ZNAJDŹ WETERYNARZA

czwartek, 29 października 2020
Zobacz:
stomatologianews

Planowe cesarskie cięcie – planowanie i technika zabiegu

Cesarskie cięcie jest chirurgiczną metodą rozwiązywania porodu. Można wyróżnić dwa rodzaje tego typu operacji: cesarskie cięcie planowe oraz interwencyjne. Najczęściej mamy do czynienia z zabiegiem interwencyjnym, będącym konsekwencją ciężkiego porodu, kiedy jest to operacja ratująca życie nie tylko płodów, ale także matki.

Obecnie, wraz ze wzrostem świadomości właścicieli zwierząt i hodowców oraz dostępnością coraz lepszych technik diagnostycznych, na popularności zyskuje zabieg planowego cesarskiego cięcia. Operacja taka jest przeprowadzana z różnych wskazań, przed planowanym porodem lub zaraz po wystąpieniu objawów zwiastunowych. Zasadniczą różnicą jest to, że w przypadku zabiegu interwencyjnego nie ma innego sposobu rozwiązania porodu. Natomiast w przypadku zabiegu planowego z góry, przed rozpoczęciem porodu zapada decyzja o rozwiązaniu porodu metodą cesarskiego cięcia.

Zaletą planowego zabiegu jest możliwość wyboru odpowiedniego terminu oraz przeprowadzenie operacji u zwierzęcia w dobrej kondycji, co zwiększa przeżywalność i obniża ryzyko powikłań. Z dostępnych danych weterynaryjnych wynika, że śmiertelność suk w przypadku cesarskiego cięcia przeprowadzonego w trybie pilnym wynosi ok 1%. Z kolei odsetek zgonów przy planowych zabiegach u zdrowych zwierząt wynosi około 0,17%. Dane medyczne potwierdzają, że planowe cesarskie cięcie ma taki sam odsetek komplikacji i śmiertelności co poród naturalny.

Wskazania do zabiegu planowego cesarskiego cięcia:

• rasy predysponowane,

• wcześniejsze problemy porodowe,

• patologie ciąży,

• preferencje właściciela.

Rasy predysponowane

Niektóre rasy psów mają predyspozycje do ciężkich porodów, a przez to częściej dochodzi do utraty szczeniąt oraz konieczności przeprowadzenia interwencyjnego cesarskiego cięcia. Należą do nich dwie grupy: rasy miniaturowe oraz brachycefaliczne.

U ras miniaturowych (np. chichuachua, yorkshire terrier, pomeranian) dochodzi do niestosunku porodowego (płód za duży w stosunku do kanału rodnego), ciąż jednopłodowych, przeładowania macicy oraz zaburzeń emocjonalnych. Rasy brachycefalczne (np. buldog angielski czy francuski, boston terrier, mops) z kolei mają problemy porodowe ze względu na specyficzną budowę anatomiczną (duża głowa szczenięcia oraz wąski kanał rodny w obrębie obręczy miednicznej).

Pewne rasy, szczególnie buldogi angielskie, a obecnie coraz częściej francuskie, „tradycyjnie” rodzą metodą cesarskiego cięcia ze względu na przyzwyczajenia oraz trendy wśród hodowców.

Wcześniejsze problemy porodowe

Dotyczą psów, u których przy poprzednich porodach wystąpiły zaburzenia, jakie z dużym prawdopodobieństwem mogą powtarzać się w przyszłości. Najczęściej są to pierwotne lub wtórne atonie macicy oraz zaburzenia emocjonalne suk nietolerujących bólu porodowego czy pomocy porodowej. Cesarskie cięcie przy poprzednim porodzie oczywiście nie wyklucza rozwiązania siłami natury w kolejnych ciążach, ale ryzyko konieczności ponownej interwencji jest znacznie wyższe. Znane są również linie hodowlane, które cechują się zwiększoną skłonnością do zaburzeń porodu lub ich braku.

Fot. 1. Jajnik w trakcie wyrzutu LH, pęcherzyki ułożone obwodowo wielkości około 4 mm.

Fot. 1. Jajnik w trakcie wyrzutu LH, pęcherzyki ułożone obwodowo wielkości około 4 mm.

Fot. 2. Jajnik w fazie wczesnego estrus, tuż po wyrzucie (piku) LH, widoczne bezechowe, przedowulacyjne pęcherzyki, ułożone w obrębie warstwy korowej jajnika.

Fot. 2. Jajnik w fazie wczesnego estrus, tuż po wyrzucie (piku) LH, widoczne bezechowe, przedowulacyjne pęcherzyki, ułożone w obrębie warstwy korowej jajnika.

Fot. 3. Jajnik w momencie owulacji, widoczny pęcherzyk w trakcie owulacji i pęcherzyk przedowulacyjny o średnicy około 7,5 mm.

Fot. 3. Jajnik w momencie owulacji, widoczny pęcherzyk w trakcie owulacji i pęcherzyk przedowulacyjny o średnicy około 7,5 mm.

Fot. 4. Jajnik w okresie estrus, widoczne pęcherzyki owulacyjne z zapadającą się ścianą z tworzeniem się ciałek krwotocznych.

Fot. 4. Jajnik w okresie estrus, widoczne pęcherzyki owulacyjne z zapadającą się ścianą z tworzeniem się ciałek krwotocznych.

Fot. 5. Jajnik w późnym estrus, zobrazowane ciałka krwotoczne utworzone po owulacji w miejscu pęcherzyków owulacyjnych.

Fot. 5. Jajnik w późnym estrus, zobrazowane ciałka krwotoczne utworzone po owulacji w miejscu pęcherzyków owulacyjnych.

Fot. 6. Widmo przepływu przez tętnice krezki jajnika w późnym proestrus. Szybkość około 20 cm/s, przepływ wysokooporowy.

Fot. 6. Widmo przepływu przez tętnice krezki jajnika w późnym proestrus. Szybkość około 20 cm/s, przepływ wysokooporowy.

Fot. 7. Jajnik w zaawansowanym estrus (pęcherzyki owulacyjne), przepływ w tętnicy krezki jajnika o szybkości około 39 cm/s i oporze naczyniowym RI – 0,66.

Fot. 7. Jajnik w zaawansowanym estrus (pęcherzyki owulacyjne), przepływ w tętnicy krezki jajnika o szybkości około 39 cm/s i oporze naczyniowym RI – 0,66.

Fot. 8. Róg jajnika z uwidocznioną warstwowością, poszerzenie i pogrubienie warstwy śluzowej rogu macicy, obrazowanie charakterystyczne dla narządu w fazie estrus.

Fot. 8. Róg jajnika z uwidocznioną warstwowością, poszerzenie i pogrubienie warstwy śluzowej rogu macicy, obrazowanie charakterystyczne dla narządu w fazie estrus.

Fot. 9. Biometria płodowa, pomiar jamy kosmówkowej w celu określenia orientacyjnego terminu porodu.

Fot. 9. Biometria płodowa, pomiar jamy kosmówkowej w celu określenia orientacyjnego terminu porodu.

Patologie ciąży

Wykrywane są w trakcie monitorowania przebiegu ciąży u suki. Dwie najczęstsze grupy to: zaburzenia anatomiczne oraz hormonalne.

Zaburzenia anatomiczne rozpoznajemy badaniem USG i najczęściej są to: wady budowy płodów, ciąże jednopłodowe, przeładowanie macicy. Najczęściej spotykane wady budowy płodów w praktyce autorów to nalańce (odętki) oraz wynicowce. Wady te, w szczególności nalańce, zwiększają objętość płodu, uniemożliwiając ich przejście przez kanał rodny. Ciąża jednopłodowa nastręcza trudności z ustaleniem wieku ciąży w trakcie badania USG oraz przewidzeniem terminu porodu. Dodatkowo ciąże jednopłodowe mają tendencję do wydłużania się, a płód może być większy od standardowego, co skutkuje niestosunkiem porodowym. Przeładowanie macicy dotyczy najczęściej ras miniaturowych, ale spotykane jest też u średnich. Zwiększona masa wód płodowych i szczeniąt w najlżejszej postaci doprowadza do nadmiernego rozciągnięcia mięśniówki macicy i jej atonii, a w cięższych przypadkach do ucisku na narządy jamy brzusznej i płuca, zaburzeń krążeniowo-oddechowych, zaburzeń metabolicznych płodów i matki, zatruć ciążowych, hipoglikemii, a nawet śmierci ciężarnej suki.

Zaburzenia hormonalne wykrywane w trakcie ciąży najczęściej dotyczą niewydolności ciałka żółtego lub/i hiperestrogenizacji. Stany te zazwyczaj wymagają suplementacji hormonalnej, co z kolei wpływa na inicjację i dalszy przebieg akcji porodowej.

Preferencje właściciela

Cesarskie cięcie na życzenie jest coraz częściej spotykanym zjawiskiem zarówno w weterynarii, jak i w medycynie. Właściciele zwierząt decydują się na tego typu procedurę ze względu na obawy przed utratą cennych szczeniąt, przy silnych związkach emocjonalnych, aby oszczędzić bólu porodowego suce, ze względu na obawy wynikające z braku doświadczenia w odbieraniu porodu lub też ze względu na zwyczajną wygodę. Lekarz weterynarii, poproszony o wykonanie zabiegu cesarskiego cięcia ze względów osobistych właściciela, powinien spełnić taką prośbę lub wskazać placówkę, w której można wykonać podobny zabieg.

Planowanie zabiegu

Absolutnie kluczowym czynnikiem procedury planowego cesarskiego cięcia jest ustalenie właściwego terminu przeprowadzenia zabiegu. Należy wyznaczyć termin zabiegu w wąskim przedziale czasowym – nie za wcześnie, aby płody były zdolne do samodzielnego życia, ale też nie za późno, aby nie doszło do inicjacji akcji porodowej.

Metody planowania zabiegu cesarskiego cięcia:

• wyznaczenie terminu krycia/zapłodnienia oraz określenie długości ciąży,

• biometria płodowa,

• monitorowanie okresu okołoporodowego.

W zależności od metody badania użytej przy monitorowania fazy rujowej u suki długość ciąży wynosi:

• 65 dni od piku LH,

• 63 dni od początku owulacji,

• 61 dni od początku dojrzałości komórek jajowych,

• 57 dni od zakończenia fazy rujowej.

Wszystkie terminy należy traktować orientacyjnie, zawsze mogą wystąpić odchylenia +/- 1 dzień. Dodatkowo inne czynniki wpływają istotnie na długość ciąży: liczba płodów, kryć, patologia ciąży, hormonalne podtrzymywanie ciąży.

Wyznaczanie terminu krycia

Wyznaczając optymalny moment krycia, w zależności od preferowanej metody można, korzystając z powyższych wskazań, obliczyć orientacyjny termin porodu. W praktyce klinicznej używa się trzech podstawowych metod określania terminu krycia: badanie progesteronu wraz z cytologią pochwy, USG jajników oraz testy LH.

Najpopularniejszą metodą jest badanie progesteronu, które daje pośrednią informację o terminie piku LH i terminie owulacji. Minusem tej metody są trudności z interpretacją w nierzadkich przypadkach bardzo wolnego lub bardzo szybkiego wzrostu poowulacyjnego poziomu progesteronu u części suk. Ultrasonografia jajników jest doskonałą metodą określania terminu owulacji, jednak wymaga dobrego sprzętu i dużego doświadczenia. Dostępne na rynku szybkie testy do oznaczania poziomu LH są bardzo dobrym narzędziem ustalenia przedowulacyjnego wyrzutu hormonu luteinizującego, ale są dość drogie i uciążliwe w użyciu.

Biometria płodowa

Biometria płodowa jest stosunkowo nową metodą ustalania terminu porodu na podstawie pomiaru wybranych struktur macicy lub płodu. Jest opracowanych szereg metod pomiarów w zależności od: stopnia dojrzałości ciąży, rasy, wielkości suki oraz narządu wybranego do pomiarów.

Pomiary należy wykonać w powtarzalny sposób u kilku płodów lub zarodków, a następnie wyciągnąć średnią, którą podstawia się do używanych wzorów. Wynik jest wartością ujemną, mówiącą o liczbie dni do porodu od momentu pomiaru. Jest to szczególnie użyteczna metoda u suk o nieznanym terminie krycia lub/i nieznanym terminie owulacji. U suk z wyznaczonym terminem krycia biometria doprecyzowuje termin porodu, dodając informacje o tempie i prawidłowości rozwoju płodów w trakcie ciąży. Najczęściej przez autorów wykorzystywanymi badaniami są:

Wymiar przezciemieniowy – zwykle w drugim miesiącu ciąży:

• małe rasy (mm-25,11)/0,61,

• średnie rasy (mm-29)/0,7.

Średnica jamy kosmówkowej – w okresie zarodkowym ciąży:

• małe rasy (mm-68,68)/1,53,

• średnie rasy (mm-82,13)/1,8.

Monitorowanie okresu okołoporodowego

To kolejna metoda przewidywania zbliżającego się porodu na podstawie pomiarów ciepłoty wewnętrznej ciała, obserwacji objawów zwiastunowych porodu, badania USG oraz pomiarów poziomu progesteronu w surowicy krwi.

U zdecydowanej większości suk na ok. 24 godziny przed porodem dochodzi do spadku ciepłoty wewnętrznej ciała. Jest to związane z termogennym działaniem progesteronu. Spadek jego poziomu przed porodem powoduje przejściowe obniżenie ciepłoty do ok. 37OC.

Oczywiście podobną ocenę można przeprowadzić badaniami laboratoryjnymi – spadek poziomu progesteronu poniżej 2 ng/ml uwrażliwia macicę na skurcze i otwiera jej szyjkę. Do porodu dochodzi w ciągu 24-48 godzin.

W trakcie badania USG przed porodem można zobrazować zmiany w strukturze łożysk oraz w przepływach i oporach naczyniowych w macicy związane ze zbliżającym się porodem.

Objawy zwiastunowe, czyli: dyszenie, brak apetytu, biegunka, wymioty, izolacja, wicie gniazda, świadczą o wystąpieniu porodu w ciągu najbliższych 24 godzin.

Fot. 9. Biometria płodowa, pomiar jamy kosmówkowej w celu określenia orientacyjnego terminu porodu.

Fot. 9. Biometria płodowa, pomiar jamy kosmówkowej w celu określenia orientacyjnego terminu porodu.

Fot. 10 i 11. Biometria płodowa, pomiar dwuciemieniowy, pozwalający określić liczbę dni pozostałych do spodziewanego porodu.

Fot. 10 i 11. Biometria płodowa, pomiar dwuciemieniowy, pozwalający określić liczbę dni pozostałych do spodziewanego porodu.

Fot. 10 i 11. Biometria płodowa, pomiar dwuciemieniowy, pozwalający określić liczbę dni pozostałych do spodziewanego porodu.

Fot. 10 i 11. Biometria płodowa, pomiar dwuciemieniowy, pozwalający określić liczbę dni pozostałych do spodziewanego porodu.

Fot. 12 i 13. Badanie USG płodu (około 50 dzień ciąży) ukazujące brak prawidłowo wykształconych płatów płuc. Obrazowanie możliwe do uzyskania przy zespole obrzęku uogólnionego, zaburzeniach krążenia płodowego i wadach wrodzonych dotyczących serca i głównych naczyń krwionośnych.

Fot. 12 i 13. Badanie USG płodu (około 50 dzień ciąży) ukazujące brak prawidłowo wykształconych płatów płuc. Obrazowanie możliwe do uzyskania przy zespole obrzęku uogólnionego, zaburzeniach krążenia płodowego i wadach wrodzonych dotyczących serca i głównych naczyń krwionośnych.

 

Fot. 12 i 13. Badanie USG płodu (około 50 dzień ciąży) ukazujące brak prawidłowo wykształconych płatów płuc. Obrazowanie możliwe do uzyskania przy zespole obrzęku uogólnionego, zaburzeniach krążenia płodowego i wadach wrodzonych dotyczących serca i głównych naczyń krwionośnych.

Fot. 12 i 13. Badanie USG płodu (około 50 dzień ciąży) ukazujące brak prawidłowo wykształconych płatów płuc. Obrazowanie możliwe do uzyskania przy zespole obrzęku uogólnionego, zaburzeniach krążenia płodowego i wadach wrodzonych dotyczących serca i głównych naczyń krwionośnych.

Fot. 14 i 15. Badanie USG ukazujące płyn na terenie jamy brzusznej – obrazowanie uzyskane w 55 dniu ciąży, jedna z cech występująca przy obrzęku uogólnionym.

Fot. 14 i 15. Badanie USG ukazujące płyn na terenie jamy brzusznej – obrazowanie uzyskane w 55 dniu ciąży, jedna z cech występująca przy obrzęku uogólnionym.

Fot. 14 i 15. Badanie USG ukazujące płyn na terenie jamy brzusznej – obrazowanie uzyskane w 55 dniu ciąży, jedna z cech występująca przy obrzęku uogólnionym.

Fot. 14 i 15. Badanie USG ukazujące płyn na terenie jamy brzusznej – obrazowanie uzyskane w 55 dniu ciąży, jedna z cech występująca przy obrzęku uogólnionym.

Fot. 16 i 17. Badanie USG pokazujące okolicę szyi i klatki piersiowej płodu z cechami obrzęku uogólnionego. Charakterystyczne różnej wielkości kawerny płynowe występujące w tkance podskórnej.

Fot. 16 i 17. Badanie USG pokazujące okolicę szyi i klatki piersiowej płodu z cechami obrzęku uogólnionego. Charakterystyczne różnej wielkości kawerny płynowe występujące w tkance podskórnej.

Fot. 16 i 17. Badanie USG pokazujące okolicę szyi i klatki piersiowej płodu z cechami obrzęku uogólnionego. Charakterystyczne różnej wielkości kawerny płynowe występujące w tkance podskórnej.

Fot. 16 i 17. Badanie USG pokazujące okolicę szyi i klatki piersiowej płodu z cechami obrzęku uogólnionego. Charakterystyczne różnej wielkości kawerny płynowe występujące w tkance podskórnej.

Fot. 18. Nalaniec – typowy obraz płodu z cechami obrzęku uogólnionego.

Fot. 18. Nalaniec – typowy obraz płodu z cechami obrzęku uogólnionego.

 

 

Ustalenie terminu planowego cesarskiego cięcia

Najlepszym terminem planowego cesarskiego cięcia jest okres bezpośrednio poprzedzający poród naturalny. Znając termin owulacji, termin krycia, długość ciąży oraz określając termin planowanego porodu, należy wyznaczyć zabieg na dzień poprzedzający rozwiązanie. Zdolność płodów do życia poza macicą warunkowana jest dojrzałością pęcherzyków płucnych i rozpoczyna się od ok. 56 dnia ciąży.

Procedura zabiegu cesarskiego cięcia

Przygotowanie

Istnieją metody wspomagania farmakologicznego przed zabiegiem cesarskiego cięcia. Podawanie deksametazonu bądź betametazonu na 24 godziny przed planowym zabiegiem zwiększa przeżywalność płodów poprzez przyśpieszenie rozwoju surfaktantu w pęcherzykach płucnych szczeniąt. Metoda ta jest stosowana w przypadkach wykonywania zabiegu w okolicy 56 dnia ciąży przy przeładowanej macicy i zaburzeniach krążeniowo-oddechowych u suki.

Inna metoda zwiększenia przeżywalności szczeniąt i zmniejszenia stresu porodowego u suki to podanie na dobę przed zabiegiem aglepristonu. Działanie tego leku polega na zablokowaniu receptorów progesteronowych w macicy i stworzeniu warunków naturalnego, fizjologicznego porodu. Postępowanie takie zaleca się przy cesarskim cięciu wykonywanym przy wysokim poziomie progesteronu, np. w wyniku suplementacji.

Przed zabiegiem w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić badanie kliniczne, aby zakwalifikować sukę ciężarną do zabiegu. Dodatkowo zaleca się wykonanie badania USG oraz powtórzenie stosownych obliczeń, aby mieć pewność co do terminu zabiegu. Przed znieczuleniem należy wykonać wszystkie możliwe procedury: założenie dojścia dożylnego, przygotowanie pola operacyjnego, sali zabiegowej oraz miejsca do reanimacji noworodków, ewentualnie podanie antybiotyków czy leków przeciwbólowych.

Znieczulenie

Znieczulenie przy zabiegu cesarskiego cięcia rządzi się kilkoma bardzo ważnymi regułami. Najważniejszą jest fakt, że każdy środek anestetyczny przenikający barierę krew-mózg przenika przez łożyska do płodów, czyli każde znieczulenie podane suce działa również na szczenięta. Z tego powodu należy zminimalizować czas od podania znieczulenia ogólnego do wyjęcia płodów z macicy, a wszystkie procedury okołooperacyjne muszą być wykonane przed podaniem narkozy.

Organizm suki w trakcie porodu ma zmieniony metabolizm, co powoduje zmniejszenie percepcji bólu. Zjawisko to należy uwzględnić, dobierając dawkę leków do znieczulenia, ponieważ z jednej strony pożądany efekt znieczulający można uzyskać dużo mniejszymi dawkami, a z drugiej stosując dawki standardowe, może dojść do przedawkowania, co z reguły fatalnie odbija się na kondycji urodzonych szczeniąt oraz matki i jej zdolności do opieki nad potomstwem po zabiegu.

Kolejną zasadą jest minimalizacja dawki znieczulenia i czasu trwania zabiegu pod narkozą. Oznacza to konieczność sterowania znieczuleniem do efektu działania, czyli mniej bolesne początkowe etapy operacji można przeprowadzić na niższych dawkach, co dodatnio wpłynie na kondycję szczeniąt, a bardziej bolesne, jak manipulacje macicą czy szycie otrzewnej z mięśniami brzucha, wykonujemy na wyższych dawkach leków znieczulających. Takie sterowanie znieczuleniem nie tylko chroni płody, ale też powoduje szybsze wybudzanie suki i jej dużo lepszą kondycję w pierwszej dobie po zabiegu. Jest to szczególnie cenione przez hodowców, dla których bardzo istotne jest szybkie podjęcie przez sukę właściwej opieki na szczeniętami.

Dodatkowo znacznie ma szybkość czynności operacyjnych – im szybciej wykonany zabieg, tym mniejszy będzie negatywny wpływ znieczulenia.

Ostatnia zasada – zawsze trzeba być przygotowanym do intubacji lub też wykonywać ją rutynowo, szczególnie u psów brachycefalicznych, u których można spodziewać się kłopotów oddechowych, oraz psów nieprzygotowanych dietetycznie, u których z kolei występują wymioty i ryzyko aspiracji do dróg oddechowych. Protokoły znieczulenia oraz listy zalecanych leków znajdują się w specjalistycznych podręcznikach.

Technika zabiegu cesarskiego cięcia

Po przygotowaniu pola operacyjnego i założeniu dojścia dożylnego oraz przygotowaniu sali operacyjnej, miejsca oraz personelu do opieki nad noworodkami znieczulamy sukę i natychmiast po zwiotczeniu przenosimy na stół operacyjny.

Wywiązujemy sukę w pozycji grzbietowej, tak aby nie leżała bezpośrednio na kręgosłupie, ale była lekko przechylona na bok, w kierunku operującego oraz z głową lekko uniesioną w stosunku do tylnej części ciała. Robi się to po to, aby zminimalizować ucisk ciężarnej macicy na duże naczynia biegnące pod kręgosłupem oraz ucisk macicy przez przeponę na płuca i serce. Jest to o tyle istotne, że przy wypełnionej macicy pod koniec ciąży dochodzi do znacznych zaburzeń ciśnienia krwi, więc dodatkowy nacisk na naczynia połączony z działaniem anestetyków oraz zmniejszeniem pojemności oddechowej płuc jest zwykle niebezpieczną mieszanką.

Operujący staje z boku zwierzęcia w taki sposób, aby głowa suki znajdowała się po lewej stronie osoby praworęcznej, a stolik narzędziowy po prawej. Ustawienie takie jest istotne ze względu na ergonomię wyjmowania płodów z macicy. Po intubacji i właściwym ułożeniu ponownie odkażamy pole operacyjne, obkładamy serwetami.

Nacięcie skóry wykonujemy w linii pośrodkowej, uważając, aby nie uszkodzić gruczołu mlekowego, mniej więcej w środku pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym. Preferujemy możliwie niewielkie nacięcie, ale na tyle duże, aby można było manipulować macicą wewnątrz brzucha i wyciągnąć szczeniaka. Ideą takiego postępowania jest jak najmniejsza inwazyjność i traumatyzacja macicy oraz dodatkowo krótszy czas zabiegu. W razie konieczności cięcie zawsze można przedłużyć.

Po przecięciu skalpelem skóry, tkanki podskórnej, a następnie linii białej pod kontrolą dotyku i wzroku odszukujemy macicę. Niekiedy konieczne jest odsunięcie sieci w kierunku doczaszkowym czy pęcherza moczowego doogonowo lub na bok oraz często wymasowanie jego zawartości. Następnie identyfikujemy trzon oraz rogi macicy.

Nacięcie macicy robimy w taki sposób, abyśmy z jednego miejsca mieli dogodny dostęp do wszystkich szczeniąt. Najlepszym miejscem jest trzon macicy, jeśli jest rozszerzony, lub też róg macicy, tuż przy trzonie. Taka sytuacja zdarza się czasami przy planowych cesarskich cięciach wykonywanych wcześnie w stosunku do terminu porodu, kiedy w trzonie jeszcze nie ma ani worka omoczniowego, ani szczenięcia.

Macicę nacinamy skalpelem na długości około 3-4 cm w osi długiej macicy, na dobrzusznej jej powierzchni, na przeciwnym biegunie do przyczepu więzadła szerokiego. Jest to szczególnie istotne, ponieważ inny przebieg cięcia może upośledzać ukrwienie rogu i jego martwicę po zaszyciu rany. Szczególnie należy unikać nacięć w poprzek długiej osi rogu macicy, ponieważ przy manipulacjach związanych z wymasowywaniem płodów dochodzi do niekontrolowanych rozdarć macicy w poprzek. Dodatkowo należy unikać cięcia na przebiegu dużych naczyń oraz w miejscach przyczepu łożysk.

Po nacięciu ściany macicy i błon płodowych chwytamy szczenię tak, aby wyciągnąć je długą osią w kierunku rany główką albo kończynami miednicznymi.

Niezależnie od przodowania należy w pierwszej kolejności oczyścić z błon płodowych i płynu nozdrza i jamę ustną szczenięcia, a następnie, delikatnie pociągając, odkleić łożysko nadal przymocowane pępowiną.

Kiedy w dłoni mamy szczenię z oczyszczoną okolicą nozdrzy, delikatnie pociągając, odrywamy pępowinę w odległości ok. 2-3 cm od brzucha. Dodatkowo sprawdzamy, czy nie mamy do czynienia z wynicowcem – rozejściem powłok brzusznych w okolicy pępka. W takiej sytuacji należy jak najszybciej zaszyć takie rozejście, zanim szczenię nie zacznie pracować tłocznią brzuszną.

Po oderwaniu pępowiny szczeniaka należy przekazać asyście w sposób jałowy, aby nie zanieczyścić rąk operującego. Najlepiej nie dawać do rąk drugiej osoby, ale położyć na osobnym stole na jałowej serwecie.

Po wymasowaniu i wyjęciu wszystkich szczeniąt i łożysk należy dokładnie obejrzeć całą macicę, od trzonu do obu jajników, aby upewnić się, czy nic nie zostało. Następnie za pomocą palca lub prostych kleszczyków, np. peana, sprawdzamy drożność szyjki macicy. W przypadku gdy szyjka jest zamknięta, można pokusić się o mechaniczne rozszerzenie, co ułatwi poporodowe oczyszczanie macicy.

Kolejnym etapem zabiegu jest zaszycie ściany macicy dwoma piętrami szwów. Pierwsze piętro zbliżające – szew na okrętkę powinien dochodzić tylko do błony podśluzowej. Przejście przez endometrium może skutkować obecnością nitki w świetle macicy i doprowadzić do mniej lub bardziej ograniczonego zapalenia śluzówki macicy. W najlepszym przypadku może to doprowadzić do utraty miejsca placentacji w przyszłej ciąży. W poważniejszych stanach do zapalnego zwężenia rogu, a nawet niepłodności.

Drugie piętro szwów – zatapiający szew Cushinga powinien być założony w taki sposób, aby z jednej strony po zatopieniu w surowicówce nie były widoczne żadne nitki, które mogłyby doprowadzić do zrostów z siecią lub pęcherzem moczowym, a z drugiej strony głębokość szwu powinna sięgać do błony mięśniowej, nigdy zaś przebijać endometrium.

Przez cały zabieg należy dbać o stan macicy poprzez unikanie niepotrzebnej traumatyzacji oraz stałe nawilżanie błony surowiczej.

Po zaszyciu macicę należy przepłukać jałowym płynem i zdeponować w jamie brzusznej, a następnie przykryć siecią. Ranę operacyjną zamykamy, szyjąc otrzewną razem z mięśniami, następnie tkankę podskórną, a na końcu skórę.

Pod koniec zabiegu podajemy szybki wlew kroplowy dla podniesienia ciśnienia i szybszego wybudzenia suki. Po zabiegu przez 5-7 dni zawsze stosujemy antybiotykoterapię.

W przypadku planowego cesarskiego cięcia zalecamy przystawianie szczeniąt do karmienia dopiero po upływie 2-3 godzin od zabiegu, gdyż zaraz po zabiegu szczenięta mają jeszcze dosyć wysoki poziom glukozy we krwi i nie zawsze wykazują prawidłowy odruch ssania.

Podsumowanie

W opinii autorów głównym czynnikiem decydującym o sukcesie zabiegu, obok dobrego planowania terminu, właściwego znieczulenia oraz prawidłowej techniki operacyjnej, jest czas. Szybkość, z jaką wykonamy zabieg, ma bezpośrednie przełożenie na długość znieczulenia, a co za tym idzie stan szczeniąt, samopoczucie suki oraz jej zdolność do szybkiej opieki nad potomstwem. Ponadto paradygmat czasu ma przełożenie na zmniejszenie urazu zabiegowego i przekłada się na dużo lepsze samopoczucie suki po operacji.


Autorzy:
lek. wet. Adam Gierulski, lek. wet. Konrad Kalisz
Lecznica dla Zwierząt Animal, Łódź

Zdjęcia:

Z archiwum autorów

Streszczenie:
Wraz z rozwojem technik diagnostycznych planowe cesarskie cięcie staje się coraz częstszą procedurą w weterynarii. Znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne, poprawia komfort suki oraz przeżywalność noworodków. Zabieg ten wymaga bardzo precyzyjnego planowania, tak aby odbył się w wąskim marginesie czasowym między dojrzałością płodów do samodzielnego życia a terminem porodu. Planowanie zabiegu rozpoczyna się już od wyznaczenia optymalnego momentu krycia, poprzez monitorowanie ciąży do oceny okresu okołoporodowego. Przygotowanie zabiegu, metody znieczulenia oraz technika operacyjna są podobne jak w przypadku cesarskiego cięcia interwencyjnego.

Słowa kluczowe:
planowe cesarskie cięcie, interwencyjne cesarskie cięcie, termin krycia, biometria płodowa, ciąża, poród, znieczulenie ogólne.

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci