Zasady leczenia zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego

Prawidłowe leczenie zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego (otitis externa) obejmuje 3 główne metody: czyszczenie przewodu słuchowego oraz leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe. Postępowanie terapeutyczne musi być odpowiednio dobrane do rodzaju zapalenia oraz nasilenia zmian.

Jakie są główne metody leczenia otitis externa?

W pierwszej części artykułu omówione zostały przyczyny oraz postępowanie diagnostyczne przy otitis externa. Druga część w zwięzły sposób omawia zasady leczenia tej choroby.

Prawidłowe leczenie otitis externa obejmuje 3 główne metody:

• Czyszczenie przewodu słuchowego
• Leczenie miejscowe
• Leczenie ogólnoustrojowe

Postępowanie terapeutyczne musi być odpowiednio dobrane do rodzaju zapalenia przewodu słuchowego oraz do nasilenia zmian.

Dlaczego oczyszczanie przewodu słuchowego jest tak ważne?

Pierwszym i bardzo istotnym etapem leczenia w niemal każdym przypadku zapalenia przewodu słuchowego jest miejscowe stosowanie preparatów czyszczących – tzw. „czyścików”.

Cele oczyszczania przewodu słuchowego

Etap ten ma na celu pozbycie się z ucha:

• Zalegającego wysięku zapalnego
• Złogów wydzieliny gruczołowej
• Komórek zrogowaciałego naskórka
• Nadmiaru mikroflory

Korzyści z oczyszczania

Oczyszczanie powoduje ograniczenie stanu zapalnego oraz ułatwia działanie antybiotyków (szczególnie gentamycyny lub polymyxyny B). Na tym etapie możliwe jest również usunięcie ewentualnych ciał obcych.

Ponadto dzięki zastosowaniu odpowiednio dobranych czyścików dochodzi do przywrócenia prawidłowego odczynu, wilgotności i mikroflory.

Metody oczyszczania przewodu słuchowego zewnętrznego

Oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego wykonać można kilkoma metodami.

Ręczne czyszczenie przewodu słuchowego

Najprostsze i wymagające najmniej sprzętu jest ręczne czyszczenie przewodu. Metoda ta opiera się na bezpośrednim podaniu do światła przewodu substancji czyszczącej.

Mankamentem tej metody jest brak możliwości usunięcia materiału ściśle przylegającego do jego ściany. Ze względu na prostotę może być przeprowadzone przez właścicieli zwierząt samodzielnie po stosownym instruktażu.

Użycie gumowej gruszki

Kolejną metodą jest użycie gumowej gruszki, którą wypełnia się płynem czyszczącym i pod niewielkim ciśnieniem podaje go do części pionowej przewodu.

W przypadkach znacznej bolesności może być wymagane wykonanie sedacji.

Głębokie płukanie przy zastosowaniu strzykawki

W gabinecie można zastosować głębokie płukanie przewodu słuchowego przy zastosowaniu strzykawki. Do płukania stosujemy jałowy płyn fizjologiczny.

Płukanie to umożliwia oczyszczenie głębszych części przewodu (części horyzontalnej), a nawet ucha środkowego.

Kiedy wykonać płukanie w znieczuleniu?

Głębokie płukanie przewodu słuchowego należy wykonać w znieczuleniu. Zapobiegnie to ewentualnym uszkodzeniom błony bębenkowej, powstałym podczas poruszania się zwierzęcia.

Postępowanie przy uszkodzonej błonie bębenkowej

U zwierząt z uszkodzoną błoną bębenkową podawany do przewodu płyn będzie przedostawał się do gardła i wypływał nosem lub jamą ustną.

W przypadku perforacji błony bębenkowej, by zapobiec aspiracji płynu czyszczącego, wskazane jest założenie rurki dotchawiczej.

Technika głębokiego płukania

Do płukania używa się cewnika, który wprowadzamy:

• W pobliże błony bębenkowej (dobrzusznie)
• W przypadku jej przerwania – do ucha środkowego (pod kontrolą otoskopu)

Podczas płukania naprzemiennie podaje się i aspiruje płyn aż do całkowitego oczyszczenia przewodu.

System Auriflush – najdokładniejsza metoda oczyszczania

Najdokładniejsze oczyszczenie można wykonać z zastosowaniem systemu do płukania ucha Auriflush. Płukanie wykonywane jest za pomocą ciepłej wody, po pewnych modyfikacjach można dodać do niej również innych substancji czyszczących.

Końcówka urządzenia umożliwia jednoczesne podawanie i aspirowanie płynu ze światła przewodu. U części chorych zwierząt niezbędne jest wykonanie sedacji, by właściwie przeprowadzić płukanie.

Jakie preparaty stosować w zależności od stanu ucha?

Zależnie od stanu klinicznego ucha należy zastosować odpowiednie preparaty.

Gęsta wydzielina – preparaty ceruminolityczne

W przypadku gęstej wydzieliny obecnej w przypadkach rumieniowo-woszczynowego zapalenia przewodu słuchowego dobre efekty przynoszą:

• Ceruminolityki
• Surfaktanty
• Środki ściągające i wysuszające

Ceruminolityki zawierają w swoim składzie glikol propylenowy, lanolinę, skwalen, hydroksytoluen, glicerynę. Są związkami o działaniu rozpuszczającym, zmiękczającym wydzielinę.

Działanie surfaktantów

Działanie ceruminolityków potęgują surfaktanty (siarczanobursztynian sodu czy wapnia) poprzez emulgację złogów woszczyny.

Jednym z najskuteczniejszych środków czyszczących są preparaty zawierające w swoim składzie: kwas salicylowy, kwas mlekowy, glikol propylenowy, etoksyglikol i glicerynę.

Właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze preparatów czyszczących

Preparaty czyszczące mogą wykazywać właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, jeśli zawierają w swoim składzie:

• Alkohol izopropanowy
• Kwasy organiczne (kwas borowy, cytrynowy, mlekowy, salicylowy)

Mechanizm działania kwasów organicznych

Działanie przeciwbakteryjne kwasów organicznych związane jest z obniżaniem odczynu w przewodzie słuchowym. pH wyższe niż 6 związane jest z infekcjami w przewodzie słuchowym.

Kwas borowy i octowy wykazują również działanie przeciwgrzybicze (w stosunku do M. pachydermatis).

Leczenie ropnych zapaleń ucha

W ropnych zapaleniach ucha (szczególnie przy zakażeniach P. aeruginosa) skuteczny jest EDTA-tris. Uszkadzając ścianę komórkową bakterii ułatwia penetrację leków przeciwbakteryjnych.

Stosowane roztwory

Ponadto w ropnych zapaleniach ucha stosuje się:

• 3% roztwór kwasu borowego
• Mieszanina kwasu borowego 5% z 0,5% winnym kwasem octowym w proporcji 1:1

Leczenie miejscowe po oczyszczeniu przewodu

Po oczyszczeniu przewodu słuchowego, zależnie od czynników pierwotnych i wikłających do światła przewodu słuchowego podaje się odpowiednie leki.

W większości typowych sytuacji leczenie zewnętrzne polega na stosowaniu gotowych preparatów handlowych. Zawierają kombinację:

• Składników przeciwbakteryjnych
• Składników przeciwgrzybiczych
• Składników przeciwpasożytniczych
• Glikokortykoidów

Jak leczyć pasożytnicze zapalenia przewodu słuchowego?

W przypadku pasożytniczych zapaleń przewodu słuchowego wywołanego najczęściej przez Otodectes cynotis do przewodu podaje się leki zawierające w swoim składzie:

• Fipronil
• Iwermektynę 1%
• Pyretryny
• Tiabendazol 0,12%

Alternatywna terapia amitrazy

Istnieje możliwość stosowania w takim przypadku amitrazy (1 ml 12,5% amitrazy na 20 ml oleju mineralnego) stosowanej dwukrotnie w ciągu tygodnia. Lek ten nie jest już obecnie dostępny.

Czas trwania leczenia

Ponieważ jaja świerzbowca nie są niszczone przez większość leków przeciwpasożytniczych, zawsze leczenie to prowadzone jest przez okres co najmniej 4 tygodni.

Czynniki wikłające zapalenie przewodu słuchowego

Malassezia pachydermatis – leczenie przeciwgrzybicze

Jednym z najistotniejszych czynników wikłających zapalenie przewodu słuchowego jest Malassezia pachydermatis. W przypadkach gdy dochodzi do namnożenia tego drożdżaka stosowane są preparaty przeciwgrzybicze zawierające:

• Klotrimazol 1%
• Mikonazol 1%
• Nystatynę 100,000 U/mL
• Enilkonazol 2%
• Terbinafine
• Tiabendazol

Dodatkowe substancje przeciwgrzybicze

Ponadto działanie przeciwgrzybicze wykazują:

• 5% roztwór wodny kwasu octowego
• 2-4% chlorheksydyna
• Preparaty jodowe (płyn Lugola, 2% jodyna lub 10% Betadine)

Leczenie bakteryjnych zapaleń przewodu słuchowego

Kolejnym czynnikiem wikłającym zapalenie przewodu słuchowego są bakterie. Właściwie wszystkie dostępne na rynku preparaty złożone przeznaczone do leczenia zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego zawierają w swoim składzie antybiotyk.

Najlepiej jeśli dobór antybiotyku opiera się na oznaczaniu antybiotykooporności.

Stosowane antybiotyki

Z leków o działaniu przeciwbakteryjnym stosuje się najczęściej:

• Aminoglikozydy (neomycyna, gentamycyna, tobramycyna)
• Sulfonamidy
• Fluorochinolony (enrofloksacyna, marbofloksacyna)
• Antybiotyki peptydowe (polymyksyna B)

Aminoglikozydy – spektrum działania

Aminoglikozydy, takie jak neomycyna, amikacyna czy gentamycyna, są silnymi antybiotykami o szerokim spektrum działania na bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie.

Jak zwiększyć skuteczność antybiotyków?

Skuteczność antybiotyków w stosunku do bakterii Gram-ujemnych (Pseudomonas spp.) wzrasta po wcześniejszym stosowaniu:

• EDTA-tris
• Mieszaniny kwasu borowego i octowego

Dodawanie antybiotyków do roztworów

Można również stosować dodatek antybiotyku (enrofloksacyny, marbofloksacyny w stężeniu od 0,5 do 2%) do roztworu EDTA-tris.

Rola glikokortykosteroidów w leczeniu

W preparatach złożonych stosowanych w leczeniu zapalenia przewodu słuchowego zwykle znajdują się również glikortykosteroidy.

Kiedy glikokortykosteroidy są kluczowe?

Ich użycie niekiedy ma znaczenie kluczowe. Przykładowo przy ostrym rumieniowo-woszczynowym zapaleniu zewnętrznego przewodu słuchowego w przebiegu atopowego zapalenia skóry.

Cele stosowania glikokortykosteroidów

W przypadkach woszczynowego zapalenia ucha ich użycie ma na celu:

• Ograniczenie produkcji woszczyny
• Zmniejszenie świądu
• Zmniejszenie bolesności
• Ograniczenie zmian o charakterze rozrostowym

Leczenie ogólnoustrojowe – kiedy jest niezbędne?

Ostatnią metodą leczenia jest leczenie ogólnoustrojowe.

Choroby wymagające terapii systemowej

W przypadku schorzeń immunologicznych, takich jak:

• Atopia
• Alergia pokarmowa
• Pęcherzyca i toczeń rumieniowy
• Zaburzenia keratynizacji naskórka i wydzielniczości gruczołów

Tylko leczenie choroby pierwotnej zgodnie z przyjętymi zasadami może przynieść trwały pozytywny wynik i likwidację stanu zapalnego ucha zewnętrznego.

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa

W przypadkach niepowodzenia antybiotykoterapii miejscowej w ropnych zapaleniach przewodu, ogólnoustrojowo stosuje się:

• Enrofloksacynę
• Cefadroksyl
• Cefaleksynę
• Amoksycylinę z kwasem klawulanowym
• Sulfadiazyne z trimetoprimem

Leczenie systemowe zapaleń ektopasożytniczych

W zapaleniu ucha na tle ektopasożytniczym można skutecznie je leczyć podając ogólnoustrojowo endoektocydy:

• Iwermektyna
• Selamektyna
• Moksydektyna

Ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy

W niektórych postaciach rumieniowowoszczynowego zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego wskazane jest podawanie ogólnoustrojowe glikokrtykosteroidów w celu ograniczenia przerostu gruczołów woszczynowych.

Autor: 
dr hab. Marcin Szczepanik
kryll@poczta.onet.pl

Zdjęcia: Z zasobów autora

1. Bensignor E., Guagueáre E. Efcacy of Fpronil (Frontline Top-Spot) against ear mites in cats. Vet. Dermatol. 11 (Suppl. 1), 25

2. Carlotti D.N.: Diagnosis and meaical treatment of otitis externa in dogs and cats. J. Small Anim. Practice 1991, 32, 394-400

3. Dowling PM. Antimicrobial therapy of skin and ear infections. Can. Vet. J. 1996; 37: 695–9.

4. Ghibaudo G.; Cornegliani L.; Martino P. Evaluation of the in vivo effects of Tris-EDTA and chlorhexidine digluconate 0.15% solution in chronic bacterial otitis externa: 11 cases Vet. Dermatol, 2004, 15, 65-65

5. Gotthelf L.N. Small Animal Ear Diseases. W.B. Saunders Company Philadelphia 2000

6. Nuttall T. Cole L. K. Ear cleaning: the UK and US perspective Vet. Dermatol. 2004, 15 , 127–136ell Publishing, Ltd.

7. Rougier S., Borell D., Pheulpin S., Woehrlé F., Boisraméa B.: Comparative study of two antimicrobial /anti-inflammatory formulations in the treatment of canine otitis externa Vet. Dermatol. 2005,16, 299–307

8. Sánchez-Leal J., Mayós I., Homedes J.,. Ferrer L.: In vitro investigation of ceruminolytic activity of various otic cleansers for veterinary use. Vet. Dermatol. 2006, 17; 121–127

9. Swinney A., Fazakerley J., McEwan N., Nuttall T.: Comparative in vitro antimicrobial efficacy of commercial ear cleaners Vet .Dermatol. 2008 Dec;19(6):373-9.