtrudniejszy moment

Przez cały zabieg wszystko szło zaskakująco dobrze. Dzięki precyzyjnym przygotowaniom i skrupulatności doktor Jodkowskiej Suzi zniosła zabieg dobrze, była zupełnie stabilna. Wyglądało na to, że wszystko poszło po naszej myśli. Poczuliśmy ulgę.

I wtedy wszystko się odwróciło. Nagle pojawiło się krwawienie — najpierw z dziąseł, potem z jam nosowych. Prawdopodobnie zniszczone małżowiny nosowe i kości szczęki dały o sobie znać.

To był pierwszy moment, w którym naprawdę zwątpiłam w powodzenie operacji. Suzi zachłystywała się krwią, panikowała, miała narastającą duszność. Byłam zmuszona ponownie wprowadzić ją w znieczulenie ogólne, intubować, oczyszczać drogi oddechowe, odsysać spływającą do gardła krew – tak minęły nam 4 godziny po wybudzeniu.

Obrzęk płuc i walka o życie

Dodatkowo suczka zaczęła mieć problemy krążeniowe, osłuchowo pojawiły się cechy obrzęku płuc, musieliśmy nieprzerwanie trzymać ją pod tlenem i w lekkiej sedacji.

Opiekunka Suzi widziała, że stan suczki słabo się stabilizuje, ale mimo łez i stresu cały czas wierzyła, że jej podopieczna z tego wyjdzie. I jak to często bywa u tych najmniejszych, najstarszych i „najchorszych” pacjentów — Suzi zaskoczyła nas wszystkich. Po czterech godzinach krwawienie wreszcie ustało. Wybudziła się po kolejnej sedacji, usiadła, spokojnie pozwoliła usunąć rurkę intubacyjną, a chwilę później… nawet spróbowała zjeść.

Powrót do zdrowia

Nie wierzyłam, że ta mała przeżyje noc, ale następnego dnia Suzi przyszła na kontrolę w zupełnie dobrej formie, a każdy kolejny dzień był coraz lepszy. Suczka jadła, dziąsła goiły się „jak na psie”, a katar ustąpił.

Guz śledziony

Mieliśmy nadzieję na happy end…ale licho nie śpi. W przypadku Suzi to licho, to guz śledziony, który był widoczny na badaniu USG już przed zabiegiem. Ponieważ suczka straciła podczas zabiegu stomatologicznego sporo krwi i była pacjentką z licznymi obciążeniami, cyklicznie co kilka dni robiliśmy jej kontrolne badania krwi i przyglądaliśmy się tykającej bombie w postaci zmiany na śledzionie. Tymczasem wbrew wszystkiemu Suzi czuła się świetnie, odzyskała w pełni apetyt i dobrą formę.

Gwałtowny wzrost guza

Około 3 tygodnie po zabiegu usunięcia zębów, niefortunnie zażartowałam, że Suzi jest chyba bardzo najedzona, bo ma taki okrągły, twardy brzuszek… Niestety okazało się że w tym dniu była na czczo, a okrągły i twardy okazał się gigantyczny jak na wielkość pieska guz śledziony, który w 3 tygodnie z wielkości 2,3×2,5cm urósł do 6x7cm.

Ryzyko pęknięcia zmiany i ostrego krwotoku do jamy brzusznej było ogromne.

Suzi musiała po raz kolejny zostać poddana operacji, mimo, że jej małe ciałko jeszcze nie zregenerowało się w pełni po poprzednich przejściach. Podjęliśmy decyzję że skoro ona walczy to my też.

Jak przebiegała splenektomia?

Do splenectomii przygotowaliśmy się z każdej strony – mieliśmy:

• zapas krwi do transfuzji,
• wszelkie protokoły ratunkowe,
• świetny i szybki zespół chirurgiczny,
• wziewkę z respiratorem i zaawansowanym monitoringiem, która pomogła nam przy poprzednim ryzykownym zabiegu

Suzi po raz kolejny przeszła zabieg, jakby miała zapasowe życie w kieszeni. Następnego dnia zjadła śniadanie, poszła na krótki spacer i zdawała się być absolutnie nie wzruszona sytuacją.

Jak Suzi czuje się dziś?

Teraz gdy piszę ten artykuł Suzi nadal czuje się świetnie, ma apetyt, jest aktywna, chodzi dziarsko i pozostaje radosną towarzyszką swojej opiekunki.

Czego nauczyła mnie Suzi?

Chciałam podzielić się z Wami moimi emocjami, jakie towarzyszyły mi od początku, kiedy poznałam Suzi. Pracuję jako anestezjolog od 20 lat i starsi, schorowani pacjenci zajmują szczególne miejsce w moim sercu. Jest w nich coś, co daje mi wiarę w pracę jaką wkładam w ich leczenie razem z ich opiekunami. Są niezwykle waleczni i mimo, że często nie pamiętają jak poprosić o wyjście na spacer, albo gubią się w znanym sobie przez całe życie mieszkaniu, mają niesłychaną wolę walki do pokonania przeciwności losu.

Bardzo często jestem pełna wątpliwości w ich siły i swoje umiejętności, mam wrażenie, że kwalifikując pacjenta do zabiegu chcę zbyt mocno nagiąć rzeczywistość i być może to już się nie uda.

Sens przedłużania życia – trudna decyzja

W tym wszystkim jest też temat, o którym rzadko mówi się głośno, a który siedzi w głowie każdemu z nas: sens przedłużania życia. Lekarze weterynarii bardzo często stoją między „walczymy dalej” a „to już czas”. Czasem uśpienie zwierzaka bywa aktem miłosierdzia — decyzją podjętą z miłości, kiedy cierpienie wygrywa. To są decyzje, które są obarczone największym kosztem emocjonalnym, zarówno opiekunów jak i lekarzy. Nigdy nie ma idealnego momentu, w którym wszystko jest oczywiste.

Najtrudniejsze jest powiedzieć „stop” w odpowiednim czasie — nie za wcześnie, ale też nie za późno, kiedy leczenie staje się już tylko przeciąganiem nieuniknionego. Dlatego tak ważne jest uczciwe spojrzenie na komfort życia, ból, rokowanie i to, czy nasza pomoc naprawdę coś zmienia, czy tylko dodaje kolejny rozdział do historii, którą pacjent znosi coraz gorzej.

Wnioski dla każdego anestezjologa

Pacjenci tacy jak Suzi udowadniają jednak, jak wielkie siły i rezerwy drzemią w małych geriatrycznych pacjentach. Pokazują mi, jak ważne jest to, żeby dać im szansę na życie bez bólu i cierpienia. Potwierdzają również jak istotne jest pełne, rzetelne przygotowanie się do zabiegu, jak wartościowa jest praca ze znanym sobie, zaufanym i wykwalifikowanym zespołem, zarówno operatorem jak i personelem technicznym. Jak ważny jest sprzęt monitorujący pacjenta, nasza wiedza i własne kształcenie, a przede wszystkim wiara w powodzenie operacji.

Podsumowanie – Suzi „Terminator”

Suzi cieszy się dobrym zdrowiem i werwą, w karcie ma dopisek „Terminator” – mam nadzieję, że jeszcze długo będzie nas zadziwiać swoją ogromną siłą w tym niespełna trzykilogramowym ciałku.

Autorka: Lek. wet. Maria Chmielewska

Doświadczona lekarka weterynarii i anestezjolog małych zwierząt z ponad 20-letnim stażem. Na co dzień związana z Przychodnią Weterynaryjną „Radość” na ul. Skalnicowej 98 w Warszawie.

Absolwentka Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie (1999–2005), stale rozwija kompetencje na szkoleniach i konferencjach, m.in. z anestezjologii i intensywnej terapii, kardiologii, neurologii oraz stomatologii.

Od 15 lat pracuje jako główny anestezjolog dr n.wet. Katarzyny Jodkowskiej w zakresie stomatologii.

W swojej pracy nie uznaje kompromisów w opiece anestezjologicznej oraz okołooperacyjnej pacjenta, w myśl zasady „bezpieczeństwo pacjenta zawsze na I miejscu”. Szczególnym zamiłowaniem darzy pacjentów geriatrycznych.

Od kilku lat prowadzi warsztaty z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej dla właścicieli zwierząt, lekarzy, zoofizjoterapeutów oraz pracowników branży zoologicznej. W swojej pracy stara się łączyć wiedzę medyczną z przekazywaniem jej w przystępny i praktyczny sposób. Na warsztatach uczy nie tylko podstaw ratowania życia zwierząt, ale również tego, jak zachować spokój i działać skutecznie w sytuacjach kryzysowych.

W praktyce łączy internę i opiekę nad pacjentem krytycznym z zaawansowaną anestezją (m.in. TIVA, znieczulenie wziewne, zewnątrzoponowe i miejscowe) oraz pełnym monitoringiem okołooperacyjnym. Jest autorką publikacji w prasie branżowej, m.in. na temat anestezji pacjentów geriatrycznych i stomatologicznych.

Materiał sponsorowany