Opieka nad Pacjentem neurologicznym

Rehabilitacja neurologiczna jest dużym wyzwaniem dla całego zespołu. Podczas ustalania programów usprawniania istotne jest rozpoznanie oraz lokalizacja uszkodzenia układu nerwowego. Na podstawie badania klinicznego oraz postępowania zachowawczego lub operacyjnego ustala się programy oparte na zabiegach fizykalnych tj. pole magnetyczne, laseroterapia, elektroterapia, terapia TECAR, akupunktura, kinesiotaping, terapie manualne oraz ćwiczenia bierna/aktywne, w tym bieżnię wodną.

Podstawy neurorehabilitacji

Podstawowe założenia skutecznej neurorehabilitacji zdaniem Martins i wsp. (2021) to wczesność interwencji, wysoka intensywność bodźców oraz ich odpowiednie dostosowanie czasowe. Pacjenci neurologiczni o różnym stopniu niepełnosprawności zawsze stanowią duże wyzwanie zarówno dla fizjoterapeuty, jak i właściciela. Na przebieg i pomyślność rehabilitacji wpływa wiele czynników począwszy od bólu odczuwanego przez pacjenta, poprzez choroby współistniejące, skończywszy na możliwości zastosowania kompleksowego planu terapii.

Współpraca z opiekunem

Niezależnie od wszystkiego istotna jest rola WŁAŚCICIELA oraz codzienna opieka (pionizacja, spacery, kontrola mikcji i defekacji, higiena, kinezyterapia). Do najczęściej popełnianych błędów zalicza się:

• brak wyciskania pęcherza lub cewnikowania,
• brak spacerów,
• brak pionizacji, zmiany boku, ćwiczeń,
• brak konsekwencji.

Niestety Pacjenci neurologiczni wymagają wzmożonej opieki, co w wielu przypadkach wiąże się z rezygnacją. Zatem bardzo ważne jest uświadomienie Właściciela już na pierwszej wizycie i wyjaśnienie na czym będzie polegała opieka. Celem Naszych działań będzie stworzenie takich warunków by Pacjent niepełnosprawny mógł powrócić do pełni zdrowia, a w wypadku braku takiej możliwości wykształcił mechanizmy kompensacyjne, które zastępują utracone funkcje organizmu. A więc uzyskanie chodu funkcjonalnego, reedukacja chodu, usamodzielnienie, redukcja bólu a przede wszystkim poprawa komfortu i jakości życia. W przypadku psich, czy kocich Pacjentów problem polega na tym, że zwierzę nie rozumie czynności wykonywanych przez rehabilitantów, czy też opiekunów. A większość działań może być dla nich niekomfortowa. Pacjenci, którzy samodzielnie nie będą w stanie się poruszać, będą wymagać asysty przy poruszaniu, w tym zaopatrzenia w uprzęże czy też wózki rehabilitacyjne, inni całodobowej intensywnej terapii (kontrola mikcji, pionizacja, kinezyterapia, leczenie bólu), a Ci z niewielkim stopniem niepełnosprawności przykładowo terapii mięśniowo-powięziowych. Jak podkreśla Łukowicz i wsp., (2017) założeniami neurorehabilitacji pacjentów po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) jest wczesność, intensywność oraz czas trwania bodźców środowiskowych (tab. 1). Rehabilitacja składa się z wielu powtarzalnych czynności w ciągu doby, przystosowania środowiska i zmiany pewnych nawyków.

Tabela 1. Schemat postępowania z pacjentem o różnym stopniu niepełnosprawności (opracowanie własne)

Środowisko domowe

Bardzo ważne jest przystosowanie domu dla potrzeb Pacjenta neurologicznego. W przypadku pacjentów pooperacyjnych lub leczonych zachowawczo, u których została zalecona klatkoterapia, należy zakupić klatkę, wyłożyć podłoże podkładami chłonnymi, zabezpieczyć miski z jedzeniem i wodą, tak, aby zwierzę nie rozlało, czy rozsypało ich zawartości. Podłogi należy zabezpieczyć i wyłożyć tak, aby były nieśliskie. Idealnie do tego nadaje się sztuczna trawa dostępna w sprzedaży Internetowej. Równie dobre są wykładziny, ale zdecydowanie trudniejsze w zachowaniu higieny, zwłaszcza u pacjentów nie trzymających moczu lub/i kału. Należy również zabezpieczyć klatki schodowe przed upadkiem zwierzęcia, przydatne do tego są bramki stosowane przy małych dzieciach. Legowisko powinno być suche, przepuszczające mocz i wyłożone podkładem. Ponadto umożliwiające równomierne rozłożenie siły nacisku. Na rynku dostępne są legowiska pneumatyczne, piankowe, czy też z łuską gryczaną. Odpowiednie legowisko wraz z odpowiednią higieną będzie przeciwdziałać odleżynom.

Odleżyny

Rozwójodleżynjest procesem bardzo złożonym i składa się na niego wiele czynników, do których zalicza się: brak ruchu, brak lub zaburzenia czucia, złe podłoże, nietrzymanie moczu/kału, wiek, stopień nawodnienia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, stan odżywienia (nadwaga, niedowaga), brak higieny, czy też brak regularnych zmian pozycji). Odleżyny leczy się specjalnymi żelami, kremami i antybiotykami. Kiedy pojawiają się rany postępowanie powinno być zgodne z zaleceniem lekarza weterynarii. Można również stosować zabiegi fizykalne przyspieszające gojenie ran. Proces leczenia odleżyn jest długotrwały bolesny i kosztowny. Dlatego należy dołożyć wszelkich starań i wysiłku by do powstania odleżyn nie doszło.

Spacery

Bardzo ważnym elementem opieki jest wprowadzenie na spacerów tak szybko, jak to możliwe. Dzięki spacerom Pacjenci mają zapewnione załatwienie potrzeb fizjologicznych w tych samych warunkach co wcześniej, nawet jeśli Pacjent samodzielnie się nie załatwia. Spacer jest istotny w życiu każdego psa, pełni nie tylko funkcje fizjologiczne, społeczne ale przede wszystkim motywacyjne. Z doświadczenia własnego wynika, że Pacjenci hospitalizowani, znacznie szybciej wracają do sprawności, jeśli rehabilitację (manualne opróżnianie pęcherza, pionizacja, ćwiczenia) przeprowadza się w środowisku zewnętrznym.

Kontrola mikcji

Bardzo duże znaczenie ma manualne opróżnianie pęcherza we wcześniejszych miejscach, gdzie pies się załatwiał. Takie postępowanie pozwala również wychwycić moment, w którym zwierzę zaczyna samodzielnie kontrolować wypróżnianie. Niestety pacjenci neurologiczni bardzo często mają problem z oddawaniem moczu. W zależności od lokalizacji uszkodzenia spotykamy się z pęcherzem spastycznym, napięcie m. zwieracza może utrudniać całkowite opróżnianie pęcherza. Mocz może ulec zatrzymaniu – porażony m. zwieracz (mocz wypłynie samoistnie tylko w skutek przepełnienia i nadmiernego rozciągnięcia pęcherza) oraz z pęcherzem wiotkim – napięcie m. zwieracza jest obniżone, mocz wypływa samoistnie, pęcherz moczowy nie może opróżnić się całkowicie. Dlatego tak ważne jest manualne opróżnianie pęcherza nie rzadziej niż 2 razy na dobę, najlepiej w miejscach, gdzie wcześniej pies się załatwiał. Takie postępowanie pozwala również wychwycić moment, w którym zwierzę zaczyna samodzielnie kontrolować wypróżnianie. Jeśli Właściciel pomimo nauki, nie jest w stanie samodzielnie wycisnąć Pacjenta, musi zgłaszać się do ZLZ. W przypadku zbyt rzadkiego opróżniania istnieje ryzyko powikłań ze strony układu moczowego (zakażenia bakteryjne, nadmierne rozciągnięcie pęcherza). Istotna też jest kontrola moczu, a zwłaszcza jego barwy jak i zapachu. Niedopuszczalne jest, aby Pacjent był ubrudzony zarówno moczem, jak i kałem. Należy zmieniać systematycznie podkłady, jak i pieluchy. Ma to ogromne znaczenie dla poprawy komfortu i jakości życia.

Kinezyterapia

Pionizację rozpoczynamy tak szybko, jak się da i powtarzamy co 3 – 4 godziny wraz ze zmianą boku na którym Pacjent leży. Do pionizacji można wykorzystać piłki rehabilitacyjne typu orzeszek, specjalną uprząż rehabilitacyjną, pionizatory, wannę z wodą lub bieżnię wodną. Pionizacja u pacjentów leżących wskazana ze względu na: stymulację układu krążeniowo-oddechowego, zapobieganie przykurczom stawowym oraz atrofii mięśni, zapobieganie osteoporozie i złamaniom. Dzięki systematycznej pionizacji dochodzi do poprawy ogólnej sprawności. Istotnym elementem jest również wykonywanie ruchów biernych we wszystkich dostępnych stawach porażonych kończyn, których zadaniem m.in. będzie ograniczenie przykurczy, zachowanie mobilności stawów, czy też odżywienie chrząstki stawowej. Podczas wykonywania ćwiczeń dbamy o komfortowy zakres ruchu i nie przekraczamy fizjologicznych zakresów ruchu. Kolejnym podstawowym ćwiczeniem są ruchy rowerkowe, wykonywane w staniu lub w leżeniu oraz stymulacja opuszek, a więc wycieranie opuszek o różne faktury np. o szczoteczkę o różnym zagęszczeniu włosa. Wyżej wymienione ćwiczenia powinno wykonywać się od 2 do 5 razy w ciągu doby. U pacjentów którzy samodzielnie przyjmują pozycję stojącą można rozpocząć ćwiczeniazmiany pozycji np. siad – wstań, siad- waruj. Zaleca się również ćwiczenia proprioceptywne 1–3 × dziennie, począwszy od ćwiczeń równoważnych na platformie do balansowania lub dysku sensomotorycznym. W miarę poprawy stanu pacjenta można wdrożyć ćwiczenia chodzenia po torze przeszkód z kilkoma niestabilnymi przeszkodami, takimi jak platforma do balansowania, dysk sensomotoryczny, poduszki równoważne czy poduszki (Bockstahler i wsp., 2023). Bieżnia wodna jest idealnym rozwiązaniem dla pacjentów neurologicznych o różnym stopniu niepełnosprawności, dzięki efektowi stabilizującemu i sile wyporu wody pozwala na wykonywanie ćwiczeń, których nie są w stanie zrobić na lądzie. Celem zarówno biernych, jak i aktywnych ćwiczeń jest zachowanie/poprawa biernego zakresu ruchu, poprawia prawidłowego wzorca chodu, stymulacja układu nerwowego oraz trening proprioreceptywny, a w konsekwencji uzyskania chodu funkcjonalnego.

Uprząż rehabilitacyjna

W zależności od stopnia niepełnosprawności zoofizjoterapeuta dobiera odpowiednią uprząż rehabilitacyjną wykorzystywaną do podnoszenia, przytrzymywania lub wspomagania poruszania się zwierzęcia w sytuacji, kiedy nie jest w stanie zrobić tego samodzielnie. W przypadku Pacjentów z porażeniem kończyn bez szansy na uzyskanie chodu rdzeniowego zaleca się korzystanie z wózków rehabilitacyjnych, są one wykonywane na zamówienie i indywidualnie dopasowane do zwierzęcia. W znacznym stopniu ułatwiają poruszanie się, odciążając tym samym właściciela. Bardzo przydatne jest też stosowanie butów ochronnych, które przeciwdziałają powstającym obtarciom i ranom na grzbietowej stronie stopy, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną korekturą. W takich przypadkach również dobrze sprawdza się kinesiotaping.

Zwalczanie bólu

U pacjentów z przewlekłym bólem wykorzystuje się przenośne aparaty do elektroterapii TENS. Zabiegi wykonywane są po przeszkoleniu przez właściciela 2 – 3 x dziennie. Równie przydatne jest stosowanie przez właściciela masażu klasycznego oraz korzystanie z profesjonalnych masaży u zoofizjoterapeuty. Zastosowanie odpowiednich technik manualnych przyczynia się do trwałych i stabilnych zmian w układzie mięśniowo-powięziowym pacjentów, co więcej wpływa na likwidację dolegliwości bólowych związanych ze wzorcami nieprawidłowych napięć w obrębie układu ruchu, polepsza komfort i jakość życia oraz wpływa na ograniczenie występowania urazów.

Podsumowanie

Opieka nad pacjentem neurologicznym wymaga dużego zaangażowania ze strony właściciela, jak i fizjoterapeuty. Pacjenci w zależności od stopnia niepełnosprawności są mniej bądź bardziej zależni od człowieka. Dzięki systematyczności, konsekwencji udaje się w wielu przypadkach uzyskać chód funkcjonalny oraz poprawić komfort i jakość życia Pacjentów.

Literatura

1. Ângela Martins, Teresa P. Brinques, Eva D. Pinho, Pedro Azevedo, Ananda Müller, Diana Ferreira, Luís Cardoso, André M. Almeida, Carlos Viegas, Jorge Correia, A Controlled Clinical Study of Intensive Neurorehabilitation in Post-Surgical Dogs with Severe Acute Intervertebral Disc Extrusion, Animals 2021, 11, 3034.
2. Barbara Bockstahler, David Levine, Darryl Millis, Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats, BE VetVerlag, 2004.
3. Chris M. Zink, Janet B. Van Dyke, Canine Sports Medicine and Rehabilitation, John Wiley & Sons, Inc., 2013.
4. Courtney Sims, Rachel Waldron, Denis J. Marcellin-Little, Rehabilitation and Physical Therapy for the Neurologic Veterinary Patient, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2015, 45(1), 123–143.
5. Daniela Gouveia, João Filipe Rocha, José Manuel Correia, Maria Filomena Botelho, João C. Fonseca, Early Intensive Neurorehabilitation in Traumatic Peripheral Nerve Injury—State of the Art, Animals, 2024, 14(6), 884.
6. Darryl L. Millis, David Levine, Robert A. Taylor, Rehabilitacja psów, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.
7. Ingrid Kathmann, Simone Demierre, Alexander Jaggy, Rehabilitationsmassnahmen in der Kleintierneurologie, Schweizer Archiv für Tierheilkunde, 2001, 143(10), 495–502.
8. Lori R. Frank, Philippe F. P. Roynard, Veterinary Neurologic Rehabilitation: The Rationale for a Comprehensive Approach, Topics in Companion Animal Medicine, 2018, 33(2), 49–57.
9. Łukowicz, Małgorzata, Waldemar Kuczma, and Jarosław Hoffman. „Aktywna pionizacja pacjentów we wczesnej i rehabilitacji neurologicznej.” Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna 14.3 (2008): 213-216.
10. Mary Grace Drum, Physical Rehabilitation of the Canine Neurologic Patient, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2010, 40(1), 181–193.
11. Wnuk‑Gnich, A., & Blauth, O. (2021). Terapia manualna w rehabilitacji psów. W J. Jędrzejewska & A. Danielewska (Red.), Nauki ścisłe i przyrodnicze – przegląd wybranych zagadnień (s. 7–23). Wydawnictwo Naukowe TYGIEL.

Autorka: Dr inż. Agnieszka Wnuk-Gnich

HYDRO-TENS Agnieszka Wnuk-Gnich