Przełom nadnerczowy jako stan zagrożenia życia – opis przypadku

Choroba Addisona to endokrynopatia rzadko spotykana u psów i jeszcze rzadziej u kotów. Jest ona następstwem częściowego lub całkowitego niedoboru glikokotykoidów i/lub mineralokortykoidów, produkowanych w nadnerczach [1, 2]. Nieleczona, stanowi potencjalnie zagrożenie życia zwierzęcia [3, 4].

Diagnostyka i rozpoznanie Choroby Addisona

Nadnercza są parzystym narządem położonym w okolicy nerek. Zbudowane są z rdzenia oraz warstwy korowej otoczonej torebką. Kora nadnerczy wywodzi się z tkanki mezodermy, natomiast warstwa rdzenna – z ektodermy. W pierwszej z nich możemy wyróżnić 3 warstwy: zewnętrzną – kłębkowatą – odpowiadającą za syntezę mineralokortykoidów (głównie aldosteronu), która regulowana jest przez układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) oraz stężenie potasu. Aktywacja tego układu i/lub wzrost stężenia jonów potasu stymulują korę nadnerczy do wydzielania aldosteronu. Aldosteron jest hormonem odpowiadającym za wtórną resorpcję sodu, chloru, wody i wydalanie jonów potasu [5]. Warstwa środkowa – pasmowata – odpowiada za syntezę kortyzolu. Synteza kortyzolu regulowana jest poprzez wydzielany przez przedni płat przysadki mózgowej hormon adrenokortykotropowy (ACTH) na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. W warstwie wewnętrznej – siatkowatej – syntezowane są hormony płciowe (androgeny i estradiol) [4, 6].

Przyczyny hipoadrenokortycyzmu

Wyróżnia się trzy przyczyny hipoadrenokortycyzmu. Pierwotną, gdy dochodzi do stopniowego niszczenia komórek gruczołowych m.in. w wyniku reakcji autoimmunologicznej, oraz wtórnie w przebiegu zakażeń, procesów nowotworowych czy w następstwie zawału. Może towarzyszyć innym chorobom metabolicznym i endokrynopatiom, jak cukrzyca czy niedoczynność tarczycy. Wtórna niedoczynność nadnerczy jest następstwem obniżenia wydzielania ACTH. W jej przebiegu dochodzi do niedoboru glikokortykoidów, przy prawidłowym poziomie mineralokortykoidów [6]. Trzecia przyczyna – jatrogenna – może być związana z nagłym przerwaniem terapii glikokortykoidami, usunięciem czynnych guzów nadnerczy lub też jest następstwem leczenia zespołu Cushinga za pomocą mitotanu lub trilostanu [7].

Rozpoznanie choroby Addisona jest trudne. W łagodnej postaci choroby objawy są niespecyficzne, mogą pojawiać się okresowo i obejmują: apatię, nietolerancję wysiłkową, drżenia mięśni, wymioty i biegunkę, poliurię i polidypsję [1, 2, 8]. W badaniu morfologicznym krwi osobników z potwierdzonym hipoadrenokortycyzmem stwierdza się leukocytozę oraz niedokrwistość normocytarną normobarwliwą [4, 9]. Podstawowym badaniem biochemicznym surowicy stwierdza się azotemię, hiperkaliemię, hiponatremię, możliwy jest również wzrost aktywności enzymów wątrobowych oraz hipoglikemia.

Przełom nadnerczowy

Nieleczona choroba Addisona prowadzi do rozwoju ostrego stanu, tzw. „przełomu nadnerczowego” – zapaści sercowo-naczyniowej i zatrzymania aktywności przedsionków (brak załamków P w zapisie EKG) w wyniku zaburzeń równowagi elektrolitowej (zaawansowanej hiperkaliemii). Przyczyną hiperkaliemii w hipoadrenokortycyzmie jest niedostateczna lub brak syntezy aldosteronu. Dodatkowo na skutek niedoboru kortyzolu, który wpływa na dystrybucję oraz wydalanie wody z organizmu, a także wykazuje działanie inotropowe dodatnie, dochodzi do rozwoju hipotensji. Brak załamków P w zapisie EKG jest wynikiem tzw. rytmu zatokowo-komorowego, w którym impuls prawidłowo wytworzony w węźle zatokowo-przedsionkowym (SA) przechodzi do węzła zatokowo-przedsionkowego szlakami międzywęzłowymi (brak aktywacji kardiomiocytów przedsionków) [10, 11].

Celem publikowanego artykułu było przedstawienie opisu przypadku klinicznego przełomu nadnerczowego u psa.

Opis przypadku przełomu nadnerczowego u psa

Badania przeprowadzono w Klinice Chorób Zakaźnych Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie. Objęto nimi psa, samca, rasy terrier szkocki, w wieku 2 lat. W wywiadzie ustalono, że od tygodnia był apatyczny, nie miał apetytu, łatwo się męczył. Dodatkowo występowały u niego dreszcze. Dwa tygodnie przed wizytą z powłok ciała zwierzęcia usunięto kleszcze. Pies poddawany był regularnej profilaktyce (szczepienia, odrobaczanie).

Badaniem klinicznym stwierdzono bladoróżowe zabarwienie błon śluzowych naturalnych otworów ciała, nieznaczne zapadnięcie gałek ocznych, wydłużony czas wypełniania naczyń włosowatych (> 3 s). Ciepłota ciała wynosiła 38,8ºC, natomiast tętno było słabe, niemiarowe, czasami nawet niewyczuwalne przez ok. 3-3,5 s. Badaniem osłuchowym serca stwierdzono znaczną niemiarowość. Badaniem palpacyjnym jamy brzusznej nie wykazano objawów bolesności.

Fot. 1. Zapis EKG w momencie przyjęcia pacjenta do kliniki (góra) – widoczna asystolia przez 3,1 s, brak załamków P i nieznaczne poszerzenie zespołu QRS, poniżej zapis po 24 h od rozpoczęcia terapii – rytm stał się miarowy, zespoły QRS skróciły czas strania, oraz przywrócono załamek P.

Ze względu na znaczną niemiarowość pracy serca wykonano badanie elektrokardiograficzne, w którym potwierdzono zwolniony, niemiarowy rytm oraz brak załamków P (brak czynności elektrycznej przedsionków), poszerzony zespół QRS oraz szpiczasty załamek T o wysokiej amplitudzie. Największe odstępy RR wynosiły 3,1 s (fot. 1). Dodatkowo wykonano badanie echokardiograficzne w celu wykluczenia nieprawidłowej budowy serca, czynności skurczowych lewej komory (fot. 2) oraz morfologii płatków zastawek (fot. 3).

Zlecono wykonanie podstawowego panelu badań krwi, rozszerzonego jonogramu, oznaczenie stężenia kortyzolu; wykonano badanie molekularne krwi w kierunku chorób odkleszczowych: babeszjozy, anaplazmozy, erlichiozy i boreliozy (wyniki testów ujemne).

Badaniem hematologicznym stwierdzono leukocytozę, niedokrwistość normocytarną normobarwliwą. Badaniem biochemicznym surowicy wykazano podwyższone stężenia mocznika, kreatyniny, fosforu oraz bardzo wysokie stężenie jonów potasu (10,7 mmol/l), będące bezpośrednim zagrożeniem dla życia zwierzęcia. Stężenie jonów sodu było prawidłowe (137 mmol/l), jednak stosunek Na : K był znacząco obniżony – 12,8 (przy normie 28-40). Stężenie kortyzolu również było poniżej normy (0,24 µg /dl, tab. 1).

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało nieznaczne powiększenie obu nerek z poszerzeniem warstwy korowej. Dodatkowo stwierdzono pomniejszenie oraz zmianę kształtu obu nadnerczy, których wymiary wynosiły odpowiednio: 2,3 mm lewe, 2,9 mm prawe. Echogeniczność obu gruczołów była jednorodna (fot. 4 i 5).

Ze względu na kliniczny stan pacjenta odstąpiono od testu stymulacji ACTH i od razu przystąpiono do leczenia hipoadrenokortycyzmu stwierdzonego na podstawie objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych i badania ultrasonograficznego. Sam wynik testu stymulacji ACTH pozwoliłby potwierdzić bądź wykluczyć wtórną niedoczynność nadnerczy.

Zwierzę hospitalizowano w klinice przez 48 h, do uzyskania rytmu zatokowego i poprawy stanu klinicznego. W tym czasie wykonano 3 dożylne iniekcje z hydrokortyzonu w dawce 5 mg/kg m.c. co 6 h, a następnie zmniejszono dawkę do 1 mg/kg m.c. Dodatkowo pies otrzymywał ciągły wlew dożylny z 0,9-proc. NaCl i 5-proc. glukozy.

Stan ogólny zwierzęcia uległ poprawie już po 8 h od rozpoczęcia terapii. W badaniu EKG niemiarowość była znacznie mniejszego stopnia, najdłuższe odstępy RR wynosiły 2 s. Po 24 h godzinach przywrócono prawidłowy rytm zatokowy o średnim HR 95/min. Załamki P o czasie trwania 4 ms i amplitudzie 0,15 mV.

Po uzyskaniu znacznej poprawy zdecydowano się na ponowne badania poziomu potasu we krwi, który wynosił 5,7 mmol/dl. Stężenie kreatyniny uległo obniżeniu, natomiast stężenie mocznika utrzymywało się na podobnym poziomie. Stosunek jonów Na : K poprawił się (23,7). Z uwagi na leukocytozę zastosowano również 10-dniową antybiotykoterapię z użyciem enrofloksacyny w dawce 5 mg/kg m.c.

Po 48 h pobytu w klinice psa wydano właścicielowi z zaleceniem doustnego podawania hydrokortyzonu w dawce 1 mg/kg m.c. co 12 h, kontynuacji antybiotykoterapii i płynoterapii. W badaniach kontrolnych po tygodniu wartości parametrów morfologicznych i biochemicznych utrzymywały się w granicach normy. Zalecono kontynuację podawania hydrokortyzonu w niezmienionej dawce.

W obserwacjach trwających od 11 miesięcy stan kliniczny zwierzęcia jest stabilny. Wyniki podstawowych parametrów morfologicznych i biochemicznych utrzymują się w normie, jednakże stężenie jonów potasu waha się od 5,1 mmol/dl do nawet 7 mmol/dl. W takiej sytuacji zaleca się podawanie pacjentowi furosemidu w dawce 2 mg/kg m.c. co 12 h przez 7 dni.

Omówienie

Rozpoznanie przełomu nadnerczowego w wyniku nieleczonej choroby Addisona powinno opierać się na: bardzo dokładnie zebranym wywiadzie lekarskim, szczegółowym badaniu klinicznym, wynikach badań laboratoryjnych oraz innych badań dodatkowych, jak: EKG i USG jamy brzusznej [1, 8].

Azotemia przednerkowa występująca u pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy wynika z niedociśnienia spowodowanego niedoborem kortyzolu [12, 13]. Niestety oznaczanie stężenia kortyzolu u zwierząt w początkowym stadium choroby, z uwagi na sytuację stresową związaną z wizytą w gabinecie oraz pobieraniem krwi, może dawać wynik fałszywie pozytywny. W opisywanym przypadku pomimo dużego stresu stężenie kortyzolu w surowicy było na bardzo niskim poziomie.

W celu potwierdzenia podejrzenia hipoadrenokortycyzmu należy przeprowadzić test stymulacji syntetycznym hormonem adrenokortykotropowym, który jest niedostępny na polskim rynku [14, 15]. Test stymulacji ACTH polega na pobraniu krwi na surowicę tuż przed podaniem ACTH (w dawce 0,25 mg i.m. lub i.v.  na psa); kolejne pobranie krwi ma miejsce 60 min po iniekcji hormonu [14, 15]. W przypadku zdrowego zwierzęcia prawidłowy jest wzrost stężenia kortyzolu do wartości 6,0-17,0 µg/dl, natomiast u zwierzęcia z hipoadrenokortycyzmem stężenie kortyzolu nie powinno przekraczać 2 µg/dl [13, 14].

Dane z piśmiennictwa dotyczące obrazowania ultrasonograficznego nadnerczy dotyczą najczęściej ich zmian rozrostowych czy guzowatych [16], rzadko natomiast pojawiają się opisy wykorzystania USG w rozpoznawaniu przypadków niedoczynności kory nadnerczy [17]. Wielkość prawidłowych nadnerczy u psów wynosi 3-7,4 mm (nadnercze lewe) i 3,4-7,4 mm (nadnercze prawe). Ich echogeniczność jest niska, jednolita, jednakże w niektórych przypadkach można zaobserwować hiperechogeniczną część rdzenną nadnerczy – nie jest to objaw świadczący o patologii [18, 19]. U badanego psa stwierdzono bardzo małe rozmiary obu nadnerczy. Warto jednak wziąć pod uwagę fakt, że fizjologicznie duża rozpiętość rozmiarów nadnerczy u psów sprawia, że ocena ultrasonograficzna powinna stanowić tylko jeden z kilku etapów postępowania diagnostycznego prowadzącego do rozpoznania choroby Addisona. Notowane są przypadki, gdy wielkość nadnerczy jest prawidłowa, np. wczesna faza choroby lub zmiany rozrostowe [17-19].

Przeprowadzenie badania elektrokardiograficznego jest wskazane w każdym przypadku podejrzenia choroby, jeśli w czasie badania klinicznego osłuchowo stwierdzamy niemiarowość serca. W ostrej postaci niedoczynności kory nadnerczy dochodzi do znacznego wzrostu stężenia poziomu jonów potasu. Zmiany w zapisie EKG są uzależnione od nasilenia hiperkaliemii. Przy niewielkim wzroście stężenia jonów potasu (6,0-8,0 mmol/dl) dochodzi do zmiany w morfologii załamka P (spadek amplitudy) i załamka T (wysoka amplituda i szpiczasty wygląd). Gdy stężenie jonów K+ wynosi 8,5-10 mmol/dl, załamki P stają się niezauważalne i następuje poszerzenie zespołu QRS, natomiast przy stężeniu powyżej 10 mmol/dl możliwe jest wystąpienie migotania komór oraz asystolia [10, 11].

Najważniejszym i pierwszym elementem leczenia ostrego przełomu nadnerczowego jest szybkie uzupełnienie niedoborów wody i sodu z użyciem 0,9-proc. NaCl. Następny krok to podaż glikokortykoidów, np. hydrokortyzonu, w początkowej dawce 5 mg/kg m.c. co 6 h, a następnie 1 mg/kg m.c. co 12 h [20]. W opisywanym przypadku zdecydowano się na doustne podawanie hydrokortyzonu, ponieważ poza działaniem glikokortykoidowym ma działanie mineralokortykoidowe [4, 9].

Istnieje również możliwość leczenia hipoadrenokortycyzmu przy użyciu prednizolonu (1-2 mg/kg m.c. i.v.) lub deksametazonu (0,5-2 mg/kg m.c. i.v.), jednak w takim przypadku konieczne jest dodatkowe stosowanie mineralokortykoidów – fludrokortyzonu (0,02 mg/kg m.c./dobę) lub piwalentu dezoksykortykosteronu (DOCP) w dawce 2,2 mg/kg m.c. i.m. [4, 21].

W literaturze występują doniesienia o stosowaniu w przypadkach zaawansowanej hiperkaliemii bardziej agresywnego leczenia z wykorzystaniem dwuwęglanu sodu i.v. lub połączenia insuliny (0,5 j.m./kg m.c. i.v.) i 40-proc. glukozy (1 g/kg m.c. i.v.). W przypadkach występowania arytmii zagrażających życiu podaje się 10-proc. glukonian wapnia (0,5 ml/kg m.c. i.v. – powoli). Nie wyrównuje on stężenia potasu, lecz wapń chwilowo koryguje zaburzenia rytmu serca poprzez spadek działania potasu na układ przewodzący serca [10, 11].

Po ustabilizowaniu pacjenta przechodzi się do podawania sterydów w formie doustnej. Pamiętać należy również o zwiększaniu dawki glikokortykoidów w przypadku, gdy zwierzę jest chore, po urazach, zabiegach operacyjnych lub poddane dużemu stresowi (np. pobyt w hotelu, długa podróż). W takich wypadkach zapotrzebowanie organizmu na kortyzol może wzrosnąć nawet 10-krotnie [1, 2].

Rokowanie po stabilizacji stanu klinicznego pacjenta jest na ogół pomyślne. Bardzo ważna jest świadomość właściciela o chorobie i konieczności dożywotniej terapii sterydowej pacjenta oraz okresowa kontrola stanu klinicznego zwierzęcia (w tym przeprowadzanie badań laboratoryjnych).

Piśmiennictwo:

1. Klein S.C., Peterson M.E.: Canine hypoadrenocorticism: part I. „Can. Vet. J.”, 2010, 51, 63-69.

2. Klein S.C., Peterson M.E.: Canine hypoadrenocorticism: part II. „Can. Vet. J.”, 2010, 51, 179-184.

3. Meeking S.: Treatment of acute adrenal insufficiency. „Clin. Tech. Small. Anim. Pract.”, 2007, 22, 36-39.

4. Van Lanen K., Sande A.: Canine hypoadrenocorticism: pathogenesis, diagnosis, and treatment. „Top Companion Anim. Med.”, 2014, 29, 88-95.

5. Baumstark M.E., Sieber-Ruckstuhl N.S., Müller C. et al.: Evaluation of aldosterone concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. „J. Vet. Intern. Med.”, 2014, 28, 154-159.

6. Javadi S., Galac S., Boer P. et al.: Aldosterone-to-renin and cortisol-to-adrenocorticotropic hormone ratios in healthy dogs and dogs with primary hypoadrenocorticism. „J. Vet. Intern. Med.”, 2006, 20, 556-561.

7. Braddock J.A., Church D.B., Robertson I.D., Watson A.D.:
Trilostane treatment in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. „Aust. Vet. J.” 2003, 81, 600-607.

8. Behrend E.N., Kooistra H.S., Nelson R. et al.: Diagnosis of spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal). „J. Vet. Intern. Med.”, 2013, 27, 1292-1304.

9. Peterson M.E., Kintzer P.P., Kass P.H.: Pretreatment clinical and laboratory findings in dogs with hypoadrenocorticism: 225 cases (1979-1993). „J. Am. Vet. Med. Assoc.”, 1996, 208, 85-91.

10. Hiatt N., Katayanagi T., Miller A.: Cardiac sensitivity to hyperkalemia in adrenalectomized dogs. „Proc. Soc. Exp. Biol. Med.”, 1975, 149, 168-171.

11. Maxwell A.P., Linden K., O’Donnell S. et al.: Management of hyperkalaemia. „J. R. Coll. Physicians. Edinb.”, 2013, 43, 246-251.

12. Bovens C., Tennant K., Reeve J., Murphy K.F.: Basal serum cortisol concentration as a screening test for hypoadrenocorticism in dogs. „J. Vet. Intern. Med.”, 2014, 28, 1541-1545.

13. Lennon E.M., Boyle T.E., Hutchins R.G. et al.: Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs: 123 cases (2000-2005). „J. Am. Vet. Med. Assoc.”, 2007, 231, 413-416.

14. Cohen T.A., Feldman E.C.: Comparison of IV and IM formulations of synthetic ACTH for ACTH stimulation tests in healthy dogs. „J. Vet. Intern. Med.”, 2012, 26, 412-414.

15. Lathan P., Moore G.E., Zambon S., Scott-Moncrieff J.C.:
Use of a low-dose ACTH stimulation test for diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. „J. Vet. Intern. Med.”, 2008, 22, 1070-1073.

16. Barthez P.Y., Nyland T.G., Feldman E.C.: Ultrasonography of the adrenal glands in the dog, cat, and ferret. „Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract.”, 1998, 28, 869-885. Review.

17. Wenger M., Mueller C., Kook P.H., Reusch C.E.: Ultrasonographic evaluation of adrenal glands in dogs with primary hypoadrenocorticism or mimicking diseases. „Vet. Rec.”, 2010, 167, 207-210.

18. Baar F., Gaschen L.: Badanie ultrasonograficzne u psów i kotów. Galaktyka 2012.

19. Mattoon J.S., Nyland T.G.: Small animal diagnostics ultrasound – third edition. Elsevier 2015.

20. Gunn E., Shiel R.E., Mooney C.T.: Hydrocortisone in the management of acute hypoadrenocorticism in dogs: a retrospective series of 30 cases. „J. Small. Anim. Pract.”, 2016, 57, 227-233.

21. Woolcock A.D., Ward C.: Successful treatment of a cat with primary hypoadrenocorticism and severe hyponatremia with desoxycorticosterone pivalate (DOCP). „Can. Vet. J.”, 2015, 56, 1158-1160.

Autorzy:

dr wet. Michał Bartnicki¹, dr wet. Piotr Dębiak², lek. wet. Paweł Łyp¹, lek. wet. Jacek Kutrzuba¹, lek. wet. Łukasz Adaszek¹

¹ Katedra Epizootiologii i Klinika Chorób Zakaźnych, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie

² Pracownia Radiologii i Ultrasonografii, Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie

Zdjęcia:

Z zasobów autorów

Streszczenie:

Choroba Addisona jest rzadko spotykaną endokrynopatią psów. To następstwo częściowego lub całkowitego niedoboru glikokotykoidów i/lub mineralokortykoidów, produkowanych w nadnerczach. Nieleczona, stanowi potencjalnie zagrożenie życia zwierzęcia. W publikowanym artykule przedstawiono opis przypadku choroby Addisona u 2-letniego psa, z uwzględnieniem zasad jej rozpoznawania i leczenia.

Słowa kluczowe:

choroba Addisona, psy, nadnercza.