Rehabilitacja pacjentów po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego – opis przypadku

Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego (CrCL) u psów to najczęstsza przyczyna kulawizny kończyny miednicznej, jego następstwem są zmiany zwyrodnieniowe w stawie kolanowym powstające wskutek zapalenia [1, 2, 4, 7-16].

Więzadło krzyżowe przednie stabilizuje staw kolanowy, ogranicza przemieszczanie się kości piszczelowej ku przodowi w stosunku do kości udowej, zapobiega rotacji wewnętrznej stawu kolanowego i jego przeprostowi [9]. Więzadło to napina się przede wszystkim w fazie obciążania kończyny przy prostowaniu stawu, gdy masa ciała jest przesuwana z kończyn miednicznych ku przodowi [1, 2]. Bardzo często więzadło ulega uprzedniemu uszkodzeniu na tle degeneracji włókien kolagenowych lub mikropęknięć, w wyniku czego względnie niewielki uraz może spowodować częściowe lub całkowite jego przerwanie [1, 11, 13]. Bolesna niestabilność stawu prowadzi do kulawizny kończyny miednicznej i prawie zawsze przyczynia się do postępującej choroby zwyrodnieniowej stawów [1, 2, 3].

Etiologia tej jednostki chorobowej jest nie do końca poznana, ale uważa się, że przyczyną większej podatności więzadła krzyżowego na mikrouszkodzenia są zaburzenia ogólnoustrojowe (metaboliczne, immunologiczne, hormonalne), czynniki genetyczne i biomechaniczne ruchu, na które wpływ mają budowa anatomiczna zwierzęcia i siła mięśni. Zaburzenia w metabolizmie kości, więzadeł czy chrząstek mogą być spowodowane nadmiarem lub niedoborem takich substancji, jak: hormony tarczycy i przytarczyc, witamina D, czynniki wzrostu, polisacharydy [10, 13, 14].

Choroba ta dotyka psy bez względu na wielkość zwierzęcia, wiek czy płeć, ale częściej opisywana jest u psów dużych ras i zwierząt otyłych [4]. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach kolanowych związane są również z procesem starzenia się organizmu, co ma miejsce dużo wcześniej u psów ras dużych i olbrzymich. Wśród ras predysponowanych do wystąpienia jednostki chorobowej należą: labradory, nowofundlandy, rottweilery, mastiffy, american staffordshire terriery, akity, boksery, buldogi. W ich przypadku występuje duże prawdopodobieństwo działania czynników genetycznych, ale do tej pory w badaniach genetycznych znaleziono taką korelację tylko u nowofundlandów [4, 6]. Także psy wykastrowane znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zerwania więzadła [4].

Leczenie pacjentów z zerwanym więzadłem krzyżowym

U małych psów zadowalające wyniki daje leczenie zachowawcze. Bez operacji staw ulega częściowej stabilizacji przez zwłóknienie torebki stawowej, prowadząc do zmniejszenia się kulawizny. Istniejąca niestabilność stawu kolanowego prowadzi do uszkodzenia przede wszystkim łąkotki przyśrodkowej i chrząstki stawowej. U większych psów stosuje się chirurgiczną stabilizację stawu kolanowego, co zapobiega lub hamuje postęp choroby zwyrodnieniowej stawów [1, 2, 3, 14, 16].

Techniki operacyjne można podzielić na trzy grupy: stabilizacja zewnątrzstawowa, wewnątrzstawowa i zmieniająca biomechanikę stawu [2, 10, 14, 16].

Stabilizacja zewnątrzstawowa polega na użyciu nylonowych lub stalowych nierdzewnych nici w celu uzyskania wsparcia zewnątrztorebkowego naśladującego wsparcie przez nieuszkodzone więzadło krzyżowe doczaszkowe [2, 14]. Dzięki tej metodzie hamuje się przednie ruchy szufladkowe, a natychmiastowa stabilizacja stawu kolanowego umożliwia wczesne rozpoczęcie rehabilitacji.

Metody stabilizacji wewnątrzstawowej wymagają użycia pasm powięzi, odcinka więzadła rzepkowego lub materiałów protezowych umieszczonych wewnątrzstawowo w celu naśladowania anatomicznej lokalizacji więzadła krzyżowego doczaszkowego i przywrócenia prawidłowej kinetyki stawu kolanowego [2, 14].

Trzecia możliwość operacyjna polega na zapobieganiu ześlizgiwaniu się kości piszczelowej w kierunku doczaszkowym. Najczęściej stosowane są trzy: TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy), TTA (Tibial Tuberosity Advancement) i TTO (Triple Tibial Osteotomy). Głównym celem jest uniemożliwienie nieprawidłowej ruchomości kości piszczelowej wskutek fizycznego ograniczenia przesuwania się jej do przodu względem kości udowej podczas ruchu w chodzie.

Trudno powiedzieć, która z metod jest zdecydowanie lepsza od pozostałych, biorąc pod uwagę opóźnienie powstawania zmian zwyrodnieniowych, powikłania pooperacyjne czy długotrwały efekt po powrocie do aktywności. Przy wyborze metody przeprowadzania zabiegu chirurgicznego pod uwagę brane są takie czynniki, jak: wiek pacjenta, jego wielkość, poziom aktywności i inne schorzenia współtowarzyszące [2, 14].

Rehabilitacja pacjentów z zerwanym więzadłem krzyżowym

Celem rehabilitacji u pacjentów z zerwanym więzadłem krzyżowym przednim kolana jest zwiększenie masy mięśniowej, wzmocnienie mięśni czworogłowego uda, pośladkowego, łagodzenie atrofii mięśni, zwiększenie zakresu ruchów w stawie, a zwłaszcza rozciągnięcie stawu kolanowego, ułatwienie obciążania kończyny i zahamowanie postępu choroby zwyrodnieniowej stawów [2, 3, 10, 14, 15].

Rozpoczynając rehabilitację zadziałać przeciwzapalnie i przeciwbólowo, przyspieszając gojenie tkanek oraz zmniejszając stan zapalny i obrzęk. Zasadne jest użycie bieżni wodnej, EEMS (elektrostymulacji), pola magnetycznego i laseroterapii, a także ćwiczeń terapeutycznych.

Nie obserwuje się znaczących rozbieżności w rehabilitacji przy leczeniu zachowawczym i operacyjnym. Różnica tkwi we wczesnych etapach rehabilitacji. Po operacji, podczas której zmienia się biomechanika ruchu w stawie kolanowym, wczesne leczenie musi umożliwić prawidłowe gojenie się kości, trzeba także pamiętać o ograniczeniu ruchu [2, 3].

Podejrzenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego lewego – PRZYPADEK 1

Do lecznicy trafił czteroletni pies, samiec rasy hiszpański pies dowodny, z kulawizną lewej kończyny miednicznej, z podejrzeniem zerwania więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego lewego.

W badaniu klinicznym stwierdzono zmniejszony obrys umięśnienia lewej kończyny (obwód na wysokości pachwiny LKM – 36 cm) w porównaniu z prawą kończyną miedniczną (PKM – 38,5 cm). Do czasu operacji pies przychodził na rehabilitację w celu odbudowy umięśnienia jeszcze przed zabiegiem. Zastosowano elektrostymulację, magnetoterpię i laseroterapię. Dziesięć dni po operacji artrotomii bocznej stawu kolanowego lewego i stabilizacji stawu metodą zewnątrztorebkową zastosowano pole magnetyczne i masaż kończyny powyżej opatrunku. Po zdjęciu opatrunku zastosowano dodatkowo laseroterapię. Trzy tygodnie od zabiegu dołączono hydroterapię na bieżni wodnej w zanurzeniu do krętarza większego. Pierwsza sesja trwała 10 min, każda kolejna była stopniowo wydłużana, modelowano także prędkość bieżni. Zabiegi odbywały się w odstępach dwudniowych. Po dziesięciu zabiegach obwód prawej kończyny miednicznej wynosił 38,5 cm, a lewej – 37 cm, pies swobodnie obarczał operowaną kończynę.

Zerwane więzadło krzyżowe – PRZYPADEK 2

Do lecznicy trafił pięcioletni pies, samiec rasy american staffordshire terrier, ze znaczną atrofią mięśni całej kończyny miednicznej prawej i zerwanym więzadłem krzyżowym (obwód PKM – 34 cm, LKM – 40 cm).

Po 2 tygodniach od zabiegu artrotomii, po zdjęciu szwów śródskórnych, zaczęto rehabilitację. Właściciele do tego czasu sami w domu wykonywali masaże i zalecone ćwiczenia bierne. Pies, wchodząc do lecznicy, nie obciążał operowanej kończyny, podczas pierwszej sesji na bieżni wodnej, zanurzony do krętarza większego, używał wszystkich kończyn. Zabiegi stosowano 2-3 razy w tygodniu, oprócz hydroterapii zastosowano laseroterapię na prawy staw kolanowy. Po 3 tygodniach rehabilitacji pies nagle przestał obciążać operowaną kończynę, pojawiły się stan podgorączkowy, ogólne osłabienie i powiększony obrys stawu kolanowego. Zastosowano NLPZ, ograniczono ruch i odstąpiono od hydroterapii, dodając magnetoterapię. Po kontroli u lekarza prowadzącego po tygodniu powrócono do bieżni wodnej. Łącznie u psa zastosowano 20 zabiegów, zwierzę wróciło do pełnej sprawności (obwód PKM – 36 cm, LKM – 40,5 cm).

Stare zerwanie obu więzadeł krzyżowych – PRZYPADEK 3

Do lecznicy trafił pięcioletni pies, samica rasy ca de bou, po starym zerwaniu obu więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych, po zastosowaniu serii iniekcji dostawowych preparatu IRAP.

W tym przypadku zastosowano elektrostymulację prawej kończyny – zaniki mięśniowe, laseroterapię i bieżnię wodną. Po 10. zabiegu zauważono poprawę. Suczka przestała kuleć po dłuższym odpoczynku, przeciążenie było widoczne po większym wysiłku.

PODSUMOWANIE

Ważne jest, by w programie rehabilitacji uwzględnić wzmocnienie wszystkich mięśni posturalnych pacjenta lub przynajmniej zwiększenie masy mięśniowej i prawidłowy ruch przeciwnej kończyny miednicznej, aby pacjent mógł wrócić do pełnej aktywności i równocześnie zminimalizować prawdopodobieństwo kolejnego urazu. Zerwanie CrCL sprawia, że w drugiej kończynie miedniczej w 50-60% przypadków może dojść do takiego samego urazu [4]. Program rehabilitacji powinien skupić się na redukcji bólu i zmniejszeniu obrzęku stawu, gdyż czynniki te mogą znacząco ograniczyć przywrócenie aktywacji mięśni i prawidłowej stabilizacji stawu kolanowego przez mięśnie [14].

Autor:

mgr Janina Dąbrowska
Animal Center, Warszawa

Zdjęcia:

Z archiwum autorki

Streszczenie:
Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego (CrCL) u psów jest najczęstszą przyczyną kulawizny kończyny miednicznej, jego następstwem jest powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym na skutek zapalenia. Bardzo często więzadło ulega uprzedniemu uszkodzeniu na tle degeneracji włókien kolagenowych lub mikropęknięć, w wyniku czego względnie niewielki uraz może spowodować częściowe lub całkowite jego przerwanie. Bolesna niestabilność stawu prowadzi do kulawizny kończyny miednicznej i prawie zawsze przyczynia się do postępującej choroby zwyrodnieniowej stawów.

Piśmiennictwo:

1. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka kliniczna: psy. Galaktyka, 2006.

2. Zink Ch.M., van Dyke J.B.: Canine Sports Medicine and Rehabilitation. John Wiley & Sons, Inc., 2013.

3. Millis D.L., Levine D., Taylor R.A.: Rehabilitacja psów. Elsevier Urban&Partner, 2007.

4. Duval J.M., Budsberg S.C., Flo G.L., Sam-Marco J.L.: Breed, sex and body weight as risk factors for rupture of the cranial cruciate ligament in young dogs. „J Am Vet Med Assoc”, 215, 811-814.

5. Wilke V.L., Conzemius M.G., Kinghorn B.P. et al.: Inheritance of rupture of the cranial cruciate ligament in Newfoundlands. J Am Vet Med Assoc, 228, 61-64.

6. Wilke V.L., Zhang S., Evans R.B., Conzemius M.G., Rothschild M.F.: Identification of chromosomal regions associated with cranial cruciate ligament rupture in a population of Newfoundlands. Am J Vet Res, 70, 1013-1017.

7. MacDonald T.L., Allen D.A., Monteith G.J.: Clnical assessment following tibial tuberosity advancement in 28 stifles at 6 month and 1 year after surgery. „Can Vet J”,
54, 249-254.

8. Taggart R., Wardlaw J., Horstman Ch.L., Mason D.R., Sidaway B., Havas K.: An analysis of the quality of canine cranial cruciate ligament disease information available on the internet. „Veterinary Surgery”, 39, 278-283.

9. Levien A.S., Brodbelt D.C., Arthurs G.l.: Retrospective analysis of complications and outcomes in Boxers and Staffordshire Bull Terriers undergoing cranial cruciate ligament surgery. „Australian Veterinary Journal”, 91, 220-225.

10. Cook J.L.: Cranial cruciate ligament disease in dogs: Biology versus biomechanics. „Veterinary Surgery”, 39, 270-277.

11. Sumner J.P., Markel M.D., Muir P.: Caudal cruciate ligament damage in dogs with cranial cruciate ligament rupture. „Veterinary Surgery” 39, 936-941.

12. Hayes G.M., Langley-Hobbs S.J., Jeffery N.D.: Risk factors for medial meniscal injury in association with cranial cruciate ligament rupture. „Journal of Small Animal Practice”, 51, 630-634.

13. Adams P., Bolus R., Middleton S., Moores A.P., Grierson J.: Influence of signalment on developing cranial cruciate rupture in dogs in the UK. „Journal of Small Animal Practice”, 52, 347-352.

14. Adrian C.P., Haussler K.K., Kawcak Ch., Reiser R.F. et al.: The role of muscle activation in cruciate disease. „Veterinary Surgery”, 42, 765-773.

15. Waining M., Young I.S., Williams S.B.: Evaluation of the status of canine hydrotherapy in the UK. „Veterinary record”, 168, 407.

16. Tamburro R., Pinna S., Tribuiani A.M., Panacea A., Carli F., Venturini A.: Biceps femoris muscle transposition for treatment of cranial cruciate ligament rupture in small breed dogs. 13, 93-98.