Rehabilitacja po zatorze chrzęstno-włóknistym

Zatory w naczyniach układu nerwowego pojawiają się wtórnie, w wyniku takich procesów, jak: zapalenie wsierdzia, posocznica, zapalenie gruczołu krokowego lub zatorowość tłuszczowa. Najczęstszą przyczyną zatorowości w rdzeniu kręgowym jest materiał włóknisto-chrzęstny histologicznie identyczny z masą jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Objawy kliniczne zazwyczaj pojawiają się nagle i szybko postępują, najczęściej w ciągu 6-24 godzin (czasami 1-3 godzin). Na początku może im towarzyszyć krótkotrwały ból [1, 2, 10, 18]. Objawy neurologiczne zależą od rozległości zatoru i jego lokalizacji. Możliwe są objawy ataksji, niedowłady, porażenia jedno- lub wielokończynowe [2, 6, 10, 11, 14]. Ze względu na nierównomierny przebieg unaczynienia rdzenia kręgowego deficyty neurologiczne u ponad 53-83% pacjentów są asymetryczne. Leczenie zatoru włóknisto-chrzęstnego polega na zapobieganiu powikłaniom, w głównej mierze oparte jest więc na różnego rodzaju intensywnej fizjoterapii zarówno pod opieką specjalisty, jak i we własnym zakresie w domu.

METODY REHABILITACJI PACJENTÓW Z ZATOREM WŁÓKNISTO-CHRZĘSTNYM

Techniki rehabilitacyjne różnią się w zależności od lokalizacji zmian i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego. Zależnie od przebiegu schorzenia pacjent może wykazywać zwiększone napięcie i kurczliwość mięśni bądź zmniejszone napięcie mięśni i ich zwiotczenie.

Metody rehabilitacyjne dopasowywane są indywidualnie do każdego pacjenta, a dobór odpowiednich parametrów różni się w zależności od stanu, wieku, okrywy włosowej, zawartości tkanki tłuszczowej czy poziomu zestresowania. Parametry w czasie leczenia mogą ulec modyfikacji.

Pomoce fizjoterapeutyczne przydatne do rehabilitacji

Przydatne będą takie pomoce fizjoterapeutyczne, jak:

• magnetoterapia (działanie najważniejsze – regeneracja rdzenia kręgowego, inne metody rehabilitacyjne wykazują działanie objawowe i przeciwdziałają występowaniu powikłań),

• hydroterapia – bieżnia wodna,

• ćwiczenia bierne i czynne,

• masaż,

• elektrostymulacja,

• sonoterapia (ultradźwięki).

Magnetoterapia 

Jest zabiegiem fizykalnym polegającym na zastosowaniu impulsowego pola magnetycznego niskiej częstotliwości. Odpowiednia dawka pola magnetycznego działa na organizm, zmieniając polaryzację błon komórkowych, poprawia przyswajanie tlenu przez tkanki i przyśpiesza procesy regeneracyjne. Wpływa na poprawę odżywienia tkanek, przyspiesza zrost kostny, stymuluje odnowę kolagenu, poprawia krążenie obwodowe, działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i rozluźniająco [17]. Z racji tego, że pole magnetyczne jest działaniem pierwszego rzutu w rehabilitacji pacjentów z zatorem włóknisto-chrzęstnym i właściwie jedynym działaniem, które może wpłynąć na odbudowę uszkodzonego przez zator rdzenia, zabiegi powinny być stosowane codziennie przez 5-10 dni i trwać 30 minut. Przy tej metodzie możemy użyć dysków (działanie w konkretnym miejscu) lub solenoidu (działanie na większej powierzchni).

Hydroterapia 

Jedną z metod pobudzania aktywności mięśni i nauki motoryki jest hydroterapia w głębokiej wodzie. W zależności od stopnia porażenia pacjenta w celu zapewnienia bezpieczeństwa konieczne jest użycie kamizelki ratunkowej lub asekuracyjne asystowanie. Asystowanie pacjentowi podczas chodzenia, polegające na umieszczeniu jego stóp w sposób naprzemienny, pobudza pamięć motoryczną i inicjuje naukę motoryki [2, 8, 13].

Fizjoterapia z użyciem bieżni wodnej umożliwia wczesne przywrócenie czynności mięśni i poprawia ich wytrzymałość. Woda jako środowisko odciążające pozwala zwiększyć czynnościowe zaangażowanie kończyn w pracę, a jej lepkość zapewnia zwiększoną stymulację proprioceptywną i dotykową [2, 4, 8, 13]. Środowisko wodne chroni pacjentów z deficytami neurologicznymi przed upadkiem, ponieważ zwierzę ma więcej czasu na skorygowanie nieprawidłowego ustawienia czy zachwiania równowagi [5, 13].

U pacjentów z zanikiem mięśni chodzenie po bieżni wodnej minimum 2 razy w tygodniu może wpłynąć na poprawę wytrzymałości i mobilności dzięki zwiększonemu oporowi przy ruchu do przodu.

Pływanie również może być traktowane jako rodzaj terapii wodnej, ale trzeba pamiętać, że zwierzęta podczas pływania poruszają się inaczej niż w trakcie chodzenia, nie jest to więc najlepsza forma rehabilitacji pacjentów po uszkodzeniu układu nerwowego, gdzie duży nacisk kładzie się na reedukację chodu [4].

Ćwiczenia rozciągające i zwiększające zakres ruchu

Ćwiczenia rozciągające i zwiększające zakres ruchu w stawach to podstawowe działania mające na celu poprawę ruchomości i elastyczności stawów. Pomagają zapobiegać powstawaniu zrostów między tkankami miękkimi a kością, poprawiają rozciągliwość mięśni i zapobiegają dalszym urazom stawów, więzadeł, ścięgien i mięśni [2, 8, 13]. Ruchy bierne, odbywające się bez skurczów mięśni kończyny, wykonuje za psa terapeuta. Wykonuje się jednostajny, kontrolowany ruch zginania i prostowania w stawie w granicach tolerowanych przez pacjenta [5].

Już na początku leczenia wprowadza się ćwiczenia stania. Odpowiednie wsparcie polega na zapewnieniu trwałej pozycji kończyn i prawidłowego ustawienia stóp w czasie przyjmowania przez pacjenta pozycji stojącej. Pomocne będą uprzęże rehabilitacyjne czy piłka rehabilitacyjna o wysokości/średnicy równej odległości między brzuchem pacjenta a podłożem [2]. Nawet krótkotrwałe stanie daje możliwość budowania siły mięśni, poprawia czucie głębokie, krążenie, oddychanie oraz kondycję psychiczną pacjenta [5]. Jeśli chory potrafi stać sam, stosuje się zmianę środka ciężkości przez zakłócanie jego równowagi – delikatne balansowanie ciałem z jednej strony na drugą, co stanowi wyzwanie dla psa, który chce zachować równowagę i pozycję stojącą.

Zanim pacjent osiągnie całkowitą niezależność w chodzeniu, w celu zmniejszenia obciążenia używa się specjalnych uprzęży i nosideł [2]. Można ewentualnie prowadzić pacjenta za ogon.

Z czasem możliwe jest dodatkowe urozmaicanie ćwiczeń, wprowadzając np. ćwiczenia tańca (zwiększają zdolność kończyn miednicznych do podtrzymywania ciężaru ciała, poprawiają równowagę, koordynację i czucie głębokie), taczki (angażuje kończyny piersiowe), pokonywanie przeszkód (cavaletti).

Masaż 

Masaż stosuje się, aby zmniejszyć tonus i naprężenie mięśni, niwelując tym samym dyskomfort mięśniowy i pobudzając relaksację. Zwykle zabieg ten stanowi wstęp do ćwiczeń biernych i czynnych [2, 13].

Masaż może także pobudzać pracę mięśni, aby przeciwdziałać atrofii, która w przypadku pacjentów z zatorem włóknisto-chrzęstnym dosyć szybko postępuje.

Ultradźwięki 

Lecznicze wykorzystanie ultradźwięków jest skuteczną metodą rehabilitacji urazów stawów mięśniowo-szkieletowych, takich jak ograniczony zakres ruchów spowodowany przykurczem stawu, bólem i skurczem mięśni. Mechanizm zmniejszania skurczów mięśni szkieletowych może opierać się na efekcie termicznym – metoda ta podnosi temperaturę tkanek położonych na głębokości do 3 cm i więcej o 1-4ºC [2, 5, 8].

Elektrostymulacja 

Większość urządzeń do elektrycznej stymulacji stawowo-mięśniowej pobudza nerwy za pomocą powierzchownie umieszczonych elektrod, co prowadzi do skurczu mięśni [5].

Stymulacja elektryczna może być stosowana u psów z zaburzeniami neurologicznymi w celu wzmocnienia mięśni (EMS), ustąpienia przykurczów mięśniowych i bólu (TENS) [8, 13]. Leczenie to zwiększa ruchliwość stawów, zmniejsza ich przykurcz i obrzęk, poprawia krążenie, zwiększa siłę mięśni i łagodzi ból [5].

Elektrostymulację EMS stosujemy u pacjentów z porażeniem wiotkim, zaś TENS u pacjentów spastycznych. Zabiegi te mogą być stosowane codziennie, partiami, zarówno dla mięśni na kończynach piersiowych, jak i miednicznych.

Opisy przypadków rehabilitacji pacjentów po zatorze chrzęstno-włóknistym

Przypadek 1

Wiek: 4 lata

Rasa: labrador retriever

Diagnoza: zator włóknisto-chrzęstny w odcinku C5-C6 potwierdzony badaniem MRI

Objawy: pacjent na noszach, z porażeniem 4-kończynowym

Plan rehabilitacyjny: początkowo codziennie zabiegi wykorzystujące działanie pola magnetycznego na odcinek C5-C6 przy użyciu dysku oraz solenoidu na okolicę lędźwiową kręgosłupa – czas trwania 30 min – oraz elektrostymulacja zarówno na kończyny piersiowe, jak i miedniczne. Właścicielom zaprezentowano także masaż oraz ćwiczenia bierne, które były wykonywane parę razy dziennie w domu.

Od czwartego spotkania do stosowanych wcześniej metod dołączono ćwiczenia na bieżni wodnej. Na początku polegały one w głównej mierze na przyzwyczajeniu zwierzęcia do zajęć w ciepłej wodzie, na korekcie postawy – ze względu na gabaryty pacjenta bardzo przydatne było użycie kapoka i uprzęży. Zdecydowanie sprzęt ten ułatwił i usprawnił prawidłowe wykonywanie ćwiczeń, wpływając na komfort zwierzęcia i zredukowanie stresu. Sama sesja reedukacji chodu przy użyciu ruchomej bieżni wodnej początkowo trwała około 4 minut, a następnie stopniowo była wydłużana do 30 minut.

Dzięki kontaktowi kończyn ze ścieżką bieżni ćwiczenia w bieżni wodnej są bardzo przydatne w nauce chodzenia. Stosowanie tej formy rehabilitacji sprawia, że pracują mięśnie odpowiedzialne za codzienną aktywność, a kontakt z gumowanym podłożem powoduje prawidłowy ruch w stawach i poprawia propriocepcję [3].

Rehabilitacja była stosowana 4-5 razy w tygodniu, dodatkowo w domu właściciele zobligowani zostali do masażu, ćwiczeń biernych i pionizacji kilka razy dziennie.

Po miesiącu rehabilitacji pacjent był w stanie z asystą przejść kilka kroków. Z czasem do planu rehabilitacji dołączono ćwiczenia czynne, tj.: taczka i ćwiczenia tańca, ćwiczenia na poprawę równowagi, oraz ultradźwięki (10 razy) na lewą kończynę piersiową (ze względu na jej spastyczność), a następnie masaż i ćwiczenia bierne, aby zmniejszyć napięcie mięśniowe. Po kolejnym miesiącu pacjent zaczął prawie samodzielnie poruszać się. Po 3 miesiącach intensywnej rehabilitacji właściciele zadecydowali, że pies jest w stanie niemal prawidłowo poruszać się – lewa kończyna piersiowa nadal była spastyczna, ale była wsparciem podczas chodzenia, więc zrezygnowali z dalszej rehabilitacji w klinice.

Przypadek 2

Wiek: 7 lat

Rasa: jamnik

Diagnoza: zator włóknisto-chrzęstny w odcinku C5-C6 potwierdzony badaniem MRI

Objawy: pacjent z porażeniem 4-kończynowym

Plan rehabilitacyjny: od pierwszej sesji obejmował zabiegi przy użyciu pola magnetycznego (dyski) przez 30 minut oraz bieżni wodnej.

Na pierwszych zajęciach w wodzie większość czasu poświęcono na przyzwyczajenie pacjenta do środowiska, ale pod koniec sesji, która trwała ok. 5 min, widać było niewielki ruch z biodra w obu kończynach miednicznych. Zabiegi początkowo przeprowadzane były 3-4 razy w tygodniu. Sesje na bieżni wodnej były stopniowo wydłużane do 30 minut. W domu właściciele pionizowali pacjenta oraz wykonywali masaż i ćwiczenia bierne.

Po 4 zabiegach pacjent na bieżni sam prawidłowo ustawiał kończyny miedniczne (trzymano go za ogon), w kończynach piersiowych można było zaobserwować subtelny ruch. Po miesiącu na bieżni zaczął chodzić bez asysty, prawa kończyna piersiowa stawiana była na grzbietowej stronie stopy. W miarę postępów w rehabilitacji i wzmocnienia mięśni zaczęto uczyć pacjenta chodzenia w coraz płytszej wodzie (wzrastało obciążenie). Po 2 miesiącach jamnik był w stanie z pomocą nosidła czynnie poruszać się na spacerach, zaś po kolejnych 2 tygodniach poruszał się samodzielnie. Rehabilitacja zakończyła się całkowitym powrotem do formy po około 3 miesiącach intensywnych zabiegów.

Przypadek 3

Wiek: 6 lat

Rasa: labrador retriever

Diagnoza: zator włóknisto-chrzęstny w odcinku C6-C7 potwierdzony badaniem MRI

Objawy: pacjent na noszach, z porażeniem 4-kończynowym

Plan rehabilitacyjny: pole magnetyczne – dyski na odcinek C6-C7 kręgosłupa, solenoid – odcinek lędźwiowy (30 minut), bieżnia wodna. Zabiegi przeprowadzane były 3-4 razy w tygodniu. Dodatkowo właściciele w domu pionizowali psa kilka razy dziennie, wykonywali masaż i ćwiczenia bierne według zaleceń fizjoterapeuty.

Na pierwszej sesji ze względu na znaczny stres pacjenta spowodowany nową sytuacją odstąpiono od włączenia bieżni wodnej. Podjęto decyzję o podwyższeniu poziomu wody z linii barku, co poskutkowało naturalnym ruchem pływania, dotyczyło to wszystkich kończyn.

Po szóstym zabiegu właściciele zauważyli, że pies częściej kładzie się w pozycji mostkowej, a zachęcony jedzeniem próbował się czołgać. Na bieżni wodnej obie kończyny miedniczne były stawiane prawidłowo, sporadycznie na grzbietowej stronie stopy, prawa kończyna piersiowa stawiana prawidłowo, lewa spastyczna i wymagała pomocy fizjoterapeuty, aby stawiana była prawidłowo. Po 14 zajęciach pies z asystą przeszedł kilka kroków po lądzie. Po 17 spotkaniach pies z asystą podnosił się z pozycji leżącej. Ze względu na utrzymujący się stres związany z pracą na bieżni wodnej plan rehabilitacyjny zmodyfikowano. Odstąpiono od hydroterapii, wprowadzono elektrostymulację kończyn miednicznych – EMS i TENS lewej kończyny piersiowej – a także sonoterapię. Po niecałych 2 miesiącach rehabilitacji pacjent bez asysty był w stanie samodzielnie się poruszać. Rehabilitacja nie została jeszcze zakończona, pacjent coraz lepiej sobie radzi, widoczna poprawa siły mięśniowej i koordynacji ruchowej.

Proces rehabilitacji pacjenta ze stwierdzonym zatorem włóknisto-chrzęstnym – podsumowanie 

Trzeba pamiętać, aby proces rehabilitacji pacjenta ze stwierdzonym zatorem włóknisto-chrzęstnym rozpocząć jak najwcześniej. Tylko wczesne podjęcie działania leczniczego może zapewnić zachowanie jak najwięcej funkcji układu ruchu. Z reguły pierwsze efekty można zauważyć po około dwóch tygodniach rehabilitacji, czas jej trwania zależy od stopnia uszkodzenia białej lub szarej istoty rdzenia kręgowego. Gorsze dla pacjenta jest uszkodzenie istoty szarej, które wiąże się z wolniejszym powrotem do zdrowia i pozostaniem deficytu neurologicznego.

Rehabilitacja jest jedynym czynnikiem decydującym o przywróceniu funkcji ruchowych zwierzęcia, ale i tak nie daje 100-procentowej pewności na powrót do sprawności. Według badań przy wsparciu metodami rehabilitacyjnymi u 58-84% pacjentów rokowanie jest pomyślne. Ważna jest także pomoc i współpraca właścicieli, którzy wykonują w domu po przeszkoleniu ćwiczenia bierne oraz masaż, a także pionizują psa 3-4 razy dziennie.

Piśmiennictwo:

1. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka kliniczna: Psy. Galaktyka 2006.

2. Millis D.L., Levine D., Taylor R.A.: Rehabilitacja psów. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007.

3. Dragone L.: Rehabilitacja psów. Cz. III. Hydroterapia. „Magazyn Weterynaryjny”, 2011, 20, 169, 682-686.

4. Jurek Ch., McCauley L.: Fizykoterapia z zastosowaniem bieżni wodnej w praktyce weterynaryjnej. „Weterynaria po Dyplomie”, 2010, 11, 1, 49-54.

5. Arnold G., Millis D.L.: Fizykoterapia jako sposób zwiększania skuteczności leczenia zaburzeń ortopedycznych. „Weterynaria po Dyplomie”, 2006, 7, 6, 24-32.

6. Jaggy A.: Atlas i podręcznik neurologii małych zwierząt, Galaktyka 2007.

7. Duprez T.P., Danvoye L., Hernalsteen D. i wsp.:Fibrocartilaginous embolization to the spinal cord: Serial MR Imaging Monitoring and Pathologic Study. „AJNR Am J Neuroradiol” 26: 496-501.

8. Baund K.G., Vite C.H.: Braund’s clinical neurology in small animals: localization, diagnosis and treatment, IVIS 2003.

9. Olby N., Halling K.B., Glick T.R.: Rehabilitation for the neurologic patient. „Veterinary Clinics Small Animal Practice”, 2003, 35, 1389-1409.

10. Chrisman Ch., Mariani Ch., Platt S., Clemmons R.: Neurologia małych zwierząt dla praktykujących lekarzy weterynarii, SIMA 2006.

11. Junker K., van den Inghl T.S., Bossard M.M. van Nes J.J.:Fibrocartilaginous embolism of the spinal cord (FCE) in juvenile Iirish Wolfhounds. „The Veterinary Quarterly”, 2000, 22, 3.

12. Roshal D., Gutierrez C., Brock D. i wsp.: Fibrocartilaginous embolism myelopathy. „Neurology”, 2010, 74, 21-23.

13. Rivière S.: Physiotherapy for cats and dogs applied to locomotor disorders of arthritic origin „Veterinary Focus”, 2007, 17, 3.

14. Nakamoto Y., Ozawa T., Katakabe K. i wsp.: Fibrocartilaginous embolism of the spinal cord diagnosed by characteristic clinical findings and magnetic resonance imaging in 26 dogs. „J.Vet.Med.Sci”, 2009, 71, 2, 171-176.

15. Dunié-Mérigot A., Huneault L., Parent J.: L’embolie fibrocartilagineuse chez les chien:une étude rétrospective. „Can.Vet J”, 2007, 48, 63-68.

16. Grunenfelder F.I., Weishaupt D., Green R., Steffen F.: Magnetic Resonance Imaging findings in spinal cord infraction in three small breed dogs. „Veterinary Radiology& Ultrasound”, 2005, 46, 2, 91-96.

17. Mika T.: Fizykoterapia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1993.

18. Wrzosek M., Jaggy A.: Zator włóknisto-chrzęstny u psów. „Magazyn Weterynaryjny”, 2008 17, 130.

Autor:

mgr Janina Dąbrowska
Animal Center, Warszawa

Streszczenie:
Zator włóknisto-chrzęstny i zawał rdzenia kręgowego są chorobami naczyniowymi psów, dotychczas w niewielkim stopniu diagnozowanymi. Najczęściej dotyczą psów dorosłych w wieku około 5-6 lat, choć zdarzają się również u 2-latków. Zazwyczaj dotykają psów ras dużych i olbrzymich, zdarzają się również u sznaucerów miniaturowych i owczarków szetlandzkich. Zatory pojawiają się nagle, często powiązane jest to z nadmierną aktywnością ruchową i łagodnym urazem. Nie ma swoistego opisywanego leczenia, z tego względu ogromną rolę w powracaniu do sprawności odgrywa rehabilitacja.