ZNAJDŹ WETERYNARZA

poniedziałek, 1 marca 2021
Zobacz:
stomatologianews

Cukrzyca u psa z nadczynnością nadnerczy i niedoczynnością tarczycy

Cukrzyca występuje u zwierząt w średnim i starszym wieku, najczęściej u psów mających 7-9 lat. W występowaniu tej endokrynopatii znaczenie ma płeć. Obecnie suki chorują znacznie rzadziej niż kiedyś (obecnie 55%, wcześniej 70%) ze względu na powszechność wykonywania zabiegów sterylizacji w młodym wieku, co przyczynia się do spadku zachorowalności w związku z brakiem okresu porujowego.

Rasy, u których cukrzyca występuje najczęściej, to: samojedy, teriery (australijski, tybetański, cairn, west highland white), sznaucery miniaturowe, beagle, pudle miniaturowe, toy pudle.

Do ras, u których cukrzyca pojawia się znacznie rzadziej, należą: boksery, owczarki niemieckie i golden retrievery.

TYPY CUKRZYCY U PSÓW

Cukrzyca typu I (cukrzyca pierwotna, insulinozależna, wymaga stałego podawania insuliny)

Jest to najczęściej występujący typ cukrzycy u psów. Do postaci tej doprowadza brak insuliny w wyniku zniszczenia komórek beta wysepek Langerhansa. Postać tę mogą powodować czynniki o podłożu:

• autoimmunologicznym,

• infekcyjnym,

• genetycznym (predyspozycje rasowe),

• przeciwciała przeciwko komórkom beta (ich obecność),

• idiopatycznym.

Cukrzyca typu II (cukrzyca pierwotna, insulinoniezależna)

Podczas tego typu cukrzycy dochodzi do względnego niedoboru insuliny. Możemy mieć również do czynienia z całkowitym brakiem insuliny. Charakterystyczne są zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność narządów docelowych (głównie wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej). Insulinooporność jest przyczyną wzmożonej produkcji glukozy w wątrobie, równocześnie mamy do czynienia ze zmniejszonym wchłanianiem glukozy przez tkanki. Do powstania tego typu cukrzycy mogą przyczynić się: otyłość, amyloid odkładający się w obszarze wysp trzustkowych, czynniki genetyczne. Jest to najczęstsza postać cukrzycy u kotów, u psów występuje rzadko.

Cukrzyca wtórna

Pojawia się w wyniku występowania innych chorób, które prowadzą do zniszczenia komórek beta (np. zapalenie trzustki, rak trzustki), nadmiernego wydzielania hormonów powodujących insulinooporność (somatostatyny, hormonów tarczycy, kortyzolu). Może być wynikiem stosowania leków diabetogennych: glikokortykosteroidów, progestagenów.

W tej postaci cukrzycy nie zawsze stosuje się insulinę, gdyż jawna postać pojawia się u psów podatnych na cukrzycę.

Obniżona tolerancja glukozy, np. cukrzyca w czasie ciąży

Ten typ cukrzycy ma u psów raczej niewielkie znaczenie (istotna u ludzi). Za jej odpowiednik uznaje się cukrzycę związaną z okresem porujowym (diestrus) u suk.

Cukrzyca u psów poniżej 12 miesiąca życia

Przyczyną jest aplazja lub przedwczesna utrata żywotności komórek beta trzustki.

Patofizjologia

Zdecydowany wpływ na powstanie cukrzycy ma niedobór insuliny z równoczesnym wydzielaniem glukagonu. Całkowity lub względny brak insuliny w znacznym stopniu zaburza przemiany węglowodanów, tłuszczów i białek. Glukagon przyczynia się do zwiększonej produkcji glukozy (tab. 1).

Objawy kliniczne 

W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego zaburzenia metabolicznego i jego postaci (niepowikłanej, powikłanej) mogą występować różne objawy.

Najczęściej spotykane są cztery, tzw. klasyczne:

• wielomocz (poliuria),

• nadmierne pragnienie (polidypsja),

• wzmożony apetyt (polifagia),

• utrata masy ciała (choć może występować prawidłowa masa ciała, a nawet otyłość).

Oprócz nich mogą występować inne, takie jak:

• ślepota spowodowana zaćmą (50% psów z rozpoznaną cukrzycą w ciągu 6 miesięcy, 80% w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania choroby),

• choroby układu moczowego,

• choroby trzustki,

• stwardnienie kłębuszków nerkowych (u psów rzadko),

• słaba okrywa włosowa,

• nadciśnienie tętnicze.

Podczas badania klinicznego, omacując jamę brzuszną pacjenta chorego na cukrzycę, możemy stwierdzić powiększenie wątroby.

Niektóre psy chore na cukrzycę niepowikłaną mogą być w dobrej kondycji fizycznej i dość często właśnie tak jest.

W przypadku cukrzycy powikłanej kwasicą ketonową (DKA, diabetic ketoacidosis) lub nieketonowym zespołem hiperosmolarnym (HHS, hyperosmoler nonketoic syndrome) mamy do czynienia z ciężkimi objawami ogólnymi, takimi jak: apatia, brak apetytu, wymioty oraz zmniejszenie pobierania wody (tab. 2).

Oprócz objawów typowych dla cukrzycy, w przypadku gdy jest to proces wtórny w stosunku do innych chorób, obserwujemy objawy typowe dla choroby podstawowej. Podobnie jak u ludzi, u psów możemy mieć do czynienia z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Obserwujemy wtedy, obok cukrzycy, współwystępujące inne zaburzenia hormonalne, jak: nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy.

Rozpoznanie cukrzycy

Rozpoznanie stawiamy na podstawie:

• wywiadu (ogólne samopoczucie psa, ilość pobieranej wody, oddawanego moczu etc.);

• „klasycznych” objawów, jak PU/PD, polifagia, spadek masy ciała;

• badania poziomu cukru we krwi – wykazanie trwałej hiperglikemii na czczo powyżej 8,4 mmol/l, względnie >150 mg/dl;

• glikozurii występującej równocześnie z hiperglikemią;

• bardzo pomocne jest oznaczanie poziomu fruktozamin w surowicy, gdyż na ich stężenie nie mają wpływu inne choroby. Dodatkowo określają one poziom glukozy we krwi na przełomie 2-3 tygodni;

• występowanie ketonurii (cukrzyca powikłana).

Nadczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy, leki (np. glikokortykosteroidy, progestageny, leki moczopędne) są najczęstszymi przyczynami cukrzycy. W przeciwieństwie do kotów, u psów nie obserwujemy hiperglikemii postresowej. W związku z tym w przypadku wyeliminowania innych chorób (zwłaszcza zespołu Cushinga), przy których obserwujemy hiperglikemię, z bardzo dużym prawdopodobieństwem możemy u psa podejrzewać cukrzycę już przy samym podwyższonym stężeniu glukozy we krwi.

Najlepiej zbadać krew w gabinecie za pomocą glukometru, bezpośrednio po pobraniu. Można to badanie wykonać również w laboratorium, ale wtedy należy użyć próbek przeznaczonych do określenia poziomu glukozy w surowicy, by uniknąć zafałszowania wyników.

Hiperglikemia równocześnie z obecnością glukozy w moczu potwierdza cukrzycę. Wykazanie jedynie samej glikozurii nie wystarcza do postawienia diagnozy, gdyż glukoza w moczu może występować również przy innych chorobach, np. nerek. Jednak w przypadku cukrzycy zwykle mamy do czynienia z wysokim ciężarem właściwym (> 1,035-1,040), a w przypadku glikozurii występującej przy chorobach nerek często w zakresie normy.

Bardzo przydatnym badaniem, zwłaszcza w monitorowaniu leczenia cukrzycy i w rozpoznawaniu tej endokrynopatii, jest określenie poziomu fruktozamin. Są to zglikolizowane białka surowicze. Określają one poziom glukozy w przeciągu 2-3 tygodni. Jeśli mamy do czynienia ze stale podwyższonym poziomem glukozy we krwi, obserwujemy wzrost ich poziomu powyżej 374 µmol/l. Choroby nerek, układu moczowego, niedoczynność tarczycy, lipemia, sposób odżywiania nie mają wpływu na wynik badania.

W zależności od stopnia zaawansowania tego złożonego schorzenia metabolicznego mogą występować zmiany w zakresie norm wielu wskaźników biochemicznych. Wynika to z faktu, iż mamy do czynienia z licznymi zaburzeniami dotyczącymi przemian węglowodanów, białek i tłuszczów. W związku z tym obserwujemy:

• hiperglikemię,

• wzrost poziomu fruktozamin,

• wzrost poziomu enzymów wątrobowych,

• podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów,

• wzrost amylazy,

• wzrost lipazy,

• spadek poziomu T4,

• spadek poziomu albumin,

• spadek poziomu białka całkowitego.

Leczenie cukrzycy, powikłania

Leczenie ma na celu poprawę jakości życia zwierzęcia. W przypadku prawidłowej terapii u psa nie powinny występować „klasyczne” objawy.

W związku z tym, iż najczęstszą postacią jest cukrzyca typu I (insulinozależna), chore zwierzęta wymagają stałego leczenia insuliną i regularnych badań kontrolnych w lecznicy.

Do każdego pacjenta powinno się podchodzić indywidualnie i wykonywać bardzo szerokie badania krwi (profil diagnostyczny), badanie moczu łącznie z posiewem w przypadku ewentualnych infekcji.

W razie wątpliwości, niezadowalających wyników leczenia insuliną, należy wykonać testy czynnościowe dotyczące chorób endokrynologicznych (zwłaszcza niedoczynność tarczycy i nadczynność kory nadnerczy).

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Jest to jedno z najpoważniejszych powikłań. Występuje przy cukrzycy nieleczonej lub leczonej nieprawidłowo. Jest wynikiem zaburzenia przemiany materii u pacjentów z cukrzycą.

Brak insuliny powoduje, iż komórki zamiast wykorzystywać glukozę jako energię, zaczynają spalać tłuszcz. Dochodzi do powstania ciał ketonowych, które dostają się do krwi i krążą po organizmie. Pojawiają się objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej: brak apetytu, wymioty, apatia. Ciała ketonowe są obecne w moczu, czasem we krwi. Leczenie musi być podjęte natychmiast, ponieważ stan ten zagraża życiu i wymaga hospitalizacji pacjenta.

W pierwszej kolejności należy zastosować dożylną płynoterapię, podać insulinę, leczyć zakażenie obecne na terenie jamy ustnej, układu moczowego. Po ustabilizowaniu ogólnego stanu pacjenta i ustaleniu właściwej dawki insuliny dalsza terapia przebiega w domu.

Hipoglikemia

Znaczny spadek poniżej normy poziomu glukozy we krwi jest powikłaniem groźnym dla pacjenta.

Przyczynami hipoglikemii mogą być:

• prawidłowa dawka insuliny, równocześnie brak przyjmowania odpowiedniej dawki pokarmu, wynikający np. z braku apetytu lub zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, np. wymiotów, biegunki;

• znaczny wysiłek fizyczny i wzrost zapotrzebowania komórek na glukozę (w przypadku takiej sytuacji należy zmniejszyć dawkę insuliny);

• zbyt wysoka dawka insuliny.

Objawy hipoglikemii to: niepokój, drgawki, nietypowe zachowanie (niektóre psy nie chcą jeść i są bardzo spokojne). W razie ich wystąpienia należy jak najszybciej podać glukozę i przewieźć psa do lecznicy weterynaryjnej.

Zaćma

Najczęściej występujące powikłanie cukrzycy. Jej powodem jest wysokie stężenie glukozy we krwi, czego efektem są zmiany w soczewce oka. Dochodzi do przenikania glukozy z krwi do cieczy wodnistej oka, a następnie do soczewki. W soczewce następuje przemiana glukozy w sorbitol i kumulacja tego związku.

Do rozwoju zaćmy dochodzi w wyniku zwiększonego napływu wody do soczewki, którego przyczyną jest wzrost ciśnienia osmotycznego we wnętrzu soczewki w wyniku kumulacji sorbitolu. Częstotliwość występowania tego powikłania zależy od czasu trwania hiperglikemii i zaawansowania choroby.

Zaćma może wystąpić u 50% psów, u których cukrzyca została rozpoznana w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Natomiast wraz z trwaniem choroby odsetek psów, u których może występować to zaburzenie, rośnie i w ciągu 16 miesięcy od rozpoznania wynosi 80%. Stąd bardzo ważne jest regularne badanie wzroku u psów z cukrzycą oraz przestrzeganie diety i podawanie właściwych dawek insuliny, aby ograniczyć (na ile to możliwe) lub opóźnić w czasie wystąpienie zaćmy.

Fot. 1. Gucio zdrowy, przed chorobą.

Fot. 1. Gucio zdrowy, przed chorobą.

Insulinoterapia u psów

Konieczne jest obniżenie stężenia glukozy we krwi do 10 mmol/l (180 mg/dl) przez większość dnia. Najniższa wartość nie powinna spadać poniżej 5 mmol/l
(90 mg/dl). Obecnie na rynku dostępnych jest wiele preparatów zawierających insulinę pochodzenia wieprzowego, wołowego, rekombinowana, ludzka. Oprócz pochodzenia różnią się one czasem działania. Wyróżniamy: krótko działające, średnio długo działające, długo działające. W przypadku psa najlepsza jest insulina wieprzowa i ludzka, gdyż zwierzęta te mają insulinę o budowie identycznej ze świńską i podobną do ludzkiej.

1. insuliny długo działające: 

• insulina ultralente (wieprzowa lub ludzka);

• insulina protaminowo-cynkowa (PZ 90% insulina wołowa, 10% wieprzowa);

• glargina (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu);

• insulina detemir (rekombinowana, ludzka, o bardzo długim działaniu).

2. insuliny średnio długo działające:

• insulina lente (wieprzowa, w postaci zawiesiny cynkowej);

• insulina izofanowa (NGU, rekombinowana i ludzka).

3. insuliny krótko działające:

• neutralna lub krystaliczna (rekombinowana i ludzka, stosujemy w cukrzycowej kwasicy ketonowej – CKK).

Do każdego przypadku należy dobrać insulinę indywidualnie, gdyż czas jej działania zależy od indywidualnego metabolizmu.

NADCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY U PSÓW

Obok cukrzycy jest najczęstszym zaburzeniem endokrynologicznym u psów. Przewlekle podwyższony poziom glikokortykosteroidów w surowicy jest przyczyną złożonych zmian w organizmie.

Wyróżniamy trzy postacie nadczynności nadnerczy:

• nadczynność przysadkowa – 85-90% przypadków, z których ok. 20% to gruczolak przysadki  mikroadenoma  – 50% (< 3 mm);

• nadczynność nadnerczowa – ok. 10% przypadków (ok. 80% to zmiany nowotworowe);

• nadczynność jatrogenna – hamowanie osi podwzgórza-przysadka-nadnercza przez egzogenne glikokortykosteroidy.

Predyspozycje rasowe, wiek średni i starszy: jamnik, bokser, boston terrier, pudel i sznaucer miniaturowy.

Patofizjologia

Glikokortykosteroidy wywierają wpływ niemal na wszystkie tkanki organizmu. Powodują:

• wzrost glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie,

• hamowanie obwodowego wykorzystania glukozy,

• wzrost lipolizy,

• wzrost rozkładu białek,

• wpływają na gospodarkę wodną,

• wpływają na gospodarkę elektrolitową,

• wpływają na obraz krwi,

• regulację ciśnienia krwi,

• hamują stany zapalne,

• przeciwdziałają sytuacjom stresowym,

• atrofie skóry,

• atrofie mięśni,

• obwisły brzuch,

• utratę kolagenu i tkanki łącznej,

• leukocytozę,

• zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (guzy przysadki).

Objawy kliniczne

Objawy są różne, w zależności od osobnika. Niektóre psy wykazują typowe objawy zespołu Cushinga: polidypsję, poliurię, wzmożony apetyt, obwisły brzuch.

Bardzo często występują:

• powiększona wątroba (wyczuwalna palpacyjnie),

• otyłość,

• zaburzenia płciowe – zanik jąder, • zanik cyklu płciowego,

• postępujące osłabienie,

• zaniki mięśniowe,

• porażenie nerwu twarzowego,

• wzmożone zianie.

Po objawach ogólnych najczęściej pojawiają się zaburzenia dermatologiczne:

• symetryczne wyłysienia, zwłaszcza na dolnej stronie brzucha, słabiznach, uszach;

• sierść sucha, bez połysku;

• skóra pergaminowa, obniżona elastyczność (zanik skóry, prześwitujące naczynia, widoczne zwłaszcza na podbrzuszu);

• wzmożona pigmentacja;

• komedony;

• zwapnienia skóry;

• ropowica;

• nużyca, grzybica skóry (u dorosłych psów).

Rozpoznawanie

Istotne są wywiad i objawy kliniczne. Nieraz występują typowe, wyraźne objawy, które ułatwiają postawienie rozpoznania. Jednak ze względu na fakt, iż choroba jest nieuleczalna, a leczenie ryzykowne, należy zawsze potwierdzić to zaburzenie endokrynologiczne za pomocą właściwych badań.

Ważnym badaniem ułatwiającym postawienie rozpoznania jest badanie włosa – trichogram. Charakterystyczne dla zaburzeń hormonalnych jest występowanie włosów w fazie spoczynkowej.

W przypadku badania hematologicznego możemy zaobserwować obraz stresowy lub białokrwinkowy (neutrofia, monocytoza, limfopenie, eozynopenie).

Badanie biochemiczne:

• wzrost poziomu AP (bardzo często jest to tzw. izoenzym indukowany przez glikokortykosteroidy),

• wzrost poziomu ALT i AST,

• podwyższenie poziomu cholesterolu,

• hiperglikemia (u ok. 20% psów dochodzi do rozwoju cukrzycy),

• obniżenie stężenia T3 i T4.

W badaniu moczu możemy obserwować:

• ciężar właściwy < 1,020,

• obecność białka,

• zakażenie bakteryjne dróg moczowych.

Testy służące do wykrycia nadczynności kory nadnerczy:

• test stymulacji ACTH (selekcja pacjentów z nadczynnością kory nadnerczy, nie różnicuje typów);

• test hamowania niską dawką deksametazonu (test podstawowy, różnicuje typy);

• oznaczenie stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu (K : K ≥ 16 x 10-6);

• nadczynność kory nadnerczy.

Badaniem ważnym i niezwykle przydatnym jest USG jamy brzusznej. Służy ono do odróżnienia postaci przysadkowej od nadnerczowej.

Leczenie i występowanie powikłań

• mitotan (Lysodren);

• trilostane (Vetoryl) – stosowany w gabinecie autora w dawce początkowej 2 mg/kg 1 x na dobę.

Badanie poziomu kortyzolu wykonujemy po 7-14 dniach, 2-4 godz. od podania leku.

Stężenie kortyzolu – 40-150 nmol/l (dawka prawidłowa).

Powikłaniami, które mogą wystąpić przy nadczynności kory nadnerczy u psów, są:

• zastoinowa niewydolność krążenia,

• choroba zatorowo-zakrzepowa (bardzo szybki przebieg, objawy to bardzo silna duszność, sinica, nad płucami brak szmerów i świstów),

• nadciśnienie,

• nietolerancja wysiłkowa,

• ucisk powiększonej wątroby na przeponę (dyszenie).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Fot. 2. Gucio chory, widoczna zaćma cukrzycowa.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest złożonym zaburzeniem metabolicznym, mającym wpływ na funkcjonowanie wielu narządów. Związane jest to z faktem, iż hormony tarczycy wpływają na prawidłową przemianę węglowodanów, tłuszczów i białek, regulując pracę innych hormonów i narządów wewnętrznych (np. serca, narządów płciowych). Niedobór hormonów tarczycy zaburza zatem ogólne funkcjonowanie całego organizmu.

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy mogą zaburzać inne choroby, np. zespół Cushinga, cukrzyca, zapalenie nerek, wątroby. W wyniku ich występowania może obniżyć się poziomu hormonów tarczycy. Jest to tak zwany euthyroid sick syndrome (ESS).

Etiologia i występowanie

Wrodzona niedoczynność występuje rzadko. Zwykle dochodzi do śmierci szczeniąt. Jest następstwem zaburzeń rozwojowych tarczycy.

Nabyta niedoczynność tarczycy częściej występuje u psów ras dużych i olbrzymich w młodym i średnim wieku. U psów ras średnich i małych rzadziej, w wieku 6-7 lat. Brak predyspozycji płciowych (tab. 3).

Szczególnie predysponowane do wystąpienia niedoczynności tarczycy rasy to: dog niemiecki, chow chow, wilczarz irlandzki, bokser, buldog angielski, nowofundland, doberman, spaniel, pudel, golden retriever, sznaucer miniaturowy.

Objawy

W zależności od czasu trwania choroby, na początku objawy są zwykle mało wyraźne (powolny rozwój). Obserwujemy:

• spadek przemiany materii;

• ociężałość, szybkie męczenie się, zwiększoną chęć do spania (zaburzenia w zachowaniu);

• tycie pomimo normalnego apetytu;

• nietolerancję na zimno (objaw patognomiczny);

• symetryczne wyłysienia, możliwe występowanie ogniskowe, np. grzbiet nosa, ogon;

• włosy suche, bez połysku;

• hiperpigmentację;

• hiperkeratozę;

• łojotok;

• ropowicę;

• przewlekłe zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego;

• śluzakowaty obrzęk skóry;

• szczurzy ogon;

• zmiany dotyczące układu rozrodczego: przedłużony anestrus, brak cieczki, zanik jąder;

• bradykardię zatokową;

• objawy neurologiczne, jak: osłabienie, niezborność, skurcze, sztywny chód, zaburzenia nerwów czaszkowych.

Przy niedoczynności wrodzonej obserwujemy też: karłowatość nieproporcjonalną, dużą i szeroką głowę, duży język, skrzywienie kończyn, wyłysienie, słabszy rozwój umysłowy oraz szczenięce włosy.

Możemy dostrzec również zmiany w obrazie morfologii krwi – niedokrwistość nieregeneratywna u dużej liczby psów. W biochemii krwi będzie to zaś wzrost stężenia lipidów i enzymów wątrobowych, rzadziej wzrost poziomu kinazy keratynowej.

Rozpoznanie i leczenie

Poza wywiadem (zmiana zachowania, apatia, przybieranie na wadze) interesują nas:

• objawy kliniczne;

• oznaczenie poziomu hormonów tarczycy we krwi (obniżony poziom T4, FT4);

• oznaczenie poziomu TSH (podwyższony poziom TSH);

• współczynnik K;

• oznaczenie miana przeciwko tyreoglobulinie w przypadku ras predysponowanych;

• zmiany parametrów biochemicznych – w klasycznej postaci wzrost poziomu cholesterolu w surowicy rzędu 300-400 mg/dcl, a nawet 500 mg/dcl.

Rozpoznanie może być utrudnione przez występowanie zespołu ESS. Zawsze podstawę rozpoznania zarówno niedoczynności tarczycy, jak i innych zaburzeń hormonalnych stanowi obraz kliniczny, gdyż na poziom hormonów mają wpływ inne choroby i leki. Nie zawsze wyniki uzyskane w panelu hormonalnym przemawiają jednoznacznie za niedoczynnością tarczycy. Przykładem może być wahanie poziomu T4 występujące przy równoczesnej obecności innych chorób, np. nadczynności kory nadnerczy, stanów zapalnych wątroby i nerek.

Leki wpływające na stężenie T4:

• salicylany,

• mitotan,

• diazepam,

• penicylina,

• testosteron,

• glikokortykosteroidy,

• estrogeny (wzrost stężenia T4).

Leczenie lewotyroksyną w dawce 10-20 μg/kg 2 x dz. Dawka powinna być uzależniona od stanu pacjenta i współistnienia innych chorób.

OPIS PRZYPADKU

Pies Gucio, 11 lat, samiec, mieszaniec. Przed chorobą prawidłowa waga ciała (5 kg).

Profilaktyka przeprowadzana regularnie (odrobaczanie, szczepienia, preparaty spot-on na kleszcze), nieleczony na przewlekłe choroby. Badania kliniczne podczas szczepień nie wykazywały odstępstw od normy.

Około 2 lata temu właścicielka zaobserwowała zwiększoną chęć pobierania wody. Ponieważ występowało ono w okresie letnim, wiązano to z wysokimi temperaturami. Oprócz wzmożonego pragnienia nie zaobserwowano innych odstępstw od normy. W niedługim czasie niepokojące objawy ustąpiły.

Po ok. 6 miesiącach objawy wzmożonego przyjmowania wody powróciły (powyżej 50 ml/kg w ciągu doby), równocześnie zwiększyła się częstotliwość oddawania moczu, pies był wyraźnie apatyczny. Poziom glukozy mierzony glukometrem wyniósł 500 mg/dl. W badaniu moczu znaczna glikozuria.

Pies otrzymał Caninsulin 2 x dziennie po 2 j. Caninsulin jest insuliną o działaniu pośrednim między insulinami o średnim i długim działaniu. Zaczyna działać w mniej niż godzinę po iniekcji, szczyt działania przypada na 2-10 godz. Czas działania to 6-24 godz. Caninsulin to insulina pierwszego wyboru, zawiera insulinę wieprzową.

Po 4 dniach podawania insuliny stan ogólny psa wyraźnie się poprawił. Ustąpiły apatia, nadmierne pragnienie i oddawanie moczu. Niestety, ze względu na silny stres podczas badań nie było możliwości przeprowadzenia dziennego profilu glukozy (pomiar co 1-2 godz. przez 12 godzin). Prowadzane były natomiast regularne kontrole w lecznicy i pomiar poziomu cukru glukometrem w godzinach porannych (przed podaniem i 4 godz. po podaniu insuliny) oraz wieczornych (przed podaniem drugiej dawki). Właścicielka otrzymała zalecenia:

• ścisłego przestrzegania czasu podawania insuliny (równe odstępy między kolejnymi iniekcjami);

• dokładne wytyczne odnośnie do karmienia zwierzęcia: dieta Royal Canin diabetic zarówno sucha, jak i mokra – zawsze o tej samej porze, tuż przed podaniem podskórnie insuliny (dwa razy dziennie, równe porcje karmy);

• regularnej kontroli wagi psa (2 x w tygodniu);

• sprawdzania ilości wypijanej wody oraz obserwacji stanu ogólnego psa (czy występuje apatia, otępienie itd.).

Stan zwierzęcia w tym czasie można było ocenić jako raczej stabilny, a poziom glukozy mieścił się w zakresie od 90 mg/dl do 180 mg/dl. Zdarzały się wahania poziomu glukozy powyżej 200 mg/dl i prawie zawsze równocześnie z nimi epizody nieprzestrzegania diety, nieregularnego podawania insuliny (występowały wtedy: poliuria polidypsja oraz spadek masy ciała).

Po ok. 4-5 miesiącach pojawiły się niepokojące właścicielkę objawy, tj.: powiększony, „gorący” brzuch, silnie osłabienie, znacznie zwiększona ilość oddawanego moczu, większe niż wcześniej załamania stanu ogólnego. Waga psa nie spadała.

Badanie

W badaniu klinicznym wykazano następujące odstępstwa od normy: temperatura 39,5°C, znaczne powiększenie obrysu brzucha, wyczuwalna palpacyjnie, powiększona wątroba, tkliwość okolicy nerek.

Wykonano badanie krwi, które wykazało znacznie podwyższony ALAT (800 U/L), AP – 900 U/L, leukocytozę (26 tys./µl), wzrost poziomu mocznika (178 mg/dl) przy prawidłowym poziomie kreatyniny (1,2 mg/dl). Poziom fruktozaminy w surowicy wynosił aż 500 µmol/l. Dodatkowo występowały znaczne zmiany dotyczące poziomu cholesterolu (400 mg/dl), zaburzony poziom elektrolitów (podwyższony poziom potasu i sodu), obniżony poziom T4 – 11 ng/ml.

Badanie USG wykazało obustronne znaczne powiększenie obu nadnerczy, znaczne powiększenie i stłuszczenie wątroby, brak rozrostu nowotworowego.

Wymienione zmiany dotyczące morfologii, biochemii krwi, stanu nadnerczy w obrazie USG, wahań poziomu glukozy pomimo stosowania insuliny i diety według zaleceń (z wyjątkami), a przede wszystkim objawy kliniczne w znacznym stopniu przemawiały za występowaniem nadczynności kory nadnerczy. W celu potwierdzenia tego podejrzenia wykonano test hamowania małą dawką deksametazonu. Jest to test podstawowy, rozpoznający nadczynność kory nadnerczy u psów. Przy tej chorobie endokrynologicznej, dosyć często występującej u psów w średnim i starszym wieku, powikłaniem może być cukrzyca (wzrost poziomu glikokortykosteroidów i ich działanie diabetogenne, insulinooporność) i niedoczynność tarczycy.

Wykonanie testu hamowania deksametazonem – niska dawka

Zaczynamy od zmierzenia poziomu wyjściowego kortyzolu. Następnie podajemy dexametazon w dawce 0,01-0,015 mg/kg masy ciała i.v. i mierzymy poziom kortyzolu po 4 i 8 godzinach.

U zdrowego psa po podaniu i.v. deksametazonu po 4 godz. obserwujemy stężenie kortyzolu poniżej 50% wartości wyjściowej, a po 8 godzinach niski poziom kortyzolu, poniżej 40 nmol/l (1,4 µg/dl, norma – 1,4-2 µg/dl). U psów z nadczynnością kory nadnerczy wartość ta nie spada poniżej 40-55 nmol/l (1,4-2 µg/dl). Jeśli więc po 8 godzinach jego wartość będzie mniejsza niż 1,4-2 µg/dl, możemy wykluczyć nadczynność.

Jeśli wartość będzie większa niż 1,4-2 µg/dl, ocenia się stężenie wyjściowe i w 4. godzinie hamowanie. Jeżeli wyniesie ona powyżej 50%, oznacza to nadczynność przysadkową.

W przypadku guza nadnerczy (nadczynność kory nadnerczy nadnerczowa) hamowanie nie występuje. Inaczej w przypadku nadczynności kory nadnerczy przysadkowej – hamowanie występuje. Zwracamy uwagę na 8. godzinę. Jeżeli wzrost wynosi powyżej 2, to mamy do czynienia z przysadkową nadczynnością kory nadnerczy.

U pacjenta test hamowania małą dawką deksametazonu dał następujące rezultaty:

• wyjściowy poziom kortyzolu – 100 nmol/l,

• poziom kortyzolu po 4 godzinach – 60 nmol/l,

• poziom kortyzolu po 8 godzinach – ponad 55 nmol/l.

Częściowe hamowanie wraz z wynikiem badania USG (symetrycznie powiększone nadnercza) oraz podwyższeniem stosunku kortyzolu do kreatyniny w moczu (66 x 10-6) i objawami klinicznymi wskazywały na nadczynność kory nadnerczy postaci przysadkowej.

Przysadkozależy hiperkortyzolizm może stanowić część zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme), co też miało miejsce w opisywanym przypadku.

Leczenie

Oprócz leczenia objawowego obejmującego płynoterapię, osłonę antybiotykową, leki przeciwzapalne/przeciwgorączkowe, witaminy, preparaty hepatoprotekcyjne, u pacjenta zastosowano następujące leczenie:

• Caninsulin: 3 jedn. 2 x dziennie,

• Vetoryl (trilostan) w dawce

2 mg/kg co 24 h.

Vetoryl jest lekiem z wyboru przy leczeniu nadczynności kory nadnerczy, zwłaszcza przysadkowej (nadczynność kory nadnerczy nadnerczowa wymaga stosowania bardzo wysokich dawek Vetorylu). Trilostan hamuje odwracalnie syntezę sterydów dzięki blokadzie hydroksysterydohydrogenazy.

Dawkowanie:

• < 5 kg m.c.: 30 mg 1 x dziennie,

• 5-20 kg m.c.: 60 mg 1 x dziennie,

• 20-40 kg m.c.: 120 mg 1 x dziennie.

Dawkowanie Vetorylu wynosi 2-10 mg/kg, dobierane jest indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta i stanu klinicznego. Psy różnie tolerują ten lek, w związku z czym najlepiej zacząć od najniższej dawki i w razie potrzeby zwiększać ją. Jeśli pacjenci źle znoszą podawanie Vetorylu, wtedy zmniejsza się dawkę do
1 mg/kg co 24 h, a nawet co 2-3 dni.

Po 7-14 dniach najlepiej wykonać test stymulacji ACTH. Jeśli nie ma takiej możliwości, można oznaczyć poziom samego kortyzolu po 7 dniach, żeby ocenić zgodność między stężeniem kortyzolu a skutecznością działania Vetorylu.

U pacjenta wykonano pomiar stężenia kortyzolu w surowicy, który zawierał się w granicy normy i wynosił 70 nmol/l (27,6-165,5 nmol/l). Pomiar ten był wykonany 5 h od podania Vetorylu. Pies nie wykazywał objawów poliurii, polidypsji i polifagii, samopoczucie ogólne było dobre. Pozostawiono więc dawkę Vetorylu, tzn. 10 mg co 24 h (2 mg/kg).

U pacjenta zdiagnozowano również współwystępującą niewydolność tarczycy. Poziom cholesterolu wynosił 400 mg/dl, poziom – T4 7,1 ng/ml (norma 15-40), współczynnik K – 8,38 (norma K > 1 ), wolna tyroksyna FT4 – 0,38 ng/dl (norma 1-4).

Równocześnie z Caninsulinem i Vetorylem (zachowując odstęp między lekami minimum 2 h), dołączono także eltroxin w dawce 10 µg/kg 2 x dziennie (50 µg co 12 h).

W obrazie USG stwierdzono, że gruczoł tarczowy był niepowiększony, miąższ o cechach przebudowy pozapalnej typowej dla niedoczynności, bez zmian ogniskowych. Poziomy glukozy i fruktozaminy utrzymywały się w zakresie normy. Pies czuł się ogólnie dobrze. Właścicielka nie zaobserwowała typowych objawów nadczynności nadnerczy, jak PU/PD, żarłoczność.

Powikłaniem cukrzycy była zaćma cukrzycowa, jako wynik sporych wahań poziomu glukozy przed ustabilizowaniem zaburzeń hormonalnych. Dodatkowo wpływ na jej pojawienie się miały niewłaściwe podawanie insuliny i nieprzestrzeganie diety przez właścicieli (kilkukrotne nieprzestrzeganie zaleceń). Zaćma wystąpiła po ok. 1,5 roku od pierwszego incydentu wysokiego poziomu glukozy w surowicy krwi.

Mimo problemów z widzeniem pies czuł się dobrze, chętnie jadł i pił, wychodził na spacery. Występowały jednak przemijające (początkowo) objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak: otępienie, agresywność, chwilowe nierozpoznawanie właścicieli, zaburzenia koordynacji, kręcenie w kółko. Objawy ustępowały samoistnie, jednak w niedługim czasie powracały z coraz większym nasileniem.

Poziomy hormonów tarczycy, kortyzolu, wskaźników biochemicznych pozostawały w zakresie normy.

Najprawdopodobniej przyczyną zaburzeń neurologicznych był gruczolak przysadki. Właścicielka postanowiła uśpić zwierzę, co nastąpiło po niemal 3 latach przyjmowania insuliny, Vetorylu i eltroksinu (tab. 4, 5, 6).

PODSUMOWANIE

Cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy są zaburzeniami wewnątrzwydzielniczymi najczęściej występującymi u psów. Cukrzyca może być jedynym zaburzeniem endokrynologicznym lub być powikłaniem innego zaburzenia hormonalnego, np. nadczynności kory nadnerczy. Podczas tego schorzenia u około 20% psów obserwujemy hiperglikemię związaną z opornością insulinową, która mija po ustabilizowaniu stanu pacjenta (unormowaniu poziomu kortyzolu). Wysoki poziom kortyzolu zaburza również funkcjonowanie tarczycy, przyczyniając się do obniżenia hormonów tarczycowych – T4, FT4.

Dlatego tak ważne są dokładne badania krwi (profil diagnostyczny, określenie poziomu hormonów tarczycy, wykluczenie nadczynności kory nadnerczy i innych schorzeń) w przypadku znacznych wahań poziomu glukozy, które nie są spowodowane błędami w podawaniu, dawkowaniu insuliny i nieprzestrzeganiem diety.


Autor:
lek. wet. Marzena Zmarlak
Gabinet weterynaryjny Felican-Vet, Warszawa

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Streszczenie:
Cukrzyca (diabetes mellitus) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u psów. W przebiegu schorzenia dochodzi do zaburzenia gospodarki wodorowęglanowej, białkowej i tłuszczowej. Przyczyną tych nieprawidłowości jest absolutny lub względny niedobór insuliny. U niektórych psów możemy stwierdzić występowanie równocześnie innych chorób endokrynologicznych. Jest to zjawisko podobne do występującej u ludzi mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasme). Przykładem może być towarzysząca cukrzycy psów niedoczynność tarczycy lub nadczynność kory nadnerczy z równoczesnym występowaniem niedoczynności tarczycy.

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci