Rozpoznawanie i leczenie jaskry u psów

Kiedy do gabinetu trafia pies z problemem okulistycznym, wywołuje to stres u lekarza weterynarii. Stwierdzenie objawów nasuwających podejrzenie jaskry zwykle poziom stresu znacznie podnosi. Takie doznania towarzyszą także lekarzom specjalizującym się w okulistyce. Wynika to z tego, że jaskra jest chorobą prowadzącą do ślepoty, a wynik leczenia jest zawsze niepewny. 

Co to jest jaskra?

Jaskra to degeneracyjna choroba oka, w przebiegu której pod wpływem podwyższonego ciśnienia śródgałkowego dochodzi do ślepoty. Jest to schorzenie stosunkowo często występujące u psów. Ponieważ konsekwencją jaskry jest często utrata widzenia, ważne są prawidłowe rozpoznanie i szybkie wdrożenie odpowiedniej terapii.

Ciecz wodnista jest wytwarzana przez ciało rzęskowe, które znajduje się za tęczówką. Ciecz ta przemieszcza się przez źrenicę do przedniej komory oka i opuszcza ją przez kąt przesączania. Produkcja płynu ocznego i jego odprowadzanie pozostają w stałej równowadze. U psów prawidłowe ciśnienie śródgałkowe wynosi 14-18 mmHg (maksymalnie 25 mmHg).

Jeżeli ciśnienie śródgałkowe jest wyższe niż ciśnienie krwi w naczyniach siatkówki, dochodzi do ich zwężenia lub zamknięcia ich światła, co prowadzi do niedotlenienia komórek nerwowych siatkówki i ich śmierci. Wysokie ciśnienie śródgałkowe prowadzi także bezpośrednio do dysfunkcji komórek zwojowych siatkówki.

Newralgicznym miejscem dla działania opisanych mechanizmów jest blaszka sitowa twardówki. U większości zwierząt pierwsze objawy zaburzeń widzenia pojawiają się, gdy ciśnienie śródgałkowe osiągnie wartość 50-60 mmHg.

fot. 1

fot. 2

fot. 3

fot. 4

fot. 5

fot. 6

fot. 7

Dodatkowym czynnikiem przyspieszającym degenerację siatkówki jest uwalnianie kwasu glutaminowego z zamierających komórek, który działa toksycznie na jeszcze nieuszkodzone fotoreceptory. Mechanizm ten jest prawdopodobnie odpowiedzialny za ślepnięcie pacjentów mimo prawidłowego leczenia.

Rodzaje jaskry u psów

Większość autorów wyszczególnia trzy rodzaje jaskry. Jaskra pierwotna często jest dziedziczna. Ten typ stwierdzono u wielu ras. U psów predysponowanych do tego typu schorzenia może wystąpić jaskra z otwartym kątem przesączania lub z częściowo czy całkowicie zamkniętym kątem przesączania. Pierwotna jaskra z otwartym kątem przesączania najczęściej występuje u beagli. Na początku brak jakichkolwiek oznak choroby. Podniesienie ciśnienia stwierdza się u psów tej rasy zwykle w drugim roku życia, inne objawy mogą pojawić się znacznie później. Psy w wieku 2 lat, u których ciśnienie osiąga 40 mmHg, zwykle w ciągu następnych dwóch lat ślepną. Psy, u których wzrost ciśnienia postępuje stopniowo, mogą dożyć nawet 10 lat, stale widząc.

Jaskra wrodzona występuje stosunkowo rzadko. Zwierzęta mogą rodzić się z już istniejącą jaskrą lub rozwija się ona do 3-6 miesiąca życia. Przyczyną jest zwykle wada kąta przesączania. Gałka oczna szybko powiększa się do znacznych rozmiarów, co wiąże się z dużą elastycznością jej tkanek u szczenięcia. Przy szybkim obniżeniu ciśnienia śródgałkowego wielkość gałki ocznej może wrócić do normy. Prawdopodobnie ta duża elastyczność twardówki powoduje, że zwierzęta, u których wystąpi ten typ jaskry, nie ślepną od razu.

U psów najczęściej występuje jaskra wtórna, będąca następstwem wcześniej występującego w oku, innego procesu chorobowego.

Stan zapalny toczący się w obszarze gałki ocznej może być wynikiem procesu ograniczonego tylko do jednej gałki ocznej, np. po urazie, perforacji rogówki, odklejeniu siatkówki. W przypadku jaskry w wyniku zapalenia naczyniówki czynnikiem ograniczającym odpływ cieczy przez kąt przesączania są obrzęk zapalny tej struktury oraz jej niedrożność spowodowane przez krzepnącą krew, włóknik oraz elementy morfotyczne związane z zapaleniem. Dodatkowym czynnikiem mogą stać się zwężenie źrenicy, typowe dla ostrej fazy zapalenia naczyniówki, oraz szybko tworzące się zrosty tęczówki z soczewką (fot. 5).

Zmiany te powodują zaburzenie cyrkulacji płynu ocznego przez otwór źreniczny, co wpływa na gromadzenie się cieczy za tęczówką i powstanie tzw. tęczówki bombiastej, w wyniku czego następuje mechaniczne zamknięcie kąta przesączania.

Przyczyną powstania stanu zapalnego naczyniówki mogą być także zabiegi operacyjne przeprowadzane na oku. Na szczególną uwagę zasługuje tu zapalenie naczyniówki po zabiegach usunięcia zaćmy, które nawet dobrze leczone może stać się przyczyną jaskry.

Jaskra może rozwinąć się w wyniku ostrego zapalenia naczyniówki i stanu przewlekłego.

Warto zwrócić uwagę na przewlekłe zapalenie naczyniówki pojawiające się w trakcie zaćmy. Proces ten często przebiega podklinicznie, bez żadnych uchwytnych objawów. Konsekwencją nieleczonego zapalenia naczyniówki jest często jaskra.

W przypadku tępego urazu oka może dojść do przemieszczenia struktur gałki ocznej (np. ciała szklistego lub soczewki) i bezpośredniego upośledzenia cyrkulacji cieczy wodnistej. Może to doprowadzić u zwierzęcia do ostrego ataku jaskry.

Jaskra może wystąpić jako powikłanie procesu nowotworowego toczącego się w oku. Są dwa mechanizmy wpływania procesu nowotworowego na zwiększenie ciśnienia śródgałkowego. Najczęściej jest to objęcie kąta przesączania procesem nowotworowym i w efekcie stopniowe ograniczenie odprowadzania cieczy. Drugim mechanizmem jest rozrost guza nowotworowego i stopniowe uciskanie okolicy kąta przesączania.

Objawy jaskry u psów

Co słyszymy?

Już informacje, które uda się zebrać podczas przeprowadzania wywiadu, mogą wzbudzić u nas podejrzenie jaskry. Często jest to pies w średnim lub starszym wieku. Bywa, że nagle oślepł – zaczął wpadać na przeszkody. Oko od jakiegoś czasu było zaczerwienione, możliwe, że bolesne. Czasem wyraźnie powiększone. Bywa, że właściciel zauważy świecące oczy w wyniku rozszerzenia źrenic (fot. 1).

Co widzimy?

Jak w większości chorób oczu, przekrwienie spojówek jest pierwszym objawem zwracającym uwagę lekarza weterynarii także w przebiegu jaskry.

Zwiększające się ciśnienie śródgałkowe powoduje powiększenie gałki ocznej. Do powiększenia gałki ocznej dochodzi szybko u młodych zwierząt, natomiast u psów dorosłych może to zająć do kilku miesięcy.

Narastający nacisk płynu ocznego na śródbłonek rogówki, umożliwiający przenikanie wody do zrębu rogówki, prowadzi do jej obrzęku. Zmętnienie pojawia się zwykle, gdy ciśnienie przekracza 30 mmHg. Rozciąganie rogówki może prowadzić do pojawienia się białych linii, zwanych liniami Haaba (fot. 2).

Wysokie ciśnienie wywiera bezpośredni nacisk na soczewkę, powodując czasem jej zwichnięcie. U psów ras predysponowanych (teriery i border colie) częściej dochodzi do tego powikłania w związku z wadą więzadełek soczewki. Uszkodzenie siatkówki i struktur tęczówki w wyniku oddziaływania wysokiego ciśnienia prowadzi do trwałego rozszerzenia źrenicy. Wiąże się to zwykle ze ślepotą.

Utrata widzenia jest objawem bardzo często powodującym pojawienie się zwierzęcia w gabinecie weterynaryjnym. W trakcie badania okazuje się zwykle, że pies jest ślepy na dwoje oczu, a jedno oko uszkodzone jest od długiego czasu. Jeżeli ślepota dotyczy jednego oka, konieczna jest ocena drugiego oka. Okresowe badanie zdrowego oka pozwoli wcześniej zauważyć wzrost ciśnienia, co może być kluczowe dla uratowania widzenia zwierzęcia.

Jak rozpoznać jaskrę?

Zebranie maksymalnie szerokiego wywiadu (czas trwania objawów, ich nasilenie, zmienność, inne choroby) może naprowadzić nas na właściwy trop. Trzeba się jednak wystrzegać drogi na skróty. W diagnostyce okulistycznej bardzo istotne jest trzymanie się prawidłowego schematu badania.

Oględziny w normalnym świetle pozwalają określić, czy objawy chorobowe dotyczą jednego, czy obu oczu. Badanie kliniczne oka obejmuje ocenę w dobrym oświetleniu za pomocą nieuzbrojonego oka oraz przyrządów optycznych, takich jak oftalmoskop i lampa szczelinowa. W trakcie tego badania sprawdza się odruchy i widzenie zwierzęcia. Badanie kliniczne prowadzi lekarza weterynarii. Pozwala ono na ustalenie, jakich struktur oka dotyczą zmiany.

Zaczerwienienie spojówki jest objawem niespecyficznym, występującym prawie we wszystkich chorobach oczu. To wynik ostrego lub przewlekłego przekrwienia tej tkanki w wyniku procesu zapalnego toczącego się w oku.

Wnikliwe badanie rogówki w dobrym oświetleniu i przy użyciu przyrządów powiększających, takich jak lampa szczelinowa, pozwala na zaobserwowanie wszystkich zmian patologicznych dotyczących tego segmentu oka. W trakcie badania oceniamy przezierność rogówki, zmiany zabarwienia, obecność uszkodzeń, wrastanie naczyń krwionośnych. Ważna jest też ocena rozległości zmian i ich intensywności. W sytuacji kiedy test z fluoresceiną nie wskazuje na przerwanie ciągłości nabłonka, a obrzęk i wrastanie naczyń w rogówkę dominują w obrazie klinicznym, lekarz musi zdecydować, czy jest to zapalenie samej rogówki, czy wynik choroby wewnętrznych struktur oka (fot. 3).

Jeżeli badanie kliniczne nie wskazuje na to jednoznacznie, można na tym etapie zmierzyć ciśnienie śródgałkowe. Ciśnienie poniżej 10 mmHg może sugerować zapalenie naczyniówki, a powyżej 25 mmHg – jaskrę.

Powiększona gałka oczna, rozszerzona źrenica, niewidzące oko i podwyższone ciśnienie śródgałkowe to objawy jaskry. Może się jednak zdarzyć, że mimo ewidentnych objawów zapalenia naczyniówki ciśnienie jest w granicach normy. Trzeba w takim przypadku brać pod uwagę jednoczesne występowanie obu omawianych schorzeń (fot. 4). Ważnym elementem badania jest oftalmoskopia pozwalająca ocenić zmiany występujące w dnie oka. Używając urządzeń optycznych, zwanych oftalmoskopami bezpośrednimi lub pośrednimi, możliwa jest ocena brodawki nerwu wzrokowego, unaczynienia siatkówki oraz zmian w niej występujących.

Rozpoznanie jaskry stawia się na podstawie objawów klinicznych oraz badań dodatkowych, które przybliżają nas do precyzyjnej diagnozy. Podstawowym badaniem dodatkowym jest tonometria. Jest to badanie pozwalające ustalić ciśnienie płynu ocznego w gałce ocznej. Oceny ciśnienia można dokonać w trakcie palpacyjnego badania gałek ocznych. Zwiększona twardość może sugerować jaskrę. Pomiar ciśnienia wykonuje się za pomocą tonometrów (Schiotza, Tono-Pen, Tono-Vet). Tonometry działają na różnych zasadach, wspólny dla nich jest jednak fakt pomiaru ugięcia rogówki pod naciskiem sondy.

Metodą pozwalającą zbadać kąt przesączania jest gonioskopia. Ocena kąta przesączania jest szczególnie ważna w przypadku jaskry pierwotnej i wrodzonej. Innym sposobem oceny kąta przesączania jest ultrasonografia.

Badaniem pozwalającym ocenić funkcje siatkówki jest elektroretinografia. Polega ona na stymulowaniu siatkówki światłem i badaniu potencjałów elektrycznych, jakie wywołuje reakcja fotoreceptorów. Elektroretinografia obiektywizuje badanie widzenia przez zwierzę.

Leczenie jaskry u psów 

Co robić?

Prawidłowo przeprowadzone badanie poprzedzone wyczerpującym wywiadem pozwala lekarzowi weterynarii ustalić, na jakim etapie choroby pies się znajduje. To determinuje postępowanie terapeutyczne.

Jeżeli pacjent widzi, najważniejszym celem leczenia jest jak najdłuższe utrzymanie widzenia w chorym oku poprzez obniżanie ciśnienia śródgałkowego i utrzymywanie go na bezpiecznym poziomie. Warto pamiętać, że wysokie ciśnienie w oku powoduje różnie nasilone dolegliwości bólowe. Zwierzęta nie są w stanie komunikować swojego cierpienia, ale właściciele często informują lekarza weterynarii o gorszym samopoczuciu podopiecznego.

Na początku należy zaznaczyć, że nie ma jednego pewnego schematu leczenia podwyższonego ciśnienia śródgałkowego. Większość przypadków wymaga leczenia kilkoma lekami jednocześnie.

Z doświadczenia autora wynika, że najlepiej działają preparaty zawierające dorzolamid i jego pochodne, są to np. Trusopt lub Azopt, oraz preparaty złożone z dodatkiem tymololu, takie jak Cosopt. Leki te są stosowane w postaci kropli 1-3 x dziennie.

Inna grupa leków to analogi prostaglandyny F2 alfa. Należą do nich Xalatan i Travatan, podawane 1-2 x dziennie. Niewielką skutecznością charakteryzuje się stosowana często u ludzi pilokarpina.

Warto również zwrócić uwagę na Diuramid (10-20 mg/kg). U psów prawie zawsze zwiększa on efektywność obniżania ciśnienia w oku. Minusem tego leku są dość często występujące działania uboczne, co praktycznie ogranicza jego stosowanie do ostrych ataków jaskry w widzącym oku. Podobne zastosowanie mają substancje zmniejszające produkcję cieczy wodnistej i zwiększające jej odpływ, działające poprzez odwodnienie struktur oka. Są to mannitol stosowany dożylnie oraz glicerol do podawania doustnego. Najczęściej mannitol daje bardzo dobre efekty, obniżając ciśnienie, co ma szczególne zastosowanie w ostrych atakach jaskry. Jednak ze względu na niepożądane efekty jego działania, wg niektórych autorów, powinien być stosowany tylko w przypadku ratowania widzenia.

Chirurgiczne leczenie jaskry u psów

Trafiające do gabinetu psy zwykle mają zaawansowaną jaskrę przynajmniej w jednym oku. W takich przypadkach nawet terapia skojarzona jest zwykle mało efektywna i mimo intensywnej kontroli postępów leczenia i adekwatnego dobierania leków tylko u około połowy pacjentów udaje się skutecznie i trwale obniżyć ciśnienie śródgałkowe. W takich przypadkach należy rozważyć leczenie chirurgiczne.

Postępowanie operacyjne ma uzasadnienie, jeżeli nadciśnienie nie uszkodziło jeszcze widzenia zwierzęcia. Niestety wszystkie zabiegowe metody poprawiają sytuację na stosunkowo krótki czas (kilka tygodni do kilku miesięcy) i zwykle wymagają równoległej terapii farmakologicznej. O powodzeniu leczenia chirurgicznego decydują także stopień zaawansowania choroby i jej podatność na leczenie farmakologiczne. Zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się we wczesnej fazie wzrostu ciśnienia śródgałkowego, u pacjentów, u których udaje się kontrolować ciśnienie za pomocą leków. Są to zabiegi zwiększające odpływ cieczy wodnistej poprzez wykonanie otworu w twardówce lub w rąbku rogówki, aby umożliwić ewakuację płynu ocznego bezpośrednio z przedniej komory oka pod spojówkę. Rozwinięciem tych metod jest zastosowanie specjalnej zastawki. Można też zmniejszyć produkcję cieczy wodnistej poprzez uszkodzenie ciała rzęskowego (kriodestrukcja lub laseroterapia).

Zabiegi wykonywane u zwierząt niewidzących to usunięcie gałki ocznej oraz ablacja ciała rzęskowego. Usunięcie gałki ocznej jest postępowaniem z wyboru w przypadku oka ślepego. Właścicielom, którym ciężko się pogodzić z faktem usunięcia gałki ocznej, można zaproponować ablację ciała rzęskowego, która polega na podaniu do wnętrza gałki ocznej leków, powodujących uszkodzenie ciała rzęskowego, co prowadzi do zmniejszenia ciśnienia śródgałkowego w ciągu kilku dni od zabiegu.

Co jeśli leczenie jaskry się nie powiedzie?

Niestety to zdarza się prędzej lub później u wielu psów leczonych z rozpoznaniem jaskry. Efektem jaskry jest ślepota. Psy jednak znakomicie adaptują się do życia bez zmysłu wzroku. U większości utrata widzenia jest procesem trwającym tygodnie albo miesiące. Daje to czas, aby nauczyć się funkcjonować w nowej rzeczywistości. W trudniejszej sytuacji są pacjenci nagle tracący zdolność widzenia. Wymagają oni specjalnej opieki. Należy pouczyć właścicieli o tym, żeby nie puszczali ślepych psów bez smyczy i w miarę możliwości nie przestawiali mebli. Pozwoli to ich podopiecznym sprawnie i bezkolizyjnie poruszać się po domu. Po 3-4 tygodniach psy uczą się żyć bez zmysłu wzroku i zaczynają znów znakomicie funkcjonować.

Piśmiennictwo dostępne u autora

 Autor:

dr n. wet. Marcin Pikiel

Zdjęcia:

Z archiwum autora

Streszczenie:

Jaskra jest neurodegeneracyjną chorobą oka, która nawet prawidłowo leczona może prowadzić do ślepoty. Uszkodzenie tkanki nerwowej oka następuje w wyniku działania zbyt wysokiego ciśnienia śródgałkowego. Jaskrę można leczyć zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie. W przypadku niepowodzenia leczenia ślepe psy szybko adaptują się do nowej sytuacji.