Indywidualny schemat postępowania w cukrzycy u kota – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Cukrzyca u kotów

Cukrzyca u kotów charakteryzuje się insulinoopornością i zaburzeniami wydzielania insuliny; jej częstość wzrasta po części ze względu na czynniki związane ze stylem życia, w tym przebywanie w czterech ścianach domu i brak aktywności fizycznej [1, 2, 3]. Szczupłe koty o niskiej wrażliwości na insulinę wykazują predyspozycję do upośledzenia tolerancji glukozy z następowym przyrostem masy ciała [4]. Czynnikiem ryzyka cukrzycy jest zwiększenie masy ciała [1, 3, 5], podobnie jak starszy wiek [1, 5, 6] oraz płeć: cukrzyca występuje częściej u kastrowanych samców [1, 3, 5, 6]. W Wielkiej Brytanii koty birmańskie wykazują 3,7 razy częstsze ryzyko cukrzycy niż koty nierasowe [3]. Podobne obserwacje poczyniono odnośnie do kotów birmańskich w Australii [7, 8] i Szwecji [9]; ostatnie badania wskazują, że spowodowane jest to typowymi dla tej rasy zaburzeniami metabolizmu lipidów [10, 11]. Ostatnie badanie pilotażowe sugeruje udział dużego locus genowego w cukrzycy u kotów birmańskich [12].

U kotów leczonych farmakologicznie i dietetycznie odnotowano odsetek remisji cukrzycy przekraczający 60% [13, 14, 15].  Remisję można uzyskać nawet u kotów, które w chwili rozpoznania wykazywały kwasicę ketonową [16]. Podstawą leczenia są insulina i dieta. W piśmiennictwie podano, że odsetek remisji jest wyższy przy stosowaniu insuliny glargine niż insuliny wieprzowej lente [17].

Opublikowany niedawno przegląd systematyczny donosi, że odsetki remisji znacznie się różnią i że jej uzyskanie wiąże się z różnymi rodzajami insuliny i różnymi schematami leczenia [18]. Czas działania insuliny glargine, choć generalnie uważa się, że jest dłuższy niż insuliny lente [19], może wykazywać indywidualne różnice pomiędzy poszczególnymi zwierzętami [20]. Opublikowano pojedyncze doniesienie o skutecznym leczeniu dwóch kotów z cukrzycą przy zastosowaniu systemu wielu wstrzyknięć mieszanki insuliny krótko i długo działającej [21].

Choć brak konieczności podawania insuliny jest realistycznym celem terapeutycznym w cukrzycy u kotów, uzyskanie remisji zależne jest od szybkiego osiągnięcia kontroli glikemii [22], a bez intensywnego monitorowania duże dawki insuliny stwarzają zwiększone ryzyko hipoglikemii. Przedstawiamy przypadek 11-letniej wysterylizowanej kotki birmańskiej, u której cukrzyca rozwinęła się po leczeniu alergii skórnej steroidami. Nie udało się uzyskać kontroli glikemii za pomocą diety niskowęglowodanowej i zalecanego schematu wstrzykiwania dwa razy dziennie insuliny lente lub glargine, a możliwość zwiększenia dawki była ograniczona przez ryzyko hipoglikemii. Zastosowano z powodzeniem schemat częstszych wstrzyknięć insuliny glargine.

Cukrzyca u kota – Opis przypadku

Wykastrowana samica kota birmańskiego (o rodowodzie szwedzkim i brytyjskim) w wieku 5 lat otrzymała z powodu alergicznego zapalenia skóry krótkotrwałą steroidoterapię systemową: 5 mg prednizolonu 2 razy dziennie, z szybkim zmniejszeniem dawki i odstawieniem po 3 tygodniach. Taką kurację powtórzono pięciokrotnie w ciągu kolejnych 6 lat, a w wieku 11 lat kotce podano jednorazowo wstrzyknięcie metyloprednizolonu (Depo-Medrol, 20 mg domięśniowo). W ciągu 5 dni od iniekcji zaobserwowano u niej polidypsję i wielomocz. Wykonany w domu test paskowy (Keto-Diastix, Bayer) ujawnił glikozurię (2+) bez ketonurii; przy badaniu weterynaryjnym 2 dni później kotka ważyła 3,2 kg (ostatnia odnotowana waga sprzed 18 miesięcy 3,5 kg), a jej wskaźnik kondycji oceniono na 4 (w skali 9- punktowej [23]), bez innych istotnych nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. Rutynowe badania biochemiczne surowicy wykazały znaczną hiperglikemię (stężenie glukozy we krwi 29,8 mmol/l, zakres wartości prawidłowych 3,9-8,8) i zwiększone stężenie fruktozaminy (481 µmol/l, norma 190-340). Wszystkie inne parametry mieściły się w zakresie wartości prawidłowych.

Wstępne postępowanie obejmowało zmianę diety na wysokobiałkową, niskowęglowodanową (karma mokra i sucha Purina DM, podawana ad libitum w stosunku co najmniej 3: 1) i dwa razy dziennie podawanie insuliny wieprzowej lente (Caninsulin, MSD Animal Health),włączonej już 7. dnia po wstrzyknięciu metyloprednizolonu, w początkowej dawce 1 j. co 12 h. Rozpoczęto monitorowanie glikemii we krwi włośniczkowej z małżowiny usznej, stosując glukometr skalibrowany do krwi ludzkiej, nadający się do wykorzystania u kotów (Accu-Check Aviva, Roche UK; zakres referencyjny glikemii u kotów 2,8- 5,5 mmol/l [14]). Glikemię mierzono przed wstrzyknięciami insuliny, a w niektóre dni również częściej, np. co 3 godziny lub gdy podejrzewano hipoglikemię. W ciągu pierwszych 7 dni średnia wartość glikemii wynosiła 21 mmol/l. Właścicielka pobrała próbkę moczu i dostarczyła do lokalnej praktyki weterynaryjnej, gdzie wykazano wzrost czystej kultury Enterococcus. Biorąc pod uwagę okoliczności kliniczne, lekarz weterynarii postawił podejrzenie zakażenia dróg moczowych i zastosował antybiotyki.

W 27. dniu leczenia kotka otrzymywała wieprzową insulinę lente 2,5 j. co 12 h, a wykres glikemii wykazywał wyraźne spadki poziomu glukozy w odpowiedzi na iniekcje, z osiągnięciem minimum w około 4 godz. po wstrzyknięciu. Uznano, że krótki czas działania insuliny może być czynnikiem ograniczającym możliwość osiągnięcia wyrównania glikemii i rozpoczęto stosowanie insuliny glargine, analogu insuliny zarejestrowanego do użytku u ludzi (Lantus, Sanofi-Aventis). Gdy podawano ją co 12 h (4,5-6,5 j. na dobę; 2-3,5 j. na dawkę), wydawało się, że nie ma różnicy w strukturze zmian glikemii, co znowu ograniczało wielkość całkowitej dawki dobowej insuliny, jaką można było podać bez wzrostu ryzyka hipoglikemii do nieakceptowalnego poziomu. Z tego powodu, obawiając się, że szansa na przywrócenie czynności komórek β będzie malała wraz z przedłużaniem się czasu trwania hiperglikemii, w 47. dniu podjęto decyzję, aby zwiększyć częstotliwość wstrzyknięć insuliny do 3x dziennie (co 8 godzin), z nieznacznym zwiększeniem całkowitej dziennej dawki insuliny ( do 5,5-7 j. na dobę; 1,5-2,5 j. na dawkę). Właścicielka wykonywała w domu częste pomiary stężenia glukozy we krwi. W 53. dniu częstotliwość iniekcji została zwiększona do 4x dziennie (co 6 godzin), ze wzrostem całkowitej dawki do 7-9 j. na dobę (1,5-3 j. na dawkę), którą następnie stopniowo redukowano, od 2 j. co 6 h w 64. dniu do 0,25 j. co 6 h w 77. dniu.

Intensywne monitorowanie glikemii w dniach 67-70, przeważnie co 3 godziny, wykazało, że w dniach 64. i 67. najniższa glikemia wynosiła 2,7 mmol/l.  Choć tylko raz odnotowano wartość < 2,8 mmol/l, właścicielka (lekarka) zinterpretowała względną hiperglikemię w tym okresie jako hiperglikemię z odbicia i nadal zmniejszała dawkę insuliny. W dniach 62. i 65. dawka insuliny została zmniejszona odpowiednio o 21 i 37%, następnie nie więcej niż 20%. W dniach 77. i 102. odnotowano wartości glikemii odpowiednio 2,7 i 2,1 mmol/l, bez następowej hiperglikemii.

Od 77. dnia, gdy kotka otrzymywała insulinę glargine w całkowitej dawce dobowej 1 j., wartości glikemii pozostawały przeważnie w zakresie normy. Wydawało się jednak, że insulina nadal jest potrzebna dla utrzymania euglikemii i że zapotrzebowanie na nią znów rośnie. W 95. dniu przy dawce insuliny glargine 0,5 j. co 6 h glikemia wahała się w granicach 6-8 mmol/l, a stężenie fruktozaminy wynosiło 280 µmol/l, co mieści się pośrodku zakresu normy. W 98. dniu odnotowano, że masa ciała kotki wzrosła do 3,9 kg, a punktowy wskaźnik kondycji oceniono na 6. Ograniczono dobową podaż kalorii do maksymalnie 75 g mokrej i 25 g suchej karmy (Purina DM) i zwiększono aktywność fizyczną, bawiąc się z kotką kilka razy dziennie. W ciągu 5 dni insulina została odstawiona. Po miesiącu podczas wizyty u weterynarza poziom fruktozaminy wynosił 271 µmol/l. Od 4 lat kotka nie wymaga stosowania insuliny, a oznaczana od czasu do czasu glikemia mieści się w zakresie od 4,6 do 5,1 mmol/l.

Wnioski

Opisywany przypadek pokazuje, że zmianę częstości wstrzyknięć insuliny można zaproponować właścicielom kotów, u których nie udaje się uzyskać kontroli glikemii przy wstrzykiwaniu 2 razy dziennie, jako alternatywę dla zmiany preparatu insuliny na dłużej działający. Hipoglikemia jest jednym z największych problemów właścicieli kotów z cukrzycą [24] i jest związana z dużymi dawkami insuliny [25]. Możliwe, że ryzyka hipoglikemii da się uniknąć, dzieląc dzienną dawkę insuliny na kilka mniejszych,  podawanych w krótszych odstępach czasu. Alternatywnie, niektóre koty mogą zareagować na zmianę preparatu na insulinę o dłuższym czasie działania, na przykład z lente na glargine lub z glargine na detemir [26]. Te insuliny mogą jednak wykazywać u kotów krótszy czas działania niż u ludzi [20]. Detemir wykazuje mniejszą zmienność osobniczą czasu działania, a u niektórych kotów czas działania może być dłuższy niż w przypadku glargine [20].

Obserwowana w opisanym  przypadku faza względnej hiperglikemii została zinterpretowana przez właścicielkę jako reakcja wyrównawcza, nawet w przypadku braku udokumentowanej hipoglikemii, i doprowadziła do zmniejszenia dawki insuliny. Z perspektywy czasu, patrząc na profile glikemii i biorąc pod uwagę intensywne monitorowanie, jest mało prawdopodobne, że za paradoksalny wzrost stężenia glukozy we krwi była odpowiedzialna poważna hipoglikemia. Alternatywne wyjaśnienie brzmi, że do tego zjawiska mogło się przyczynić zmniejszenie dawki insuliny.

Uważa się, że pogorszenie funkcji komórek beta u kotów z cukrzycą to skutek glukotoksyczności, początkowo odwracalny, lecz z biegiem czasu przechodzący w fazę nieodwracalną [18]. Stosowanie glikokortykosteroidów jest dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka cukrzycy u kotów i w tym przypadku mogło się przyczynić do wystąpienia hiperglikemii poprzez zmniejszenie wrażliwości na insulinę. Bardziej prawdopodobne jest uzyskanie remisji u kotów, które były leczone kortykosteroidami w ciągu 6 miesięcy przed rozpoznaniem cukrzycy niż u tych, które nie otrzymywały tych leków [14]. W opisanym przypadku podano nierozpuszczalny ester steroidowy, którego działanie może trwać do 6 tygodni. Jednak gdy insulinooporność uległa zmniejszeniu, istotne było odpowiednie dawkowanie insuliny, by zapobiec glukotoksyczności i przywrócić funkcję komórek beta. U kotki były również obecne inne czynniki ryzyka, jak wiek, stałe przebywanie w domu i brak aktywności fizycznej oraz rasa birmańska [7, 8, 9]. Choć dieta niskowęglowodanowa odgrywa istotną rolę w leczeniu tej choroby [13, 27], wykazuje ona też dużą zawartość tłuszczu [29], więc karmienie nią kota ad libitum może prowadzić do większego przyrostu masy ciała niż przy diecie stosunkowo bogatej w węglowodany, a ubogiej w tłuszcze [28].

Właścicielka opisanej kotki, będąca lekarką, wzięła na siebie dużą część odpowiedzialności za codzienne kierowanie leczeniem. Opublikowane ostatnio badania wskazały, że „właściciel pragnący mieć większą kontrolę” należy do czynników o najbardziej negatywnym wpływie na jakość życia kotów z cukrzycą [24]. U ludzi interwencje wymagające współpracy pacjenta są szczególnie ważne dla poprawy dbałości o własne zdrowie, jakości życia i poczucia panowania nad chorobą, do tego stopnia, że Międzynarodowa Federacja Cukrzycy uznała, iż edukację w zakresie samokontroli cukrzycy trzeba traktować jako prawo przynależne każdemu, kto jest chory na cukrzycę lub nią zagrożony [30]. Podobnie zaleca się informować właścicieli kotów chorych na cukrzycę o dostępnych dla nich opcjach postępowania, w tym o korzyściach wynikających ze ścisłej kontroli glikemii i z domowego jej monitorowania.

Piśmiennictwo:

1. Prahl A., Guptill L., Glickman N.W. et al.: Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals. „J Feline Med Surg.” 2007; 9: 351-8.

2. Slingerland L.I., Fazilova V.V., Plantinga E.A. et al.: Indoor confinement and physical inactivity rather than the proportion of dry food are risk factors in the development of feline type 2 diabetes mellitus. „Vet J.” 2009; 179: 247-53.

3. McCann T.M., Simpson K.E., Shaw D.J. et al.: Feline diabetes mellitus in the UK: the prevalence within an insured cat population and a questionnaire-based putative risk factor analysis. „J Feline Med Surg.” 2007; 9: 289-99.

4. Appleton D.J., Rand J.S., Sunvold G.D.: Insulin sensitivity decreases with obesity, and lean cats with low insulin sensitivity are at greatest risk of glucose intolerance with weight gain. „J Feline Med Surg.” 2001; 3: 211-28.

5. Panciera D.L., Thomas C.B., Eicker S.W., Atkins C.E.: Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980–1986) „J Am Vet Med Assoc.” 1990; 197: 1504-8.

6. Crenshaw K.L., Peterson M.E.: Pretreatment clinical and laboratory evaluation of cats with diabetes mellitus: 104 cases (1992-1994). „J Am Vet Med Assoc.” 1996; 209: 943-9.

7. Lederer R., Rand J.S., Jonsson N.N. et al.: Frequency of feline diabetes mellitus and breed predisposition in domestic cats in Australia. „Vet J.” 2009; 179: 254-8.

8. Rand J.S., Bobbermien L.M., Hendrikz J.K., Copland M.:
Over representation of Burmese cats with diabetes mellitus. „Aust Vet J.” 1997; 75: 402-5.

9. Öhlund M., Fall T., Strom Holst B., Hansson-Hamlin H.
et al.: Incidence of diabetes mellitus in insured Swedish cats in relation to age, breed and sex. „J Vet Intern Med.” 2015; 29: 1342-7.

10. Kluger E.K., Hardman C., Govendir M. et al.: Triglyceride response following an oral fat tolerance test in Burmese cats, other pedigree cats and domestic crossbred cats. „J Feline Med Surg.” 2009; 11: 82-90.

11. Lee P., Mori A., Coradini M., Mori N. et al.: Potential predictive biomarkers of obesity in Burmese cats. „Vet J.” 2013; 195: 221-7.

12. O’Leary C.A., Duffy D.L., Gething M.A. et al.: Investigation of Burmese cats as an inherited trait: a preliminary study. „NZ Vet J.” 2013; 61: 354-8.

13. Bennett N., Greco D.S., Peterson M.E., Kirk C. et al.: Comparison of a low carbohydrate-low fiber diet and a moderate carbohydrate-high fiber diet in the management of feline diabetes mellitus. „J Feline Med Surg.” 2006; 8: 73-84.

14. Roomp K., Rand J.: Intensive blood glucose control is safe and effective in diabetic cats using home monitoring and treatment with glargine. „J Feline Med Surg.” 2009; 11: 668-82.

15. Roomp K., Rand J.: Evaluation of detemir in diabetic cats managed with a protocol for intensive blood glucose control.: „J Feline Med Surg.” 2012; 14: 566-72.

16. Sieber-Ruckstuhl N.S., Kley S., Tschuor F. et al.: Remission of diabetes mellitus in cats with diabetic ketoacidosis. „J Vet Intern Med.” 2008; 22: 1326-32.

17. Marshall R.D., Rand J.S., Morton J.M.: Treatment of newly diagnosed diabetic cats with glargine insulin improves glycaemic control and results in higher probability of remission than protamine zinc and lente insulins. „J Feline Med Surg.” 2009; 11: 683-91.

18. Gostelow R., Forcada Y. et al.: Systematic review of feline diabetic remission: separating fact from opinion. „Vet J.” 2014; 202: 208-21.

19. Marshall R.D., Rand J.S., Morton J.M.: Glargine and protamine zinc insulin have a longer duration of action and result in lower mean daily glucose concentrations than lente insulin in healthy cats. „J Vet Pharmacol Ther.” 2008; 31: 205-12.

20. Gilor C., Ridge T.K., Attermeier K.J., Graves T.K.: Pharmacodynamics of insulin detemir and insulin glargine assessed by an isoglycemic clamp method in healthy cats. „J Vet Intern Med.” 2010; 24: 870-4.

21. Tan K.C.: Feline diabetes – personal experience. „Diabet Med.” 2003; 20: 80.

22. Nack R., DeClue A.E.: In cats with newly diagnosed diabetes mellitus, use of a near-euglycemic management paradigm improves remission rate over a traditional paradigm. „Vet Quart.” 2014; 34: 132-6.

23. Laflamme D.: Development and validation of a body condition score system for cats: a clinical tool. „Feline Pract.” 1997; 25: 13-8.

24. Niessen S.J., Powney S., Guitian J. et al.:Evaluation of a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus. „J Vet Intern Med.” 2010; 24: 1098-105.

25. Michiels L., Reusch C.E., Boari A. et al.: Treatment of 46 cats with porcine lente insulin – a prospective, multicentre study. „J Feline Med Surg.” 2008; 10: 439-51.

26. Roomp K., Rand J.S.: Management of diabetic cats with long-acting insulin. „Vet Clin Small Anim.” 2013; 43: 251-66.

27. Frank G., Anderson W., Pazak H. et al.: Use of a high-protein diet in the management of feline diabetes mellitus. „Vet Ther.” 2001; 2: 238-46.

28. Coradini M., Rand J.S., Morton J.M., Rawlings J.M.: Effects of two commercially available feline diets on glucose and insulin concentrations, insulin sensitivity and energetic efficiency of weight gain. „Br J Nutr.” 2011; 106(Suppl 1): 64-77.

29. Backus R.C., Cave N.J., Keisler D.H.: Gonadectomy and high dietary fat but not high dietary carbohydrate induce weight gains in body weight and fat of domestic cats. „Br J Nutr.” 2007; 97: 641-50.

30. International Diabetes Federation: Position statement: self-management education. 2011. www.idf.org/education/position-statements/self-management-education. Accessed 20 Sep 2015.

Autorzy:

Moira S. Lewitt, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Zachodniej Szkocji (Wielka Brytania)

Emma Strage, Wydział Nauk Klinicznych, Szwedzki Uniwersytet Rolniczy w Uppsali (Szwecja)

David Church, Wydział Nauk Klinicznych, Królewskie Kolegium Weterynaryjne, Uniwersytet w Londynie (Wielka Brytania)

Zdjęcia:

Fotolia

Streszczenie:

Opisano postępowanie lecznicze u 11-letniej wysterylizowanej samicy kota birmańskiego, która zapadła na cukrzycę po zastosowaniu kortykosteroidów. Remisję uzyskano po zwiększeniu częstości podawania insuliny do czterech razy dziennie, i utrzymano, stosując intensywne domowe monitorowanie glikemii oraz dietę niskowęglowodanową, wysokobiałkową.

Konflikt interesów 

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.

„Acta Veterinaria Scandinavica”, 2016: 58(Suppl 1):63.