Cukrzyca u psa z nadczynnością nadnerczy i niedoczynnością tarczycy

Cukrzyca występuje u zwierząt w średnim i starszym wieku, najczęściej u psów mających 7-9 lat. W występowaniu tej endokrynopatii znaczenie ma płeć. Obecnie suki chorują znacznie rzadziej niż kiedyś (obecnie 55%, wcześniej 70%) ze względu na powszechność wykonywania zabiegów sterylizacji w młodym wieku, co przyczynia się do spadku zachorowalności w związku z brakiem okresu porujowego.

Rasy, u których cukrzyca występuje najczęściej, to: samojedy, teriery (australijski, tybetański, cairn, west highland white), sznaucery miniaturowe, beagle, pudle miniaturowe, toy pudle.

Do ras, u których cukrzyca pojawia się znacznie rzadziej, należą: boksery, owczarki niemieckie i golden retrievery.

TYPY CUKRZYCY U PSÓW

Cukrzyca typu I (cukrzyca pierwotna, insulinozależna, wymaga stałego podawania insuliny)

Jest to najczęściej występujący typ cukrzycy u psów. Do postaci tej doprowadza brak insuliny w wyniku zniszczenia komórek beta wysepek Langerhansa. Postać tę mogą powodować czynniki o podłożu:

• autoimmunologicznym,

• infekcyjnym,

• genetycznym (predyspozycje rasowe),

• przeciwciała przeciwko komórkom beta (ich obecność),

• idiopatycznym.

Cukrzyca typu II (cukrzyca pierwotna, insulinoniezależna)

Podczas tego typu cukrzycy dochodzi do względnego niedoboru insuliny. Możemy mieć również do czynienia z całkowitym brakiem insuliny. Charakterystyczne są zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność narządów docelowych (głównie wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej). Insulinooporność jest przyczyną wzmożonej produkcji glukozy w wątrobie, równocześnie mamy do czynienia ze zmniejszonym wchłanianiem glukozy przez tkanki. Do powstania tego typu cukrzycy mogą przyczynić się: otyłość, amyloid odkładający się w obszarze wysp trzustkowych, czynniki genetyczne. Jest to najczęstsza postać cukrzycy u kotów, u psów występuje rzadko.

Cukrzyca wtórna

Pojawia się w wyniku występowania innych chorób, które prowadzą do zniszczenia komórek beta (np. zapalenie trzustki, rak trzustki), nadmiernego wydzielania hormonów powodujących insulinooporność (somatostatyny, hormonów tarczycy, kortyzolu). Może być wynikiem stosowania leków diabetogennych: glikokortykosteroidów, progestagenów.

W tej postaci cukrzycy nie zawsze stosuje się insulinę, gdyż jawna postać pojawia się u psów podatnych na cukrzycę.

Obniżona tolerancja glukozy, np. cukrzyca w czasie ciąży

Ten typ cukrzycy ma u psów raczej niewielkie znaczenie (istotna u ludzi). Za jej odpowiednik uznaje się cukrzycę związaną z okresem porujowym (diestrus) u suk.

Cukrzyca u psów poniżej 12 miesiąca życia

Przyczyną jest aplazja lub przedwczesna utrata żywotności komórek beta trzustki.

Patofizjologia

Zdecydowany wpływ na powstanie cukrzycy ma niedobór insuliny z równoczesnym wydzielaniem glukagonu. Całkowity lub względny brak insuliny w znacznym stopniu zaburza przemiany węglowodanów, tłuszczów i białek. Glukagon przyczynia się do zwiększonej produkcji glukozy (tab. 1).

Objawy kliniczne 

W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego zaburzenia metabolicznego i jego postaci (niepowikłanej, powikłanej) mogą występować różne objawy.

Najczęściej spotykane są cztery, tzw. klasyczne:

• wielomocz (poliuria),

• nadmierne pragnienie (polidypsja),

• wzmożony apetyt (polifagia),

• utrata masy ciała (choć może występować prawidłowa masa ciała, a nawet otyłość).

Oprócz nich mogą występować inne, takie jak:

• ślepota spowodowana zaćmą (50% psów z rozpoznaną cukrzycą w ciągu 6 miesięcy, 80% w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania choroby),

• choroby układu moczowego,

• choroby trzustki,

• stwardnienie kłębuszków nerkowych (u psów rzadko),

• słaba okrywa włosowa,

• nadciśnienie tętnicze.

Podczas badania klinicznego, omacując jamę brzuszną pacjenta chorego na cukrzycę, możemy stwierdzić powiększenie wątroby.

Niektóre psy chore na cukrzycę niepowikłaną mogą być w dobrej kondycji fizycznej i dość często właśnie tak jest.

W przypadku cukrzycy powikłanej kwasicą ketonową (DKA, diabetic ketoacidosis) lub nieketonowym zespołem hiperosmolarnym (HHS, hyperosmoler nonketoic syndrome) mamy do czynienia z ciężkimi objawami ogólnymi, takimi jak: apatia, brak apetytu, wymioty oraz zmniejszenie pobierania wody (tab. 2).

Oprócz objawów typowych dla cukrzycy, w przypadku gdy jest to proces wtórny w stosunku do innych chorób, obserwujemy objawy typowe dla choroby podstawowej. Podobnie jak u ludzi, u psów możemy mieć do czynienia z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Obserwujemy wtedy, obok cukrzycy, współwystępujące inne zaburzenia hormonalne, jak: nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy.

Rozpoznanie cukrzycy

Rozpoznanie stawiamy na podstawie:

• wywiadu (ogólne samopoczucie psa, ilość pobieranej wody, oddawanego moczu etc.);

• „klasycznych” objawów, jak PU/PD, polifagia, spadek masy ciała;

• badania poziomu cukru we krwi – wykazanie trwałej hiperglikemii na czczo powyżej 8,4 mmol/l, względnie >150 mg/dl;

• glikozurii występującej równocześnie z hiperglikemią;

• bardzo pomocne jest oznaczanie poziomu fruktozamin w surowicy, gdyż na ich stężenie nie mają wpływu inne choroby. Dodatkowo określają one poziom glukozy we krwi na przełomie 2-3 tygodni;

• występowanie ketonurii (cukrzyca powikłana).

Nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy, leki (np. glikokortykosteroidy, progestageny, leki moczopędne) są najczęstszymi przyczynami cukrzycy. W przeciwieństwie do kotów, u psów nie obserwujemy hiperglikemii postresowej. W związku z tym w przypadku wyeliminowania innych chorób (zwłaszcza zespołu Cushinga), przy których obserwujemy hiperglikemię, z bardzo dużym prawdopodobieństwem możemy u psa podejrzewać cukrzycę już przy samym podwyższonym stężeniu glukozy we krwi.

Najlepiej zbadać krew w gabinecie za pomocą glukometru, bezpośrednio po pobraniu. Można to badanie wykonać również w laboratorium, ale wtedy należy użyć próbek przeznaczonych do określenia poziomu glukozy w surowicy, by uniknąć zafałszowania wyników.

Hiperglikemia równocześnie z obecnością glukozy w moczu potwierdza cukrzycę. Wykazanie jedynie samej glikozurii nie wystarcza do postawienia diagnozy, gdyż glukoza w moczu może występować również przy innych chorobach, np. nerek. Jednak w przypadku cukrzycy zwykle mamy do czynienia z wysokim ciężarem właściwym (> 1,035-1,040), a w przypadku glikozurii występującej przy chorobach nerek często w zakresie normy.

Bardzo przydatnym badaniem, zwłaszcza w monitorowaniu leczenia cukrzycy i w rozpoznawaniu tej endokrynopatii, jest określenie poziomu fruktozamin. Są to zglikolizowane białka surowicze. Określają one poziom glukozy w przeciągu 2-3 tygodni. Jeśli mamy do czynienia ze stale podwyższonym poziomem glukozy we krwi, obserwujemy wzrost ich poziomu powyżej 374 µmol/l. Choroby nerek, układu moczowego, niedoczynność tarczycy, lipemia, sposób odżywiania nie mają wpływu na wynik badania.

W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego schorzenia metabolicznego mogą występować zmiany w zakresie norm wielu wskaźników biochemicznych. Wynika to z faktu, iż mamy do czynienia z licznymi zaburzeniami dotyczącymi przemian węglowodanów, białek i tłuszczów. W związku z tym obserwujemy:

• hiperglikemię,

• wzrost poziomu fruktozamin,

• wzrost poziomu enzymów wątrobowych,

• podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów,

• wzrost amylazy,

• wzrost lipazy,

• spadek poziomu T4,

• spadek poziomu albumin,

• spadek poziomu białka całkowitego.

Leczenie cukrzycy, powikłania

Leczenie ma na celu poprawę jakości życia zwierzęcia. W przypadku prawidłowej terapii u psa nie powinny występować „klasyczne” objawy.

W związku z tym, iż najczęstszą postacią jest cukrzyca typu I (insulinozależna), chore zwierzęta wymagają stałego leczenia insuliną i regularnych badań kontrolnych w lecznicy.

Do każdego pacjenta powinno się podchodzić indywidualnie i wykonywać bardzo szerokie badania krwi (profil diagnostyczny), badanie moczu łącznie z posiewem w przypadku ewentualnych infekcji.

W razie wątpliwości, niezadowalających wyników leczenia insuliną, należy wykonać testy czynnościowe dotyczące chorób endokrynologicznych (zwłaszcza niedoczynność tarczycy i nadczynność kory nadnerczy).

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Jest to jedno z najpoważniejszych powikłań. Występuje przy cukrzycy nieleczonej lub leczonej nieprawidłowo. Jest wynikiem zaburzenia przemiany materii u pacjentów z cukrzycą.

Brak insuliny powoduje, iż komórki zamiast wykorzystywać glukozę jako energię, zaczynają spalać tłuszcz. Dochodzi do powstania ciał ketonowych, które dostają się do krwi i krążą po organizmie. Pojawiają się objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej: brak apetytu, wymioty, apatia. Ciała ketonowe są obecne w moczu, czasem we krwi. Leczenie musi być podjęte natychmiast, ponieważ stan ten zagraża życiu i wymaga hospitalizacji pacjenta.

W pierwszej kolejności należy zastosować dożylną płynoterapię, podać insulinę, leczyć zakażenie obecne na terenie jamy ustnej, układu moczowego. Po ustabilizowaniu ogólnego stanu pacjenta i ustaleniu właściwej dawki insuliny dalsza terapia przebiega w domu.

Hipoglikemia

Znaczny spadek poniżej normy poziomu glukozy we krwi jest powikłaniem groźnym dla pacjenta.

Przyczynami hipoglikemii mogą być:

• prawidłowa dawka insuliny, równocześnie brak przyjmowania odpowiedniej dawki pokarmu, wynikający np. z braku apetytu lub zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, np. wymiotów, biegunki;

• znaczny wysiłek fizyczny i wzrost zapotrzebowania komórek na glukozę (w przypadku takiej sytuacji należy zmniejszyć dawkę insuliny);

• zbyt wysoka dawka insuliny.

Objawy hipoglikemii to: niepokój, drgawki, nietypowe zachowanie (niektóre psy nie chcą jeść i są bardzo spokojne). W razie ich wystąpienia należy jak najszybciej podać glukozę i przewieźć psa do lecznicy weterynaryjnej.

Zaćma

Najczęściej występujące powikłanie cukrzycy. Jej powodem jest wysokie stężenie glukozy we krwi, czego efektem są zmiany w soczewce oka. Dochodzi do przenikania glukozy z krwi do cieczy wodnistej oka, a następnie do soczewki. W soczewce następuje przemiana glukozy w sorbitol i kumulacja tego związku.

Do rozwoju zaćmy dochodzi w wyniku zwiększonego napływu wody do soczewki, którego przyczyną jest wzrost ciśnienia osmotycznego we wnętrzu soczewki w wyniku kumulacji sorbitolu. Częstotliwość występowania tego powikłania zależy od czasu trwania hiperglikemii i zaawansowania choroby.

Zaćma może wystąpić u 50% psów, u których cukrzyca została rozpoznana w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Natomiast wraz z trwaniem choroby odsetek psów, u których może występować to zaburzenie, rośnie i w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania wynosi 80%. Stąd bardzo ważne jest regularne badanie wzroku u psów z cukrzycą oraz przestrzeganie diety i podawanie właściwych dawek insuliny, aby ograniczyć (na ile to możliwe) lub opóźnić w czasie wystąpienie zaćmy.

Fot. 1. Gucio zdrowy, przed chorobą.

Insulinoterapia u psów

Konieczne jest obniżenie stężenia glukozy we krwi do 10 mmol/l (180 mg/dl) przez większość dnia. Najniższa wartość nie powinna spadać poniżej 5 mmol/l
(90 mg/dl). Obecnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów zawierających insulinę pochodzenia wieprzowego, wołowego, rekombinowana, ludzka. Oprócz pochodzenia różnią się one czasem działania. Wyróżniamy: krótko działające, średnio długo działające, długo działające. W przypadku psa najlepsza jest insulina wieprzowa i ludzka, gdyż zwierzęta te mają insulinę o budowie identycznej ze świńską i podobną do ludzkiej.

1. insuliny długo działające: 

• insulina ultralente (wieprzowa lub ludzka);

• insulina protaminowo-cynkowa (PZ 90% insulina wołowa, 10% wieprzowa);

• glargina (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu);

• insulina detemir (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu).

2. insuliny średnio długo działające:

• insulina lente (wieprzowa, w postaci zawiesiny cynkowej);

• insulina izofanowa (NGU, rekombinowana i ludzka).

3. insuliny krótko działające:

• neutralna lub krystaliczna (rekombinowana i ludzka, stosujemy w cukrzycowej kwasicy ketonowej – CKK).

Do każdego przypadku należy dobrać insulinę indywidualnie, gdyż czas jej działania zależy od indywidualnego metabolizmu.

NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY U PSÓW

Obok cukrzycy jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym u psów. Przewlekle podwyższony poziom glikokortykosteroidów w surowicy jest przyczyną złożonych zmian w organizmie.

Wyróżniamy trzy postacie nadczynności nadnerczy:

• nadczynność przysadkowa – 85-90% przypadków, z których ok. 20% to gruczolak przysadki  mikroadenoma  – 50% (< 3 mm);

• nadczynność nadnerczowa – ok. 10% przypadków (ok. 80% to zmiany nowotworowe);

• nadczynność jatrogenna – hamowanie osi podwzgórza-przysadka-nadnercza przez egzogenne glikokortykosteroidy.

Predyspozycje rasowe, wiek średni i starszy: jamnik, bokser, boston terrier, pudel i sznaucer miniaturowy.

Patofizjologia

Glikokortykosteroidy wywierają wpływ niemal na wszystkie tkanki organizmu. Powodują:

• wzrost glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie,

• hamowanie obwodowego wykorzystania glukozy,

• wzrost lipolizy,

• wzrost rozkładu białek,

• wpływają na gospodarkę wodną,

• wpływają na gospodarkę elektrolitową,

• wpływają na obraz krwi,

• regulację ciśnienia krwi,

• hamują stany zapalne,

• przeciwdziałają sytuacjom stresowym,

• atrofie skóry,

• atrofie mięśni,

• obwisły brzuch,

• utratę kolagenu i tkanki łącznej,

• leukocytozę,

• zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (guzy przysadki).

Objawy kliniczne

Objawy są różne, w zależności od osobnika. Niektóre psy wykazują typowe objawy zespołu Cushinga: polidypsję, poliurię, wzmożony apetyt, obwisły brzuch.

Bardzo często występują:

• powiększona wątroba (wyczuwalna palpacyjnie),

• otyłość,

• zaburzenia płciowe – zanik jąder, • zanik cyklu płciowego,

• postępujące osłabienie,

• zaniki mięśniowe,

• porażenie nerwu twarzowego,

• wzmożone zianie.

Po objawach ogólnych najczęściej pojawiają się zaburzenia dermatologiczne:

• symetryczne wyłysienia, zwłaszcza na dolnej stronie brzucha, słabiznach, uszach;

• sierść sucha, bez połysku;

• skóra pergaminowa, obniżona elastyczność (zanik skóry, prześwitujące naczynia, widoczne zwłaszcza na podbrzuszu);

• wzmożona pigmentacja;

• komedony;

• zwapnienia skóry;

• ropowica;

• nużyca, grzybica skóry (u dorosłych psów).

Rozpoznawanie

Istotne są wywiad i objawy kliniczne. Nieraz występują typowe, wyraźne objawy, które ułatwiają postawienie rozpoznania. Jednak ze względu na fakt, iż choroba jest nieuleczalna, a leczenie ryzykowne, należy zawsze potwierdzić to zaburzenie endokrynologiczne za pomocą właściwych badań.

Ważnym badaniem ułatwiającym postawienie rozpoznania jest badanie włosa – trichogram. Charakterystyczne dla zaburzeń hormonalnych jest występowanie włosów w fazie spoczynkowej.

W przypadku badania hematologicznego możemy zaobserwować obraz stresowy lub białokrwinkowy (neutrofia, monocytoza, limfopenie, eozynopenie).

Badanie biochemiczne:

• wzrost poziomu AP (bardzo często jest to tzw. izoenzym indukowany przez glikokortykosteroidy),

• wzrost poziomu ALT i AST,

• podwyższenie poziomu cholesterolu,

• hiperglikemia (u ok. 20% psów dochodzi do rozwoju cukrzycy),

• obniżenie stężenia T3 i T4.

W badaniu moczu możemy obserwować:

• ciężar właściwy < 1,020,

• obecność białka,

• zakażenie bakteryjne dróg moczowych.

Testy służące do wykrycia nadczynności kory nadnerczy:

• test stymulacji ACTH (selekcja pacjentów z nadczynnością kory nadnerczy, nie różnicuje typów);

• test hamowania niską dawką deksametazonu (test podstawowy, różnicuje typy);

• oznaczenie stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu (K : K ≥ 16 x 10^-6);

• nadczynność kory nadnerczy.

Badaniem ważnym i niezwykle przydatnym jest USG jamy brzusznej. Służy ono do odróżnienia postaci przysadkowej od nadnerczowej.

Leczenie i występowanie powikłań

• mitotan (Lysodren);

• trilostane (Vetoryl) – stosowany w gabinecie autora w dawce początkowej 2 mg/kg 1 x na dobę.

Badanie poziomu kortyzolu wykonujemy po 7-14 dniach, 2-4 godz. od podania leku.

Stężenie kortyzolu – 40-150 nmol/l (dawka prawidłowa).

Powikłaniami, które mogą wystąpić przy nadczynności kory nadnerczy u psów, są:

• zastoinowa niewydolność krążenia,

• choroba zatorowo-zakrzepowa (bardzo szybki przebieg, objawy to bardzo silna duszność, sinica, nad płucami brak szmerów i świstów),

• nadciśnienie,

• nietolerancja wysiłkowa,

• ucisk powiększonej wątroby na przeponę (dyszenie).

Fot. 2. Gucio chory, widoczna zaćma cukrzycowa.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest złożonym zaburzeniem metabolicznym, mającym wpływ na funkcjonowanie wielu narządów. Związane jest to z faktem, iż hormony tarczycy wpływają na prawidłową przemianę węglowodanów, tłuszczów i białek, regulując pracę innych hormonów i narządów wewnętrznych (np. serca, narządów płciowych). Niedobór hormonów tarczycy zaburza zatem ogólne funkcjonowanie całego organizmu.

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy mogą zaburzać inne choroby, np. zespół Cushinga, cukrzyca, zapalenie nerek, wątroby. W wyniku ich występowania może obniżyć się poziomu hormonów tarczycy. Jest to tak zwany euthyroid sick syndrome (ESS).

Etiologia i występowanie

Wrodzona niedoczynność występuje rzadko. Zwykle dochodzi do śmierci szczeniąt. Jest następstwem zaburzeń rozwojowych tarczycy.

Nabyta niedoczynność tarczycy częściej występuje u psów ras dużych i olbrzymich w młodym i średnim wieku. U psów ras średnich i małych rzadziej, w wieku 6-7 lat. Brak predyspozycji płciowych (tab. 3).

Szczególnie predysponowane do wystąpienia niedoczynności tarczycy rasy to: dog niemiecki, chow chow, wilczarz irlandzki, bokser, buldog angielski, nowofundland, doberman, spaniel, pudel, golden retriever, sznaucer miniaturowy.

Objawy

W zależności od czasu trwania choroby, na początku objawy są zwykle mało wyraźne (powolny rozwój). Obserwujemy:

• spadek przemiany materii;

• ociężałość, szybkie męczenie się, zwiększoną chęć do spania (zaburzenia w zachowaniu);

• tycie pomimo normalnego apetytu;

• nietolerancję na zimno (objaw patognomiczny);

• symetryczne wyłysienia, możliwe występowanie ogniskowe, np. grzbiet nosa, ogon;

• włosy suche, bez połysku;

• hiperpigmentację;

• hiperkeratozę;

• łojotok;

• ropowicę;

• przewlekłe zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego;

• śluzakowaty obrzęk skóry;

• szczurzy ogon;

• zmiany dotyczące układu rozrodczego: przedłużony anestrus, brak cieczki, zanik jąder;

• bradykardię zatokową;

• objawy neurologiczne, jak: osłabienie, niezborność, skurcze, sztywny chód, zaburzenia nerwów czaszkowych.

Przy niedoczynności wrodzonej obserwujemy też: karłowatość nieproporcjonalną, dużą i szeroką głowę, duży język, skrzywienie kończyn, wyłysienie, słabszy rozwój umysłowy oraz szczenięce włosy.

Możemy dostrzec również zmiany w obrazie morfologii krwi – niedokrwistość nieregeneratywna u dużej liczby psów. W biochemii krwi będzie to zaś wzrost stężenia lipidów i enzymów wątrobowych, rzadziej wzrost poziomu kinazy keratynowej.

Rozpoznanie i leczenie

Poza wywiadem (zmiana zachowania, apatia, przybieranie na wadze) interesują nas:

• objawy kliniczne;

• oznaczenie poziomu hormonów tarczycy we krwi (obniżony poziom T4, FT4);

• oznaczenie poziomu TSH (podwyższony poziom TSH);

• współczynnik K;

• oznaczenie miana przeciwko tyreoglobulinie w przypadku ras predysponowanych;

• zmiany parametrów biochemicznych – w klasycznej postaci wzrost poziomu cholesterolu w surowicy rzędu 300-400 mg/dcl, a nawet 500 mg/dcl.

Rozpoznanie może być utrudnione przez występowanie zespołu ESS. Zawsze podstawę rozpoznania zarówno niedoczynności tarczycy, jak i innych zaburzeń hormonalnych stanowi obraz kliniczny, gdyż na poziom hormonów mają wpływ inne choroby i leki. Nie zawsze wyniki uzyskane w panelu hormonalnym przemawiają jednoznacznie za niedoczynnością tarczycy. Przykładem może być wahanie poziomu T4 występujące przy równoczesnej obecności innych chorób, np. nadczynności kory nadnerczy, stanów zapalnych wątroby i nerek.

Leki wpływające na stężenie T4:

• salicylany,

• mitotan,

• diazepam,

• penicylina,

• testosteron,

• glikokortykosteroidy,

• estrogeny (wzrost stężenia T4).

Leczenie lewotyroksyną w dawce 10-20 μg/kg 2 x dz. Dawka powinna być uzależniona od stanu pacjenta i współistnienia innych chorób.

OPIS PRZYPADKU

Pies Gucio, 11 lat, samiec, mieszaniec. Przed chorobą prawidłowa waga ciała (5 kg).

Profilaktyka przeprowadzana regularnie (odrobaczanie, szczepienia, preparaty spot-on na kleszcze), nieleczony na przewlekłe choroby. Badania kliniczne podczas szczepień nie wykazywały odstępstw od normy.

Około 2 lata temu właścicielka zaobserwowała zwiększoną chęć pobierania wody. Ponieważ występowało ono w okresie letnim, wiązano to z wysokimi temperaturami. Oprócz wzmożonego pragnienia nie zaobserwowano innych odstępstw od normy. W niedługim czasie niepokojące objawy ustąpiły.

Po ok. 6 miesiącach objawy wzmożonego przyjmowania wody powróciły (powyżej 50 ml/kg w ciągu doby), równocześnie zwiększyła się częstotliwość oddawania moczu, pies był wyraźnie apatyczny. Poziom glukozy mierzony glukometrem wyniósł 500 mg/dl. W badaniu moczu znaczna glikozuria.

Pies otrzymał Caninsulin 2 x dziennie po 2 j. Caninsulin jest insuliną o działaniu pośrednim między insulinami o średnim i długim działaniu. Zaczyna działać w mniej niż godzinę po iniekcji, szczyt działania przypada na 2-10 godz. Czas działania to 6-24 godz. Caninsulin to insulina pierwszego wyboru, zawiera insulinę wieprzową.

Po 4 dniach podawania insuliny stan ogólny psa wyraźnie się poprawił. Ustąpiły apatia, nadmierne pragnienie i oddawanie moczu. Niestety, ze względu na silny stres podczas badań nie było możliwości przeprowadzenia dziennego profilu glukozy (pomiar co 1-2 godz. przez 12 godzin). Prowadzane były natomiast regularne kontrole w lecznicy i pomiar poziomu cukru glukometrem w godzinach porannych (przed podaniem i 4 godz. po podaniu insuliny) oraz wieczornych (przed podaniem drugiej dawki). Właścicielka otrzymała zalecenia:

• ścisłego przestrzegania czasu podawania insuliny (równe odstępy między kolejnymi iniekcjami);

• dokładne wytyczne odnośnie do karmienia zwierzęcia: dieta Royal Canin diabetic zarówno sucha, jak i mokra – zawsze o tej samej porze, tuż przed podaniem podskórnie insuliny (dwa razy dziennie, równe porcje karmy);

• regularnej kontroli wagi psa (2 x w tygodniu);

• sprawdzania ilości wypijanej wody oraz obserwacji stanu ogólnego psa (czy występuje apatia, otępienie itd.).

Stan zwierzęcia w tym czasie można było ocenić jako raczej stabilny, a poziom glukozy mieścił się w zakresie od 90 mg/dl do 180 mg/dl. Zdarzały się wahania poziomu glukozy powyżej 200 mg/dl i prawie zawsze równocześnie z nimi epizody nieprzestrzegania diety, nieregularnego podawania insuliny (występowały wtedy: poliuria polidypsja oraz spadek masy ciała).

Po ok. 4-5 miesiącach pojawiły się niepokojące właścicielkę objawy, tj.: powiększony, „gorący” brzuch, silnie osłabienie, znacznie zwiększona ilość oddawanego moczu, większe niż wcześniej załamania stanu ogólnego. Waga psa nie spadała.

Badanie

W badaniu klinicznym wykazano następujące odstępstwa od normy: temperatura 39,5°C, znaczne powiększenie obrysu brzucha, wyczuwalna palpacyjnie, powiększona wątroba, tkliwość okolicy nerek.

Wykonano badanie krwi, które wykazało znacznie podwyższony ALAT (800 U/L), AP – 900 U/L, leukocytozę (26 tys./µl), wzrost poziomu mocznika (178 mg/dl) przy prawidłowym poziomie kreatyniny (1,2 mg/dl). Poziom fruktozaminy w surowicy wynosił aż 500 µmol/l. Dodatkowo występowały znaczne zmiany dotyczące poziomu cholesterolu (400 mg/dl), zaburzony poziom elektrolitów (podwyższony poziom potasu i sodu), obniżony poziom T4 – 11 ng/ml.

Badanie USG wykazało obustronne znaczne powiększenie obu nadnerczy, znaczne powiększenie i stłuszczenie wątroby, brak rozrostu nowotworowego.

Wymienione zmiany dotyczące morfologii, biochemii krwi, stanu nadnerczy w obrazie USG, wahań poziomu glukozy pomimo stosowania insuliny i diety według zaleceń (z wyjątkami), a przede wszystkim objawy kliniczne w znacznym stopniu przemawiały za występowaniem nadczynności kory nadnerczy. W celu potwierdzenia tego podejrzenia wykonano test hamowania małą dawką deksametazonu. Jest to test podstawowy, rozpoznający nadczynność kory nadnerczy u psów. Przy tej chorobie endokrynologicznej, dosyć często występującej u psów w średnim i starszym wieku, powikłaniem może być cukrzyca (wzrost poziomu glikokortykosteroidów i ich działanie diabetogenne, insulinooporność) i niedoczynność tarczycy.

Wykonanie testu hamowania deksametazonem – niska dawka

Zaczynamy od zmierzenia poziomu wyjściowego kortyzolu. Następnie podajemy dexametazon w dawce 0,01-0,015 mg/kg masy ciała i.v. i mierzymy poziom kortyzolu po 4 i 8 godzinach.

U zdrowego psa po podaniu i.v. deksametazonu po 4 godz. obserwujemy stężenie kortyzolu poniżej 50% wartości wyjściowej, a po 8 godzinach niski poziom kortyzolu, poniżej 40 nmol/l (1,4 µg/dl, norma – 1,4-2 µg/dl). U psów z nadczynnością kory nadnerczy wartość ta nie spada poniżej 40-55 nmol/l (1,4-2 µg/dl). Jeśli więc po 8 godzinach jego wartość będzie mniejsza niż 1,4-2 µg/dl, możemy wykluczyć nadczynność.

Jeśli wartość będzie większa niż 1,4-2 µg/dl, ocenia się stężenie wyjściowe i w 4. godzinie hamowanie. Jeżeli wyniesie ona powyżej 50%, oznacza to nadczynność przysadkową.

W przypadku guza nadnerczy (nadczynność kory nadnerczy nadnerczowa) hamowanie nie występuje. Inaczej w przypadku nadczynności kory nadnerczy przysadkowej – hamowanie występuje. Zwracamy uwagę na 8. godzinę. Jeżeli wzrost wynosi powyżej 2, to mamy do czynienia z przysadkową nadczynnością kory nadnerczy.

U pacjenta test hamowania małą dawką deksametazonu dał następujące rezultaty:

• wyjściowy poziom kortyzolu – 100 nmol/l,

• poziom kortyzolu po 4 godzinach – 60 nmol/l,

• poziom kortyzolu po 8 godzinach – ponad 55 nmol/l.

Częściowe hamowanie wraz z wynikiem badania USG (symetrycznie powiększone nadnercza) oraz podwyższeniem stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu (66 x 10^-6) i objawami klinicznymi wskazywały na nadczynność kory nadnerczy postaci przysadkowej.

Przysadkozależy hiperkortyzolizm może stanowić część zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme), co też miało miejsce w opisywanym przypadku.

Leczenie

Oprócz leczenia objawowego obejmującego płynoterapię, osłonę antybiotykową, leki przeciwzapalne/przeciwgorączkowe, witaminy, preparaty hepatoprotekcyjne, u pacjenta zastosowano następujące leczenie:

• Caninsulin: 3 jedn. 2 x dziennie,

• Vetoryl (trilostan) w dawce

2 mg/kg co 24 h.

Vetoryl jest lekiem z wyboru przy leczeniu nadczynności kory nadnerczy, zwłaszcza przysadkowej (nadczynność kory nadnerczy nadnerczowa wymaga stosowania bardzo wysokich dawek Vetorylu). Trilostan hamuje odwracalnie syntezę sterydów dzięki blokadzie hydroksysterydohydrogenazy.

Dawkowanie:

• < 5 kg m.c.: 30 mg 1 x dziennie,

• 5-20 kg m.c.: 60 mg 1 x dziennie,

• 20-40 kg m.c.: 120 mg 1 x dziennie.

Dawkowanie Vetorylu wynosi 2-10 mg/kg, dobierane jest indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta i stanu klinicznego. Psy różnie tolerują ten lek, w związku z czym najlepiej zacząć od najniższej dawki i w razie potrzeby zwiększać ją. Jeśli pacjenci źle znoszą podawanie Vetorylu, wtedy zmniejsza się dawkę do
1 mg/kg co 24 h, a nawet co 2-3 dni.

Po 7-14 dniach najlepiej wykonać test stymulacji ACTH. Jeśli nie ma takiej możliwości, można oznaczyć poziom samego kortyzolu po 7 dniach, żeby ocenić zgodność między stężeniem kortyzolu a skutecznością działania Vetorylu.

U pacjenta wykonano pomiar stężenia kortyzolu w surowicy, który zawierał się w granicy normy i wynosił 70 nmol/l (27,6-165,5 nmol/l). Pomiar ten był wykonany 5 h od podania Vetorylu. Pies nie wykazywał objawów poliurii, polidypsji i polifagii, samopoczucie ogólne było dobre. Pozostawiono więc dawkę Vetorylu, tzn. 10 mg co 24 h (2 mg/kg).

U pacjenta zdiagnozowano również współwystępującą niewydolność tarczycy. Poziom cholesterolu wynosił 400 mg/dl, poziom – T4 7,1 ng/ml (norma 15-40), współczynnik K – 8,38 (norma K > 1 ), wolna tyroksyna FT4 – 0,38 ng/dl (norma 1-4).

Równocześnie z Caninsulinem i Vetorylem (zachowując odstęp między lekami minimum 2 h), dołączono także eltroxin w dawce 10 µg/kg 2 x dziennie (50 µg co 12 h).

W obrazie USG stwierdzono, że gruczoł tarczowy był niepowiększony, miąższ o cechach przebudowy pozapalnej typowej dla niedoczynności, bez zmian ogniskowych. Poziomy glukozy i fruktozaminy utrzymywały się w zakresie normy. Pies czuł się ogólnie dobrze. Właścicielka nie zaobserwowała typowych objawów nadczynności nadnerczy, jak PU/PD, żarłoczność.

Powikłaniem cukrzycy była zaćma cukrzycowa, jako wynik sporych wahań poziomu glukozy przed ustabilizowaniem zaburzeń hormonalnych. Dodatkowo wpływ na jej pojawienie się miały niewłaściwe podawanie insuliny i nieprzestrzeganie diety przez właścicieli (kilkukrotne nieprzestrzeganie zaleceń). Zaćma wystąpiła po ok. 1,5 roku od pierwszego incydentu wysokiego poziomu glukozy w surowicy krwi.

Mimo problemów z widzeniem pies czuł się dobrze, chętnie jadł i pił, wychodził na spacery. Występowały jednak przemijające (początkowo) objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak: otępienie, agresywność, chwilowe nierozpoznawanie właścicieli, zaburzenia koordynacji, kręcenie w kółko. Objawy ustępowały samoistnie, jednak w niedługim czasie powracały z coraz większym nasileniem.

Poziomy hormonów tarczycy, kortyzolu, wskaźników biochemicznych pozostawały w zakresie normy.

Najprawdopodobniej przyczyną zaburzeń neurologicznych był gruczolak przysadki. Właścicielka postanowiła uśpić zwierzę, co nastąpiło po niemal 3 latach przyjmowania insuliny, Vetorylu i eltroksinu (tab. 4, 5, 6).

PODSUMOWANIE

Cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy są zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi najczęściej występującymi u psów. Cukrzyca może być jedynym zaburzeniem endokrynologicznym lub być powikłaniem innego zaburzenia hormonalnego, np. nadczynności kory nadnerczy. Podczas tego schorzenia u około 20% psów obserwujemy hiperglikemię związaną z opornością insulinową, która mija po ustabilizowaniu stanu pacjenta (unormowaniu poziomu kortyzolu). Wysoki poziom kortyzolu zaburza również funkcjonowanie tarczycy, przyczyniając się do obniżenia hormonów tarczycowych – T4, FT4.

Dlatego tak ważne są dokładne badania krwi (profil diagnostyczny, określenie poziomu hormonów tarczycy, wykluczenie nadczynności kory nadnerczy i innych schorzeń) w przypadku znacznych wahań poziomu glukozy, które nie są spowodowane błędami w podawaniu, dawkowaniu insuliny i nieprzestrzeganiem diety.

Autor:
lek. wet. Marzena Zmarlak
Gabinet weterynaryjny Felican-Vet, Warszawa

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Streszczenie:
Cukrzyca (diabetes mellitus) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u psów. W przebiegu schorzenia dochodzi do zaburzenia gospodarki wodorowęglanowej, białkowej i tłuszczowej. Przyczyną tych nieprawidłowości jest absolutny lub względny niedobór insuliny. U niektórych psów możemy stwierdzić występowanie równocześnie innych chorób endokrynologicznych. Jest to zjawisko podobne do występującej u ludzi mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Przykładem może być towarzysząca cukrzycy psów niedoczynność tarczycy lub nadczynność kory nadnerczy z równoczesnym występowaniem niedoczynności tarczycy.