Echokardiograf iE33 xMATRIX – wykorzystanie technologii RT3DE w codziennej praktyce kardiologicznej

PRZYPADEK 1

Pacjent skierowany na konsultację kardiologiczną przez lekarza ostrego dyżuru w celu różnicowania przyczyny ostrego obrzęku płuc.

Dane pacjenta

Pies, Zasha, 7 lat, sterylizowana samica, beagle mix, 14 kg.

Wywiad

Pies zaczął kasłać kilka dni temu, głównie w nocy. W 2011 r. lekarz prowadzący zauważył lekki szmer sercowy, który narastał w ciągu ostatnich 2 lat. RTG w projekcji bocznej prawej oraz grzbietowo-brzusznej klatki piersiowej (z przyjęcia na ostrym dyżurze) wykazało: znacznego stopnia uogólnioną kardiomegalię, znaczne powiększenie lewego przedsionka oraz okołownękowy obrzęk płuc. Pacjent otrzymał furosemid w iniekcji podskórnej.

Badanie kliniczne:

• ciepłota wewnętrzna 39,3ºC, tętno obwodowe 144/min, oddechy – duszność;

• ciśnienie tętnicze krwi (doppler): 110 mmHg;

• serce osłuchowo: szmer skurczowy IV/VI stopnia, najgłośniejszy w regionie koniuszkowym po stronie lewej, znacznie promieniujący na prawą stronę;

• płuca osłuchowo: brak trzeszczeń, zwiększony wysiłek oddechowy i łagodnie zwiększona częstotliwość oddechów;

• rytm pracy serca: w monitoringu EKG (zapis z II odprowadzenia) podczas badania echokardiograficznego obecna tachykardia zatokowa o częstotliwości 150-175/min.

Diagnoza:

Przewlekła zwyrodnieniowa choroba zastawki dwudzielnej (CDMVD), zaawansowana zastoinowa niewydolność serca (obrzęk płuc) z obecną skurczową niewydolnością mięśnia sercowego.

Zdjęcia ze standardowego (2D) badania echokardiograficznego

Fot. 1.1. Obraz M-mode z projekcji prawostronnej przymostkowej w osi krótkiej na wysokości zastawki mitralnej. Pomiary: IVSd 0,71 cm; IVSs 1,21 cm; LVDd 6,25 cm; LVDs 4,34 cm; LVPWd 0,67 cm; LVPWs 1,28 cm; FS 30,6%.

Komentarz:
Znacznego stopnia zwiększenie wymiaru końcowo-rozkurczowego i skurczowego lewej komory, funkcja skurczowa łagodnie zmniejszona, hiperdynamiczny ruch ścian lewej komory.

Fot. 1.2. Obraz M-mode z projekcji prawostronnej przymostkowej w osi długiej z uwidocznioną drogą odpływu lewej komory (LVOT). Pomiary: LA/Ao 2.57; E/A 2.6.

Komentarz:
Znacznego stopnia powiększenie lewego przedsionka.

Fot. 1.3. Obrazowanie fali zwrotnej do lewego przedsionka przy użyciu dopplera znakowanego kolorem. Projekcja prawa przymostkowa w osi długiej z drogą odpływu LVOT.

Komentarz:
Zgrubienie płatków zastawki mitralnej, obecne wypadanie płatka zastawki oraz fala zwrotna (MR) +3.

Zdjęcia z badania echokardiograficznego wykonanego techniką 3D w czasie rzeczywistym (RT3DE)

Fot. 1.4. Tzw. surgeon’s view (widok chirurgiczny) – widok od strony jamy lewego przedsionka („elektroniczna atriotomia”) na płatki zastawki mitralnej. Biała strzałka: wypadanie AML widoczne jako jego uwypuklenie w trakcie skurczu; czarna przestrzeń pomiędzy płatkami to przestrzeń niedomykalności [AML – przedni płatek zastawki mitralnej; PML (czarna strzałka) – tylny płatek zastawki mitralnej].

Fot. 1.5.  Obrazowanie RT3D Full Volume, obraz u góry: widok trójwymiarowy ukierunkowany na zgrubiałe płatki zastawki mitralnej ze zmienionymi strunami ścięgnistymi płatka przedniego w projekcji prawostronnej w osi długiej zmodyfikowanej skośnie na lewą komorę. Obrazy na dole (obrazowanie w trybie
X Plane View – jednoczesne obrazowanie bijącego serca w dwóch przeciwległych, prostopadłych płaszczyznach 2D) – dzięki nim możemy porównać sposób, w jaki uwidoczniono zmiany płatków zastawki w obu (3D i 2D) trybach obrazowania.

Fot. 1.6. Widok trójwymiarowy ukierunkowany na zmieniony aparat zastawki dwudzielnej w projekcji prawostronnej w osi długiej zmodyfikowanej skośnie na zastawkę mitralną. Biała strzałka wskazuje zmieniony płatek przedni zastawki mitralnej wraz z jego wypadaniem w czasie skurczu serca.

Fot. 1.7. Tzw. surgeon’s view – widok od strony jamy lewego przedsionka („elektroniczna atriotomia”) na zmienione płatki zastawki mitralnej. Biała strzałka wskazuje lokalizację zastawki mitralnej [AML – przedni płatek zastawki mitralnej, PML – tylny płatek zastawki mitralnej].

Fot. 1.8. Tzw. surgeon’s view – widok od strony jamy lewego przedsionka („elektroniczna atriotomia”). Białe strzałki wskazują miejsce niedomykalności zastawki mitralnej [AML – przedni płatek zastawki mitralnej, PML – tylny płatek zastawki mitralnej].

Fot. 1.9. Widok od strony lewej komory („elektroniczna wentrykulotomia”) na płatki zastawki mitralnej. Widoczna ich powierzchnia i linia styku. W przypadku wypadania płatków od strony komory można zaobserwować ich wgłębienie [AML – przedni płatek zastawki mitralnej, PML – tylny płatek zastawki mitralnej].

PRZYPADEK 2

Dane pacjenta:
Pies, CME, 15 lat, kastrowany samiec, rasa shih tzu, 6 kg.

Wywiad:
Kontrola echokardiograficzna, pacjent przewlekle chory na DMVD, przyjmuje leki, stan stabilny.

Badanie kliniczne
• ciepłota wewnętrzna 38,3ºC, tętno obwodowe 116/min, oddechy 28/min;
• ciśnienie tętnicze krwi (doppler): 118 mmHg;
• serce osłuchowo: szmer skurczowy IV/VI stopnia, najgłośniejszy w regionie koniuszkowym po stronie lewej, promieniujący na prawą stronę;
• płuca osłuchowo: brak odchyleń;
• rytm pracy serca: w monitoringu EKG (zapis z II odprowadzenia) podczas badania echokardiograficznego widoczny rytm zatokowy lub arytmia oddechowa.

Diagnoza:
Przewlekła zwyrodnieniowa choroba zastawki mitralnej (CDMVD); zaawansowana, przewlekła zastoinowa niewydolność sercowego.

Zdjęcia ze standardowego (2D) badania echokardiograficznego

Fot. 2.1. Obraz B-mode w projekcji prawostronnej przymostkowej w osi długiej z uwidocznioną drogą odpływu z lewej komory (LVOT). Pomiary: LA/Ao 2.19.

Komentarz:
Powiększenie lewego przedsionka znacznego stopnia.

Fot. 2.2. Obrazowanie niedomykalności/fali zwrotnej do lewego przedsionka przy użyciu dopplera znakowanego kolorem. Projekcja prawa przymostkowa w osi długiej z drogą odpływu LVOT.

Zdjęcia z badania echokardiograficznego wykonanego techniką 3D w czasie rzeczywistym (RT3D Echo)

Fot. 2.3. Obrazowanie RT3D Full Volume. Obraz u góry: trójwymiarowy widok (odpowiednik projekcji czterojamowej w 2D, ale cięcie w płaszczyźnie czołowej) „od tyłu” lewej komory na zmieniony AML (biała strzałka). Obrazy na dole (obrazowanie w trybie X Plane View) – możemy porównać sposób, w jaki uwidoczniono zmiany w obu trybach obrazowania.

Fot. 2.4. Obraz zastawki mitralnej uzyskany z tej samej projekcji co na fot. 2.3 z tym, że zastawkę mitralną widzimy „z przodu”. Dzięki możliwości wyboru dowolnej płaszczyzny i kąta „elektronicznego cięcia” jesteśmy w stanie obejrzeć zmienione płatki zastawki z każdej strony i w każdej płaszczyźnie.

Fot. 2.5. Obrazowanie w trybie 3D Color Full Volume: trójwymiarowy przepływ krwi w czasie rzeczywistym przez niedomykalną zastawkę mitralną mapowany kolorowym dopplerem. Widok od strony lewej komory prostopadły na aparat zastawki dwudzielnej. Strzałka pokazuje widoczny w czasie skurczu, aktywny przepływ fali zwrotnej przez małą niedomykalność. Dzięki możliwości wyboru dowolnej płaszczyzny i kąta „elektronicznego cięcia” jesteśmy w stanie prześledzić całość drogi, jaką pokonuje krew, w wybranej fazie cyklu serca.

Fot. 2.6. Obrazowanie w trybie 3D Color Full Volume: trójwymiarowy przepływ krwi mapowany kolorowym dopplerem po wyłączeniu obrazu dla struktur serca. Dzięki tej technice uzyskaliśmy tzw. echograficznych angiogram. Zdjęcie przedstawia obraz tej samej zmiany co na fot. 2.5 z tym, że tu uzyskaliśmy widok prostopadły na niedomykalność zastawki mitralnej od strony jamy lewego przedsionka. Uzyskany „angiogram” można obracać, a dzięki opcji wyboru dowolnej płaszczyzny i kąta „elektronicznego cięcia” jesteśmy w stanie przeanalizować charakter i stopień niedomykalności.

Fot. 2.7. Obrazowanie w trybie 3D Color Full Volume: obraz u góry to trójwymiarowy angiogram fali zwrotnej do lewego przedsionka (obraz przed szczegółową analizą przedstawioną na fot. 2.5, 2.6). Obrazy na dole (obrazowanie w trybie X Plane View) – możemy porównać sposób, w jaki uwidoczniono zmiany w obu trybach obrazowania.

Fot. 2.8. Obrazowanie w trybie 3D Color Full Volume: trójwymiarowy przepływ krwi mapowany kolorowym dopplerem dla fali zwrotnej do lewego przedsionka.

Autor:

lek. wet. Aleksandra Krawczyk, członek European Society of Veterinary Cardiology (ESVC),
Nancy Morris, DVM, Diplomate of the American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) in Cardiology Mass. Veterinary Cardiology Services

Zdjęcia:

Z zasobów autorki