Wykorzystanie niskopolowego rezonansu magnetycznego w diagnostyce pacjenta neurologicznego – opis przypadku

Krwotoki wewnątrzczaszkowe

Krwotoki wewnątrzczaszkowe można podzielić na podstawie lokalizacji krwawienia na: nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podpajęczynówkowe, śródmózgowe i wewnątrzkomorowe [1].

Wynaczyniona krew tworząca ekspansywną zmianę w przestrzeni uszkadza tkankę mózgową lub powoduje ucisk. Krwiak formuje się w przeciągu sześciu godzin od krwotoku w samoograniczającą się masę, której często towarzyszy obrzęk okolicznych tkanek.

Jego obecność może skutkować przemieszczeniem struktur na terenie mózgoczaszki, zaburzeniami przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ostrym obturacyjnym wodogłowiem [1, 2].

Wewnątrzczaszkowe krwotoki mogą pojawić się w wyniku pęknięcia naczyń krwionośnych przy towarzyszącej chorobie nowotworowej mózgu (ependymoma, oligodendroglioma, hemangiosarcoma), koagulopatii, vasculitis, wrodzonych lub nabytych anomalii naczyń krwionośnych, nadciśnienia czy chorób zakaźnych [1, 2, 3, 4]. Jednak najczęstszą przyczyną krwiaków nadtwardówkowych, podtwardówkowych i podpajęczynówkowych u zwierząt są urazy głowy [1, 3, 5].

Przedstawiony opis przypadku klinicznego wykazuje przydatność nowoczesnej metody diagnostyki obrazowej, jaką jest rezonans magnetyczny, przy postawieniu rozpoznania u pacjenta z urazem czaszki oraz dalsze postępowanie z pacjentem.

OPIS PRZYPADKU

Trzyletnia suka rasy yorkshire terrier o masie ciała 0,9 kg wykazywała silne osłabienie, zaburzenia świadomości, niezborność ruchową, ruchy maneżowe i drżenie po upadku z 10-centymetrowego stopnia schodów. Podczas badania neurologicznego stwierdzono obniżenie napięcia mięśni, nieprawidłowe reakcje postawne i czucie głębokie, odruchy rdzeniowe osłabione, ponadto ślepotę, utratę odruchu grożenia, asymetrię źrenic. Deficyty neurologiczne wskazywały na zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego. Postawiono podejrzenie krwotoku wewnątrzczaszkowego wtórnego do urazu głowy. Zalecono wykonanie rezonansu magnetycznego w celu potwierdzenia podejrzenia i ustalenia dalszego postępowania. Niestety właściciele psa nie zdecydowali się poddać psa szczegółowej diagnostyce. Zalecono więc terapię glikokortykosteroidami, suka otrzymywała doustnie prednizon raz dziennie w dawce 1 mg/kg.

Z uwagi na utrzymujące się deficyty neurologiczne, 3 miesiące po urazie właściciele zdecydowali na badanie obrazowe psa metodą rezonansu magnetycznego.

Badanie wykonano, poddając psa znieczuleniu ogólnemu infuzyjnemu przy użyciu propofolu w dawce 2 mg/kg, po uprzedniej premedykacji atropiną (0,05 mg/kg s.c.) i medetomidyną (0,1 mg/kg i.m.). Po zaintubowaniu suka została umieszczona w niskopolowym rezonansie magnetycznym o mocy 0,25 tesli w pozycji mostkowej, następnie wykonano badanie mózgoczaszki, otrzymując obrazy T1- i T2-zależne w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej, w sekwencjach Spine Echo (SE), Fast Spine Echo (FSE).

Na otrzymanych skanach zidentyfikowano dużą masę rozpościerającą się w linii pośrodkowej od płata ciemieniowego po potyliczny (fot. 1), wywołującą dodatkowo ucisk na komory boczne mózgu (fot. 2) oraz móżdżek z równoczesnym jego przesunięciem w kierunku tylnim. Szacowana objętość masy stanowiła ok. 20% mózgoczaszki. Zaburzenia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane obecnością masy doprowadziło do powstania wtórnego wodogłowia obturacyjnego u tego pacjenta. Patologiczną zmianę zinterpretowano jako przewlekły krwiak podtwardówkowy powstały na skutek urazu.

Dalsze postępowanie zostało podjęte natychmiast po postawieniu rozpoznania, polegało na kraniotomii kości potylicznej, durotomii i ewakuacji krwiaka za pomocą płukania roztworem soli fizjologicznej w ilości ok. 100 ml. Następnie miejsce cięcia poddano chłodzeniu, aby zapobiec krwotokowi.

Jako kontynuację leczenia zalecono cefaleksynę (10 mg/kg s.c), tramadol (1 mg/kg per os) przez 5 dni po zabiegu, dodatkowo prednizon (0,5 mg/kg/dzień per os) i furosemid (1 mg/kg/dzień per os) przez kolejny miesiąc po zabiegu. Tydzień po zabiegu stan psa uległ diametralnej poprawie, a deficyty neurologiczne ustąpiły.

Niestety 4 miesiące później doszło do kolejnego urazu głowy z analogicznymi objawami. Mimo podjętych działań zwierzę zmarło.

Z uwagi na powtarzający się incydent krwotoku wewnątrzczaszkowego, wyjątkowo niską masę ciała zwierzęcia oraz rozległość zmian zobrazowanych za pomocą rezonansu wysnuto podejrzenie występowania u tego pacjenta anomalii naczyń krwionośnych. By potwierdzić te przypuszczenia, niezbędne byłoby przeprowadzenie badań histopatologicznych, na które właściciel nie wyraził zgody.

PODSUMOWANIE

Jak do tej pory badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) jest najnowocześniejszą i najskuteczniejszą metodą obrazowania tkanek miękkich wykorzystywaną w medycynie ludzkiej. Stopniowy wzrost dostępności tego badania w medycynie weterynaryjnej otwiera nowy rozdział w diagnostyce obrazowej małych zwierząt. Otrzymywane podczas rezonansu skany charakteryzuje wysoka czułość i jakość obrazu, umożliwiająca dokładniejszą wizualizację patologii. Podczas badania MRI pacjent znajduje się w polu magnetycznym, którego negatywny wpływ na organizm nie został jak do tej pory odnotowany w literaturze, odmiennie do ekspozycji na promieniowanie jonizujące wykorzystywane w aparatach RTG i tomografie komputerowym. Minusem nowoczesnego badania jest wysoki koszt oraz konieczność narkozy u wszystkich pacjentów [6].

W obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego wykorzystuje się właściwość protonów w tkankach „porządkujących się” pod wpływem obecności pola magnetycznego. Dodatkowo urządzenie wysyła krótkie impulsy fal elektromagnetycznych, które pochłaniane przez tkankowe protony przenoszą je na wyższy poziom energetyczny. Po wyłączeniu impulsu elektromagnetycznego protony wracają do podstawowego poziomu energetycznego, emitując zaabsorbowaną energię, która wychwytywana przez odpowiedni system odbiorczy jest analizowana i przetwarzana przez komputer, dając gotowy obraz. Zjawisko emisji energii nazywa się relaksacją i może przebiegać dwojako, dając obrazy T1- i T2-zależne. Obrazy T1-zależne są szczególnie przydatne w obrazowaniu prawidłowych struktur mózgu, obrazy T2-zależne wykorzystywane są częściej przy wykrywaniu patologii [7, 8].

W przypadku krwotoków wewnątrzczaszkowych czy krwiaków za pomocą rezonansu magnetycznego jesteśmy w stanie z dużą dokładnością ocenić ich umiejscowienie w mózgoczaszce, jak również stopień zaawansowania zmiany. Do określenia „wieku” krwiaka wykorzystywane są właściwości żelaza (Fe) zawartego w hemoglobinie. Wraz ze zmieniającym się w czasie stopniem utlenienia hemoglobiny zmienia się również obraz krwiaka w MRI [2, 4, 9]. Po wynaczynieniu krwi, oksyhemoglobina z czasem zmienia swój stopień utlenienia do deoksyhemoglobiny, methemoglobiny, ferrytyny i ostatecznie do hemosyderyny czego efektem jest zmienna intensywności krwiaka obserwowana w obrazach T1- i T2-zależnych. Wiedza o zachodzących w czasie procesach przemiany hemoglobiny jest niezbędna do interpretacji obrazów [1, 2, 3, 9, 10].

Wykorzystanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce schorzeń neurologicznych, zwłaszcza dotyczących centralnego układu nerwowego, jest bardzo pomocne w ustaleniu dalszego postępowania. W tym wypadku zlokalizowanie zmiany pozwoliło na precyzyjne wykonanie kraniotomii i drenaż krwiaka, co dało znakomite efekty terapeutyczne. Niemniej trzeba pamiętać, że u zwierząt, tak jak i w przypadku ludzi po krwotokach wewnątrzczaszkowych, nadal istnieje duże ryzyko powikłań w postaci przetrwałych deficytów neurologicznych czy śmiertelności [11].

 Autor:

lek. wet. Paulina Przyborowska

Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UWM

Streszczenie:

U 3-letniej suczki rasy yorkshire terrier po urazie głowy zaobserwowano silne zaburzenia neurologiczne. Na podstawie objawów klinicznych i badania neurologicznego podejrzewano krwotok wewnątrzczaszkowy. Zalecono dodatkowe badanie z wykorzystaniem niskopolowego rezonansu magnetycznego. Otrzymane obrazy przedstawiały obszerną masę powodującą kompresję komór bocznych mózgu oraz móżdżku z doogonowym jego przesunięciem. Rezonans magnetyczny ostatecznie potwierdził rozpoznanie jako podtwardówkowy krwiak w okolicy potylicznej. Przeprowadzono kraniotomię i drenaż krwiaka, a jako kontynuację terapii zalecono doustne podawanie prednizonu i furosemidu.

Piśmiennictwo:

1. Thomas W.B.: Nonneoplastic disorders of the brain. “Clinical Techniques in Small Animal Practice”, 1999, 14, 125-147.

2. Wessmann A., Chandler K., Garosi L.: Ischemic and haemorrhagic stroke in the dog. “The Veterinary Journal”, 2009, 180, 290- 303.

3. Kitagawa M., Okada M., Kanayama K., Sakai T.: Traumatic intracerebral hematoma in a dog: MR images and clinical findings. “The Journal of Veterinary Medical Science”, 2005, 67, 843- 846.

4. Muhle A.C., Kricher P., Fazer R., Schneidegger J., Lang J., Jaggy A.: Intracranial haemorrhage in a eight-week-old puppy. “Veterinary Record”, 2004, 154, 338-339.

5. Adamo P.F., Crawford J.T., Stepien R.L.: Subdural hematoma of brainstem in a dog: magnetic resonance findings and treatment. “Journal of the American Animal Hospital Association”, 2005, 41, 400-405.

6. Przyborowska P., Admiak Z., Jaskólska M., Zhalniarovich Y.: Hydrocephalus in dogs: review, “Veterinarni Medicina”, 2013, 58, 73-80.

7. Adamiak Z.: Rezonans magnetyczny w badaniu obrazowym zwierząt. „Magazyn Weterynaryjny”, 2010, 19, 1200-1201.

8. Narojek T.: Obrazowanie struktur ośrodkowego układu nerwowego u zwierząt za pomocą rezonansu magnetycznego. „Magazyn Weterynaryjny”, 2005, 14, 10-12.

9. Tamura S., Tamura Y., Tsuka T., Uchida K.: Sequential magnetic resonance imaging of an intracranial hematoma in a dog. “Veterinary Radiology and Ultrasound”, 2006, 47, 142-144.

10. Thomas W.B., Adams W.H., McGavin M.D., Gompf R.E.: Magnetic resonance imaging appearance of intracranial hemorrhage secondary to cerebral vascular malformation in a dog. “Veterinary Radiology and Ultrasound”, 1997, 38, 371-37.

11. Suarez- Rivera O.: Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. “Surgical Neurology”, 1998, 49, 563-565.