Rehabilitacja pacjentów po zabiegu hemilaminektomii z diagnozą przepukliny jądra miażdżystego, określaną jako Hansen typu I, w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa

Zwyrodnienie krążka międzykręgowego

Do zwyrodnienia krążka międzykręgowego dochodzi, gdy zmniejsza się zawartości wody i glikozaminoglikanów, czego częstym skutkiem jest jego wapnienie. Ten typ zwyrodnienia usposabia do nagłego wypchnięcia jądra miażdżystego pod dużym ciśnieniem przez otwór pierścienia włóknistego (przepuklina jądra miażdżystego określana jako Hansen typu I) [13].

Objawy kliniczne mogą wystąpić w sposób nadostry, ostry lub przewlekły oraz jako bóle rdzeniowe, deficyty neurologiczne kończyn miednicznych różnego stopnia i zaburzenia w oddawaniu moczu [12, 13, 19]. Rozległość, czas trwania, a także nasilenie objawów neurologicznych decydują o postępowaniu terapeutycznym i rokowaniu [11, 12].

Hemilaminektomia

Hemilaminektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem dekompresji chirurgicznej rdzenia kręgowego, polegającym na usunięciu powodującego ucisk materiału tarczki międzykręgowej [1, 2, 11, 19].

Operacja dekompresji chirurgicznej przy ostrej paraplegii spowodowanej wypadnięciem krążka jest najskuteczniejsza w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. Około 90% psów z paraparezą, 85% z paraplegią i zachowanym czuciem bólu głębokiego i 50% psów z paraplegią bez czucia bólu głębokiego zdrowieje po zabiegu operacyjnym [11].

Rehabilitacja pacjentów po zabiegu hemilaminektomii

Celem rehabilitacji jest utrzymanie czynnej masy mięśniowej i uniknięcie lub zminimalizowanie zaniku tej tkanki, wynikające zarówno z braku aktywności, jak i z powodów neurogennych [12].

Rehabilitacja pacjentów po zabiegu hemilaminektomii ma ogromny wpływ na proces zdrowienia. Wykorzystuje się następujące zabiegi: bieżnia wodna, elektroterapia, magnetoterapia, ćwiczenia jak: wspomaganie pozycji stojącej, ćwiczenia wzmacniające mięśnie i poprawiające propriocepcję [1].

Hydroterapia

Hydroterapia oferuje doskonale warunki do ponownego wdrożenia fizjologicznego zakresu ruchu. Poprzez zmniejszenie ciężaru ciała osiągnąć można stosunkowo dobrą kinetykę przy niewielkim nakładzie siły, dzięki czemu udaje się zachęcić do ruchu nawet bardzo osłabionych pacjentów [1, 12].

W zależności od stopnia porażenia pacjenta, w celu zapewnienia bezpieczeństwa, w wodzie konieczne jest użycie kamizelki ratunkowej lub asekuracyjne asystowanie. Asystowanie pacjentowi podczas chodzenia, polegające na umieszczaniu jego stóp w sposób naprzemienny, pobudza pamięć motoryczną i inicjuje naukę motoryki [13, 16, 17]. Środowisko wodne chroni przed upadkiem, ponieważ zwierzę ma więcej czasu na skorygowanie nieprawidłowego ustawienia czy zachwiania równowagi [15, 17]. U pacjentów z zanikiem mięśni chodzenie po bieżni wodnej minimum 2 razy w tygodniu może wpłynąć na przywrócenie czynności mięśni oraz poprawę ich wytrzymałości. Woda, jako środowisko odciążające, pozwala zwiększyć czynnościowe zaangażowanie kończyn w pracę, a jej lepkość zapewnia dodatkowo zwiększoną stymulację proprioceptywną i dotykową [13, 15, 16, 18].

Przeciwwskazaniami do tego typu leczenia są niewydolność układu krążeniowo-oddechowego, rozległe rany i zakażenia skóry [12].

Terapia ruchem

W przypadku ruchu biernego stawy zginane są z pomocą siły zewnętrznej, natomiast forma aktywna ćwiczeń polega na skurczu tkanki mięśniowej pacjenta. Ruch bierny służy przede wszystkim profilaktyce zaników i przykurczów mięśni. Tym sposobem utrzymana zostaje ruchomość stawów, elastyczność mięśni oraz poprawiony stan funkcjonalny chrząstek stawowych. Dodatkowo pobudzane jest krążenie krwi, co w konsekwencji zmniejsza także ból i zachowuje u zwierzęcia czucie ruchu. Upośledzone kończyny należy ćwiczyć codziennie, trzeba utrzymywać ruchomość wszystkich stawów, ponieważ z czasem z powodu bezruchu dochodzi do przykurczów ścięgien. Ruchy bierne należy wykonywać 30 razy w każdym stawie we wszystkich kierunkach, w sposób powolny i płynny [1, 12, 13].

Aktywne ćwiczenia ruchowe służą także przywróceniu koordynacji oraz wyzwalaniu impulsów z proprioceptorów. Wszystkie rodzaje terapii ruchowej poprawiają poczucie równowagi i pewność ruchową pacjenta.

Już na początku leczenia wprowadza się ćwiczenia polegające na próbach prawidłowego stawiania pacjenta. Podczas tego rodzaju ćwiczeń ważne jest odpowiednie przygotowanie. Pacjent powinien być równomiernie podpierany w celu zapewnienia trwałej pozycji kończyn i prawidłowego ustawienia stóp [13]. Nawet krótkotrwałe stanie daje możliwość przywrócenia siły mięśni, poprawia czucie głębokie, krążenie, oddychanie, wpływa na kondycję psychiczną [15]. Jeśli pacjent potrafi już sam stać, stopniowo można wprowadzać dodatkowe ćwiczenia sensomotoryczne polegające m.in. na zmianie jego środka ciężkości przez zakłócanie równowagi pacjenta – delikatne balansowanie ciałem stanowi wyzwanie dla psa, by zachować równowagę i pozycję stojącą [1].

Magnetoterapia

Przyspiesza procesy regeneracyjne [14]. Z racji tego, że pole magnetyczne jest właściwie jedynym działaniem, które może wpłynąć na regenerację uszkodzonego przez wypadające jądro miażdżyste rdzenia kręgowego, a zabiegi powinny być stosowane codziennie przez 5-10 razy i trwać 30 minut. Przy tej metodzie możemy użyć dysków (działanie w konkretnym miejscu) lub solenoidu (działanie na większej powierzchni).

Elektrostymulacja

Większość urządzeń do elektrycznej stymulacji stawowo-mięśniowej pobudza nerwy za pomocą powierzchownie umieszczonych elektrod, co prowadzi do skurczu mięśni [15].

Stymulacja elektryczna może być stosowana u psów z zaburzeniami neurologicznymi w celu wzmocnienia mięśni (EEMS), ustąpienia przykurczów mięśniowych i bólu (TENS) [16, 17]. Leczenie to zwiększa ruchomość stawów, zmniejsza ich przykurcz i obrzęk, poprawia krążenie, zwiększa siłę mięśni i łagodzi ból [15]. Zabiegi te mogą być stosowane codziennie, partiami dla mięśni na kończynach miednicznych [1].

 Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th12-L2 – Przypadek 1

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samiec,
• wiek: 3 lata,
• rasa: jamnik szorstkowłosy miniaturowy.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th12-L2.

Opis badania – stan pacjenta: pies 2 tygodnie po hemilaminektomii wykonanej ponad 48 h od wystąpienia pierwszych objawów neurologicznych. Sam oddaje mocz i kał, macha ogonem, bez czucia bólu głębokiego w kończynach miednicznych.

Plan rehabilitacyjny zawierał: pole magnetyczne 3 razy w tygodniu po 30 minut oraz bieżnię wodną. Na pierwszej sesji hydroterapii, która trwała 10 min, nie chodził na kończynach miednicznych (ruchy wykonywane przez fizjoterapeutę), ale próbował je podciągnąć pod brzuch. Na 3 wizycie pacjent podtrzymywany za ogon prawidłowo stawiał obie kończyny miedniczne, po 9 sesji czas trwania wydłużono do 30 minut, a następnie utrudniano pacjentowi chodzenie poprzez stopniowe wynurzanie go z wody. Po 3 miesiącach rehabilitacji pies był w stanie zrobić kilka kroków samodzielnie, wracało czucie bólu głębokiego, co było zadowalające dla właścicieli.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L1-L2 – Przypadek 2

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samiec,
• wiek: 4 lata,
• rasa: shih tzu.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L1-L2.

Opis badania – stan pacjenta: pies 6 dni po hemilaminektomii wykonanej ponad 48 h od wystąpienia pierwszych objawów neurologicznych. Nie próbuje wstawać, zachowane odruchy w kończynach miednicznych, brak korektury, zachowane czucie bólu głębokiego.

Plan rehabilitacyjny zawierał: pole magnetyczne i laseroterapię do momentu zdjęcia szwów, następnie dodano hydroterapię (2-3 razy w tygodniu). Początkowo trzeba było przestawiać kończyny miedniczne za psa, ale na 7 bieżni chodził przytrzymywany tylko za ogon, chociaż kończyny miedniczne krzyżowały się. Łącznie zastosowano 35 sesji na bieżni wodnej. Pies zaczął samodzielnie chodzić, ale podczas nagłych zmian kierunków kończyny miedniczne nie były w stanie utrzymać ciała.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th10-11 – Przypadek 3

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samiec,
• wiek: 7 lat,
• rasa: shih tzu.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th10-11.

Opis badania – stan pacjenta: pies 5 miesięcy po hemilaminektomii wykonanej w przeciągu 24 h od wystąpienia pierwszych objawów. Bez kontroli oddawania moczu, bez czucia bólu głębokiego, w domu wykonywane były masaże, ćwiczenia bierne i pionizacja.

Plan rehabilitacyjny zawierał: bieżnię wodną, pole magnetyczne, elektroakupunkturę. Zabiegi były wykonywane początkowo co drugi dzień, następnie 2 razy w tygodniu. Na 1 bieżni kończyny miedniczne nie podjęły żadnego ruchu, na 5 prawa kończyna miedniczna była stawiana na grzbiecie stopy. Zabiegi kontynuowano z przestawianiem kończyn, a następnie podtrzymywaniem za ogon. Łącznie pies miał 20 zabiegów, nie zaczął kontrolować oddawania moczu, nie wróciło czucie bólu głębokiego, samodzielnie, bez podtrzymywania pod brzuchem nie był w stanie prawidłowo się poruszać.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th11-12-13 – Przypadek 4

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies
• suka,
• wiek: 4 lata,
• rasa: sznaucer miniaturowy.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th11-12-13.

Opis badania – stan pacjenta: pies miesiąc po hemilaminektomii w przestrzeni Th11-12-13, operowany między 24 a 48 h od wystąpienia pierwszych objawów neurologicznych. Nie chodzi, ale postawiony stoi, nie kontroluje oddawania moczu, brak czucia bólu głębokiego.

Plan rehabilitacyjny zawierał: początkowo bieżnię wodną i pole magnetyczne 2 razy w tygodniu, dodatkowo zalecono pionizację kilka razy dziennie, masaże i ćwiczenia bierne. Po 10 bieżniach według właścicieli nie było widać żadnych postępów, więc zmieniono hydroterapię na elektrostymulację, kontynuowano pole magnetyczne. Po kolejnych 10 sesjach suczka była w stanie dłużej stać, czasem zdarzało jej się wstać podczas jedzenia.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th12-L2 – Przypadek 5

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samica,
• wiek: 3 lata,
• rasa: buldożek francuski.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th12-L2.

Opis badania – stan pacjenta: pies 2 tygodnie po hemilaminektomii w przestrzeni międzykręgowej Th12-13, L1-2, operacja odbyła się powyżej 48 h od pierwszych objawów neurologicznych. Zachowane czucie bólu głębokiego.

Plan rehabilitacyjny zawierał: bieżnię wodną 3 razy w tygodniu oraz pole magnetyczne i laseroterapię 4 razy w tygodniu. W domu pionizowano psa, wykonywano masaż i ćwiczenia bierne. Na pierwszej bieżni wodnej prawa stopa stawiana na stronie grzbietowej, lewa kończyna miedniczna ciągnięta. Na 10 bieżni prawa kończyna miedniczna stawiana prawidłowo, lewa stawiana na grzbietowej stronie stopy, pies postawiony utrzymuje pozycję stojącą. Po 25 bieżniach zakończono rehabilitację – pies porusza się prawidłowo.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L1-L2 – Przypadek 6

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samiec,
• wiek: 9 lat,
• rasa: welsh corgi cardigan.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L1-L2.

Opis badania – stan pacjenta: pies 2 tygodnie po hemilaminektomii wykonanej w pierwszych 24 h od wystąpienia objawów. Nie kontroluje oddawania moczu, brak czucia bólu głębokiego, postawiony sam nie stoi.

Plan rehabilitacyjny zawierał: początkowo pole magnetyczne i laseroterapię ze względu na ropień w okolicy przykręgosłupowej oraz masaż i ćwiczenia bierne, po 2 tygodniach dołączono zajęcia na bieżni wodnej, sam zaczął kontrolować oddawanie moczu. Podczas hydroterapii kończyny miedniczne zainicjowały ruch, obie stawiane na grzbietowej stronie stopy. Od 4 zajęć lewa kończyna miedniczna stawiana samodzielnie i prawidłowo, prawa potrzebowała przestawiania. Po 10 bieżniach nadal brak korektury w kończynach miednicznych, po 12 zauważono ropień w okolicy modzela na prawym stawie łokciowym, co było jednoznaczne z wykluczeniem bieżni do czasu zagojenia się rany. Magnetoterapia i laseroterapia wykonywane 4 razy w tygodniu, dodatkowo zastosowano laser czerwony w celu przyspieszenia gojenia się rany na prawym stawie łokciowym. Po 2 miesiącach rehabilitacji pies wstał i wykonał kilka kroków – pacjent jest w trakcie rehabilitacji.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L4-L5 – Przypadek 7

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samiec,
• wiek: 8 lat,
• rasa: jamnik krótkowłosy standard.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej L4-L5.

Opis badania – stan pacjenta: pies 2 tygodnie po zabiegu hemilaminektomii, który został przeprowadzony w przeciągu 24 h od wystąpienia pierwszych objawów neurologicznych. Czucie bólu głębokiego zachowane.

Plan rehabilitacyjny zawierał: bieżnię wodną, laseroterapię i magnetoterapię 2-3 razy w tygodniu. Pierwsza bieżnia wodna trwała 10 min, kończyny miedniczne mimo odciążenia w środowisku wodnym nie podjęły próby chodzenia. Podczas 5 bieżni pies prawidłowo stawiał lewą kończynę miedniczną, prawa potrzebowała pomocy, często stawiana na grzbietowej stronie stopy. Po 12 zabiegach wstał i zrobił samodzielnie kilka kroków. Pies nadal chodzi na zabiegi rehabilitacyjne.

Dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th13-L1 – Przypadek 8

Na rehabilitację trafił pacjent:

• pies,
• samica,
• wiek: 4 lata,
• rasa: jamnik szorstkowłosy króliczy.

Diagnoza: dyskopatia Hansen typu I w przestrzeni międzykręgowej Th13-L1.

Opis badania – stan pacjenta: pies 4 dni po zabiegach hemilaminektomii i fenestracji, wykonanych w czasie 24 h od wystąpienia pierwszych objawów neurologicznych. Nie chodzi, ale postawiony stoi, czucie bólu głębokiego zachowane.

Plan rehabilitacji zawierał: do zdjęcia szwów (do 10 dnia po zabiegu) codziennie pole magnetyczne i laseroterapia, elektroterapia co drugi dzień. 11 dnia po zabiegu zrezygnowano z elektrostymulacji i zastosowano bieżnię wodną 3 razy w tygodniu, kontynuowano pole magnetyczne. Na 2 bieżni kończyny stawiane prawidłowo, z tym że lewa kończyna miedniczna stawiana czasem na grzbietowej stronie stopy, na lądzie pies chodzi z podtrzymywaniem. Miesiąc po zabiegu pies wrócił do formy, prawidłowe odruchy neurologiczne zachowane. Pies przychodzi na bieżnię wodną raz w tygodniu dla utrzymania masy mięśniowej.

Czas rekonwalescencji u psów po zabiegu hemilaminektomii 

Czas rekonwalescencji u psów po zabiegu hemilaminektomii zależy od kilku czynników. Duży wpływ mają: stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz stan pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, po nim samym, a także przed rozpoczęciem rehabilitacji.

Piśmiennictwo:

1. Hady L.L., Schwarz P.D.: Recovery times for dogs undergoing thoracolumbar hemilaminectomy with fenestration and physical rehabilitation: A review of 113 cases.“Journal of Veterinary Medicine and Animal Health”, vol. 7(8), pp. 278-289, Aug 2015.

2. Nečas A.: Rate of neurologic recovery as an indicator of long-term prognosis in dogs with surgically treated thoracolumbar disc disease. “Vet.med-czech”, 2000; 45:19-24.

3. Aikawa T., Fujita H., Kanazono S. et al.: Longterm neurologic outcome of hemilaminectomy and disk fenestration for treatment of dogs with thoracolumbar intervertebral disk herniation: 831 cases (2000-2007). “J. Am. Vet. Med. Assoc.” 2012;241:1617-1626.

4. Aikawa T., Fujita H., Shibata M., Takahashi T.: Recurrent thoracolumbar intervertebral disc extrusion after hemilaminectomy and concomitant prophylactic fenestration in 662 chondrodystrophic dogs. “Veterinary Surgery” 2012;41, 381-390.

5. Tanaka H., Nakayama M., Takase K.: Usefulness of hemilaminectomy for cervical intervertebral disk disease in small dogs. “J. Vet. Med. Sci.” 67, 7, 679-683.

6. Aikawa T., Shibata M., Asano M. et al.: A comparison of thoracolumbar intervertebral disc extrusion in french bulldogs and dachshunds and association with congenital vertebral anomalies. Veterinary Surgery” 2014;43, 301-307.

7. Hansen H.J.: A pathologic-anatomical interpretation of disk degeneration in dogs. “Acta Orthop Scand” 1951;20:280-293.

8. Mann F.A., Wagner-Mann C.C., Dunphy E.D. et al.: Recurrence rate of presumed thoracolumbar intervertebral disc disease in ambulatory dogs with spinal hyperpathia treated with anti-inflammatory drugs: 78 cases (1997-2000). “J Vet Emerg Crit Care” 2007;17:53-60.

9. Dhupa S., Glickman N., Waters D.J.: Reoperative neurosurgery in dogs with thoracolumbar disc disease. “Vet Surg” 1999; 28: 421-428.

10. Ruddle T.L., Allen D.A., Barnhart M.D. et al.: Outcome and prognostic factors in non-ambulatory Hansen type I intervertebral disc extrusions: 308 cases. “Vet Comp Orthop Traumatol” 2006; 19: 29-34.

11. Chrisman Ch., Mariani Ch., Platt S., Clemmons R.: Neurologia małych zwierząt dla praktykujących lekarzy weterynarii. Warszawa 2006.

12. Jaggy A.: Atlas i podręcznik neurologii małych zwierząt. Galaktyka 2007.

13. Millis D.L., Levine D., Taylor R.A.: Rehabilitacja psów. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007.

14. Mika T.: Fizykoterapia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1993.

15. Arnold G., Millis D.L.: Fizykoterapia jako sposób zwiększania skuteczności leczenia zaburzeń ortopedycznych. „Weterynaria po Dyplomie” 2006; 7: 24-32.

16. Baund K.G., Vite C.H.: Braund’s Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment. IVIS 2003.

17. Rivière S.: Physiotherapy for cats and dogs applied to locomotor disorders of arthritic origin. “Veterinary Focus”, 2007; 17, 3.

18. Jurek Ch., McCauley L.: Fizykoterapia z zastosowaniem bieżni wodnej w praktyce weterynaryjnej. „Weterynaria po Dyplomie”, 2010; 11, 1:49-54.

19. Coates J.R.: Paraparesis (Paralysis/paraparesis/pelvic limb ataxia), [w:] Platt S., Olby N. “BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology 3rd edition”, BSAVA, 237-264.

Autor:

mgr Janina Dąbrowska
Animal Center, Warszawa

Zdjęcia:

Z archiwum autorki

Streszczenie:

Zwyrodnienie chrząstkopodobne krążka międzykręgowego jest najczęstszą przyczyną niedowładów u psów. Około 66-83% wszystkich chorób tarczki międzykręgowej dotyczy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, ponad 50% z nich – przestrzeni międzykręgowej Th12-13 lub Th13-L1, a około 75% lokalizuje się od przestrzeni Th 11 do L1-2. Schorzenie to występuje u chondrodystroficznych ras psów, takich jak: jamnik, cocker spaniel, pekińczyk, buldog francuski, u psów młodych lub w średnim wieku, najczęściej między 3 a 6 rokiem życia, bez względu na płeć oraz u niektórych psów dużych ras. Ostre IVDD u kotów zdarza się rzadko, chyba że ma związek z urazem.