Nie owijać w bawełnę

Z dr n. wet. Dorotą Pomorską-Handwerker, dermatologiem i współwłaścicielką Lubelskiej Polikliniki Weterynaryjnej, rozmawia Michał Chojnacki.

Co Panią fascynuje w dermatologii?

Przede wszystkim różnorodność przypadków. Na dodatek jest to praca niemal detektywistyczna, nigdy nie można postawić rozpoznania na pierwszy rzut oka. Mało jest chorób dermatologicznych, gdzie stawiamy psa na stole i na podstawie tylko objawów mówimy „to jest to”. Zawsze jest lista rozpoznań różnicowych i musimy wykonać wiele badań dodatkowych, od zeskrobin, przez trichogramy, badania cytologiczne, po badania histopatologiczne. Każdy przypadek wymaga wielu wizyt i wielu dodatkowych badań.

fot. Marek Lorenowicz

Mnogość przypadków pozwala też robić sporo ciekawych zdjęć. Możemy je potem oglądać i porównywać. Wykorzystuję je, ucząc studentów i lekarzy weterynarii, podczas wykładów i kursów, co również jest fascynującym zajęciem i sprawia, że praca nie staje się monotonna, nie nudzi.

Trzeba też współpracować z właścicielem. Dlatego dermatologiem powinna być osoba, która potrafi nawiązywać kontakt z ludźmi, która czasami będzie w stanie przyjąć rolę psychologa i odpowiednimi pytaniami dotrzeć do sedna problemu. Z tego powodu przeważnie są nimi kobiety (śmiech). Są one bardziej empatyczne i łatwiej im rozmawiać, a co za tym idzie łatwiej pozyskać jak najwięcej informacji z wywiadu, który w dermatologii jest podstawą. Lekarz, który woli „ukryć” się gdzieś w sali operacyjnej, raczej nie będzie dobrym dermatologiem.

Co jest najtrudniejsze w prowadzeniu pacjenta dermatologicznego?

Najczęściej są to pacjenci przewlekle chorzy, a choroby trudne do leczenia. Właściciele natomiast często „nie czują” tego. W przypadku chorób nerek czy serca właściciel od razu rozumie, że problem jest poważny i nie można go lekceważyć, że są to narządy, bez których pies nie przeżyje. Natomiast kiedy pies czy kot ma chorobę skóry, która jest nieuleczalna, to bywa tak, że właściciel reaguje niedowierzaniem i zmianą lekarza.

Według mnie najtrudniejsze i najbardziej żmudne jest leczenie atopowego zapalenia skóry, czyli uczulenia na alergeny środowiskowe. To choroby cywilizacyjne, które obecnie występują bardzo powszechnie u zwierząt, podobnie jak u ludzi. Około 80% przypadków dermatologicznych, które pojawiają się w naszej lecznicy, to psy cierpiące na atopowe zapalenie skóry lub/i alergię pokarmową. Dużym wyzwaniem jest uświadomienie właścicielowi, że pies będzie chorował do końca życia, że mogą zdarzyć się powikłania, nadkażenia, że pies stale będzie wymagał opieki i leczenia.

Jak zatem przekonać właściciela?

Mnie na pewno jest łatwiej, ponieważ wielu moich pacjentów jest z polecenia, więc przychodzą do mnie właśnie z powodu rozpoznanych już problemów dermatologicznych. Ale podstawowa zasada to mówić prawdę.

Nie należy owijać w bawełnę, obiecywać, że wyleczy się psa. Przede wszystkim trzeba postawić rozpoznanie ostateczne, bo leczenie „w ciemno” do niczego nie prowadzi. W dermatologii może to być żmudny proces, trwający wiele miesięcy. Ale jeśli właściciel po tym czasie dostanie informację „czarno na białym”, na co choruje jego zwierzę, to wie, za co nam zapłacił, i ma świadomość, co robić dalej.

Jeżeli chodzi o rozpoznanie, to jakie testy alergiczne poleca pani w przypadku kotów: śródskórne czy z krwi?

Śródskórne testy alergiczne, będące złotym standardem w alergologii weterynaryjnej, są trudne do wykonania i do odczytu u kotów. U psów nie mamy tego problemu, u nich odczyny są widoczne w postaci bąbla i rumienia. U kotów obserwuje się zwykle jedynie słabo widoczne grudki. Dodatkowo u psów można testy te wykonać bez sedacji. U kotów nie ma o tym mowy, zwierzę trzeba znieczulać. Dlatego standardem u kotów jest raczej wykonywanie testów serologicznych. Ważne jest, aby odpowiednio je dobrać, aby były to testy nowe i żeby korelowały z testami śródskórnymi. Zalecam przeprowadzanie testów serologicznych opartych na metodzie receptora Fc epsilon.

Czy odczulanie kota jest proste?

Koty odczula się dużo rzadziej niż psy, w dermatologii weterynaryjnej nie ma jeszcze zbyt wiele publikacji na ten temat. Liczne laboratoria oferują immunoterapię swoistą na postawie testów serlogicznych. Próby odczulania można podejmować szczególnie w kierunku całorocznych alergenów – roztoczy kurzu domowego i magazynowych. Niewiele osób na świecie się tym tak naprawdę zajmuje. Dermatologia i alergologia kotów nie są jeszcze tak zaawansowane jak psów – to ciągłe wyzwanie. Koty są trudniejszym gatunkiem do diagnozowania i leczenia.

Jakie produkty uczulają najczęściej?

Na wstępie trzeba odróżnić atopowe zapalenie skóry od alergii pokarmowej. To pierwsze to alergia, uczulenie na alergeny środowiskowe. Psy i koty, podobnie jak ludzie, mogą być uczulone na różne alergeny, w pierwszej kolejności trzeba wymienić roztocza kurzu domowego i magazynowe. Istnieją również uczulenia na pyłki drzew, traw, chwasty, zarodniki grzybów i pleśni oraz ślinę pcheł. Inne alergeny są w Europie Północnej, inne w Europie Południowej. Inne są więc też zestawy testów śródskórnych, w zależności od tego, gdzie mieszkamy.

Jeśli chodzi zaś o alergię pokarmową, to najczęściej jest to białko – kurczak, wieprzowina, wołowina, jaja, mleko itd. Rzadziej węglowodany, prawie nigdy tłuszcze.

W jaki sposób odróżnić alergię i nietolerancję pokarmową?

Tak naprawdę klinicznie nie da się ich odróżnić. Alergia związana jest z procesem immunologicznym i nie występuje od razu po kontakcie z alergenem. Natomiast nietolerancja to szybka reakcja organizmu. W dermatologii weterynaryjnej o alergii i nietolerancji pokarmowej mówimy przeważnie razem. Warto wspomnieć, że psy, które cierpią na atopowe zapalenie skóry, bardzo często mają również alergię pokarmową. Są teraz wskazania, aby wszystkie psy atopowe były na diecie eliminacyjnej, aby zapobiegać kontaktom z innymi alergenami.

fot. Marek Lorenowicz

Które trendy w leczeniu atopowego zapalenia skóry warto śledzić?

Tych trendów jest sporo. W 2010 roku w grudniu w „Veterinary Dermatology” zostały opublikowane nowe standardy diagnozowania i leczenia atopowego zapalenia skóry. To pierwsze na świecie weterynaryjne standardy, które zostały zaakceptowane w USA, gdzie tworzy się standardy dla wszystkiego (śmiech). Tam zostały opublikowane nowe kryteria diagnozowania wg Clude’a Favrota. Na pewno warto je znać.

Jeśli chodzi zaś o leczenie, to przez ostatnie 20 lat badanych było wiele leków stosowanych w leczeniu albo we wspomaganiu leczenia atopowego zapalenia skóry. Od około 10 lat stosuje się cyklosporynę A. Jest też nowa substancja – oclacitinib. Oclacitinib to selektywny inhibitor kinaz Janusowych (JAK). Od ponad roku jest on z dużym sukcesem stosowany w leczeniu świądu atopowego. Niestety, jest jeszcze niedostępny w Polsce.

Ostatnio w leczeniu powikłań atopowego zapalenia skóry odchodzi się od tak szerokiego stosowania antybiotykoterapii, ze względu na tworzenie się szczepów wieloopornych. Wracamy do leczenia miejscowego. Na rynku jest tak wiele nowoczesnych preparatów, że mamy ogromne pole do popisu.

Które gatunki zwierząt najtrudniej diagnozować i leczyć?

Leczę głównie psy i koty, bardzo rzadko gryzonie – świnki morskie czy chomiki. Na pewno szczególnie trudnym gatunkiem w dermatologii są koty. To nie są wcale „małe psy” i dermatozy wyglądają u nich zupełnie inaczej. Dodatkowo kocia dermatologia nie jest jeszcze tak rozwinięta jak u psów.

Do niedawna pacjentów kocich wrzucano do jednego z trzech worków: zespół eozynofilowy, prosówkowe zapalenie skóry i wyłysienia ekstensywne. Zawsze stawiało się któreś z tych rozpoznań objawowych, a dopiero potem szukało się dalej. Dzisiaj to się zmieniło.

Jaki był najtrudniejszy przypadek, z którym miała Pani do czynienia?

Przypadków jest tak wiele, że trudno byłoby wybrać jeden. Dla mnie najtrudniejsze są chyba przypadki wyłysień niezapalnych, kiedy nie można ustalić przyczyny problemu , a dostępne badania endokrynologiczne nie dają odpowiedzi. Nie zadawala mnie rozpoznanie alopecji X.

Wspominała Pani o prowadzonych szkoleniach, wykładach. Jest pani jednym z najpopularniejszych i najbardziej cenionych wykładowców. Którzy wykładowcy byli dla pani wzorem do naśladowania?

Mówią, że jest to genetycznie uwarunkowane i że mam to po ojcu. Uczestniczyłam w wielu jego wykładach i na pewno on zaszczepił we mnie tę pasję. To było dla mnie bardzo naturalne. Po zakończeniu studiów przez 9 lat pracowałam na uczelni, więc każdego dnia miałam wiele okazji do ćwiczeń. Na dodatek, kiedy kończyłam studia, w Polsce nowoczesna weterynaria dopiero zaczynała powstawać. W Puławach odbywały się pierwsze studia specjalizacyjne i pierwsze sympozja dermatologiczne. Tam złapałam tego bakcyla konferencyjnego. A że pracowałam na uczelni i jestem córką Zbigniewa Pomorskiego, to byłam zapraszana na różne wykłady.

Moim ulubionym wykładowcą, którego zawsze chciałam naśladować i którego wykłady lubiłam najbardziej, był francuski dermatolog Didier Carlotii. On kochał dermatologię i mówił o niej z ogromną pasją, w dodatku bardzo przystępnie. Był jednym z pierwszych wykładowców zagranicznych, którzy wykładali w Polsce na sympozjach dermatologicznych. Bardzo smutno jest dzisiaj o tym mówić, gdyż dr Carlotii zmarł dwa tygodnie temu po długiej walce z chorobą nowotworową. Jeszcze miesiąc temu widzieliśmy się na kongresie w Salzburgu, gdzie czerwonym winem zachęcał wszystkich do przyjazdu na światowy kongres w Bordeaux w 2016 roku. Dermatologia poniosła ogromną stratę.

Jeżeli chodzi o polskich wykładowców, to uwielbiam słuchać profesora Lechowskiego. I nie jestem odosobniona w mojej opinii, gdyż na jego wykładach zawsze są tłumy. Podziwiam również profesor Pasławską – jest świetnym wykładowcą. Uwielbiam jej słuchać, chociaż nie mam pojęcia o nowoczesnej kardiologii!

Dzisiaj dermatologia w Polsce jest bardzo licznie reprezentowana. A na jakim poziomie stoi w porównaniu do dermatologii w Europie Zachodniej czy w USA?

Jest bardzo dobrze. Często wykładowcy, którzy przyjeżdżają do nas z zagranicy, nie zdają sobie sprawy z tego, na jak wysokim poziomie są polscy lekarze. Osób, które stale się kształcą, które się uczą i uczestniczą w szkoleniach dermatologicznych jest w Polsce kilkaset. I one poziomem nie odbiegają od kolegów Z Europy czy nawet USA. Mamy dostęp do wszystkich badań dodatkowych, które wykonuje się na świecie.

Jeśli miałabym wskazać jakiś słabszy punkt w polskiej dermatologii, to byłby to brak wykwalifikowanego dermatohistopatologa, osoby, która zajmowałaby się tylko tym, czyli pobieraniem próbek od psów i kotów oraz badaniem ich. Histopatolog skóry to musi być klinicysta dermatolog, który zajął się histopatologią. Zwykły histopatolog, badający różne narządy, jeśli nie uczył się w kierunku dermatologii, nie będzie w stanie rozpoznać wielu chorób skóry. To zupełnie osobna dziedzina. Ale w dzisiejszym świecie brak takiego specjalisty w Polsce nie jest dużym problemem, ponieważ korzystamy z zewnętrznych laboratoriów, dzięki czemu próbki możemy wysyłać do dermatohistopatologów za granicą.

Nie mamy też jeszcze dyplomowanych dermatologów weterynaryjnych. To wymaga wiele czasu i poświęceń, a na naszym polu i właściciele, i lekarze nie do końca wiedzą, czym jest taka specjalizacja. Tutaj jesteśmy trochę w tyle.

Lek. wet. Łukasz Handwerker, specjalista chirurgii weterynaryjnej. Fot. Marek Lorenowicz

Jaka była największa zmiana, która zaszła w dermatologii w ostatnich latach?

Myślę, że jest to dostęp do biopsji i badań hormonalnych, a co za tym idzie, do coraz bardziej precyzyjnych rozpoznań. Kilka lat temu trudno było wykonać oznaczenia hormonów czy testy czynnościowe. Przez wiele lat nie było laboratoriów zewnętrznych, które miałyby ustalone normy.

Dermatologia na szczęście jest taką dziedziną, która nie wymaga dużej ilości drogiego sprzętu. Aby się nią zajmować, potrzebny jest mikroskop, szkiełka podstawowe i nakrywkowe, barwniki i parę ostrzy skalpeli. Dermatologia wymaga inwestycji w siebie, ale nie w sprzęt. Dlatego też wielu młodych ludzi ją wybiera.

Jeśli chodzi o polską dermatologię, to na pewno ogromnym wydarzeniem, o którym trzeba mówić, jest organizacja w przyszłym roku w Krakowie Europejskiego Kongresu Dermatologii Weterynaryjnej. To wielkie wyróżnienie dla naszego kraju i efekt 20-letniej współpracy sekcji dermatologów weterynaryjnych Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt z Europejskim Stowarzyszeniem Dermatologii Weterynaryjnej. Podczas konkursu na organizację kongresu wygraliśmy z Atenami i Sztokholmem.

Spodziewamy się około tysiąca osób z całego świata. Impreza odbędzie się w przepięknym, nowym centrum kongresowym w Krakowie, zaś gala wieczorna będzie w Wieliczce. Co ważne, cena uczestnictwa to 600-720 euro, zaś dla lekarzy z Polski będzie to jedynie 250 euro. Cztery dni wykładów najlepszych specjalistów, tłumaczonych symultanicznie. Dodatkowo 28 marca w Warszawie odbędzie się konferencja organizowana ze strony polskiej przez dr Joannę Karaś-Tęczę. Koszt uczestnictwa w niej to 70 euro, ale każdy uczestnik dostanie dodatkową zniżkę w wysokości 50 euro na Kongres w Krakowie.

Powiedziała Pani, że z dermatologią stosunkowo łatwo jest zacząć przygodę. Ale od czego zacząć?

Szukać szkoleń praktycznych, niekoniecznie od razu za granicą. Można oczywiście wyjechać, aby się dokształcić, ale dopiero kiedy już reprezentuje się pewien poziom. Natomiast jeśli chodzi o naukę podstaw, to w Polsce mamy dostęp do wielu podręczników i kursów. Przede wszystkim trzeba uczyć się badań dodatkowych, mieć mikroskop i oglądać bardzo dużo zdjęć. Kupić atlasy, zakrywać opisy przy zdjęciach i zgadywać, co to może być, robić listę rozpoznań różnicowych. To jest podstawa – oglądać dużo przypadków.

W dermatologii dla lekarzy, którzy nie są dermatologami, aby nie „zepsuli” oni danego przypadku, stosuje się metodę trzech kroków. Najpierw trzeba wykluczyć pasożyty, potem powikłania bakteryjne i grzybicze, następnie alergie. Po tych trzech krokach 80% pacjentów jest zdiagnozowanych. Ważne jest, aby nie zepsuć, nie stosować glikokortykosteroidów, tylko postępować zgodnie z tymi trzema krokami. To najlepsze postępowanie dla młodych lekarzy.

Problemy skórne u psów są bardzo powszechne. Czy lekarz niebędący specjalistą dermatologiem poradzi sobie z prowadzeniem takich pacjentów?

Często musi. Tych przypadków jest tak wiele, że nie sposób odesłać ich wszystkich do specjalisty, zwłaszcza w okresie letnim. Psów, które się drapią, może być nawet 80%. Najważniejsze jest to, aby postawić rozpoznanie i nie podawać glikokortykosteroidów o przedłużonym działaniu w zastrzykach. To błąd popełniany na całym świecie, ale u nas wyjątkowo często. Glikokortykosteroidy zamazują obraz kliniczny i sprawiają, że specjalista, do którego skierowany zostanie pies, nie potrafi postawić rozpoznania. Musi poczekać, aż leki przestaną działać, co zajmuje bardzo dużo czasu.

Psa atopowego może poprowadzić każdy lekarz, nie musi być całe życie leczony u specjalisty. Wystarczy, że wysłany zostanie tylko po to, aby postawiono rozpoznanie.