Zastosowanie Canine Brief Pain Inventory w praktyce klinicznej u psów z przewlekłym bólem – przegląd

Postępowanie analgetyczne wobec zwierząt pozostaje jednym z ważnych zadań lekarzy weterynarii. Pomimo coraz lepszego poznania mechanizmów rządzących zjawiskiem bólu, rozpoznawanie i jego ocena u zwierząt wciąż jest zagadnieniem trudnym i niedostatecznie dobrze realizowanym [1, 2, 4, 5, 13]. Od końca lat 80. obserwuje się stopniowy wzrost świadomości środowiska weterynaryjnego w odniesieniu do odczucia bólu u zwierząt. Związane jest to z poznaniem zachowań bólowych i większym zainteresowaniem ich dobrostanem. W konsekwencji, znacznie wzrosło użycie leków przeciwbólowych, jeszcze w latach 90. tak rzadko stosowanych nawet przy zabiegach operacyjnych. Obecnie ośrodki uniwersyteckie zawierają w programach nauczania zagadnienie zwalczania bólu u zwierząt, w przeciwieństwie do lat wcześniejszych, kiedy to panowała opinia, że zwierzęta nie odczuwają bólu tak jak ludzie [1, 14].

Na złożoność zagadnienia bólu, zarówno u zwierząt, jak i ludzi, wskazuje fakt, że do tej pory nie stworzono jego jednej, precyzyjnej definicji. Za obowiązującą obecnie uznaje się tę przedstawioną przez Komitet Taksonomii Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP – International Association for the Study of Pain). Określa ona ból jako „przykre doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z istniejącym czy potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia” [3, 13].

Zgodnie z tą definicją można by przypuszczać, że ocena bólu u ludzi jest o wiele łatwiejsza, ponieważ są oni w stanie umiejscowić i dokładnie opisać swoje odczucia. Zdolność do werbalnej komunikacji czyni jednak opis tego doznania bardzo subiektywnym i nierzadko mylącym [1]. Z kolei u zwierząt nie istnieją zachowania jednoznacznie wskazujące na odczuwanie bólu, a sposoby okazywania go różnią się diametralnie w obrębie poszczególnych gatunków. W medycynie ludzkiej sugeruje się uznanie odczuwanego bólu za piąty parametr życiowy, obok temperatury, tętna, oddechu i ciśnienia krwi, który powinien być oceniany przy każdym badaniu pacjenta [6]. Wskazuje to na wartość oceny bólu w procesie diagnostycznym i planowaniu leczenia. Nie ma powodów sądzić, by podejście to nie miało zastosowania w medycynie weterynaryjnej [1].To do lekarzy weterynarii należy stworzenie narzędzi i planów postępowań pozwalających na dokonanie obiektywnej oceny bólu u pacjenta i wprowadzenie stosownego postępowania.

Celem publikowanej pracy jest przedstawienie kwestionariusza CBPI i omówienie jego możliwych zastosowań w pracy ze zwierzętami doświadczającymi przewlekłego bólu.

Ból – definicja i przyczyny

Ból możemy sklasyfikować ze względu na miejsce jego powstawania lub – co bardziej istotne – z klinicznego punktu widzenia – ze względu na czas jego trwania. W tym wypadku dzielimy go na ostry i przewlekły. O ile ból ostry stanowi istotny klinicznie objaw, towarzyszący pierwotnemu procesowi chorobowemu, a co za tym idzie – jego rozpoznanie nie powinno nastręczać wiele trudności, o tyle ból przewlekły, nazywany często „chorobą samą w sobie” [2], stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Często zmiany behawioralne zachodzą tak powoli, że pozostają niezauważone przez właścicieli oraz lekarzy lub uznane za nieodłączny objaw towarzyszący starości. W związku z tym istnieje konieczność stworzenia narzędzi do oceny chronicznego bólu, które mogą być wykorzystywane w codziennej praktyce. Ze względu na różną patogenezę przewlekłego bólu u psów, by go ocenić, należy odpowiednio dobrać narzędzia. Jednym z nich jest Canine Brief Pain Inventory (CBPI).

Schorzenia psów związane z wiekiem

Prawidłowa ocena i leczenie przewlekłego bólu u psów nabierają coraz większego znaczenia w medycynie weterynaryjnej. Wraz z wydłużaniem się średniej długości życia psów wzrasta częstotliwość występowania przewlekłych schorzeń, jak choroba zwyrodnieniowa stawów lub nowotwory. Postępowanie przy tych chorobach, wcześniej zastępowane eutanazją, musi iść w parze ze skutecznym leczeniem towarzyszącego im bólu [4]. Terapia przewlekłego bólu nie ma wyłącznie aspektu etycznego. Ból może przyczynić się do wydłużenia czasu gojenia, osłabienia reakcji immunologicznych i wzrostu ryzyka wtórnych zakażeń [7]. Oprócz tego pod wpływem bodźców bólowych o charakterze przewlekłym dochodzi do uwrażliwienia szlaków nerwowych i zmian anatomicznych zarówno obwodowo, jak i ośrodkowo. W praktyce oznacza to, że nawet agresywna farmakoterapia może okazać się nieskuteczna. Dlatego też, gdy tylko to możliwe, coraz więcej uwagi poświęca się praktyce analgezji z wyprzedzeniem.

Identyfikacja reakcji bólowych u psów

Jak wcześniej wspomniano, obiektywna ocena przewlekłego bólu u psów jest zadaniem bardzo trudnym. Do jego rozpoznania i oceny wykorzystuje się obserwacje zachowań bólowych. Sklasyfikowano szereg takich zachowań (tab. 1), niestety, ich występowanie i nasilenie zależne jest od takich czynników jak: rasa, stres towarzyszący wizycie, podniecenie, oczekiwanie nagrody, nowe zapachy i dźwięki [5]. Z tego względu należy wziąć pod uwagę obserwacje przeprowadzone przez właściciela psa. Jednakże właściciele mimo tego, że mają najlepsze warunki do obserwacji swoich psów i zauważają subtelne zmiany w ich aktywności czy zachowaniu, często nie identyfikują ich jako zachowań bólowych. Przeprowadzono doświadczenie, w którym właściciele oceniali przewlekły ból u swoich psów za pomocą skali VAS (Visual Analog Scale). Metoda nie okazała się skuteczna, dlatego że nieprzeszkolony właściciel nie zwracał uwagi na występowanie zachowań wskazujących na odczuwanie bólu przez zwierzę. Dlatego też należy poinstruować właściciela, na jakie zmiany behawioralne i motoryczne zwierzęcia ma zwracać uwagę. W tym celu właśnie wykorzystuje się gotowe, odpowiednio przygotowane i zweryfikowane kwestionariusze [1, 13].

Tab. 1. Wybrane oznaki przewlekłego bólu u psów [1].

Pierwotne i wtórne osteoarthritis

Zwyrodnieniowa choroba stawów (osteoarthritis, OA) pozostaje jedną z najczęstszych chorób przewlekłych, dotykających psy [16, 18]. Pod względem etiologii obowiązuje podział na schorzenie pierwotne i wtórne. Pierwotne OA niezwiązane jest z żadnym wcześniej przebytym urazem. Proces ten jest charakterystyczny dla starzejących się zwierząt. Z kolei wtórne OA powstaje w wyniku uszkodzenia struktur stawu. Towarzyszy nie tylko pierwotnym schorzeniom ortopedycznym (uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, choroba Legg-Calvé-Perthesa, osteochondritis dissecans), ale również chorobom tła immunologicznego, septycznego oraz chorobom odkleszczowym [16].

Patogeneza i przebieg zwyrodnieniowej choroby stawów są dość złożone. Dotyczy ona przede wszystkim uszkodzenia chrząstki stawowej. Jako że dojrzała chrząstka pozbawiona jest unaczynienia, proces towarzyszący jej uszkodzeniu ma charakter niezapalny. Z kolei uszkodzenie błony maziowej o bogatym ukrwieniu wewnętrznym – charakter zapalny. Dowodem zapalenia jest również zmiana składu komórkowego mazi stawowej. Z tych względów zarówno pierwotne, jak i wtórne OA określa się jako nieropny stan zapalny. Postępujący wiek z pewnością jest jednym z głównych czynników determinujących rozwój OA, ale prawdopodobnie nie jest jego pierwotną przyczyną.

Wbrew niektórym opiniom odciążenie i ograniczenie ruchomości stawów nie zapobiega, a wręcz sprzyja rozwojowi tego schorzenia. Ruch i odpowiednie obciążenie stawu zapewniają rozprowadzenie w nim płynu maziowego, który – jak wcześniej wspomniano – stanowi źródło substancji odżywczych dla chrząstki stawowej. Z kolei poddanie stawu naciskowi przekraczającemu jego fizjologiczną wytrzymałość, co ma miejsce m.in. przy dysplazji stawów biodrowych, chronicznym nadwichnięciu rzepki czy aseptycznej martwicy głowy kości udowej, pełni kluczową rolę w patogenezie OA. Proces chorobowy rozpoczyna się od lokalnego rozwarstwienia powierzchni chrząstki. Następnie dochodzi do postępującego zwłóknienia i hiperplazji błony maziowej. W zaawansowanym stanie mamy do czynienia z odsłonięciem kości, przebudową całego stawu, a w konsekwencji często jego zwichnięciem [18].

Zwierzę z podejrzeniem zwyrodnieniowej choroby stawów zwykle pojawia się w gabinecie weterynaryjnym z powodu kulawizny. Z wywiadu wynikać będzie, że ma trudności z wykonywaniem czynności, które do niedawna nie stanowiły dla niego problemu, jak wchodzenie po schodach czy skakanie. Badanie kliniczne powinno obejmować szczegółowe badanie neurologiczne w celu wykluczenia zaburzeń na tym tle imitujących problem ortopedyczny. Dokładne badania ortopedyczne, radiologiczne i ewentualnie artroskopia stanowią podstawę do postawienia rozpoznania.

Od tego momentu niezwykle ważne staje się monitorowanie poziomu bólu pacjenta. Celem terapii OA nie jest całkowite wyleczenie, a jedynie ograniczenie dyskomfortu zwierzęcia i spowolnienie dalszych zmian degeneracyjnych w stawie. Zbyt późne podjęcie leczenia bólu towarzyszącego OA prowadzi do nieodwracalnych zmian anatomicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, które rozwijają się w wyniku przeczulicy. Kontrolowanie takiego bólu za pomocą środków farmakologicznych staje się bardzo trudne [8]. Ze względu na znaczne pogorszenie jakości życia psa właściciele w porozumieniu z lekarzem często decydują się na eutanazję [1].

Skala CBPI

Do tej pory postępowanie podejmowane przy leczeniu bólu u psa w przebiegu OA opierało się na ocenie lekarza weterynarii. Przy ocenie zaawansowania kulawizny za złoty standard uznaje się platformy analizujące siłę nacisku wywieraną przez kończyny podczas ruchu, nie są one jednak powszechnie dostępnym narzędziem w codziennej praktyce [9]. Zazwyczaj stosowane podejście ma wiele ograniczeń: stan psa oceniany jest zawsze w tych samych warunkach (gabinet weterynaryjny) i przez krótką chwilę. Dlatego też obiektywność takiej oceny pozostaje wątpliwa.

Jak nadmieniono wcześniej, właściciel, jak nikt inny, ma dogodne warunki do obserwacji, oceny samopoczucia i zachowania swojego psa, musi zostać jedynie wyposażony w narzędzie umożliwiające systematyzację i odpowiednią interpretację tych informacji.

Canine Brief Pain Inventory

Canine Brief Pain Inventory to kwestionariusz ocen, który pozwala samodzielnie, rzetelnie ocenić stopień zaawansowania bólu u psa oraz określić, jak bardzo ból ten wpływa i zaburza codzienną aktywność. Informacje te służą następnie lekarzowi do monitorowania pacjenta, oceny skuteczności podjętej terapii i jej ewentualnej modyfikacji.

Skala CBPI została stworzona tak, aby była łatwa do zrozumienia dla właściciela, a jej wypełnienie nie zajmowało dużo czasu. Wzorowana jest na skali powstałej w celu badania przewlekłego bólu u ludzi. Rosnąca liczba badań wskazuje na to, że znajduje ona zastosowanie przy ocenie różnych stanów chorobowych, którym towarzyszy chroniczny ból.

CBPI składa się z dwóch części (tab. 2): pierwsza dotyczy nasilenia bólu, a druga stopnia, w jakim ból ten zaburza codzienne funkcjonowanie zwierzęcia.

Tab. 2. Canine Brief Pain Inventory.

Podobnie jak inne kwestionariusze, CBPI wykorzystuje skalę numeryczną o rozpiętości 0-10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 skrajny ból. Dla kategorii zaburzeń codziennego funkcjonowania 0 oznacza brak takowych, a 10 całkowite zaburzenie. Na końcu kwestionariusza załączone jest pytanie o szeroko pojętą jakość życia psa. Pozwala ono właścicielowi na wyrażenie opinii o ogólnym stanie swojego podopiecznego.

W celu przeprowadzenia możliwie jak najdokładniejszej oceny zaleca się, aby właściciel pierwszy raz wypełnił kwestionariusz 7-10 dni po wizycie, na której go otrzymał. Postępuje się tak w celu uzyskania jak najbardziej uśrednionego wyniku pierwszej oceny, co jest bardzo ważne, ponieważ to do niej będą się odnosić wszystkie następne punktacje. Wypełniając kwestionariusz bezpośrednio po lub w trakcie wizyty (najprawdopodobniej związanej z pogorszeniem się samopoczucia psa), istnieje znaczne ryzyko, że właściciel sklasyfikuje występujące objawy jako bardziej zaawansowane, niż są w rzeczywistości. Wywoła to następnie efekt tzw. „powrotu do średniej” [10, 12] przy późniejszych ocenach, które wypadać będą bardziej korzystnie pomimo braku faktycznej poprawy stanu pacjenta. Następne kwestionariusze mogą być wypełniane przez właściciela na początku wizyt kontrolnych, zanim jeszcze personel przychodni będzie miał okazję wygłosić swoją opinię o samopoczuciu psa, która również może mieć wpływa na ocenę dokonaną przez właściciela.

Optymalnym rozwiązaniem jest, aby jedna i ta sama osoba wypełniała arkusz testowy za każdym razem. Powinien to być ktoś, kto zna psa najlepiej i spędza z nim najwięcej czasu. Odradza się zezwalanie na „grupowe” rozwiązywanie testu, do czego często dochodzi, jeśli na wizyty przychodzi cała rodzina. W przypadku gdy osoba ta nie jest pewna, jak odpowiedzieć na któreś pytanie, i zwraca się o pomoc do lekarza, nie należy w żaden sposób nakierowywać jej na konkretną odpowiedź. Najbezpieczniej jest stwierdzić, że to właściciel zna psa najlepiej, w arkuszu nie ma dobrych ani złych odpowiedzi i należy zdać się na tę, która wydaje mu się najwłaściwsza [10].

CBPI może być również wykorzystywany przy badaniach klinicznych nad skutecznością leków stosowanych do uśmierzania przewlekłego bólu [12, 17]. Przeprowadzono badanie nad zdolnością CBPI do wykrywania zmian w odczuwanym bólu u dwóch grup psów z osteoarthritis, którym podawano odpowiednio karprofen i placebo. Analiza CBPI pozwoliła na wskazanie wyraźnych różnic w punktacji u psów leczonych karprofenem oraz nie wykazała istotnych statystycznie zmian u psów poddanych terapii placebo [12].

Podsumowanie

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się zagadnieniu przewlekłego bólu u psów. Wśród lekarzy weterynarii i właścicieli rośnie również świadomość tego, jak niszczący wpływ na organizm zwierzęcia ma ból i jak ważne jest jego zwalczanie. Opracowanie narzędzi, takich jak CBPI, daje nadzieję na większą obiektywizację oceny przewlekłego bólu u psów, a więc również na zwiększenie jej wartości diagnostycznej. Przyczynić się to może do wzrostu skuteczności leczenia przewlekłego bólu u psów i polepszenia jakości życia zwierząt.

Piśmiennictwo:

1. Egger C.M., Love L., Doherty T.: Pain management in veterinary practice. Wiley Blackwell, 2014.

2. Madany J.: Ból i małe zwierzęta cz. I. Definicja i patofizjologia bólu. „Weterynaria w Praktyce”, 2009, 11-12, 40-42.

3. Merskey H., Bogduk N.: Part III: pain terms, a current list with definitions and notes on usage. “IASP Press”, 1994, 209-214.

4. Mathews K. i wsp.: WSAVA – guidelines for recognition, asssessment and treatment of pain. “Journal of Small Animal Practice”, 55, 2014.

5. Hielm-Björkman A.K. i wsp.: Evaluation of methods for assessment of pain associated with chronic osteoarthritis in dogs. “Journal of the American Veterinary Medical Association”, 2003, 11, 1552-1558.

6. Mathew K.A.: Management of pain. ”Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice”, 2000, 4, 970.

7. Madany J.: Ból i małe zwierzęta Cz. II. Metody oceny bólu. „Weterynaria w Praktyce” 2010, 1-2, 38-43.

8. Ból i pogłębianie się osteoarthritis psów. „Weterynaria w Praktyce”, 2009, 9, 62-63.

9. Brown D.C., Boston R.C., Farrar J.T.: Comparison of force plate gait analysis and owner assessmentof pain using the canine brief pain inventory in dogs with osteoarthritis. ”Journal of Veterinary Internal Medicine”, 2013, 27, 22-30.

10. Brown D.C.: CBPI user guide. www.caninebpi.com.

11. Brown D.C.: Canine brief pain inventory. PennVet, www.vet.upenn.edu/

12. Brown D.C. i wsp.: Ability of the Canine Brief Pain Inventory to detect response to treatment in dogs with osteoarthritis. “Journal of the American Veterinary Medical Association”, 2008, 8, 1278-1283.

13. Sharkey M.: The challenges of assessing osteoarthritis and postoperative pain in dogs. “American Association of Pharmaceutical Scientists Journal”, 2013, 15, 598-607.

14. Coleman D.L., Slingsby L.S.: Attitudes of veterinary nurses to the assessment of pain and the use of pain scales. „Veterinary Record” ,2007, 16, 541-544.

15. Hielm-Björkman A.K. i wsp.: Reliability and validity of a visual analogue scale used by owners to measure chronic pain attributable to osteoarthritis in their dogs. “American Journal of Veterinary Research” 2011, 72, 601-607.

16. Renberg W.C.: Pathophysiology and management of arthritis. “Veterinary Clinics Small Animal Practice”, 2005, 35, 1073-1091.

17. Webster R.P., Anderson G.I., Gearing D.P.: Canine Brief Pain Inventory scores for dogs with osteoarthritis before and after administration of a monoclonal antibody against nerve growth factor. “American Journal of Veterinary Research” 2014, 75, 532-535.

18. Lipowitz A.J., Newton C.D.: Degenerative Joint Disease and Traumatic Arthritis, textbook of small animal orthopedics. Lippincott Williams & Wilkins (April 1985),Chapter 87.

Autorzy:

Julia Biernat, studentka IV roku Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

lek. wet. Adam Przeworski, Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Zdjęcia:

Z zasobów redakcji

Streszczenie:

Przewlekły ból u psów jest złożonym zagadnieniem, a jego ocena bywa diagnostycznie trudna. Lekarz weterynarii podczas wizyty psa w gabinecie nie ma odpowiednich warunków do jego rzetelnej oceny. Dlatego też przygotowano kwestionariusze przeznaczone dla właścicieli, którzy odpowiednio poinstruowani, mogą zebrać cenne informacje o poziomie bólu zwierzęcia. W publikowanej pracy przedstawione zostały pokrótce zagadnienia przewlekłego bólu u psów oraz kwestionariusz Canine Brief Pain Inventory, który może stanowić narzędzie do pozyskiwania informacji o odczuwanym przez zwierzę bólu i stopniu, w jaki wpływa on na jego codzienne funkcjonowanie.