ZNAJDŹ WETERYNARZA

niedziela, 26 Maj 2019 Wersja beta
Zobacz:
stomatologianews

Wieloletni przetrwały przewód tętniczy Botalla u psa rasy York – przypadek kliniczny

W opisywanym przypadku z przeprowadzonego z właścicielami wywiadu wynikało, że 5-letni pies (samica) Yorkshire Terrier wykazywał objawy kaszlu/krztuszenia się. Właściciel obserwował, że podczas podnoszenia psa i uchwycenia go w okolicy klatki piersiowej, a także gdy pies leży blisko jego ucha, wyczuwalne były drgania klatki piersiowej oraz wysłuchiwane dźwięki, które określił mianem „nakręcanej pozytywki”.

Pies do tej pory leczony był przewlekle na schorzenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Poza tym zwierzę regularnie odrobaczano i szczepiono. Domowników zaniepokoił brak poprawy stanu zdrowia zwierzęcia, bowiem po wielokrotnych antybiotykoterapiach nadal utrzymywał się wspomniany wyżej charakter objawów. Właścicieli zmartwiło gwałtowne pogorszenie się stanu zdrowia psa, występowanie okresowej apatii, napadowych omdleń z zasinieniem języka, pojawianiem się kaszlu naprzemiennie z krztuszeniem się oraz zmniejszeniem apetytu i chęci do codziennej zabawy. Wobec braku poprawy właściciel zdecydował się na konsultację specjalistyczną.

Psa przyprowadzono do lecznicy z objawami zmniejszonej wydolności wysiłkowej, omdleniami występującymi razem z sinicą języka, przyspieszonym oddechem/ziajaniem. Pacjent był bardzo pobudzony (fot. 1).

Ciepłota wewnętrzna ciała podwyższona do 39,2ºC, znacznie powiększone węzły chłonne podżuchwowe – wielkości grochu – przesuwalne na podłożu. W badaniu klinicznym jamy ustnej zaobserwowano zaczerwienie i podrażnienie krtani z lekkim jej obrzękiem. Palpacyjnie zmian obrzękowych nie stwierdzono. Na obszarze płuc wysłuchiwany był zaostrzony szmer pęcherzykowy z wilgotnymi trzeszczeniami, szczególnie wyraźnymi w przygrzbietowych płatach płuc [5]. Głośne ziajanie/charczenie zagłuszało osłuchiwanie tonów serca, przy zamkniętym pysku słyszalny głośny, ciągły szmer maszynowy w okolicy podstawy serca, z lewej strony promieniujący na prawą stronę klatki piersiowej, jak również w kierunku doczaszkowym. W jamie ustnej widoczne zasinienie języka, dostępne błony śluzowe bladoróżowe, CRT > 2 s; na zębach stwierdzono obecność znacznego osadu i kamienia nazębnego. Odruch wątrobowo-jarzmowy dodatni, częstotliwość pracy serca była synchroniczna z tętnem obwodowym. Z badań dodatkowych wykonano profil podstawowy badania krwi, RTG, EKG oraz echo serca. Echo serca potwierdziło obecność PDA i uwidoczniło zaawansowane zmiany morfologiczne oraz funkcjonalne/hemodynamiczne mięśnia sercowego (fot. 2, 3, 4, 5, 6, 7).

W badaniu echokardiograficznym obraz serca ujawnił przede wszystkim znaczne, bo trwające całe życie psa (5 lat) przeciążenie objętościowe lewej komory i przerost objętościowy lewego przedsionka. Dokładne badanie w projekcji prawostronnej przymostkowej w osi krótkiej na poziomie podstawy serca z optymalizacją obrazu na tętnicę płucną uwidoczniło obecność przewodu Botalla o średnicy w najszerszym jego miejscu wynoszącej 8 mm, poszerzenie tętnicy płucnej (PA) za jej zastawką oraz poszerzenie prawej i lewej jej odnogi. Wykorzystanie badania dopplerowskiego znakowanego kolorem pozwoliło na zidentyfikowanie ujścia przewodu Botalla (PDA). Wykazało ono obecność znacznych turbulencji w przepływie krwi przez tętnicę płucną, widocznych na odcinki między zastawką tętnicy płucnej a rozwidleniem pnia płucnego. Nie stwierdzono odwróconego kierunku przepływu.

W obrazie EKG (fot. 8) stwierdzono szybki rytm zatokowy, cechy P-cardiale oraz obraz niedotlenienia mięśnia sercowego i przeciążenia prawej komory. W zapisie elektrokardiogramu brak było charakterystycznych dla tego procesu chorobowego zmian wskazujących na przerost lewej komory (wysoki załamek R w II odprowadzeniu).

W ultrasonograficznym przeglądowym badaniu jamy brzusznej: wątroba miernie powiększona, miąższ o jednorodnym odbiciu wiązki, zmian ogniskowych nie ujawniono.

Echogeniczność nieznacznie obniżona. Krawędź przeponowa regularna ostra, o zachowanej ciągłości. Pęcherzyk żółciowy bardzo dobrze wypełniony, bez zmian. Przewody żółciowe i naczynia nieposzerzone.

W obrazie morfologicznym krwi uwagę zwraca wysoki poziom leukocytów, który mógł być wynikiem zapalenia przyzębia oraz infekcji górnych dróg oddechowych. Znacznego stopnia podwyższenie transaminaz można tłumaczyć zastojem krwi w wątrobie oraz powiększeniem tego narządu – hepatomegalia (odruch wątrobowo-jarzmowy dodatni).

Po przeprowadzeniu diagnostyki przystąpiono do leczenia farmakologicznego [5], wspomagającego aktualny stan zdrowia zwierzęcia. Podano inhibitory ACE oraz diuretyki. Po ok. tygodniu stan ogólny psa uległ znacznej poprawie. Niestety w trakcie zabawy nastąpiło zerwanie obu więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Ze względu na powyższe w porozumieniu z właścicielami pacjenta podjęto decyzję o wykonaniu operacji podwiązania przetrwałego przewodu.

Zgodnie z powszechnie stosowaną techniką operacyjną [3, 4, 5], pacjenta przygotowano do zabiegu bocznego otwarcia klatki piersiowej – torakotomii.

Podtrzymanie znieczulenia odbyło się z użyciem gazu anestetycznego – izofluranu – z zastosowaniem oddychania wspomaganego od chwili otwarcia klatki piersiowej. Podczas zabiegu wykonywano ciągły monitoring zapisu EKG, puls oksymetrii oraz ciśnienia krwi za pomocą kardiomonitora Votem VP1000 firmy BTL.

Pacjenta ułożono na prawym boku na poduszce implozyjnej. Cięcie skórne przebiegło skośnie nad czwartą przestrzenią międzyżebrową, od kąta żebrowego do połączenia chrzęstnego żebra. Następnie przecięto tkankę podskórną i mięśnie skórne, aby odsłonić i przeciąć mięsień najszerszy grzbietu i nerw piersiowy boczny. Torakotomię kontynuowano, przecinając mięśnie: pochyły w części dobrzusznej oraz zębaty w części dogrzbietowej. Po przecięciu mięśni międzyżebrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz opłucnej ściennej przednio od piątego żebra dla oszczędzenia naczyń i nerwu międzyżebrowych powietrze wdarło się do jamy piersiowej.

Następnie założono retraktor w celu rozchylenia żeber i dobrego wyeksponowania lewego śródpiersia. Lewy dogłowowy płat płuca obłożono gazą i przesunięto doogonowo w celu odsłonięcia podstawy serca. Po identyfikacji nerwów błędnego i przeponowego biegnącego nad lewym uszkiem wypreparowano je i odciągnięto odpowiednio dogrzbietowo i dobrzusznie, aby ochronić je przy dalszych manipulacjach. Przetrwały przewód tętniczy zidentyfikowano pomiędzy łukiem aorty i pniem płucnym, ostrożnie wypreparowano opłucną w celu dobrego jego uwidocznienia. Następnie kleszczyki naczyniowe, zagięte pod kątem prostym, wprowadzono pod przewód Botalla, aby umożliwić założenie dwóch przewiązek z nici plecionej niewchłanialnej. Najpierw zaciskano przewiązkę po stronie aorty, a następnie po stronie pnia płucnego, który miał tu średnicę około 2,5 cm. Przewód między przewiązkami przecięto. Średnica przewodu tętniczego zbliżona była do 3 mm. Po usunięciu poduszki spod klatki piersiowej ranę po torakotomii zeszyto sposobem rutynowym. Powietrze z jamy opłucnowej odessano pod koniec szycia.

Po operacji, w trakcie intensywnego nadzoru, stwierdzano bradykardię i spadek siły skurczowej serca, które zanotowano już wkrótce po otwarciu jamy piersiowej, a jeszcze przed zamknięciem przewodu tętniczego. Zaburzenia te próbowano korygować farmakologicznie. Ostatecznie narastające zaburzenia hemodynamiczne doprowadziły do zejścia śmiertelnego pacjenta.

PODSUMOWANIE

Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że wykonywanie operacyjnego usunięcia przetrwałego przewodu Botalla u psów wieloletnich jest obarczone znacznym ryzykiem zejścia śmiertelnego. Wniosek ten znajduje potwierdzenie w opisach literaturowych [3, 5].

 

Autorzy:

dr n. wet. Bohdan Kurski, lek. wet. Aleksandra Krawczyk, lek. wet. Mariusz Mikow

Klinika Weterynaryjna ELWET, Warszawa

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Streszczenie:

Przewód tętniczy Botalla fizjologicznie ulega zamknięciu u psa najdalej w trzy dni po urodzeniu [1, 2]. W wyniku zwiększenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej dochodzi do obkurczenia ściany i zamknięcia światła naczynia. Jeśli przewód Botalla pozostaje nadal drożny, to powstaje przeciek lewo-prawy, dający w efekcie przeciążenie lewego przedsionka i lewej komory oraz wytworzenie się w konsekwencji nadciśnienia płucnego. W praktyce weterynaryjnej przypadki występowania przetrwałego przewodu tętniczego (ang. Patent Ductus Arteriosus – PDA) są obecnie często diagnozowane i leczone operacyjnie.

Słowa kluczowe:

przetrwały przewód tętniczy Botalla, wady wrodzone, serce, pies.

Piśmiennictwo:

1. Ettinger S.J., Feldman E.C.: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Sixth Ed. Vol. 2, Elsevier 2005, 978-987.

2. Abbott J.A.: Small Animal Cardiology Secrets. Hanley, 2001, 292-299.

3. Kiełbowicz Z., Bieżyński J.; Skrzypczak P.; Pasławska U.: Procedury postępowania chirurgicznego przy przetrwałym przewodzie tętniczy u psów. „Medycyna Wet.” 2007, 63(3)

4. Israel N.V., French A.T., Ewan J.D., Welsh E.M.: Patent Ductus Arteriosus in the older Dog. „Jurnal of Veterinary Cardiology”. Vol 5, No 1, 2003.

5. Buchanan J.W.: Patent Ductus Arteriosus Morphology, Pathogenesis, Types and Treatment. „Jurnal of Veterinary Cardiology”. Vol 3, No 1, May 2001.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci