Przegrzanie organizmu (hipertermia)

Definicje

Skurcze mięśni z powodu przegrzania: występują u ludzi podejmujących duży wysiłek fizyczny w środowisku o podwyższonej temperaturze, a spowodowane są utratą soli z organizmu i powstaniem środowiska hipotonicznego. Zjawisko to nie występuje u psów i kotów, prawdopodobnie dlatego, że zwierzęta te nie tracą soli w związku ze znikomym poceniem się.

Wyczerpanie upałem: objawy kliniczne u ludzi to bóle głowy, mdłości, wymioty, zawroty głowy, osłabienie, rozdrażnienie, skurcze mięśni i nadmierne pocenie się. U zwierząt obserwuje się letarg, osłabienie, wymioty, biegunkę i nadmierne dyszenie.

Udar cieplny: początkowo objawy kliniczne są podobne do tych przy wyczerpaniu upałem, natomiast cechą charakterystyczną udaru jest zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Ze strony OUN może występować otępienie, ślepota korowa, niezborność, objawy przedsionkowe, osłupienie, śpiączka, zapaść (w tym przypadku pacjent nie chce stać lub nie może utrzymać się na kończynach) i napady drgawek. U zwierząt ponadto można zaobserwować krwiste wymioty i biegunkę, wybroczynowość z powodu zaburzeń funkcji płytek krwi lub zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), ciężki wstrząs hipowolemiczny i zaburzenia rytmu serca.

Klasyczny udar cieplny rozwija się, kiedy zwierzę znajduje się w otoczeniu o wysokiej temperaturze i nie może jednocześnie odprowadzać z organizmu wystarczającej ilości ciepła w stosunku do przyjmowanego ze środowiska. Najlepszym przykładem takiej sytuacji jest pozostawienie psa w upalny dzień w zamkniętym szczelnie samochodzie albo na zewnątrz na słońcu, bez dostępu do wody lub cienia.

Wysiłkowy udar cieplny pojawia się, jeżeli zwierzę podejmuje dużą aktywność fizyczną w środowisku o wysokiej temperaturze.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, w którym właściciel informuje, że objawy kliniczne pojawiły się po tym, jak zwierzę przebywało w otoczeniu o wysokiej temperaturze. Podczas badania nie zawsze stwierdza się podwyższoną temperaturę wewnętrzną ciała pacjenta, gdyż mogły być już wcześniej podjęte odpowiednie kroki, by ochłodzić zwierzę, lub zostało ono usunięte z gorącego otoczenia. Przy pomiarze w prostnicy zasięg temperatur może się wahać od hipotermii do > 41,7°C.

Badania i metody diagnostyczne

Badania laboratoryjne: hematokryt (Ht), glukoza w surowicy, azot mocznika we krwi (BUN), sód, potas, gazometria, badanie morfologiczne i biochemiczne, kinaza keratynowa, układ krzepnięcia oraz badanie ogólne moczu. Typowe nieprawidłowości są następujące:

• początkowo wzrasta hematokryt;

• hematokryt może być najpierw wysoki, ale u większości pacjentów obniża się w trakcie leczenia wraz z ustępowaniem choroby;

• stężenie glukozy u niektórych pacjentów może być skrajnie niskie i u wszystkich należy je kontrolować;

• w badaniu morfologicznym krwi zauważalny jest wzrost liczby erytroblastów;

• u większości poważnie chorych pacjentów zazwyczaj występuje podwyższony poziom BUN, kreatyniny, bilirubiny i aktywności ALAT oraz obniżony poziom cholesterolu;

• w niektórych przypadkach kreatynina może być bardzo wysoka; u ludzi z udarem cieplnym ogromnym problemem jest rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych (rabdomioliza);

• małopłytkowość – od umiarkowanej do poważnej; można również stwierdzić wydłużony czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) oraz wzrost poziomu produktów degradacji fibryny. Częstym powikłaniem udaru cieplnego jest DIC. Wybroczynowość może się pojawić nawet przy prawidłowym poziomie płytek krwi, co sugeruje zaburzenia ich czynności lub zapalenie naczyń;

• badanie moczu: hematuria, hemoglobinuria lub mioglobinuria, obecność glukozy i wałeczków nerkowych; dwa ostatnie parametry wskazują na uszkodzenie nerek.

Pacjenci z udarem cieplnym i bezpośrednio po nim należą do grupy najciężej chorych i wymagają intensywnej opieki lekarskiej oraz stałej obserwacji. Do zjawisk zagrażających życiu zalicza się zaburzenia świadomości, hipoglikemię, arytmie komorowe i zaburzenia czynności nerek.

Leczenie

Ogólne postępowanie z pacjentami cierpiącymi na udar cieplny jest takie samo jak w przypadku pacjentów w stanie krytycznym.

Przede wszystkim wspiera się podstawowe czynności życiowe.

Należy schłodzić pacjenta.

• Istnieją różne zalecenia dotyczące sposobów obniżania temperatury ciała, np. kąpiele w wodzie z lodem, płukanie jamy otrzewnej zimną wodą, wlewy doodbytnicze zimnej wody, okładanie opuszek łap alkoholem, podawanie zimnych płynów dożylnie i okładanie dużych powierzchownych naczyń żylnych lodem.

• Zdaniem autora najskuteczniejszym i łatwym do kontrolowania sposobem ochładzania pacjenta jest zmoczenie go wodą, a następnie skierowanie na niego chłodnego powietrza z dużego wentylatora.

• Kąpiele w wodzie z lodem nie są zalecane, ponieważ powodują gwałtowny skurcz naczyń powierzchownych i przemieszczenie gorącej krwi do narządów wewnętrznych. Zimne wlewy doodbytnicze zakłócają pomiar temperatury, utrudniając jej prawidłowe monitorowanie, a tym samym ocenę stanu pacjenta.

• Gdy temperatura mierzona w prostnicy osiągnie wartość pomiędzy 39,4°C a 40°C, należy zaprzestać dalszego ochładzania pacjenta, aby uniknąć hipotermii.

• Temperaturę należy sprawdzać co godzinę, aż do momentu uzyskania trzech kolejnych jednakowych odczytów, a następnie monitorować co 4 godziny przez następne 12–24 godziny.

• Jeżeli u pacjenta wystąpi hipotermia, należy go odpowiednio ogrzać.

• Ponowne podwyższenie temperatury, już po jej wcześniejszym unormalizowaniu się, sugeruje zakażenie lub problemy z oddawaniem ciepła do otoczenia, np. z powodu utrudnionego przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, i wymaga dalszego badania.

Podanie tlenu do oddychania jest ogólnie wskazane. W większości przypadków pacjenci z udarem cieplnym nie wykazują zaburzeń wymiany gazowej w układzie oddechowym. Jednak zwiększenie ilości podawanego tlenu może zapobiegać anemizacji narządów przez usprawnienie dostarczania go do tkanek.

Zaburzenia świadomości

• Jeżeli wystąpią z powodu hipoglikemii, trzeba wykonać w pojedynczej dawce wlew 25% dekstrozy, 0,5 g/kg i bezpośrednio potem zmierzyć poziom glukozy, a następnie sprawdzać go co godzinę, aż otrzyma się kolejno trzy zbliżone wyniki. Dalsze pomiary poziomu glukozy można wykonywać co 4–8 godzin. Jeżeli znowu pojawi się hipoglikemia, może być potrzebny ponowny wlew w bolusie oraz kontynuacja we wlewie kroplowym dekstrozy 5%.

• Zaburzenia świadomości przy prawidłowym poziomie glukozy lub ich utrzymywanie się mimo powrotu poziomu cukru do normy mogą świadczyć o obrzęku mózgu. W tej sytuacji podaje się pojedynczą dawkę mannitolu (0,5 g/kg i.v.) w powolnym wlewie (powyżej 15 min).

• Narastanie zaburzeń świadomości pomimo zastosowanego leczenia rokuje źle.

Układ wydalniczy:

• u pacjentów w ciężkim stanie należy założyć cewnik i kontrolować produkcję moczu. Jeżeli ilość wydalanego moczu spadnie poniżej normy
(< 2 ml/kg/godz.) pomimo średniego ciśnienia tętniczego na poziomie co najmniej 60 mmHg, wskazane jest postępowanie jak w przypadku niewydolności nerek z bezmoczem lub skąpomoczem.

Układ krzepnięcia:

• Małopłytkowość i wydłużone PT i PTT wskazują na DIC, należy więc podjąć właściwą terapię w tym kierunku.

Układ pokarmowy

• Bezpośrednie uszkodzenie termiczne i zmniejszenie przepływu krwi mogą skutkować silną biegunką oraz oddzielaniem się uległej martwicy błony śluzowej przewodu pokarmowego.

• Środki osłaniające przewód pokarmowy powinny być podawane, jeżeli występują objawy wskazujące na zaburzenia w jego obrębie.

Pacjentom z udarem cieplnym nie podaje się antybiotyków, chyba że silna hipoperfuzja połączona jest z zaburzeniem czynności wielu narządów lub zaburzeniami gastroenterologicznymi. W takiej sytuacji stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania (cefoksytyna 30 mg/kg i.v. co 6–8 godz. lub ampicylina 22 mg/kg i.v. co 6–8 godz. w połączeniu z enrofloksacyną 5 mg/kg i.v. dwa razy dziennie). Należy jednak unikać aminoglikozydów ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo upośledzenia czynności nerek na skutek udaru cieplnego.

Rokowanie

Pojawienie się zaburzeń czynności wielu narządów skłania do ostrożnego rokowania. Pacjenci z niższym poziomem cholesterolu, albumin i białka ogólnego w surowicy mają większe szanse przeżycia niż w przypadku bardzo wysokich wyników. U pacjentów, którzy nie przeżyli, również bilirubina i kreatynina mogą być dużo wyższe. Częściej też zdarzają się u nich przed śmiercią arytmie komorowe.

Generalnie śmierć na skutek udaru cieplnego występuje na ogół w ciągu pierwszych 48 godzin.

Stosunkowo rzadko u niektórych pacjentów może się rozwinąć przewlekła niewydolność nerek wskutek ich uszkodzenia.

Autorzy:
Douglass K. Macintire, Kenneth J. Drobatz, Steven C. Haskins, William D. Saxon
Artykuł jest fragmentem książki „Podręcznik stanów nagłych oraz intensywnej opieki medycznej u małych zwierząt”, Wydawnictwo Galaktyka, 2012.