Białkomocz i nadciśnienie u psów i kotów – razem czy osobno? Praktyczne podejście do problemu po nitce do kłębka

Białkomocz i nadciśnienie tętnicze u psów i kotów często współistnieją, wzajemnie się wzmacniają i mogą przesądzić o długości i jakości życia zwierzęcia. Ich współwystępowanie wymaga holistycznego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.

Dlaczego białkomocz i nadciśnienie mogą przesądzić o życiu zwierzęcia?

Białkomocz i nadciśnienie u psów i kotów mogą przesądzić o długości i jakości życia zwierzęcia.

Wraz z rozwojem medycyny weterynaryjnej coraz większy nacisk kładzie się na holistyczne podejście do pacjenta. Białkomocz i nadciśnienie tętnicze są często spotykane, lecz mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne.

Ich współistnienie i wzajemne oddziaływanie mogą utrudniać diagnostykę i pogarszać rokowanie.

Zarówno International Renal Interest Society (IRIS) jak i American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) podkreślają, że obie jednostki stanowią nie tylko predyspozycję do uszkodzenia nerek, ale także mogą odgrywać aktywną rolę w progresji chorób nerek oraz w uszkodzeniu narządów docelowych – TOD (target organ damage), do których należą mózg, oczy, nerki, serce i naczynia krwionośne.

Obecność białkomoczu nerkowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem progresji przewlekłej choroby nerek ( PChN/ CKD), a także śmiertelności, co podkreśla konieczność szybkiej diagnostyki i terapii.

Nadciśnienie jest także niekorzystnym czynnikiem prognostycznym ze względu na zwiększone tempo spadku czynności narządów docelowych- w tym nerek, a poszczególne jego wartości są ściśle skorelowane z wielkością proteinurii i spadkiem filtracji kłębuszkowej (GFR).

Odpowiednia terapia spowalnia postęp degeneracji nerek oraz wpływa na zwiększenie przeżywalności pacjentów.

Jak białkomocz i nadciśnienie wpływają na siebie wzajemnie?

Często obie jednostki chorobowe wpływają wzajemnie na siebie, gdyż w przebiegu przewlekłej choroby nerek (PChN) dochodzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej, co skutkuje spadkiem ciśnienia w tętniczkach doprowadzających nefronów.

Powoduje to uruchomienie mechanizmu kompensacyjnego – układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Aktywacja tego układu powoduje skurcz mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych, co prowadzi do wzrostu oporu obwodowego naczyń. Uwalnianie aldosteronu prowadzi do zwiększonej resorpcji sodu i wody w kanalikach nerkowych.

W efekcie dochodzi do wzrostu objętości płynów w organizmie i rozwoju nadciśnienia tętniczego.

W przebiegu obecnej już choroby nerek, w wyniku ogólnego spadku filtracji kłębuszkowej, w funkcjonujących nefronach rozwija się nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, będące wynikiem zwiększonego przepływu i kompensacyjnego przeciążenia tych jednostek.

Nieprawidłowe rozszerzenie tętniczek doprowadzających osłabia zdolność nerek do ochrony kłębuszków przed skutkami ogólnoustrojowego nadciśnienia.

Jednocześnie nadmierna aktywacja układu RAA pobudza produkcję angiotensyny II, która powoduje skurcz tętniczki odprowadzającej, a co za tym idzie wzrost ciśnienia.

Angiotensyna II jest także mediatorem nerkowego stresu oksydacyjnego, co może przyczynić się do progresji PChN.

Połączenie wzmożonego napięcia naczyń, zatrzymania sodu i wody, nadaktywności RAAS oraz ograniczonej możliwości kompensacji przez nerki prowadzi do utrwalenia nadciśnienia systemowego, które z kolei przyspiesza uszkodzenie nerek, tworząc błędne koło progresji PChN.

Białkomocz

Co to jest białkomocz?

Białkomoczem możemy nazwać powtarzającą się obecność dowolnego rodzaju białka w moczu psów i kotów w określonych odstępach czasu.

Najczęściej dominującym białkiem w moczu jest albumina, Białkomocz możemy podzielić na fizjologiczny jak i patologiczny: przednerkowy, nerkowy i zanerkowy.

Przyczyny trzech ostatnich rodzajów białkomoczu zostały zawarte w tabeli ( Tabela1).

Jeżeli chodzi o białkomocz fizjologiczny należy mieć na uwadze możliwość jego wystąpienia na skutek dużego wysiłku fizycznego, stresu, gorączki, upału (przegrzanie) / wychłodzenia, drgawek występujących podczas napadu padaczkowego. Proteinuria fizjologiczna ustaje po ustąpieniu czynnika wyzwalającego.

Białkomocz przednerkowy

Białkomoczem przednerkowym nazywamy taki, w którym to do nerek trafia krew ze zwiększonym stężeniem małych białek, które mogą przechodzić przez prawidłową barierę filtracyjną. Kiedy ilość białek przekroczy zdolność kanalików do resorpcji pojawia się białkomocz.

Białkomocz nerkowy pochodzenia kłębuszkowego

Białkomocz nerkowy pochodzenia kłębuszkowego występuje, gdy stężenie białek krążących we krwi jest prawidłowe, a selektywność bariery kłębuszkowej jest zmniejszona i dochodzi do przepuszczania większej ilości białek krążących przez błonę kłębuszkową do przestrzeni Bowmana.

Białkomocz nerkowy pochodzenia kanalikowego

Białkomocz nerkowy pochodzenia kanalikowego obserwujemy, gdy bariera kłębuszkowa działa prawidłowo, a uszkodzeniu lub dysfunkcji uległy komórki nabłonka kanalików nerkowych, co skutkuje zmniejszonym wchłanianiem zwrotnym.

Białkomocz zanerkowy

Natomiast białkomocz zanerkowy wskazuje, że białko dostaje się do moczu na skutek wydzielania z dróg moczowych lub układu rozrodczego np. przy zakażeniu.

Kiedy rozpoznajemy białkomocz nerkowy?

U psów i kotów, u których utrzymuje się białkomocz bez żadnej przyczyny przednerkowej i zanerkowej i bez cech aktywnego stanu zapalnego, można postawić jako rozpoznanie białkomocz nerkowy.

Wchłanianie zwrotne zachodzi głównie w proksymalnych kanalikach krętych i zmniejsza stężenie albuminy w normalnym moczu < 1 mg/dl, stąd też ilość białka zawartego w moczu może wynosić <1 mg/ dl.

Mechanizm powstawania białkomoczu w nadciśnieniu

Skurcz tętniczki odprowadzającej prowadzi do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach kłębuszków nerkowych, co jest jednym z kluczowych mechanizmów powstawania białkomoczu u pacjentów z nadciśnieniem.

Nadmierne ciśnienie powoduje zwyrodnienie w obrębie kanalików nerkowych, włóknienie tkanki śródmiąższowej i uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Nerki nie są jednak odosobnione jeśli chodzi o wpływ nadciśnienia.

Objawy uszkodzenia narządów docelowych zostały podane w tabeli (Tabela 2.). Do jednych z najczęściej spotykanych należą zmiany okulistyczne, które mogą być obecne u 100% kotów (1).

Jakie są przyczyny poszczególnych rodzajów białkomoczu?

Tabela 1 Przykładowe przyczyny białkomoczu

Jak diagnozować białkomocz?

Diagnostyka białkomoczu może być kłopotliwa. Każda z metod ma swoje zalety jak i wady.

Testy paskowe

Do wstępnej oceny białkomoczu możemy użyć pasków testowych do badania moczu ”Dipstick”. Test ten cechuje się łatwością użycia, dostępnością i jest przystępny cenowo.

Wykrywa on jednak tylko albuminy, ma małą czułość, a próg wykrywalności to 30 mg/ dl.

Wysoki próg wykrywalności daje nam jednak dość duże prawdopodobieństwo, że jeżeli pasek wskaże wynik negatywny to pacjent nie ma białkomoczu. Wynik warto rozpatrywać także w kontekście ciężaru właściwego moczu.

Kiedy testy paskowe dają wyniki fałszywe?

Wynik fałszywie dodatni może występować przy pH moczu zasadowym, po zanieczyszczeniu moczu detergentami, pigmenturii, zanieczyszczeniu chlorheksydyną i niektórymi środkami dezynfekującymi.

Wynik fałszywie ujemny może wystąpić przy pH kwaśnym – typowym dla mięsożerców, wysokiej koncentracji moczu lub przy nadmiernym jego rozcieńczeniu.

Test ten nie wykryje również białek niebędących albuminami ( białka z łańcuchów lekkich oraz o łańcuchach dodatnich lub komórkowych).

Jak poprawnie przygotować próbkę moczu?

Bardzo istotne jest odpowiednie przygotowanie próbki moczu do badania jak i jego poprawne przeprowadzenie. Należy uprzedzić właściciela, aby mocz został pobrany do pojemnika przeznaczonego do tego celu.

Obecnie najbardziej zalecaną metodą pobierania moczu jest cystocenteza. Pobranie moczu tą metodą pomoże wykluczyć także białkomocz zanerkowy. Należy jednak pamiętać o uwzględnieniu przeciwwskazań do wykonania tej procedury.

Mocz powinien zostać zbadany najlepiej w ciągu godziny od pobrania, a jeżeli konieczne jest przechowywanie, to powinien on znajdować się w lodówce.

Przed przystąpieniem do badania powinno się przywrócić go do temperatury pokojowej, a także upewnić się, że paski testowe są zdatne do użytku. Należy pilnować także czasu ”namaczania”, a także czasu odczytu wyniku.

Ponadto należy zwrócić uwagę, aby nie forsować zwierzęcia przed badaniem, a w przypadku gdy cierpi ono na padaczkę i wystąpił atak należy to odnotować, w celu odróżnienia białkomoczu od białkomoczu fizjologicznego.

Wpływ diety i innych czynników na wynik

Kolejnym ważnym aspektem jest dieta zwierzęcia, gdyż kwaśne pH moczu może występować przy diecie wysokomięsnej. Jest ono charakterystyczne dla mięsożerców.

Zasadowe pH natomiast może występować po niedawnym posiłku (alkalizacja poposiłkowa), a jego zmiany mogą wpływać na wynik.

Spożycie buraków, jeżyny, rabarbaru, marchwi, witaminy B i C, barwników spożywczych może zmienić kolor moczu, a pigmenturia może wpływać na problemy z odczytem ( problem z rozróżnieniem koloru).

Test wykrywania kwasem sulfosalicylowym (SAA)

Do potwierdzenia testu paskowego można użyć testu kwasu sulfosalicylowego (SSA).

Wykonuje się go poprzez zmieszanie równych objętości odwirowanego moczu i 3-5% SSA. Następnie ocenia się zmętnienie wynikającego z wytrącania się białka wg skali od 0 przez ilość śladową do 4+.

Oprócz albuminy test SSA może wykryć globuliny i białka Bence’a Jonesa. Jego niewątpliwą zaletą jest większa czułość – próg wynosi 5 mg/ dl, natomiast jest on najczęściej wykonywany tylko w laboratoriach.

Wyniki fałszywie dodatnie mogą występować, jeśli mocz zawiera radiograficzne środki kontrastowe, zwierzę przechodzi kurację penicylinami, cefalosporynami, sulfizoksazolem, a także po zastosowaniu tymolu.

Wynik fałszywie ujemny może być konsekwencją alkalicznego moczu, a także zbyt rozcieńczonego moczu.

Stosunek białka do kreatyniny (B:K lub UP/C ; UPC)

Metoda ta dokładne odzwierciedla ilość białka wydalanego z moczem w ciągu 24 h. W przypadku wykrycia białkomoczu zaleca się wykonanie kilku pomiarów w określonych odstępach czasu w celu potwierdzenia proteinurii.

Wynik fałszywie dodatni może być związany ze znacznym zanieczyszczeniem krwią. Jeżeli chodzi o interpretację UPC, większość badań wykazała, że prawidłowe wydalanie białka z moczem u psów i kotów wynosi < 10 mg/kg/24 godziny.

Jak interpretować progi UP/C?

Progi UP/C kształtują się następująco:

• Normalne UP/C wynosi < 0,2
• UP/C 0,2 – 0,5 u psów i 0,2 – 0,4 u kotów są uważane za białkomocz graniczny (poddanie kocura gonadektomii, bądź nie, także może mieć wpływ na interpretację wyniku (2,13))
• UP/C > 0,4 u kotów i > 0,5 u psów – białkomocz

B:K ≥2 bardziej wskazuje na białkomocz kłębuszkowy, niż kanalikowy, jednak niższe UP/C u pacjentów we wczesnej fazie choroby może utrudniać rozróżnienie choroby kanalikowej od kłębuszkowej.

U tych pacjentów zaleca się wykonanie dodatkowej diagnostyki w celu odróżnienia przyczyny kłębuszkowej od kanalikowej po wykluczeniu przyczyn przednerkowych i zanerkowych.

Kiedy leczyć białkomocz?

Białkomocz wymagający leczenia to ten utrzymujący się powyżej 0,5 u psów i 0,4 u kotów z występującą PChN, natomiast, gdy choroba nerek nie występuje leczymy od wartości 2,0.

Przystępując do leczenia powinno się jednak wykluczyć przyczyny przednerkowe i zanerkowe, gdyż w trakcie ich terapii proteinuria może zniknąć. W przypadku białkomoczu ”średniego” stosujemy regularny monitoring.

Kiedy mówimy białkomoczu?

O białkomoczu możemy mówić dopiero wtedy, gdy jest on stwierdzany w co najmniej trzech badaniach, wykonanych w odstępach minimum dwóch tygodni, a mocz nie zawiera aktywnego osadu.

Przed rozpoznaniem białkomoczu pochodzenia nerkowego należy wykluczyć infekcję układu moczowego (ZUM), a także nadciśnienie tętnicze, które samo w sobie może prowadzić do nasilonej proteinurii.

Należy również uwzględnić choroby pozanerkowe, które mogą wtórnie powodować białkomocz, np. nadczynność tarczycy u kotów, z którym często współistnieje nadciśnienie, czy ostre zapalenie trzustki, w przebiegu którego dochodzi do silnej, układowej odpowiedzi zapalnej. Podobny mechanizm może wystąpić podczas ciężkich reakcjach alergicznych (8).

Białkomocz przemijający i jego monitoring

Białkomocz przemijający zazwyczaj nie wymaga leczenia, jednak obserwowane trendy wzrostu lub spadku powinny być zawsze interpretowane w kontekście stężenia kreatyniny oraz SDMA, ponieważ ich zmiany pozwalają ocenić, czy proteinuria ma charakter nerkowy i czy postępuje.

Proteinuria może zmniejszać się wraz z degeneracją nefronów – jeżeli stężenie kreatyniny/SDMA jest stabilne, można mówić o poprawie, natomiast ich wzrost sugeruje progresję choroby nerek (mniej nefronów = mniejsza utrata albumin).

Ponadto przy obecności białkomoczu należy zbadać ciśnienie krwi, gdyż często jest ono przyczyną tej patologii, a po jego ustabilizowaniu proteinuria może ustąpić.

Powikłania masywnego białkomoczu

Przy masywnym białkomoczu należy uważać na ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej i zespołu nerczycowego, którego głównym objawem jest masywna proteinuria mogąca wymagać dodatkowego podejścia terapeutycznego, np. stosowania leków przeciwzakrzepowych (albuminy <2 g/dl).

Sama hipoalbuminemia może prowadzić do powstawania obrzęków obwodowych i gromadzenia się płynu w jamach ciała. Warto zauważyć, że u zwierząt młodych oraz geriatrycznych stężenie albumin może być naturalnie niższe (7).

Diagnostyka różnicowa przy współistnieniu białkomoczu i nadciśnienia

W przypadku współistnienia białkomoczu i nadciśnienia należy przeprowadzić diagnostykę różnicową i poszukać pierwotnej przyczyny problemu.

Białkomocz jest częstą cechą psów z zespołem Cushinga (44–75%) oraz cukrzycą (28–44%), choć dla pełnego potwierdzenia tej zależności potrzebne są dalsze badania (4).

Białkomocz jako czynnik prognostyczny

Istotnym argumentem za leczeniem białkomoczu jest fakt, że proteinuria (UP/C > 1,0) jest niezależnym czynnikiem prognostycznym gorszego rokowania.

Psy z UP/C > 1,0 miały około trzykrotnie wyższe ryzyko zgonu (z powodu CKD lub mocznicy). Każdy wzrost UPC o 1 jednostkę zwiększał ryzyko zgonu ~1,5 raza, a wyższy UP/C korelował z szybszą progresją CKD (wzrost kreatyniny w czasie) (5).

Nasilenie białkomoczu jest także silnie powiązane z ryzykiem oraz ciężkością glomerulopatii – im wyższy UP/C, tym większe prawdopodobieństwo chorób kłębuszków nerkowych.

Nadciśnienie

Czym jest nadciśnienie u psów i kotów?

Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako długotrwałe zwiększenie ciśnienia tętniczego SBP >160 mmHg. Możemy podzielić je na sytuacyjne, wtórne ( do choroby jak i stosowanych leków), a także idiopatyczne ( bez przyczyny).

U zwierząt towarzyszących najczęściej jest ono związane z chorobą podstawową (około 80%), chociaż nadciśnienie idiopatyczne (odpowiednik nadciśnienia pierwotnego u ludzi) również zostało u nich opisane – od 13 do 20% kotów wg ISFM (14).

Zatem w momencie stwierdzenia nadciśnienia tętniczego u zwierzęcia konieczna jest szczegółowa diagnostyka w kierunku chorób podstawowych.

Uszkodzenie narządów docelowych jako pierwszy objaw

Należy zwrócić uwagę, że czasami uszkodzenie narządów docelowych (TOD) może być pierwszym objawem zarówno choroby podstawowej, jak i samego nadciśnienia.

TOD może obejmować zmiany czynnościowe, np. przerost lewej komory serca lub przewlekłe upośledzenie funkcji narządów np. uszkodzenia kłębuszków nerkowych i nasilający się białkomocz. Ostre nadciśnienie może manifestować się m.in. obecnością krwawień.

Tabela 2. Przykładowe objawy uszkodzenia narządów docelowych (TOD)

Choroby nerek a nadciśnienie

Ostre uszkodzenie nerek (OUN/ AKI) i przewlekła choroba nerek (PChN/ CKD) są najczęstszymi chorobami związanymi z nadciśnieniem u psów i kotów.

U kotów z nadciśnieniem azotemia została wykryta u 74% osobników, a od 19-65% kotów z CKD miało nadciśnienie (14). Powstający białkomocz wydaje się być wtórny do albuminurii wynikającej z nadciśnienia kłębuszkowego i hiperfiltracji.

Diagnostyka u pacjentów z ryzykiem nadciśnienia

U osobników narażonych na rozwój nadciśnienia zaleca się przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego, w tym oceny dna oka, osłuchiwania serca, oceny czynności nerek (w tym oceny białkomoczu), a także badania neurologicznego w celu poszukiwania objawów TOD. Leczenie nadciśnienia jest zalecane po jego potwierdzeniu – utrzymujące się SBP >160 mmHg i obecność objawów TOD. By pomiary były wiarygodne należy spełnić określone warunki w procesie przygotowania, a także uzyskać 5-7 spójnych wartości, które się uśrednia. Podczas interpretacji wyników należy brać pod uwagę czynniki mogących na nie wpływać np. obecność stresu, czy przynależność do rasy.

Jak prawidłowo przygotować się do pomiaru ciśnienia?

Pomieszczenie, w którym wykonujemy pomiar powinno być odizolowane, ciche i z dala od innych zwierząt.

Właściciel powinien być obecny, chyba, że wiąże się to z nadmiernym stresem / ekscytacją dla zwierzęcia. Pacjent powinien mieć możliwość zaaklimatyzowania się w pomieszczeniu pomiarowym na 5-10 minut przed próbą pomiaru ciśnienia tętniczego.

Jeżeli wyjęcie kota z transportera wiąże się dla niego z dużym stresem można go w nim pozostawić otwierając górną część klatki. By zminimalizować syndrom ”białego fartucha” zwierzę przed wizytą można poddać stosownej farmakoterapii zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.

Jak stres wpływa na pomiar ciśnienia?

W tym miejscu warto zaznaczyć, że wpływ stresu na wynik pomiaru ciśnienia może być nieprzewidywalny, gdyż może dojść zarówno do wzrostu, jak i spadku ciśnienia.

W związku z tym zaleca się by każdy pomiar przebiegał w możliwie takich samych warunkach.

Jak unieruchomić zwierzę do pomiaru?

Zwierzę powinno być delikatnie unieruchomione w wygodnej, tolerowanej przez nie pozycji będącej także odpowiednią przy danej metodzie pomiarowej. Najlepiej by podczas każdego badania zwierzę było w tej samej pozycji.

Jaki mankiet wybrać?

Szerokość mankietu powinna wynosić około 30%-40% obwodu kończyny.

Mankiet może być założony na kończynę lub ogon, biorąc pod uwagę budowę i tolerancję zwierzęcia.

Kto i jak powinien wykonywać pomiary?

Pomiary powinna wykonywać ta sam osoba po uprzednim przeszkoleniu.

Pomiary należy wykonywać tylko wtedy, gdy pacjent jest spokojny i unieruchomiony.

Pierwsz(y/e) pomiar(y) należy odrzucić z uwagi na konieczność przyzwyczajenia się zwierzęcia do ucisku na łapie / ogonie. W sumie należy zarejestrować 5-7 kolejnych spójnych wartości.

W razie dużych rozbieżności zaleca się odrzucić skrajne pomiary i zarejestrować kolejne, zbliżone 5-7 wartości, które należy uśrednić.

W razie wątpliwości pomiar należy powtórzyć.

Kiedy rozpoznawać nadciśnienie?

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego należy postawić na podstawie wiarygodnych pomiarów ciśnienia tętniczego.

Obecność TOD uzasadnia rozpoczęcie leczenia po 1 serii pomiarów, ale w większości przypadków wyniki powinny być potwierdzone kilkukrotnie wykonanymi pomiarami ( >2).

W przypadku stanu przednadciśnieniowego (140-159 mm Hg) lub nadciśnienia tętniczego o umiarkowanym ryzyku TOD (160-179 mm Hg) pomiary powinny odbywać się w okresie 4-8 tygodni. Jednak w przypadku cięższego nadciśnienia (≥180 mm Hg) – ryzyko TOD powinny zakończyć się wcześniej (2,19).

Kiedy rozpocząć terapię nadciśnienia?

Terapia jest zalecana w przypadku utrzymującego się nadciśnienia tętniczego (SBP >160 mmHg) i obecności objawów TOD.

W trakcie podejmowania decyzji o leczeniu należy wziąć pod uwagę także stres sytuacyjny i temperament zwierzęcia (ocenić zachowanie), możliwość wzrostu SBP wraz z wiekiem ( z uwagi na obecność chorób współistniejących), płcią (samce), wykonaniem zabiegu gonadektomii ( pośrednio), przynależność do rasy – niektóre psy mogą mieć wyższe wartości ciśnienia krwi i są one uznawane za fizjologiczne ( np. charty).

Konieczne jest także rozważenie względnego ryzyka nadciśnienia w przebiegu chorób endokrynologicznych np. przy guzie chromochłonnym, hiperaldosteronizmie, nadczynności tarczycy, hiperkortyzolizmie, cukrzycy, czy niedoczynności tarczycy (1,3,4).

Nadciśnienie wtórne w przebiegu przewlekłej choroby nerek

Należy zaznaczyć jednak, że wtórne nadciśnienie występuje najczęściej zarówno u psów jak i u kotów w przebiegu przewlekłej choroby nerek (PChN) i jest ono także istotnym czynnikiem prognostycznym.

Psy z nadciśnieniem miały 3 krotnie większe ryzyko kryzysu mocznicowego i śmierci, niż te z normotensją (6).

Choroby te są bardziej powszechne u starszych zwierząt, lecz mogą rozwijać się bezobjawowo, dlatego rozsądne jest wprowadzenie corocznych badań przesiewowych psów i kotów w wieku ≥9 lat. Młode zwierzęta najczęściej reprezentują nadciśnienie sytuacyjne.

Pacjenci endokrynologiczni powinni być kontrolowani co około 6 miesięcy.

Leki mogące wpływać na ciśnienie

Podawane leki także mogą nie być obojętne. Do wzrostu ciśnienia może przyczynić się m.in. nadmierna podaż płynów, leczenie glikokortkosteroidami, mineralokortykosteroidami, fenylopropanolaminą, efedryną/ fenylefryną, tokeranibem, czy środkami stymulującymi erytropoezę.

Jakie są normy ciśnienia skurczowego?

Tabela 3. Normy ciśnienia skurczowego wraz z ryzykiem uszkodzenia TOD (kwalifikacja wg IRIS)

Jak leczyć białkomocz i nadciśnienie?

Do leczenia białkomoczu i nadciśnienia najczęściej używamy tych samych leków. Przy doborze terapii powinniśmy zwrócić uwagę na stan pacjenta, choroby współistniejące, a także docelową skalę redukcji ciśnienia, czy wpływ wybranego leku na funkcję nerek.

Jaką dietę stosować przy białkomoczu i nadciśnieniu?

Ponadto ważne jest odpowiednie podejście dietetyczne, tj. dieta o obniżonej zawartości białka w przypadku białkomoczu.

Warto wspomnieć, że ograniczenie nie jest całkowitą rezygnacją i powinno odbywać się w oparciu o stan pacjenta oraz odpowiednie wyliczenia, gdyż zbyt wczesne ograniczenie może prowadzić do zaniku cennej masy mięśniowej, jak i spadku masy ciała, co może pogarszać rokowanie w przebiegu PChN.

Co do diety niskosodowej przy nadciśnieniu, nie jest to takie proste i może być kontrowersyjne – efektem ubocznym może być dodatkowa stymulacja układu RAA przy obniżonej zawartości sodu w diecie, co może jeszcze bardziej pogorszyć stan pacjenta. Dlatego zaleca się umiarkowane podejście.

Rola kwasów omega-3 i antyoksydantów

Jako uzupełnienie farmakoterapii pozytywny efekt może wykazać podaż m.in. kwasów omega-3, najlepiej pochodzenia zwierzęcego.

Chociaż oleje rybie są zazwyczaj oczyszczane z białek, to u pacjentów z alergią pokarmową ryzyko nadal może istnieć. W takich przypadkach bezpieczniejszą alternatywą są kwasy omega-3 pozyskiwane z alg.

Kwasy omega-3 wykazują działanie kardioprotekcyjne, obniżające na poziom lipidów, zmniejszające ciśnienie ogólnoustrojowe, działają przeciwzapalnie i immunomodulująco, wspierające funkcjonowanie mózgu i układu nerwowego, a także mają udokumentowane właściwości nefroprotekcyjne.

Przydatne może być także stosowanie antyoksydantów. Przy stosowaniu kwasów omega-3 należy uważać na problemy z krzepliwością i odstąpić od ich podawania okołozabiegowo. Ostrożność w kwestii suplementacji należy zachować także u pacjentów z chorobami trzustki.

Jakie leki stosować w terapii białkomoczu i nadciśnienia?

Do najczęściej stosowanych leków należą:

Telmisartan

Bloker receptora angiotensynowego (ARB), jest zarejestrowany do leczenia białkomoczu u kotów. Może on być idealnym wyborem przy nadciśnieniu jak i współistniejącym białkomoczu.

Chociaż jego potencjał przeciwnadciśnieniowy nie jest najwyższy, to może okazać się skuteczny przy umiarkowanym nadciśnieniu. Coraz częściej jest stosowany także u psów.

Benazepryl

Przedstawiciel inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi). Dość słabo obniżają ciśnienie, ale sprawdzą się dobrze przy białkomoczu, choć nie jest lekiem pierwszego rzutu u kotów jest chętnie stosowane u psów.

W przypadku znacznego nadciśnienia u kotów, które nie jest kontrolowane amlodypiną można użyć go w terapii multimodalnej.

Przy stosowaniu blokerów RAAS może dojść do pogorszenia czynności nerek, hipowolemii i hiperkaliemii. ACEI i ARB mogą powodować spadek GFR, ponieważ preferują rozszerzanie tętniczki odprowadzającą, co prowadzi do obniżenia ciśnienia w kłębuszkach na skutek zmniejszonego stężenia angiotensyny II.

Hiperkaliemia może natomiast wynikać z obniżonego poziomu aldosteronu. Wymienione działania niepożądane są przesłanką do regularnego monitorowania pacjentów.

Niewielkie odstępstwa od normy kreatyniny, potasu i ciśnienia są akceptowalne, natomiast znaczące powinny skłaniać do refleksji nad wyborem leku, dawki oraz potrzebą badań dodatkowych. Należy kontrolować także poziom nawodnienia i ciśnienia, w celu uniknięcia spadku GFR w trakcie farmakoterapii.

Amlodypina

Bloker kanałów wapniowych. Oddziałuje bezpośrednio na kanały wapniowe obecne w mięśniówce gładkiej obwodowych naczyń krwionośnych, co skutkuje rozszerzeniem naczyń i obniżeniem ciśnienia krwi.

Ma największy potencjał jeżeli chodzi o obniżanie ciśnienia. Jej efekt terapeutyczny na białkomocz jest znikome, więc po stabilizacji ciśnienia sugeruje się dodatek ACEi / ARB.

Amlodypina jest lekiem z wyboru jeżeli chodzi o leczenie nadciśnienia u kotów . Najczęściej stosowanie jej w monoterapii u tego gatunku okazuje się skuteczne. W celu kontrolowania częstości skurczów serca np. u kotów z nadciśnieniem i nadczynnością tarczycy. Do terapii mogą być dodane β-blokery (10).

U psów amlodypina rzadko kontroluje w pełni ciśnienia, więc nie powinna być stosowana jako pojedynczy lek. Amlodypina rozszerza głównie tętniczkę doprowadzającą, co u pacjentów z PChN może utrwalać nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i pogarszać białkomocz, dlatego zaleca się łączenie jej z ACEi/ARB.

Leki moczopędne

Stosowane rutynowo u ludzi u psów i kotów powinny być stosowane jedynie w przypadku przewodnienia. Powinno się ich unikać u pacjentów z CKD.

Jaki jest cel leczenia białkomoczu i jak go kontrolować?

Leczenie białkomoczu ma na celu obniżenie stosunku białka do kreatyniny poniżej 1,0, lecz często jest to nierealne. Przyjmuje się wtedy za cel jego redukcję o co najmniej 50 % od wartości wyjściowej przy B:K >2.

Podczas terapii należy zawsze poszukiwać i leczyć chorobę podstawową np. w przypadkach kłębuszkowego zapalenia nerek o podłożu immunologicznym, w których leczenie przyczynowe (np. immunosupresja) może istotnie ograniczyć utratę białka.

Do osiągnięcia tych celów konieczne może być stopniowe zwiększanie dawki leków, ale powinno ono odbywać tylko z dokładną kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.

Niekontrolowane podawanie leków obniżających ciśnienie / białkomocz może prowadzić do AKI poprzez obniżenie perfuzji. Efekt nefrotoksyczny mogą nasilać także odwodnienie, diuretyki i inne leki kardioprotekcyjne.

Jak często kontrolować pacjenta w terapii białkomoczu?

Ocena czynności nerek – stężenie mocznika i kreatyniny, stężenia elektrolitów (potasu) i ciśnienia krwi (zestaw badań dalej nazywany ”kontrolą” ) powinna odbyć się po 7 – 10 dniach od rozpoczęcia terapii. Ponowną ocenę należy przeprowadzić po 2-4 tygodniach.

Po około miesiącu terapii ACEI/ ARB zaleca się ponowną ocenę UPC. Jeżeli cel redukcji nie został osiągnięty, zaleca się stopniowe zwiększenie dawki do dawki maksymalnej. Zaleca się dokładną kontrolę po1-2 tygodniach po każdym zwiększeniu dawki.

Jeżeli dojdzie do pogorszenia czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny o 25%, ostrego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii ( K > 6 mmol/l) lub niedociśnienia zaleca się redukcję dawki leków lub przerwanie terapii.

Następnie zalecana jest kontrola co 2-4 tygodnie po każdym zwiększeniu dawki, a po ustabilizowaniu stanu pacjenta co 2-3 miesiące (2).

Kiedy rozważyć biopsję nerki?

W przypadku braku odpowiedzi na poprawnie przeprowadzone leczenie wskazane może być wykonanie biopsji nerki o ile nie ma do niej przeciwwskazań ( np. 4 stadium PChN wg IRIS, ciężka azotemia, niekontrolowane nadciśnienie, czy ciężka niedokrwistość), gdyż wynik badania histopatologicznego może zmienić sposób postępowania terapeutycznego.

Jaki jest cel leczenia nadciśnienia i jak je kontrolować?

Celem leczenia nadciśnienia jest zmniejszenie ryzyka powikłań narządowych – uszkodzenie TOD, zahamowanie szkodliwych procesów adaptacyjnych, a także ograniczenie białkomoczu bez wywołania hipotensji (SBP <120 mmHg wraz z objawami osłabienia, omdlenia lub tachykardii).

Celem terapii jest osiągnięcie ciśnienia skurczowego SBP do < 160 mmHg, a najlepiej <140 mmHg. Należy także pamiętać, że im większe nadciśnienie tym większe ryzyko degeneracji nerek i innych narządów docelowych, a także białkomoczu, co wiąże się z krótszym czasem przeżycia.

Rola leczenia chorób podstawowych

W osiągnięciu celu może pomóc także terapia chorób podstawowych – przy ich opanowaniu może być łatwiej ustabilizować nadciśnienie. Czasami to one są kluczem do sukcesu.

Jeśli jednak pomimo multimodalnej terapii nadciśnienie nie ustępuje zaleca się rozważenie przyczyn wtórnych. Najczęstszą przyczyną u psów jest zespół Cushinga do objawów, którego należą m.in.: PU, PD, PF, powiększony obrys brzucha, dyszenie, pergaminowa skóra, wyłysienia, czy osłabienie mięśni (4).

Warto zwrócić także uwagę na obecność kamieni moczowych zawierające wapń, gdyż glikokortykosteroidy zwiększają jego wydalanie wraz z moczem. W przypadku współistniejącego CKD i konieczności płynoterapii należy rozważnie dobierać jej dawkę, a także skład podawanych płynów ( niska zawartość sodu).

Jak często kontrolować pacjenta w terapii nadciśnienia?

W I i II stadium PChN wg IRIS kontrole należy wykonywać po 7- 14 dniach od rozpoczęcia terapii. W III i IV stadium po 3- 5 dniach ( chyba że objawy pogorszenia np. letarg, osłabienie, zaostrzenie azotemii pojawią się wcześniej).

Należy wykonać kontrole ciśnienia krwi, poziomu potasu i kreatyniny. W przypadku hiperkaliemii (K>6,5 mmol/l lub wzrostu kreatyniny o 50% lub o 0,5 mg/ dl należy obniżyć dawkę o 50% i skontrolować ciśnienie, poziom potasu i kreatyniny po 5 – 7 dniach.

W przypadku spadku ciśnienia poniżej 160 mmHg należy kontynuować terapię i monitorować ryzyko hipotensji. Jeśli ciśnienie nie spada, należy zwiększyć dawkę leku i powtórzyć badanie po 7-14 dniach.

W przypadku problemów z uzyskaniem wyniku docelowego należy stopniowo zwiększać dawki leków unikając hipotensji, hiperkaliemii i innych powikłań. Po stabilizacji kontrole powinny odbywać się co najmniej co trzy miesiące(2).

Postępowanie w stanach nagłych

W stanach nagłych np. przy krwotoku początkowe SBP powinno zostać zmniejszone o około 10% w ciągu pierwszej godziny i kolejne około 15% w ciągu następnych kilku godzin, a następnie stopniowo powrócić do normalnego ciśnienia tętniczego.

W stanach nagłych preferowana jest fentolamina (niedostępna w PL), można więc użyć np. labetolol, hydralazynę, nitroprusydek, czy esmololol. (1,2,17).

Zapamiętaj – najważniejsze informacje praktyczne

Białkomocz i nadciśnienie są niezależnymi czynnikami zwiększającymi śmiertelność i ryzyko uszkodzenia narządów docelowych.

Zawsze mierz ciśnienie przy białkomoczu i oceniaj białkomocz przy nadciśnieniu – te dwa stany często współistnieją i wzajemnie się nasilają.

Złotym standardem oceny białkomoczu jest stosunek białka do kreatyniny wykonywany w co najmniej 3 powtórzeniach.

Najczęściej współistniejącą chorobą przy nadciśnieniu jest PChN, a pierwszymi objawami nadciśnienia są często TOD.

Zmiany okulistyczne są jednymi z najczęstszych manifestacji nadciśnienia i wymagają pilnej oceny specjalistycznej.

Skuteczne leczenie wymaga potwierdzenia białkomoczu nerkowego, wykluczenia przyczyn pozanerkowych, rzetelnej diagnostyki i kontroli chorób podstawowych.

Pacjenci z białkomoczem i nadciśnieniem wymagają regularnego monitoringu – właściwa terapia istotnie poprawia rokowanie i przeżywalność.

Piśmiennictwo:

1. Acierno M.J., Brown S., Coleman A.E., Jepson R.E., Papich M., Stepien R.L., Syme H.M. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats
2. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2018
3. Elliott J., Grauer G.F., Westropp J., Lechowski R. (red.) Nefrologia i urologia psów i kotów. BSAVA Edra Urban & Partner
4. Fracassi F., Szulc J. (red.) Algorytmy w diagnostyce i leczeniu chorób psów i kotów Edra Urban & Partner
5. Galac S., Fracassi F., Lechowski R. (red.) Endokrynologia psów Edra Urban & Partner
6. Jacob F., Polzin D.J., Osborne C.A., Neaton J.D., Kirk C.A., Allen T.A., Swanson L.L. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure J Am Vet Med Assoc. 2005; 226(3):393–400. doi:10.2460/javma.2005.226.393
7. Jacob F., Polzin D.J., Osborne C.A., Neaton J.D., Lekcharoensuk C., Allen T.A., Kirk C.A., Swanson L.L. Association between initial systolic blood pressure and risk of developing a uremic crisis or of dying in dogs with chronic renal failure J Am Vet Med Assoc. 2003 Feb 1;222(3):322-9. doi: 10.2460/javma.2003.222.322. PMID: 12564594
8. Kirby R.,Linklater A. Monitorowanie kliniczne i postępowanie z małymi zwierzętami w stanach nagłych. Zasada 20 Galaktyka
9. Kraińska M. Diagnostyka białkomoczu u psów i kotów Magazyn Weterynaryjny 12/2022
10. Kumiega E. Analiza moczu – pułapki diagnostyczne Weterynaria w Praktyce. Monografia: Medycyna kotów 2022 – kocia interna
11. Papich M.G. Leki w weterynarii. Małe i duże zwierzęta Edra Urban & Partner
12. Seger H., Pohlman L.M. Top 5 Therapeutic Uses of Omega-3 Fatty Acids Clinician’s Brief
13. Seger H., Pohlman L.M. Top 5 Urinalysis Errors in Veterinary Medicine Clinician’s Brief
14. Sikorska-Kopyłowicz A. Praktycznie o nefrologii – choroby układu moczowego pod red. A. Sikorska-Kopyłowicz, Elamed
15. Taylor S.S., Sparkes A.H., Briscoe K., Carter J., Sala S.C., Jepson R.E., Reynolds B.S., Scansen B.A. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats J Feline Med Surg. 2017 Mar;19(3):288-303. doi: 10.1177/1098612X17693500
16. Witzel A. Nutritional Management of Early CKD: IRIS Stage 1 and 2 Clinician’s Brief
17. Wolny A., Lew-Kojrys S., Mikulska-Skupień E. Nadciśnienie tętnicze w diagnostyce chorób serca i nerek Magazyn Weterynaryjny, 10/2016
18. Wrześniewska K., Madany J., Puła K., Mościcka G. Nadciśnienie tętnicze w przebiegu przewlekłej choroby nerek u psów i kotów – diagnozowanie i leczenie Weterynaria w Praktyce, styczeń/luty 2018
19. Witzel A. Nutritional Management of Early CKD: IRIS Stage 1 and 2 Clinician’s Brief
20. IRIS – International Renal Interest Society https://www.iris-kidney.com

Autor:

Błażej Krajna Student weterynarii

Instagram: @szczekatra_i_mialczatra