Możliwości rehabilitacyjne w nietrzymaniu moczu u psów – praca przeglądowa

Przyczyny nietrzymania moczu u psów

Nietrzymanie moczu jest złożonym zespołem klinicznie wyrażanym przez mimowolne mikcje, bez wysiłku i bez przyjmowania postawy oddawania moczu. Przyczyn nietrzymania moczu u psów, ze szczególnym uwzględnieniem suk, może być wiele.

Najczęściej wymienia się ektopowe moczowody, przetrwały moczownik, wady pochwy i jej przedsionka, niewydolność mechanizmu zwieracza cewki moczowej u suk przed pierwszą cieczką i po kastracji. Również zwłóknienie ściany pęcherza, porażenia pęcherza, czy przeszkody podpęcherzowe jak nowotwory cewki i szyjki pęcherza, zwłóknienie cewki czy kamicę można zaliczyć do przyczyn tej dolegliwości.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNT ang. stress urinary incontinence – SUI), określane przez trzy stopnie zaawansowania, jest dość powszechnym rodzajem nietrzymania moczu, z objawami mimowolnego wycieku moczu podczas czynności zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej. Związane jest to z osłabieniem zewnętrznego zwieracza cewki moczowej i mięśni dna miednicy, zwykle w wyniku uszkodzenia podczas porodu lub zabiegu chirurgicznego i nasilane przez zmiany związane ze starzeniem się i spadkiem poziomu hormonów. Wśród przyczyn wymienia się również nadmierną ruchomość szyjki pęcherza, niewydolność mechanizmu zwieraczowego, niedoczynność lub nadaktywność mięśnia wypieracza, przetoki i wady rozwojowe.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

Nietrzymanie moczu z przepełnienia występuje u obu płci i cechuję się utratą moczu w sposób kroplujący w wyniku znacznego przepełniania i rozszerzenia jego ścian. Spowodowane to może być upośledzeniem funkcji ośrodka nerwowego przy polineuropati cukrzycowej, przepukliną jądra miażdzystego krążka międzykręgowego.

Zmiany pokastracyjne

Jednym z głównych wymienianych przyczyn nietrzymania moczu psów, zwłaszcza suk, są zmiany pokastracyjne. UI (ang. urinary incontinence). Jest raportowane u ok. 5-20% kastrowanych suk, kiedy u niekastrowanych jest to ok 1% (z powodów pozachorobowych, zwykle w wieku geriatrycznym) i bardzo rzadko u samców niezależnie od statusu gonad, prawdopodobnie ze względu na zwiększoną długość cewki moczowej przejście cewki przez struktury prącia, mogące zapewnić zwiększone ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Wykastrowane suki mają znacznie zwiększony procent kolagenu w dolnych drogach moczowych, które mogą być odpowiedzialne za początek UI po gonadektomii. Zaobserwowano wzrost kolagenu zarówno w obrębie, jak i pomiędzy pęczkami mięśniowymi pęcherza, co może wpływać na zmniejszenie przewodzenia potencjałów czynnościowych w pęczku mięśniowym pęcherza i siłę mięśni pęcherza. Ryzyko nietrzymania moczu po ovariohisterektomii zwiększa się wraz z masą ciała pacjenta (powyżej 20kg) i dotyczy w dużym stopniu też otyłości.

Z ujęcia fizjoterapii należałoby zwrócić uwagę na skutki kastracji, jakimi są : bezpośrednia ingerencja w tkanki, w tym powięź. Blizna. Zmiana budowy i ułożenia narządów po kastracji względem pęcherza, możliwe uszkodzenie naczyń i nerwów zaopatrujących pęcherz oraz zwieracz, czy ryzyko otyłości.

Kolejną możliwą i częstą przyczyną zaburzeń kontynencji jest uszkodzenie kręgosłupa na wysokości S1-S3 (ośrodek mikcji) i wyżej w kierunku dogłowowym. W wyniku uszkodzenia nie ma możliwości odruchowego opróżniania się, obszar jest uniezależniony od układu nerwowego. Pęcherz kurczy się mało skutecznie, zalegają w nim znaczne ilości moczu. Pozbawiony ośrodkowych bodźców wiotczeje i poszerza się. Pęcherz spastyczny występuje przy uszkodzeniach powyżej L1 u psów. Istotnym warunkiem anatomicznym do prawidłowej kontynencji jest prawidłowe podparcie pęcherza moczowego w taki sposób, aby proksymalna część cewki moczowej, szyjki i
trójkąta pęcherza pozostawała pod takim samym ciśnieniem śródbrzusznym, dzięki ułożeniu przed spojeniem łonowym. Ważna jest tutaj rola powięzi i mięśni dna miednicy. Biorąc pod uwagę budowę anatomiczną nieprawidłowe ułożenie pęcherza moczowego (np. cofnięcie pęcherza) powoduje skrócenie cewki i osłabienie lub niewydolność mechanizmu zwieracza cewki moczowej.

Postępowanie rehabilitacyjne

O ile w przypadku ludzi rehabilitacja może obejmować świadome ćwiczenia mięśni dna miednicy czy terapię behawioralną, o tyle jest to niemożliwe w przypadku psich pacjentów. W rehabilitacji ludzi stosuje się również zabiegi fizykalne takie jak elektrostymulację i magnetoterapię o niskiej częstotliwości i wysokiej indukcji – z których na protokoły dla zwierząt możemy przełożyć elektrostymulację w postaci powierzchownej – bez użycia aplikatorów dopochwowych czy doodbytniczych.

Na podstawie powyższych wniosków można dołączyć trening mięśni brzucha i mięśni głębokich oraz terapię manualną uwzględniając terapię wisceralną i terapię blizny jako zalecenie po zabiegu kastracji, czy innych w obszarze jamy brzusznej. W rehabilitacji ludzi szczególną uwagę poświęca się redukcji masy ciała – co jest równie istotne w przypadku psów (czynnik otyłości zwiększa ryzyko inkontynencji po owariohisterektomii tak jak i u pacjentów geriatrycznych – głównie suk).

Wstępne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u ludzi (ang. stress urinary incontinence SUI) obejmuje ćwiczenia dna miednicy bez rekomendacji leczenia farmakologicznego. Mięśnie dna miednicy pełnią funkcję podporową poprzez utrzymanie narządów płciowych i zwieracza poprzez odpowiedź krótkotrwałym skurczem w momencie nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.

W skład mięśni dna miednicy u psów zaliczamy

• mięsień dźwigacz odbytu (m. levator ani)
• mięsień guziczny (m. coccygeus)
• mięsień kulszowo jamisty (m. ischiocavernosus)
• mięsień opuszkowo – gąbczasty (m. bulbospongiosus)
• mięsień poprzeczny głęboki krocza (u psów ischiourethralis)
• mięsień zwieracz cewki moczowej (m. sphincter urethrae)
• mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (m.sphincter ani externus)

Kinezyterapia / elementy dog fitness

W badaniach uwzględnia się korzystny wpływ ćwiczeń mięśni brzucha na mięśnie dna miednicy. Włączając ćwiczenia aktywne (w intensywności dostosowanej do kondycji psa) zarówno pracujemy nad wzmocnieniem mięśni głębokich, mięśni brzucha jak i zapobiegamy, bądź wspieramy leczenie otyłości zwierząt. Przy braku przeciwwskazań warto wprowadzić ćwiczenia na niestabilnych  powierzchniach.

Terapia wibracyjna – Whole Body Vibration

W literaturze dotyczącej nietrzymania moczu pojawiają się doniesienia o próbach zastosowania tez terapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wpływ treningu wibracyjnego na aktywność mięśnie dna miednicy u kobiet wymaga jeszcze przeprowadzenia badań klinicznych. Na ten moment nie ustalono parametrów i metodyki przeprowadzania zabiegów, jednak może to być użyteczna metoda przy rehabilitacji psów i może stanowić element uzupełniający, np. do ćwiczeń aktywnych.

Magnetoterapia

Choć czasami wymienia się ją wśród polecanych działań fizykalnych, warto pamiętać, że stosowanym i skutecznym w tym przypadku zabiegiem jest użycie pola magnetycznego niskiej częstotliwości i wysokiej indukcji, kiedy w zoofizjoterapii stosuje się pole magnetyczne małej częstotliwości i małej indukcji.

Jedyne potwierdzone działanie pola magnetycznego niskiej indukcji w zakresie nietrzymania moczu dotyczy osób chorujących na stwardnienie rozsiane, gdzie osiągnięto zmniejszenie spastyczności i ustąpieniem zaburzeń zwieraczy. Nie znaleziono doniesień o użyciu tej metody u psów.

Elektrostymulacja

Celem stymulacji elektrycznej jest skurcz i wzmocnienie mięśni. W przypadku nietrzymania moczu impulsy przekazywane przez elektrody w okolicy miednicy będą powodować skurcze mięśni wokół pęcherza systematycznie je wzmacniając. Jest przydatna zarówno w przypadku wysiłkowego i odruchowego nietrzymania moczu, a także w nietrzymaniu moczu na tle neurologicznym.

W rehabilitacji ludzkiej stosuje się elektrody dopochwowe i analne, które, na ten moment, nie są dostępne w weterynarii. Należy się zatem oprzeć na protokole stymulacji przezskórnej, która również daje efekty, choć mniejsze w porównaniu ze stymulacją przezpochwową czy przezodbytniczą.

Zabieg jest stosunkowo nieinwazyjny, skutecznie można go stosować u obu płci, wykluczając z grupy pacjentów osobniki objęte przeciwwskazaniami. Wśród badań w medycynie ludzkiej zabiegi ES przynoszą bardzo dobre efekty, poprawiając jakość życia, zmniejszenie wycieku moczu, poprawienie siły i ciśnienia skurczu mięśni dna miednicy. Zastosowanie prądów, np. TENS i NMES umożliwia pobudzenie mięśni do skurczu – ponowne uruchomienie mechanizmu świadomego sterowania ruchem mięśni i odbudowę łuku odruchowego oraz wzmocnienie mięśni.

Obszary stymulacji:

1. Metoda punktów spustowych okolicy miednicy
2. Ułożenie elektrod na przebiegu mięśni dna miednicy – obieg okolica nadłonowa+ guz kulszowy, obustronnie.\
3. Stymulacja nerwu sromowego – skurcze mięśni dna miednicy wzmacniają ich włókna mięśniowe. Stymulacja segmentarna: 1 obieg na przebiegu S1-S3.
4. Stymulacja nerwu strzałkowego

Otrzymano bardzo dobre rezultaty (poprawę kontynencji na poziomie 65%) stosując stymulację elektryczną co drugi dzień, w sesji trwającej od 5 do 20 minut. Zależnie od pacjenta, przeprowadzono od 7 do 50 sesji zabiegowych. Podsumowanie Terapia wspierająca, bądź alternatywna do farmakologii lub zabiegów chirurgicznych w przypadkach nietrzymania moczu u psów i kotów nie jest jeszcze powszechna. Pomimo stosunkowo ograniczonych możliwości (w porównaniu do postępowania w fizjoterapii ludzkiej) podejmowane próby przynoszą bardzo zadowalające efekty, bez skutków ubocznych stosowania farmakoterapii, a oddziaływując na cały organizm pacjenta i wspierając jego kondycję ogólną.

Autorka: Katarzyna Skoczylas

Zoofizjoterapeuta, instruktor psiego fitnessu, asystent weterynarii 

Piśmiennictwo

1. Henea M.E., Vulpe V., Solcan G.: Electrostimulation method as treatment of neurological urinary incontinence in dogs and cats. Faculty of Veterinary Medicine, Iasi, Romania
2. Okkens A.C., KooistraH. S., Nickel R.F.: Comparison of long-term effects of ovariectomy versus ovariohysterectomy in bitches
3. Reichler I.M., Hubler M.: Urinary Incontinence in the Bitch: An Update
4. Coit A.V., Gibson I.F., Evans N.P., Dowell F.J.: Neutering affects urinary bladder function by different mechanisms in male and female dogs, 2008
5. Ponglowhapan S., Church D.B., Khalid M.: Differences in the proportion of collagen and muscle in the canine lower urinary tract with regard to gonadal status and gender “Theriogenology” 2008, Dec;70(9):1516-24.6.
6. Byron J.K., Chew D.J., McLoughlin M.L.: Retrospective Evaluation of Urethral Bovine Cross-Linked Collagen Implantation for Treatment of Urinary Incontinence in Female Dogs. J Vet Intern Med, 2011 Sep-Oct;25(5):980-4
7. Borowicz A.D., Wieczorowska-Tobis K.: Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu nietrzymania moczu. Gerontologia Polska tom 18, nr 3, 114-119
8. Fiodorenko-Dumas Ż., Paprocka-Borowicz M.: Postępowanie fizjoterapeutyczne w nietrzymaniu moczu Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, nr 1, 12-16
9. Wójcik A., Lamch M., Błasik N., Jabłońska M., Tomys J., Strugała U., Kędziora- Kornatowska K.: Effectiveness of physiotherapeutic techniques in urinary incontinence: a review of the literature. Journal of Education, Health and Sport, 2022;12(8):155-169
10. Klisowska I., Dąbek A., Zborowska I., Kapkowski B., Kowalik M.: Nietrzymanie moczu – zadanie dla fizjoterapeuty. Część II Piel. Zdr. Publ. 20212, 2, 2, 145-152
11. Yokoyama T., Fujita O., Nishiguchi J., Nozaki K., Nose H., Inoue M., Ozawa H., Kumon H.: Extracorporeal magnetic innervation treatment for urinary incontinence. International Journal of Urology, 2004 11, 602–60612.
12. Ishikawa N., Suda S., Sasak T.i, Hosaka H., Yamanishi T., Yasuda K., Ito H.: Non-invasive treatment system for urinary incontinence using continous magnetic
    stimulation. Proceedings – 19th International Conference – IEEE/EMBS Oct. 30 – Nov. 2, 1997 Chicago, IL. USA
13. Sønksen J., Ohl D.A, Bonde B., Læssøe L., McGuires E.J.: Transcutaneous Mechanical Nerve Stimulation Using Perineal Vibration: A Novel Method for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. 2007
14. Grasiela N. C., Pereira V.S., Hirakawa H.S., Driusso P.: Effects of surface and intravaginal electrical stimulation in the treatment of women with stress urinary incontinence: randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:113-8.
15. OnalM., Ugurlucan F.G., Yalcin O.: The effects of posterior tibial nerve stimulation on refractory overactive bladder syndrome and bladder circulation. Arch Gynecol Obstet (2012) 286:1453-1457
16. Hall M.I.,Plochocki J.H., Rodriguez-Sosa J.R.: Male and female anatomical homologies in theperineum of the dog (Canis familiaris). Veterinary Medicine and  Science, 2019, 5, pp. 39-47
17. Langfitt E., Prittie J.E., Buriko Y., Calabro J.M.: Disorders of micturition in small animal patients: clinical significance, etiologies, and management strategies. Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2017 Mar;27(2):164-177.
18. Jarocki Z.: Nietrzymanie moczu u suk. Zagrożenia diagnostyczne i terapeutyczne. Magazyn Weterynaryjni 2012
19. https://eorthopod.com/news/putting-the-squeeze-on-incontinence-what-do-abs-have-to-d o-with-it/
20. https://fizjotechnologia.com