Kamica moczowa u szczeniąt – przypadek kliniczny

Fot. 1. Pacjent – berneński pies pasterski, 6 tygodni.

Kamica moczowa najczęściej diagnozowana jest u psów, których średnia wieku wynosi około 6 lat [2]. Jednak coraz częściej do lecznic trafiają młodsi pacjenci, którzy wykazują objawy kliniczne zaburzeń ze strony dolnego układu moczowego. Niedrożność anatomiczna cewki moczowej spowodowana kamicą stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta [6]. 

Choroba ta notowana jest u szczeniaków już w pierwszych miesiącach życia. Istnieją predyspozycje płciowe – suki, oraz predyspozycje rasowe – sznaucer miniaturowy i bichon frise, shih-tzu, lhasa apso, pudel miniaturowy [1, 2, 5, 9].

Kamienie moczowe mogą być usytuowane w każdym odcinku dróg moczowych. W większości przypadków występują w pęcherzu moczowym i cewce moczowej [9].

U samców najczęściej lokalizują się na wysokości doogonowego końca kości prąciowej [1, 6, 9]. Jedynie u około 5% badanych stwierdzane są w nerkach lub moczowodach [9].

Czynnikami sprzyjającymi tworzeniu się kamieni są:

• dieta bogata w sole mineralne i białko;

• zmiana pH moczu;

• bakteryjne zakażenia układu moczowego;

• zaburzenia metaboliczne, tj. nadczynność przytarczyc, kwasica kanalikowa nerek;

• zaburzenia częstotliwości i jakości mikcji (zatrzymanie moczu);

• stosowanie niektórych leków (glikokortykosteroidy, furosemid, preparaty witaminowo-mineralne);

• obecność w moczu substancji wyzwalających krystalizację (mukoproteidy, komórki nabłonka, bakterie);

• niedostateczna ilość inhibitorów krystalizacji w moczu [3, 5, 9].

Hipotezy dotyczące tworzenia się kamieni moczowych

Istnieją różne hipotezy dotyczące tworzenia się kamieni moczowych:

• hipoteza krystalizacji precypitalnej,

• hipoteza zawiązywania ziaren na macierzy,

• hipoteza braku inhibitorów krystalizacji.

Wydaje się, że najbardziej prawdopodobny patomechanizm tworzenia się kamieni obejmuje:

• nukleację,

• formowanie fazy stałej roztworu,

• przerost kryształu,

• agregację kryształu,

• retencję kryształu [3, 10].

Najczęściej zauważanymi przez właścicieli objawami klinicznymi są te ze strony dolnych dróg moczowych. Zależą one od umiejscowienia, rozmiaru oraz liczby kamieni moczowych. Większość z nich, ze względu na umiejscowienie w pęcherzu moczowym, daje objawy zapalenia pęcherza moczowego: częste parcie na mocz, bolesne i utrudnione oddawanie moczu. Kamienie moczowe o poszarpanych, ostrych krawędziach powodują silniejsze uszkodzenie błony śluzowej, dając krwiomocz [1, 2, 3, 9].

Kamienie mniejszych rozmiarów mogą umiejscawiać się w cewce moczowej, powodując częściową lub całkowitą niedrożność i doprowadzając do jej zatkania. Występują wówczas objawy związane z powiększeniem objętości pęcherza moczowego. Oddawanie moczu staje się bolesne, utrudnione, najczęściej przerywanym strumieniem. U pacjenta rozwijają się azotemia zanerkowa i hiperkaliemia. Szczeniak jest osowiały, słaby, nie ma apetytu, mogą pojawić się wymioty [5, 6].

Do rozpoznania kamicy moczowej wystarcza zazwyczaj szczegółowo przeprowadzony wywiad z właścicielem, badanie kliniczne oraz powszechnie stosowane metody diagnozowania – RTG i USG [5, 6, 9].

U samców, u których występuje bolesność i trudność podczas mikcji, próba cewnikowania napotyka często opór, świadczący o obecności kamieni w cewce moczowej. Mamy wówczas podstawę do postawienia wstępnej diagnozy, wykluczając tym samym przypadek niedrożności czynnościowej, której najczęstszą przyczyną jest skurcz zwieracza cewki moczowej. Cewnik zakłada się wówczas z łatwością [5].

W niektórych przypadkach badanie palpacyjne powłok brzusznych może wykazać obecność dużego pęcherza moczowego o pogrubiałych ścianach oraz kamicę moczową. U psów małych ras badanie per rectum daje możliwość oceny miednicznego odcinka cewki moczowej pod kątem kamieni. USG i RTG pozwalają najczęściej na potwierdzenie rozpoznania kamieni moczowych, chyba że nie są one przepuszczalne dla promieni RTG ze względu na ich wielkość i budowę. W przypadku kamieni niecieniujących lub słabo cieniujących (kamieni cystynowych, moczanu amonu, kwasu moczowego, kamieni mieszanych), kontrast podany do dróg moczowych pomaga w rozpoznaniu (uretrocystografia). USG, powszechne urządzenie w lecznicach weterynaryjnych, nie przysparza trudności w diagnostyce kamicy moczowej. Podczas takiego badania kamienie w pęcherzu dają charakterystyczny, echogenny cień akustyczny, podczas gdy twory takie jak polipy tego cienia nie dają [5, 6, 7, 9, 10].

Kamica struwitowa

U psów najczęściej diagnozowana jest kamica struwitowa – to aż 50% stwierdzonych kamic. Przyczyną jej występowania jest nadmierna podaż białka i soli mineralnych w diecie. Występuje u zwierząt z infekcjami bakteryjnymi ureazododatnimi. Może powstawać w każdym rodzaju pH, jednak częściej i szybciej w zasadowym. Struwity to 3-6-boczne bezbarwne pryzmaty, czasem zlepione w struktury przypominające paproć, gęste pióra czy płatki śniegu [4, 5, 8, 9].

Kamica szczawianowo-wapniowa

Drugim rodzajem jest kamica szczawianowo-wapniowa (33% przypadków). Czynniki sprzyjające krystalizacji nie zostały do końca poznane. Częściej kamienie tworzą się w moczu z tendencją do kwaśnego pH. Ryzyko ich tworzenia wzrasta również w przypadku: otyłości, cukrzycy, ostrego zapalenia nerek, przy zaburzeniach resorpcji wapnia, objawowej hiperkalcemii (nadczynność przytarczyc), stanach nowotworowych, przy intoksykacji witaminą D oraz przy podawaniu niektórych leków (glikokortykosteroidów czy furosemidu).

Obecność kryształów szczawianów wapnia przy współistniejącej niewydolności nerek może wskazywać na zatrucie glikolem etylenowym. Szczawiany wapnia to małe bezbarwne kopertki, biszkopty, klepsydry, mogą również przyjmować formy kuliste [4, 5, 8, 9].

Kamienie moczanowe stanowią 8% wszystkich kamieni moczowych. Większość z nich składa się z moczanu amonowego. Obecność tych kryształów u ras innych niż dalmatyńczyk oraz buldog angielski sugeruje niewydolność wątroby, która wynika z zespolenia wrotno-obocznego lub marskości. Zakażenia bakteriami produkującymi ureazę sprzyja powstawaniu kamicy. Mogą tworzyć się w każdym pH, z tendencją do pH kwaśnego. Moczan amonu to żółtobrązowa kolczysta kula przypominająca kasztana w łupinie [4, 5, 8, 9].

Kamica cystynowa

Kamica cystynowa diagnozowana jest w około 1% przypadków. Kamienie nie występują u zwierząt zdrowych. Cystynuria to dziedziczne zaburzenie transportu w kanalikach nerkowych. Najczęściej spotykana jest u jamników. Może towarzyszyć ostrej niewydolności nerek. Kamienie powstają przy znacznie zasadowym pH, a kształtem przypominają płaskie bezbarwne sześciokątne płytki [4, 5, 8, 9].

Krzemiany występują u około 1% pacjentów. Przyczyna ich powstawania nie jest do końca wyjaśniona. Prawdopodobnie nadmiar spożywanego glutenu kukurydzianego lub łupin soi jest odpowiedzialny za wytrącanie się ostrych, poszarpanych krzemianów [5, 8, 9].

Fot. 2. Obraz RTG jamy brzusznej pacjenta – jasno świecące kamienie w pęcherzu moczowym.

Leczenie kamicy powinno opierać się na szybkim udrożnieniu cewki moczowej i opróżnieniu pęcherza moczowego. Możemy tego dokonać poprzez założenie cewnika. Po upuszczeniu moczu cewnik pozostawiamy w drogach moczowych. W przypadku napotkania oporu przy zakładaniu cewnika płuczemy go silnym strumieniem jałowego 0,9-proc. roztworu NaCl, celem wypłukania kamieni z cewki moczowej [6]. W przypadku braku efektu należy zastosować odbarczenie pęcherza poprzez jego nakłucie i wyszyć cewkę moczową. Musimy pamiętać, że u pacjenta z niedrożnością cewki dochodzi do rozwoju azotemii zanerkowej i hiperkaliemii. Są to stany zagrażające życiu, dlatego bezwzględnie należy oznaczyć stężenie potasu, azotu mocznikowego i kreatyniny w surowicy.

Po stwierdzeniu zaburzeń pacjenta powinno się nawodnić, celem przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej. Stan pacjenta należy monitorować, kontrolować ilość wytwarzanego moczu, bowiem usunięcie niedrożności może nasilić diurezę [5, 6]. Kamienie moczowe powinno się poddać analizie, aby poznać przyczynę ich powstania i ustalić odpowiednią dietę [5, 6, 9].

Na pytanie, który sposób leczenia wydaje się być odpowiedni, nie ma jednoznaczniej odpowiedzi wśród lekarzy weterynarii.

Jedni twierdzą, iż leczenie chirurgiczne daje możliwość dokładnego pozbycia się kamieni moczowych z pęcherza i cewki moczowej, czyli oznacza stosunkowo łatwe pozbycie się problemu. Owszem, leczenie to pozwala na rozpoznanie rodzaju kamieni, pobranie próbek błony śluzowej pęcherza moczowego celem dokonania posiewu, natomiast absolutnie nie zapobiega się w ten sposób nawrotom choroby [5, 9].

Leczenie farmakologiczne z kolei obniża stężenie soli mineralnych odpowiedzialnych za tworzenie kamieni w moczu, zwiększa ich rozpuszczalność. Zapobieganie nawrotom choroby oparte jest na wymuszeniu diurezy oraz kontroli i zwalczaniu zakażeń dróg moczowych. Dlatego też raz w miesiącu powinniśmy pobrać mocz do analizy i zwrócić uwagę na jego pH, ciężar właściwy i osad. Odpowiednio dobrana dieta może zapobiec powstawaniu tego schorzenia. Głównymi wadami tej metody jest wymagana rzetelność i duże zaangażowanie ze strony właściciela zwierzęcia i to przez wiele tygodni czy nawet miesięcy, ale również to, że nie wszystkie kamienie dają się rozpuścić farmakologicznie [5, 9].

Dobór metody leczenia kamicy moczowej zależy w głównej mierze od rodzaju kamieni. Szczawiany wapnia, krzemiany, kamienie mieszane nie rozpuszczają się pomimo leczenia farmakologicznego, więc można się ich pozbyć tylko z pomocą skalpela. Pozostałe kamienie, występujące u psów, można spróbować rozpuścić za pomocą odpowiednio dobranej diety i suplementów.

Opis przypadku kamicy moczowej u psa

Pies, samiec, berneński pies pasterski, wiek 6 tyg., waga 7 kg, tricolor.

Pacjent skierowany z innej przychodni, trafił w nocy do naszej kliniki z powodu bolesności i powiększonego obrysu jamy brzusznej. Z przeprowadzonego wywiadu dowiedziano się o historii leczenia w kierunku gastroenteritis. Pies wymiotował treścią pokarmową, bez domieszek żółci, miał biegunkę w kolorze piaskowym, bez śladów krwi. Podczas badania klinicznego palpacyjnie stwierdzono napięcie powłok jamy brzusznej. Jednorazowo podano leki: No-Spa i Espumisan.

Po zakończeniu anamnezy przystąpiono do badania klinicznego szczeniaka. Temperatura ciała wynosiła 38,4°C, błony śluzowe były jasnoróżowe, wilgotne, CRT < 2 s, brak cech odwodnienia, przyśpieszone tętno i oddech.

W badaniu palpacyjnym stwierdzono bolesny, napięty brzuch, z wyczuwalnym tworem w tyłobrzuszu, zaczerwienioną błonę śluzową napletka, z ropną wydzieliną. Właścicielka nie była w stanie udzielić informacji na temat oddawania moczu. Po nieudanej próbie cewnikowania pies został skierowany na USG.

Fot. 3. Kamienie po ekstrakcji z pęcherza.

Opis badania

Pęcherz moczowy mocno wypełniony aechogenicznym płynem, ściana pęcherza hiperechogeniczna, mocno pogrubiona (3,5 mm), na dnie pęcherza widoczne twory kuliste, dające silny cień akustyczny. Na podstawie USG została postawiona diagnoza – kamica moczowa pęcherza moczowego.

Pies otrzymał leki rozkurczowe – No-Spa – w dawce 40-80 mg w celu przeprowadzenia kolejnej próby cewnikowania, która zakończyła się pomyślnie. Pobrano mocz, wykonano badanie ogólne i analizę składu osadu (tab. 1).

Założono kateter dożylny, pobrano krew do badań morfologicznego i biochemicznego. Wyniki przedstawiono w tab. 2.

W celu ustalenia dokładnej lokalizacji kamieni wykonano zdjęcie rentgenowskie (fot. 2). Wszystkie kamienie zlokalizowane były w pęcherzu moczowym. Ze względu na podniesione parametry BUN, kreatyniny i potasu podjęto decyzję o hospitalizacji pacjenta. Podane zostały płyny dożylne celem przywrócenia homeostazy. Po trzech dniach płynoterapii zostały wykonane ponowne badania krwi (tab. 3)

Ze względu na prawidłowe parametry biochemiczne zdecydowano o konieczności przeprowadzenia zabiegu z uwagi na nierozpuszczalny charakter kamieni. Wszystkie kamienie zostały usunięte z pęcherza moczowego i poddane dokładnej analizie (fot. 3).

Oprócz fosforanów wapnia i magnezu w pęcherzu znajdowały się struwity pochodzenia organicznego. By zapobiec dalszej ich krystalizacji, wprowadzono dietę zakwaszającą mocz (urinary s/o). Zalecono kontrolne badanie moczu wraz z osadem po upływie 4 tygodni.

Piśmiennictwo:

1. Brown S.A.: Urolithiasis in small animals. 2013.

2. Osborne C.A.: How would you manage uroliths in a puppy. 2003.

3. Stevenson A.E.: The Incidence of urolithiasis in Cats and Dogs and the influence of diet in formation and prevention of recurrence. „Thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy”, 2002.

4. Sirois M.: Mosby’s Veterinary PDQ. Elsevier inc. 2010.

5. Grauer G.F.: Zaburzenia układu moczowego. 2008, 409-418.

6. Macintire D.K., Drobatz K.J., Haskins S.C., Saxon W.D.:
Podręcznik stanów nagłych oraz intensywnej opieki medycznej u małych zwierząt. Galaktyka, 2012.

7. Osborne C.A., Lulich J.P., Bartges J.W. i wsp.: Canine and feline urolithiasis: relationship of etiopathogenesis to treatment and prevention, [w:] Canine and feline nephrology and urology. Osborne C.A., Finco D.R.,
Philadelphia, Lea & Febiger: 798-888.

8. Nieradka R.: Jak leczę? – diagnostyka laboratoryjna chorób układu moczowego. Olsztyn 2012.

9. Niemand H.G., pod red. Sutter P.F. i Kohn B.: Praktyka kliniczna. Psy. 2011.

10. Kealy J.K., Alliester H.: Diagnostic Radiology. Ultrasonography of the dog and cat. 2007.

Autorzy i zdjęcia:

lek. wet. Daria Kostrzewa, Centrum weterynaryjne, Łódź
lek. wet. Mikołaj Ranus, lek. wet. Jan Cichecki, Klinika weterynaryjna „CM-VET”, Łódź

Streszczenie:
U psów najczęściej diagnozowana jest kamica struwitowa – 50% stwierdzonych kamic, zaś kamica szczawianowo-wapniowa u 33%. Kamienie moczanowe stanowią 8% wszystkich kamieni moczowych. Kamica cystynowa diagnozowana jest w około 1% przypadków. Krzemiany występują mniej niż u 1% pacjentów. Leczenie powinno opierać się na szybkim udrożnieniu cewki moczowej i opróżnieniu pęcherza moczowego poprzez założenie cewnika. W przypadku braku efektu należy zastosować odbarczenie pęcherza.