Uszkodzenie kory nadnerczy u psa po zatruciu trutką na szczury – opis przypadku

Niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) w klasycznym przebiegu charakteryzuje się niedoborem zarówno glikokortykosteroidów, jak i mineralokortykosteroidów produkowanych przez korę nadnerczy. Możemy mieć do czynienia z pierwotną lub wtórną niedoczynnością (tzw. podstawowe postaci tej jednostki chorobowej). Obserwowany jest również przebieg atypowy (rys. 1). Pod względem narastania objawów, długości ich trwania i nasilenia niedoczynność kory nadnerczy możemy podzielić na ostrą lub przewlekłą (rys. 2).

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy

Do pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy dochodzi w wyniku uszkodzenia kory tego gruczołu. Główna przyczyna to uszkodzenie narządu na tle immunologicznym (produkcja autoprzeciwciał i samoistna atrofia kory nadnerczy), które trwa, aż dojdzie do całkowitego niedoboru zarówno glikokortykosteroidów, jak i mineralokortykosteroidów. Charakterystyczny dla tej postaci jest wysoki poziom ACTH w osoczu.

Możemy mieć również do czynienia z inną sytuacją, a mianowicie z brakiem tylko glikokortykosteroidów przy poziomie mineralokortykosteroidów w granicach normy. Jest to tzw. postać atypowa, która występuje coraz częściej (90% pacjentów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy). Objawy chorobowe mogą być wtedy niezauważane przez właściciela, gdyż za wystąpienie symptomów klasycznej pierwotnej choroby Addisona odpowiedzialny jest przede wszystkim niedobór mineralokortykosteroidów. W rzadkich przypadkach do tej postaci w trakcie kilku miesięcy może dołączyć niedobór mineralokortykosteroidów.

W praktyce często notowane są również przypadki zespołu niewydolności wielogruczołowej (równoczesne występowanie z niedoczynnością tarczycy, cukrzycą typu 1, pierwotną niedoczynnością przytarczyc).

Fot. 1. Opis przypadku, wstrząs nadnerczy (zdjęcie dzięki uprzejmości dr. n. wet. Anny Kosiec-Tworus).

Inne przyczyny to:

• przerzuty nowotworowe,

• krwotoki w obrębie narządu,

• zakażenia grzybicze,

• jatrogenne,

• chirurgiczne usunięcie.

Predyspozycje do występowania pierwotnej niewydolności kory nadnerczy

Na wystąpienie pierwotnej niewydolności kory nadnerczy wpływ mogą mieć: płeć, wiek, rasa psa. Suki młode i w wieku średnim (ok. 4 lata), zwykle niesterylizowane, mają większe predyspozycje do tej jednostki chorobowej. Jednakże pierwotna niewydolność kory nadnerczy może pojawić się już w wieku nawet 8 tygodni (opisywane przypadki u 8-tyg. szczeniąt).

Do ras predysponowanych należą: portugalski pies wodny, rottweiler, west highland white terrier, pudel średni, bearded collie, retriever, terrier pszeniczny i leonberger.

Objawy kliniczne

Początkowo objawy kliniczne mogą być mało specyficzne i tylko nieznacznie wyrażone. Z czasem nasilają się, co wynika ze stopniowego niszczenia kory nadnerczy (głównie autoagresja). Najczęściej obserwujemy:

• posmutnienie, a nawet silną depresję (ok. 80% przypadków);

• ogólne osłabienie (ok. 50-60% przypadków);

• wymioty (ok. 60% przypadków);

• spadek masy ciała (ok. 50% przypadków);

• bolesność jamy brzusznej (ok. 20% przypadków);

• poliurię i polidypsję (ok. 20% przypadków).

Bardzo istotnym symptomem jest rzadkoskurcz, który występuje w ok. 30% przypadków. Jest to tym bardziej nietypowe, że większość pacjentów odczuwa stres w gabinecie weterynaryjnym. Dlatego objaw ten powinien zawsze zaniepokoić lekarza weterynarii.

Nie zawsze objawy kliniczne narastają wolno, bowiem w przypadku np. silnego urazu, zabiegu chirurgicznego, krwotoku lub innego stanu zagrażającego bezpośrednio życiu, jak wstrząs, mogą wystąpić znacznie szybciej i być bardzo silnie wyrażone (CIRCI – critical illness-related corticosteroid insufficiency).

Zmiany w parametrach krwi

Zmiany dotyczące morfologii:

• u około 40% przypadków występuje leukocytoza,

• może występować limfocytoza i eozynofilia.

Zmiany dotyczące biochemii:

• hiponatremia (< 135 mmol/l),

• hiperkaliemia (> 5,5 mmol/l),

• hiperfosfatemia,

• hiperkalcemia,

• hipoglikemia,

• hipochloremia,

• przednerkowa azotemia,

• możliwy niewielki wzrost parametrów wątrobowych – AST, AP,

• czasem obniżony poziom białka (związany z możliwymi krwawieniami jelitowymi, spadkiem syntezy białek przez wątrobę, utratą białek drogą nerkową).

W badaniu moczu: isostenuria lub hipostenuria.

 Diagnostyka

By postawić rozpoznanie, zawsze należy wykonać test ACTH. W przypadku psów zdrowych poziom kortyzolu w surowicy zawiera się w granicach 20-150 nmol/l. U psów z chorobą Addisona jego poziom jest taki sam przed podaniem ACTH i godzinę po podaniu ACTH.

Diagnostyka różnicowa:

• przewlekła niewydolność nerek,

• niewydolność wątroby,

• zapalenie trzustki,

• krwotoczne zapalenie jelit,

• zespół narkolepsji,

• zespół katalepsji,

• nużliwość mięśni.

Fot. 2 i 3. Opis przypadku, RTG klatki piersiowej.

Leczenie

Jak w przypadku każdej choroby, zwłaszcza ciężkiej, zagrażającej życiu, leczenie należy dobierać indywidualnie do każdego pacjenta. Postępowanie terapeutyczne zostało omówione przy opisie przypadku klinicznego.

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

Jest to znacznie rzadziej spotykana postać niedoczynności kory nadnerczy. Jej przyczyną jest niedobór ACTH (hormonu adrenokortykotropowego) i związane z tym niedostateczne wydzielanie hormonów z warstw ośrodkowej i wewnętrznej kory nadnerczy.

Przyczynami mogą być:

• guz przysadki (również niedobory innych hormonów),

• uraz czaszkowo-mózgowy,

• długotrwałe stosowanie kortykosteroidów – jatrogenne (przewlekłe zahamowanie syntezy i uwalniania CRH i ACTH); ta postać występuje znacznie częściej niż spontaniczna.

Schyłkowa niewydolność

kortykosteroidowa

CIRCI (critical illness-related corticosteroid insufficiency) to względna niedoczynność kory nadnerczy. Powodować ją może wiele czynników, np. zabieg chirurgiczny, uraz, pobudzenie układu odpornościowego w wyniku zakażenia. Stan ten charakteryzuje się zbyt niską aktywnością wydzielniczą kory nadnerczy (poziom kortyzolu) w stosunku do zapotrzebowania w danej sytuacji. Zaburzona zostaje równowaga między wydzielaniem kortyzolu przez korę nadnerczy a zapotrzebowaniem tkanek. Patogeneza nie jest do końca poznana.

Charakteryzuje się występowaniem następujących objawów:

• słabo wyczuwalne tętno,

• bladość błon śluzowych,

• bradykardia,

• wymioty,

• bóle jamy brzusznej,

• odwodnienie.

Przypadek kliniczny

Pacjent – Tosia, 3-letnia suka, mieszaniec, waga 10 kg

Pies był regularnie szczepiony, odrobaczany, odkleszczany. Oprócz zapalenia skóry przewodów słuchowych na tle uczuleniowym, w historii pacjenta nie odnotowano innych problemów ze zdrowiem.

Na przełomie września i października właściciele zgłosili się z psem do gabinetu weterynaryjnego z powodu osłabionego apetytu, kaszlu nasilającego się przy zmianie temperatury i lekkiej apatii.

W badaniu klinicznym stwierdzono: temperatura ciała 39,5ºC, kaszel krtaniowy reakcyjny, zapalenie migdałków, nadmiar śliny w gardle, zaostrzone szmery nad górnymi drogami oddechowymi. Biorąc pod uwagę objawy, porę roku i nasiloną zapadalność na zakaźne zapalenie tchawicy i oskrzeli (tzw. kaszel kenelowy), zaordynowano następującą terapię w iniekcji: Synergal w dawce 0,5 ml s.c., Tolfedine 4% 0,8 ml s.c., Eres 2 ml s.c.

Po 3 dniach terapii objawy ze strony układu oddechowego praktycznie ustąpiły, natomiast dołączyły nowe, niezwiązane z drogami oddechowymi: wymioty podbarwione świeżą krwią, smoliste, luźne stolce, krwawienia z odbytnicy. Pacjent nadal był apatyczny, temperatura ciała 38,4ºC, spojówki i śluzówki bladoróżowe. Przyjmował pokarm, ale w znacznie mniejszej ilości niż zwykle.

Wykonano badanie krwi, które wykazało: znacznie obniżoną ilość płytek krwi – 49 tys./mm³ (150-500 tys./mm³), monocyty – 7, brak zmian w biochemii. Wyniki koagulogramu: fibrynogen – 5,1 g/l (1-5 g/l), ATTP nie krzepnie (11 s), wskaźnik protrombinowy – 8,5 s (7-10), jonogram – brak odstępstw od normy.

Już po omówieniu wyników badań krwi i zaproponowaniu dalszego postępowania diagnostycznego właścicielka przypomniała sobie, że kilka dni wcześniej pies zjadł kilka płatków trutki na szczury. Był to środek gryzoniobójczy, zawierający pochodną kumaryny – bromadiolon. Charakterystyczne dla tej substancji jest to, że działa z kilkudniowym opóźnieniem (objawy pojawiają się po około 3-7 dniach).

Podstawowym postępowaniem w takiej sytuacji (kilka dni po zażyciu trutki na szczury) jest przede wszystkim jak najszybsze podanie antidotum – witamina K1 w dawce 5-10 mg/kg 2 x dziennie. Początkowo przez tydzień stosujemy wysoką dawkę, następnie zmniejszamy ją i kontynuujemy podawanie przez 21 dni w przypadku bromadiolonu. Nie należy odstawiać witaminy K1 zbyt wcześnie, gdyż po zaprzestaniu jej stosowania mogą pojawić się objawy zatrucia.

U pacjenta zastosowano wymienione dawkowanie, początkowo w iniekcji, następnie w tabletkach. Psu przetoczone zostało świeże, mrożone osocze w dawce 6 ml/kg, jednorazowo ze względu na bardzo niski poziom płytek. Dodatkowo podano w iniekcji Solvertyl w dawce 2 mg/kg 3 x dziennie, osłonowo antybiotyk – Betamox 1 ml s.c., PWE w dawce 50 ml/kg i.v.

Nastąpiła krótkotrwała poprawa – apatia zmniejszyła się, wymioty ustąpiły, stolec był prawidłowo uformowany. Pies wykazywał większą chęć do jedzenia i picia. Jednak po około 2-3 dniach ponownie pojawiła się bardzo silna apatia, wręcz depresja – pacjent właściwie nie podnosił się z ziemi i nie zwracał uwagi na otoczenie, nie chciał jeść i pić. Niewielkie ożywienie następowało jedynie w momencie powrotu właścicielki do domu. Dodatkowo obserwowano drżenia mięśniowe całego ciała, które pojawiły się nagle i nasilały się w momentach ożywienia (zwłaszcza pod wpływem stresu i emocji). W badaniu ogólnym: bladoróżowe spojówki i śluzówki, słabo wyczuwalne tętno, rzadkoskurcz, obniżona temperatura ciała (37,5ºC).

Ze względu na wystąpienie wstrząsu hipowolemicznego, oprócz płynoterapii, dożylnie podano Dexasone w dawce 1 mg/kg. Po około 5-10 minutach wszystkie objawy ustąpiły. W związku z tak szybką reakcją na steryd podejrzewano, iż doszło do uszkodzenia kory nadnerczy i jej silnej niedoczynności (ostry przełom nadnerczowy).

W badaniu USG stwierdzono następujące zmiany: nadnercza znacznie powiększone obustronnie, symetrycznie, o cechach obrzęku, średnicy około 30 mm x 8 mm, o przebudowanej strukturze, najprawdopodobniej konsekwencja wstrząsu; ograniczony odczyn zapalny wokół nadnerczy; pęcherzyk żółciowy nieposzerzony, o cechach miernego zgrubienia ściany, możliwe tło pozapalne, poobrzękowe lub powstrząsowe; trzustka nieznacznie przebudowana, o cechach odczynu zapalnego.

Obraz kliniczny i reakcja pacjenta na podanie sterydu z bardzo dużym prawdopodobieństwem wskazywały na ostry przełom nadnerczowy. Niestety, mimo poinformowania właściciela, że jedynie test stymulacji ACTH potwierdzi rozpoznanie, nie było możliwości jego wykonania.

Zastosowano następującą terapię: Dexasone 1 mg/kg i.v. 1 x dziennie przez 3 dni, NaCl i.v. początkowo w tempie 80 ml/h (odwodnienie wyrównane w ciągu 24 godzin), Vitacon 2 mg/kg 1 x dziennie, Morfasol 0,05 ml/kg (pacjentka bardzo wrażliwa, mało odporna na stres), Ranigast i.v. 2 mg/kg 2 x dziennie, Betamox 1 ml co 48 h, Nospa 1 ml s.c. (w razie potrzeby).

Po 2 dniach terapii stan pacjenta ustabilizował się. Okresowo występowała sinusoida charakterystyczna dla niedoczynności kory nadnerczy – dobre samopoczucie przeplatało się z pogorszeniem stanu ogólnego pod wpływem emocji lub stresu (apatia, osłabienie apetytu, drżenia mięśniowe, zianie etc.). Bardzo dobry lub dobry stan ogólny przeważał nad „załamaniami”. Przez kolejne 3 dni kontynuowano terapię, modyfikując ją: Dexasone w dawce 0,5 mg/kg i.m. 1 x dziennie, Vitacon 2 mg/kg 1 x dziennie, NaCl 50 ml/kg 1 x dziennie, Betamox 1 ml co 48 h.

Po tym okresie pies czuł się dobrze. Powrócił apetyt, pacjentka chętnie wychodziła na spacer, wykazywała duże zainteresowanie otoczeniem. W związku z tym kontynuowano podawanie sterydu w tabletkach – Encortolon w dawce 0,5 mg/kg 1 x dziennie oraz witaminy K1 w dawce 1 mg/kg 1 x dziennie.

Niestety, po upływie około tygodnia nastąpiło załamanie, pojawiły się: wymioty z krwią, biegunka ze śladami świeżej krwi, także ciemny, smolisty stolec, silna bolesność jamy brzusznej, zwłaszcza przodobrzusza. Badanie krwi wykazało wzrost ponad normę: ALAT – 317 U/l, AP – 776 U/l, GGTP 20,1 U/l, trójglicerydy – 290 mg/dl, alfa amylazy – 1926 U/l, lipazy – 1451 U/l , elektrolity w zakresie norm referencyjnych, płytki – 150. Wykonano kontrolne RTG klatki piersiowej, które wykazało podejrzenie guza zlokalizowanego na terenie klatki piersiowej. Właścicielka zdecydowała się na eutanazję.

Podsumowanie

W przypadku spożycia przez psa trutki na szczury liczy się bardzo szybka interwencja ze strony właściciela i lekarza. Jeśli leczenie zostanie wdrożone zbyt późno, może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia narządów wewnętrznych i śmierci zwierzęcia.

W opisanym przypadku terapia została podjęta dopiero po 5 dniach od zjedzenia trutki. W tym czasie nastąpiło już uszkodzenie narządów wewnętrznych, zwłaszcza nadnerczy, których właściwe funkcjonowanie jest niezbędne do życia organizmu.

W przypadku szybkiej interwencji rokowanie jest zwykle dobre, jednakże chore zwierzęta najczęściej do końca życia muszą mieć suplementowiane leki: glikokortykosteroidy i mineralokortykosteroidy lub same glikokortykosteroidy w przypadku nietypowej postaci niedoczynności kory nadnerczy.

Piśmiennictwo:

1. Rijnberk A.D., Kooistra H.S.: Kliniczna endokrynologia psów i kotów. Galaktyka 2011.

2. Chandler M.L.: Gastroenterologia. Urban&Partner 2012.

3. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka kliniczna: psy. Galaktyka 2011.

4. Laboklin aktualności: Choroba Addisona u psów – co mówi nam wynik laboratoryjny?

5. Dokumentacja gabinetu Felican-Vet.

Autor:
lek. wet. Marzena Zmarlak, Gabinet Weterynaryjny Felican-Vet, Warszawa

Zdjęcia:

Z zasobów autorów

Streszczenie:
Właściwe funkcjonowanie nadnerczy jest niezbędne do zachowania homeostazy organizmu. W gruczołach tych dochodzi do produkcji bardzo istotnych substancji – mineralokortykosteroidów (głównie aldosteronu) i glikokortykosteroidów (kortyzolu i kortykosteronu). Bardzo groźny i dotkliwy jest niedobór zwłaszcza tych ostatnich, bowiem glikokortykosteroidy, regulując liczne przemiany metaboliczne, mają istotny wpływ niemal na wszystkie tkanki ciała. W skrajnych przypadkach ich nagły niedobór może doprowadzić do śmierci zwierzęcia.