Rehabilitacja pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego – opis przypadków

Urazy z gwałtownym odwiedzeniem ramienia powodują częściowe lub całkowite oderwanie korzeni splotu ramiennego od rdzenia kręgowego lub jego ucisk przez krwiaki [1].

W zależności od nasilenia i mechanizmu uszkodzenia może występować obraz całkowitego przerwania nerwu, częściowego przerwania nerwu, czasowego zaburzenia czynności nerwu lub czasowego podrażnienia [15]. Początkowo wszystkie typy uszkodzenia nerwu mogą powodować monoplegię ze zniesieniem czucia powierzchniowego i czucia głębokiego bólu [3].

Objawy kliniczne u pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego

Objawy kliniczne obejmują: zniesienie ruchów czynnych, zaniki mięśniowe, zaburzenia czucia skórnego i propriocepcji, a także otarcia i samouszkodzenia [1, 7].

Leczenie i rokowanie zależą od rodzaju, czasu trwania i lokalizacji urazu. Klinicznie bardzo trudno dokładnie ocenić rozmiar uszkodzenia nerwu bez posiłkowania się badaniami wspomagającymi, takimi jak elektromiografia i elektroneurografia [7]. Leczenie przyczynowe jest niemożliwe, a próby chirurgicznej reimplantacji korzeni nerwowych u psów były do tej chwili nieudane, dlatego rehabilitacja stanowi jedyny sposób postępowania. Odpowiednie zabiegi fizjoterapeutyczne mają zasadnicze znaczenie dla utrzymania jak najniższego zesztywnienia stawów i przykurczy mięśniowych [1].

Metody rehabilitacji pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia splotu ramiennego 

Metody rehabilitacyjne dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta, wybór odpowiednich parametrów różni się w zależności od stanu, wieku, okrywy włosowej, zawartości tkanki tłuszczowej czy poziomu stresu u pacjenta. Parametry w czasie leczenia mogą ulec modyfikacji. Wykorzystywane są takie zabiegi, jak:

• magnetoterapia,

• masaż,

• ćwiczenia bierne i czynne,

• ciepłolecznictwo,

• hydroterapia,

• elektrostymulacja,

• laseroterapia.

Opatrunki ochronne i usztywniające

Pomocne w okresie rekonwalescencji są także opatrunki ochronne i usztywniające [1, 5], które chronią chorą kończynę przed ranami i otarciami, głównie okolicy stawu nadgarstkowego. Ortezy nadgarstkowe z naciągiem z kolei wymuszają prawidłowe stawianie kończyny na podłożu.

Magnetoterapia

Magnetoterapia jest jedyną z metod fizjoterapii, która może wpłynąć na szybszą odbudowę uszkodzonych nerwów (regeneracja nerwu zależy od czasu trwania uszkodzenia, obecności osłonek nerwu i wynosi ok. 1 mm/dzień), zabiegi powinny być stosowane codziennie, około 5-10 razy i trwać po 30 minut. Przy tej metodzie możemy użyć dysków, które działają w konkretnym miejscu, lub solenoidu, jeśli wskazane jest działanie na większej powierzchni.

Masaż

Pod pojęciem masażu rozumiemy wywieranie na skórę, tkankę podskórną i mięśniową nacisku manualnie. Celem tego działania jest regulowanie procesów odżywczych, transportu tlenu oraz odprowadzanie produktów przemiany materii z tkanek. Masaż może także pobudzać pracę mięśni, aby przeciwdziałać atrofii, która w tym przypadku dość szybko postępuje. Najlepsze efekty przynosi masaż kończyny trwający ok 10-20 min przeprowadzany 2-3 razy dziennie. Zwykle zabieg ten stosuje się jako etap wstępny do ćwiczeń biernych i czynnych [10, 11].

Ćwiczenia bierne i czynne

Ruch bierny służy przede wszystkim profilaktyce zaników i przykurczy mięśni. Tym sposobem utrzymana zostaje ruchomość stawów i elastyczność mięśni. Udowodniono, że wykonywanie ruchów biernych pobudza proprioceptory znajdujące się w stawach i w konsekwencji ogranicza pourazowy zanik mięśni. Porażone kończyny trzeba ćwiczyć codziennie, należy utrzymywać ruchomość wszystkich stawów, ponieważ z czasem w wyniku bezruchu dochodzi do przykurczów ścięgien [1, 3]. Wykonuje się jednostajny, kontrolowany ruch zginania i prostowania w stawie w granicach tolerowanych przez pacjenta po ok. 30 razy w każdym [14].

Ciepłolecznictwo

Bardzo duży wpływ na przyspieszenie regeneracji nerwów mają prawidłowe ocieplenie ciała i zabiegi fizykalne z zakresu ciepłolecznictwa. Jest to ważne tym bardziej, że temperatura w kończynie odnerwionej jest zawsze niższa nawet o kilka stopni. Optymalna temperatura wpływa na szybkość regeneracji aksonu, której wartość mieści się w ogromnej rozpiętości od 0,1 mm do nawet 9 mm na dobę, a także na jakość regenerującego włókna nerwowego, grubość aksonu i osłonki mielinowej [17]. W leczeniu ciepłem wykorzystuje się okłady żelowe, promienie podczerwone, ocieplacze i kompresy [16].

Hydroterapia

Hydroterapia oferuje doskonałe warunki do ponownego wdrożenia fizjologicznego zakresu ruchu, jest jedną z metod pobudzania aktywności mięśni. Pomoc pacjentowi podczas chodzenia na bieżni wodnej polega na umieszczaniu kończyny w prawidłowiej pozycji, co ma pobudzić pamięć mięśniową i zainicjować naukę motoryki [10-13]. U pacjentów z zanikiem mięśni chodzenie po bieżni wodnej minimum 2 razy w tygodniu może wpłynąć na wzrost wytrzymałości i mobilności dzięki zwiększonemu oporowi przy ruchu do przodu.

Stymulacja elektryczna

Stymulacja elektryczna może być stosowana u psów z zaburzeniami neurologicznymi w celu wzmocnienia mięśni (EEMS), ustąpienia przykurczów mięśniowych i bólu (TENS) [10, 13]. Wpływ elektroterapii na przyspieszenie regeneracji nerwu u człowieka nie jest jednoznacznie udowodniony, przyjmuje się, że powoduje ona spowolnienie procesu zaniku mięśni odnerwionych, zwiększa ruchliwość stawów, zmniejsza ich przykurcz i obrzęk, poprawia krążenie, łagodzi ból [14, 16].

Laseroterapia

Laseroterapia działa stymulująco na uszkodzone nerwy [15, 16, 19].

Opis przypadków rehabilitacji pacjentów z uszkodzeniem splotu ramiennego

Przypadek 1

Na rehabilitację trafił pacjent: kot europejski w wieku około 2 miesięcy.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego. Prawa kończyna piersiowa bezwładna, brak czucia bólu głębokiego, tkliwa okolica stawu ramiennego.

Plan rehabilitacyjny: początkowo codziennie zabiegi przy użyciu pola magnetycznego (dyski) na chorą kończynę, następnie ograniczono liczbę zabiegów do 2-3 razy w tygodniu. Pokazano właścicielom, jak wykonywać masaż oraz ćwiczenia bierne, które zostały wdrożone parę razy dziennie w domu.

Po 2 tygodniach rehabilitacji pojawiło się szczątkowe czucie (lekki niepokój kota) w palcu II. Po kolejnych 3 spotkaniach w palcu II obecne było czucie bólu głębokiego. Po kolejnych 7 sesjach magnetoterapii pojawiło się pełne czucie także w palcu I. Po 6 tygodniach od rozpoczęcia rehabilitacji pacjent zaczął się podpierać na prawym stawie nadgarstkowym. Zabiegi zostały przerwane ze względu na adopcję kociaka.

Fot. 1. Maurycy – przypadek 1.

Przypadek 2

Na rehabilitację trafił pacjent: kot europejski w wieku około 2,5 miesiąca.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego pourazowe lub poinfekcyjne. Prawa kończyna piersiowa bezwładna, czucie bólu głębokiego zniesione, odruchy rdzeniowe zniesione.

Plan rehabilitacyjny: magnetoterapia, początkowo codziennie, laseroterapia (laser czerwony na rany w okolicy prawego stawu nadgarstkowego), masaż oraz ćwiczenia bierne i czynne do wykonywania w domu, ponadto stymulacja sensoryczna. Dodatkowo raz w tygodniu stosowana była akupresura. Kota przystosowywano także do noszenia ortezy na prawy staw nadgarstkowy, ale bez większych rezultatów.

Po 7 zabiegach u kota pojawiło się czucie skórne (wzmożone) i trudno było wykonywać masaże w domu. Łącznie u pacjenta zastosowano 19 zabiegów, po tym czasie został zaadoptowany.

Fot. 2. Devil – przypadek 2.

Przypadek 3 

Na rehabilitację trafił pacjent: pies w typie american staffordshire terrier w wieku około 3 lat.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego pourazowe. Czucie bólu głębokiego zachowane w II prawej kończyny piersiowej.

Plan rehabilitacyjny: magnetoterapia (dyski), początkowo codziennie, po tygodniu kontynuowano 2-3 razy w tygodniu. W domu codziennie wykonywano masaż, ćwiczenia bierne i czynne. Bieżnia wodna była niewskazana ze względu na uogólnione zapalenie skóry. Łącznie zastosowano 20 zabiegów.

Po kilku pierwszych sesjach właściciele zaobserwowali poprawę, pies zaczął wyżej podnosić prawą kończynę w stawie ramiennym, po 10 sesjach pies zaczął dotykać palcami do podłoża. Pod koniec sesji prawa kończyna piersiowa była nieznacznie obarczana.

Przypadek 4

Na rehabilitację trafił pacjent: kot europejski w wieku około 4 miesięcy.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego. Kot z całkowitym porażeniem prawej kończyny piersiowej. Widoczne znacznego stopnia zaniki mięśniowe, znacznego stopnia przykurcze zginaczy w stawie nadgarstkowym prawym.

Plan rehabilitacyjny: zabiegi magnetoterapii oraz akupresury stosowane 2 razy w tygodniu oraz masaże, ćwiczenia rozciągające przykurcze mięśniowe. Zalecono także zakup ortezy nadgarstkowej z podciągami, aby wymusić prawidłowe stawianie kończyny.

Pacjent jest w trakcie rehabilitacji, po 10 zabiegach używa chorej kończyny do zakopywania w kuwecie, trudniej jest też wykonywać w domu ćwiczenia bierne, gdyż kot się szybko niecierpliwi. Chodząc bez ortezy, podpiera się na nadgarstku.

Przypadek 5

Na rehabilitację trafił pacjent: pies, mieszaniec w wieku około 2 lat.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego lewej kończyny piersiowej. Brak czucia bólu głębokiego, spore zaniki mięśniowe, dodatkowo rozległa rana po stronie przyśrodkowej stawu nadgarstkowego.

Plan rehabilitacyjny: początkowo elektrostymulacja lewej kończyny w celu wzmocnienia mięśni, ponieważ ze względu na ranę bieżnia wodna była przeciwwskazana. Stosowano także laser czerwony, aby przyspieszyć gojenie. Na 5 wizycie można było wprowadzić hydroterapię do planu rehabilitacji. Ćwiczenia na bieżni wodnej są bardzo przydatne w nauce chodzenia. Stosowanie tej formy rehabilitacji sprawia, że pracują mięśnie odpowiedzialne za codzienną aktywność, a kontakt z gumowanym podłożem wymusza prawidłowy ruch w stawach i poprawia propriocepcję [20]. W zanurzeniu do stawów biodrowych widoczne były ruchy w stawie ramiennym kończyny lewej, zastosowano chodzenie wspomagane przez ręce rehabilitanta (prawidłowy ruch LKP) przez 10 min. Podjęto także próbę pływania – obie kończyny pracowały, tylko tyle, że lewa kończyna piersiowa wykonywała ruchy pływania dużo wolniej niż zdrowa kończyna. Czas przebywania na bieżni stopniowo wydłużano, pies zaczął wyżej podnosić kończynę.

Rehabilitacja została przerwana z powodu amputacji lewej kończyny piersiowej, gdyż pies za bardzo się nią interesował.

Przypadek 6

Na rehabilitację trafił pacjent: pies rasy gryfonik brukselski w wieku 1 roku.

Diagnoza: uszkodzenie splotu barkowego pourazowe, brak czucia bólu głębokiego.

Plan rehabilitacyjny: początkowo codziennie zabiegi magnetoterapii, masaż i ćwiczenia bierne, następnie ograniczone do 3 razy w tygodniu. Na bieżni wodnej chodzi z pomocą fizjoterapeuty, aby prawidłowo stawiać lewą kończynę piersiową, zaczynał od 5 min, stopniowo czas został wydłużony do 30 min. Na bieżni kończyna jest unoszona wyżej w porównaniu do pierwszych zabiegów, pojawia się niepokój przy manipulacjach w okolicach stawu ramiennego. Pies jest w trakcie rehabilitacji.

Fot. 3. Pixel na bieżni – przypadek 6.

Podsumowanie

Rehabilitacja jest jedynym czynnikiem decydującym o przywróceniu funkcji ruchowych zwierzęcia, ale i tak nie daje 100% pewności co do powrotu do sprawności. Najbardziej charakterystyczną cechą nerwów obwodowych jest ich zdolność do regeneracji. Stopień regeneracji jest jednak uzależniony od wielu czynników: rodzaju uszkodzenia, warunków anatomicznych, wieku chorego oraz podejmowanego leczenia [8].

Jeśli u zwierzęcia dochodzi do reinerwacji, może wystąpić dziwne odczucie z chorej kończyny, co może prowadzić do samookaleczenia, a jeśli pojawiają się głębokie rany lub nasilone zakażenia, należy rozpatrzyć amputację [1, 3, 4].

Jedynie w przypadku około 15% psów z awulsją lub urazem splotu ramiennego dotknięta nią kończyna powraca do prawidłowej funkcji. Podobny odsetek obserwuje się u kotów [1, 4].

Piśmiennictwo:

1. Jaggy A.: Atlas i podręcznik neurologii małych zwierząt. Galaktyka 2007.

2. Kraszewski W., Syrek P.: Magnetoterapia – zastosowanie pola magnetycznego w leczeniu oraz zagrożenia z nim związane. Prace Instytutu Elektrotechniki, 2010, 248, 213-228.

3. Chrisman Ch., Mariani Ch., Platt S., Clemmons R.: Neurologia małych zwierząt dla praktykujących lekarzy weterynarii. SIMA WLW 2006.

4. Thomas W.B., Chrisman Ch. et al.: Disorders of the peripherial nerves in dogs. The Merck Manual for Pet Health 2011.

5. Smania N., Berto G., La Marchina E. et al.: Rehabilitation of brachial plexus injuries in adults and children. “Eur. J. Phys. Rehabil. Med” 2012, 48,483-506.

6. Hassan A.Z., Adeyanju J.B., Hassan F.B. et al.: Carpal arthrodesis for the management of experimentally induced radial nerve paralysis in dogs. “Nigerian Veterinary Journal”, 2005 26, 2, 39-44.

7. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka Kliniczna. Psy. Wydawnictwo Galaktyka 2000.

8. Grossman J.A.I.: Management strategies for children with obstetrical brachial plexus injuries. “International Pediatrics” 1997 12,2.

9. Burnett M.G., Zager E.L.: Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief review. “Neurosugr Focus” 2004 16,5, 1-7.

10. Riviere S.: Physiotherapy for cats and dogs applied to locomotor disorders of arthritic orgin. “Veterinary Focus” 2007 17, 3, 32-36.

11. Millis D.L., Levine D., Taylor R.A.: Rehabilitacja psów. Elsevier Urban&Partner, 2007, Wrocław.

12. Jurek Ch., McCauley L.: Fizykoterapia z zastosowaniem bieżni wodnej w praktyce weterynaryjnej. „Weterynaria po Dyplomie” 2010, 11, 1 49-54.

13. Baund K.G., Vite C.H.: Braund’s Clinical Neurology in Small Animals: Localization. “Diagnosis and Treatment” 2003, IVIS.

14. Arnold G., Millis D.L.: Fizykoterapia jako sposób zwiększania skuteczności leczenia zaburzeń ortopedycznych. „Weterynaria po Dyplomie”, 2006 7, 6, 24-32.

15. Walowska J.: Propozycja rehabilitacji porażonego nerwu twarzowego. „Rehabilitacja Neurologiczna”, 2014 6, 27-28.

16. Kwolek A., Snela S.: Rehabilitacja w chorobach i uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego. „Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego” 2008, 1, 6-13.

17. Bożek M., Gaździk T.S.: Wartość badania klinicznego w diagnostyce zespołu kanału nadgarstka. „Ortop. Traum. Rehab.” 2001, 3, 3, 357-360.

18. Olby N., Halling K.B., Glick T.R.: Rehabilitation for the neurologic patient. “Vet. Clin. Small Anim.” 2005, 35, 1389-1409.

19. Ben-Yakir S.: Veterinary low Reactive-Level Laser Therapy. “Vlllt Japan”, 20,133-35.

20. Dragone L.: Rehabilitacja psów. Cz. III. Hydroterapia. „Magazyn Weterynaryjny” 2011, 20 169, 682-686.

Autor:

mgr Janina Dąbrowska
Animal Center, Warszawa

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Streszczenie:
Urazy splotu ramiennego występują u psów i kotów w każdym wieku, bez względu na rasę. Uszkodzenie splotu ramiennego i spowodowane tym porażenie jednej kończyny piersiowej to najczęstszy typ urazu, zwykle obserwuje się go po wypadkach drogowych, ale może być także wynikiem złamania, postrzału, efektem przeprowadzonego zabiegu operacyjnego czy zmian nowotworowych. Głównym celem rehabilitacji w tym przypadku jest zapobieganie atrofii mięśni, prewencja i ograniczenie zmian wtórnych, a także odzyskanie propriocepcji.