ZNAJDŹ WETERYNARZA

środa, 21 października 2020
Zobacz:
stomatologianews

Nowoczesna terapia ostrego zapalenia trzustki u psów

Ostre zapalenie trzustki jest chorobą dobrze udokumentowaną, ale u psa jest stanem wymagającym od lekarza całościowego spojrzenia na pacjenta, posiadania aktualnej wiedzy, korzystania z najskuteczniejszych narzędzi diagnostycznych i stosowania się do najnowszych zaleceń terapeutycznych. Zapalenie trzustki może przebiegać w sposób ostry lub przewlekły.   To pierwsze występuje nagle z niewielkimi lub bez stałych patologicznych zmian w obrębie narządu. Przewlekłemu zapaleniu trzustki towarzyszą nieodwracalne zmiany morfologiczne takie jak włóknienie czy atrofia.

Czynniki predysponujące do OZT:

  • czynniki żywieniowe (np. dieta wysokotłuszczowa, dieta nerkowa, spaczone łaknienie)
  • uszkodzenie lub niedokrwienie trzustki (np. jatrogenne uszkodzenie mechaniczne lub niedokrwienie związane z przedłużającym się znieczuleniem ogólnym i ze spadkiem ciśnienia krwi śródzabiegowo)
  • refluks dwunastniczo-żołądkowy
  • leki/toksyny: parasympatykolityki (np. atropina), bromek potasu podawany z fenobarbitalem,azatiopiryna, diuretyki tiazydowe, furosemid, tetracykliny, L-asparaginaza, estrogeny. Zatrucia: czekolada, awokado, orzechy makadamia, cynk, insektycydy fosfoorganiczne i karbaminianowe, wit. D3
  • niedrożność przewodu trzustkowego
  • hiperkalcemia
  • babeszjoza
  • nadwaga
  • hiperlipidemia (>900mg/dl)
  • rasa: Yorkshire terrier, sznaucer minaturowy, cocker spaniel, bokser, owczarek szkocki collie
  • współistniejące choroby: cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy, przewlekła niewydolność nerek, nowotwór

 

Patofizjologia ostrego zapalenia trzustki sprowadza się do patologicznej aktywacji enzymów trzustkowych,  uwolnieniu mediatorów zapalenia (np. kinin), składników układu dopełniacza, wolnych rodników pochodzących od neutrofilów i makrofagów. Zjawiska te skutkują miejscowym lub uogólnionym uszkodzeniem narządu. Wpływa to na szereg narządów i układów: żołądkowo-jelitowy, oddechowy, sercowo-naczyniowy, krwiotwórczy, moczowy, wątrobę i drogi żółciowe oraz otrzewną (zapalenie otrzewnej). Efektem może być: zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby przez enzymy trzustkowe,  wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa cholestaza (jako następstwo wstrząsu), zaburzenia rytmu serca związane z uwolnieniem z trzustki  czynnika MDF (ang. myocardial depressant factor), aktywacja kaskady krzepnięcia i zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), ostre uszkodzenie nerek, obrzęk płuc lub wysięk do opłucnej oraz rzadki w tej sytuacji, ale potencjalnie możliwy zespół ostrej niewydolności oddechowej związany z sepsą .

Ostre zapalenie trzustki występuje najczęściej u psów w średnim wieku lub starszych (>7 r.ż.).

Głównymi objawami, o których dowiemy się z wywiadu są te dotyczące przewodu pokarmowego – wymioty lub biegunka/biegunka z krwią pochodzącą z jelita cienkiego lub grubego. Pozostałe objawy są jeszcze mniej charakterystyczne: brak apetytu, apatia, osłabienie.

W badaniu klinicznym możemy stwierdzić ospałość, odwodnienie związane z biegunką lub wymiotami, niezlokalizowany ból jamy brzusznej oraz patologiczny opór w czasie palpacji i przyjmowanie przez psa pozycji zmniejszającej bolesność brzucha, tzw. pozycji modlącego się psa. Ostremu zapaleniu trzustki nie musi towarzyszyć gorączka.

 

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia trzustki:

  • choroby przewodu pokarmowego (niedrożność, perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność, ciało obce) (bad. krwi: morfologia, biochemia, bad. moczu, USG, RTG, abdominocenteza)
  • choroba Cuschinga (bad. krwi: morfologia, biochemia, bad. moczu i stęż. kortyzolu w moczu, spoczynkowe stęż. kortyzolu we krwi, test hamowania niską dawką deksametazonu, test stymulacji ACTH)
  • skręt śledziony (bad. obrazowe)
  • choroby układu moczowo-płciowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie prostaty lub ropień, ropomacicze, ostra niewydolność nerek, pęknięcie lub niedrożność dróg moczowych)
  • choroby wątroby i dróg żółciowych (bad. krwi: morfologia, biochemia, kw. żółciowe, USG, biopsja wątroby)
  • nowotwór w jamie brzusznej (USG, biopsja, cytologia)

 

OZT u psów przebiega z leukocytozą i przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo, wzrostem hematokrytu spowodowanym odwodnieniem. W ciężkich przypadkach może mu towarzyszyć niedokrwistość, trombocytopenia i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). W badaniu biochemicznym krwi obserwujemy podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych (ALT, ALP) ze względu na wtórne do zapalenia trzustki uszkodzenie hepatocytów oraz wzrost ALP i bilirubiny całkowitej w związku z cholestazą. Spadek białka całkowitego i albumin jest częsty u psów z OZT.

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę:

  • spadek produkcji białek: ciąża, laktacja, zaburzenie wchłaniania jelitowego, błędy żywieniowe, kacheksja wtórnie do choroby nowotworowej, zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, przewlekłe choroby dot. wątroby.
  • przyśpieszona utrata: nefropatia białkogubna, enteropatia białkogubna, krwotok, obfity wysięk skórny w przebiegu chorób skóry lub oparzeń, intensywna inwazja pasożytów jelitowych, bogaty w białka wysięk
  • ujemne białka ostrej fazy tracone w ostrym zapaleniu/uszkodzeniu tkanek.

Lekki do umiarkowanego wzrost fosfatazy alkalicznej (ALP) związany jest w OZT z cholestazą wtórną do zapalenia trzustki.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę:

  • endogenne/egzogenne glikokortykosteroidy lub inne podawane leki
  • zmiany kostne (lityczne lub proliferacyjne)
  • aktywna resorpcja kości (pierwotnie lub wtórnie do nadczynności przytarczyc)

Bardzo pomocnym narzędziem w diagnostyce jest oznaczenie gatunkowo swoistej lipazy trzustkowej, u psów cPL – canine pancreas-specific lipase. Test ma wysoką wartość predykcyjną wyniku ujemnego, może służyć za przesiewowy. W celu podniesienia wartości predykcyjnej wyniku dodatniego SNAP test cPL należy uzupełnić o dokładne badanie kliniczne. Pomiary amylazy i całkowitej aktywności lipazy w osoczu są mało czułe i  nieswoiste.

 

Pomocnym badaniem w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki jest badanie ultrasonograficzne.

Typowe zmiany w obrazie USG:

  • powiększenie narządu i hipoechogeniczny miąższ narządu
  • hiperechogeniczna krezka w sąsiedztwie trzustki
  • gromadzenie płynu w otrzewnej
  • marszczenie ściany dwunastnicy i odcinkowe rozszerzenie jelita ze zmniejszeniem jego perystaltyki

Aby rozpoznać zapalenie trzustki, nie trzeba stwierdzić wszystkich wymienionych wyżej klasycznych objawów. Badanie ultrasonograficzne jest specyficzne dla ostrego zapalenia trzustki u psa, ale wykazuje ono umiarkowaną czułość. Prawidłowy obraz trzustki w USG nie wyklucza zapalenia tego narządu. W diagnostyce OZT u człowieka badanie TK wzmocnione kontrastem jest metodą z wyboru, natomiast w medycynie weterynaryjnej ze względu na wysoki koszt badania i konieczność znieczulenia ogólnego, jej zastosowanie jest sporadyczne w porównaniu z ultrasonografią. Diagnostyka zapalenia trzustki za pomocą biopsji aspiracyjnej pod kontrolą ultrasonograficzną i badanie histopatologiczne wycinków narządów są rzadko wykonywane ze względu na swoją inwazyjność i niebezpieczeństwo potencjalnych powikłań.Wykonanie połączonego testu cPL i badania ultrasonograficznego ma najwyższą czułość spośród badań antemortem w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki.

Leczenie

Zaleca się hospitalizację Na początku terapii należy wdrożyć agresywną płynoterapię, aby skorygować hipowolemię i zabezpieczyć mikrokrążenie w miąższu trzustki. Płyn Ringera z mleczanami jest płynem nawadniającym pierwszego wyboru, podawany na podstawie regularnego monitoringu stopnia nawodnienia. Płynoterapię należy kontynuować do momentu samodzielnego pobierania odpowiedniej objętości wody, przy braku wymiotów. Jeśli ostremu zapaleniu trzustki towarzyszy trombocytopenia i lekarz podejrzewa DIC, warto rozważyć transfuzję osocza (20 ml/kg i.v. przez 4godziny) w celu uzupełnienia czynników krzepnięcia i zastosowanie leków hamujących aktywację płytek krwi, Clopidogrel w dawce inicjującej 10 mg/kg p.o. 1. dnia, a w kolejnych dniach w dawce podtrzymującej 2 mg/kg p.o. Należy pamiętać również o suplementacji chlorku potasu, który usuwany jest z ustroju w czasie wymiotów. W przypadku braku możliwości oznaczenia poziomu potasu w surowicy, można bezpiecznie podać 20mEq Kcl/l płynów, w tempie nie szybszym niż 0,5 mEq/kg/godz. Zaleca się ograniczenie ruchu. W ostatnim czasie zmieniono zalecenia dotyczące diety w czasie terapii OZT – wcześniej zalecano kilkudniowy post, natomiast obecnie zaleca się zachęcanie psa do pobierania małych ilości pokarmu, ale tylko jeśli nie obserwuje się wymiotów przez kilka godzin. Należy unikać diet o wysokiej zawartości tłuszczu i białka, zastąpić je dietą niskotłuszczową i łatwo przyswajalną.

Lekami pierwszego wyboru u wymiotujących psów w OZT są maropitant (Cerenia, Prevomax) w dawce 1mg/kg s.c. Q24h lub ondansetron (Zofran, Ondansetron) w dawce 0,1-0,2mg/kg i.v. Q12h. Brak badań potwierdzających dobroczynne działanie sterydów podanych w terapii OZT. Jeśli potwierdzono bakteriemię należy podać antybiotyk np. Penicyliny – amoksycylina/kw.klawulanowy w dawce 12,5-25 mg/kg q12h p.o., lub fluorochinolony. Analgezja: buprenorfina (Bupaq, Bunondol) w dawce 0,01-0,02 mg/kg i.m./i.v./s.c. q6-12h lub fentanyl w ciągłym wlewie CRI (2-5ug/kg/h).

Rokowanie pacjenta cierpiącego na ostre zapalenie trzustki jest dobre u pacjentów reagujących na leczenie objawowe, natomiast ostrożne do złego u pacjentów z martwiczym zaleniem trzustki i towarzyszącymi dolegliwościami układowymi. Do możliwych powikłań OZT należą: brak reakcji na terapię wspomagającą, przejście ostrego zapalenie trzustki w zapalenie przewlekłe lub stan bezpośredniego zagrożenia życia, np.: obrzęk płuc i ARDS (Zespół ostrej niewydolności oddechowej), zaburzenia rytmu serca, zapalenie otrzewnej, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Ostre zapalenie trzustki u psów jest chorobą odwracalną, jeśli zdiagnozowane zostanie szybko i leczone w odpowiedni sposób. Należy pamiętać o czynikach ryzyka po pierwszym incydencie OZT, by uniknąć kolejnych w przyszłości lub rozwinięcia się przewlekłego zapalenia trzustki.

Niestety mimo stosowanej profilaktyki istnieje ryzyko rozwinięcia się OZT. W celu zmniejszenia ryzyka zachorowania właściciel psa powinien stosować poniższe wskazówki:

  • nie doprowadzić do nadwagi u psa
  • unikać diety wysokotłuszczowej i nie karmić psa resztkami ze stołu
  • poinformować lekarza weterynarii o wszystkich lekach podawanych psu

 

Wyniki badań krwi, morfologia, biochemia, analiza moczu psa z OZT potwierdzonym przez SNAP test cPL w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym:

 

Autor i zdjęcia:

lek. wet. Błażej Kozek

Gdańska Całodobowa Lecznica Zwierzyniec s.c.

 

Bibliografia:

  1. Kylanpaa L, Rakonczay Z Jr, O’Reilly DA. The clinical course of acute pancreatitis and the inflammatory mediators that drive it. Int J Inflam 2012; 360685.
  2. Xenoulis PG. Diagnosis of pancreatitis in dogs and cats. J Small Anim Pract 2015; 56:13-26.
  3. Steiner J.M., Chang C. From diagnosis to treatment: A case of canine acute pancreatitis. Todayveterinarypractice.com//diagnosis-treatmenta-case-canine-acute-pancreatitis/. 2016;
  4. Latek U., Chłopecka M., Mendel M. Ostre zapalenie trzustki jako konsekwencja zatruć. Mag Wet 2019; 263: 40-46.
  5. Barr F., Gaschen L. Badanie ultrasonograficzne u psów i kotów. Galaktyka. 2012. s.155.
  6. Watson P. Chronic pancreatitis in dogs. Top Companion Anim Med 2012, 27:133-139.
  7. Jergens A.E. Pancreatitis – dogs. Blckwell’s Five-Minute Veterinary consult.Canine and feline, sixth edition 2016: 1002-1003.
  8. Mushtaq S, Farooq I i in. Acute pancreatitis in dogs: review. The Pharma Innovation Journal 2017; 6(12): 509-516
  9. Brooks W. Pancreatits in dogs. veterinarypartner.vin.com/default.aspx?pid=19239&id=4952412, 2019

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci