Wprowadzenie:

Kryształy w moczu pod lupą – czy to takie proste?

Kryształy w moczu mogą wytrącać się z różnych przyczyn – od predyspozycji rasowych, przez dietę i leki, po choroby współistniejące. Zrozumienie mechanizmów ich powstawania i właściwe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest kluczowe dla skutecznego leczenia kamicy u psów i kotów.

Co wpływa na wytrącanie się kryształów?

Kryształy w moczu mogą wytrącać się z różnych przyczyn. Na ten proces mogą mieć wpływ m.in. predyspozycje rasowe, dieta, przyjmowane leki, choroby współistniejące, pobranie moczu – metoda i czas badania od pobrania próbki. Dokładniej zostaną one omówione w dalszej części artykułu.

Należy zwrócić uwagę także na to, że kamienie czy kryształy nie są chorobą samą w sobie, a obecność jednych, nie wyklucza drugich – kryształ-kamień, natomiast nazwy te nie stanowią synonimów. Do najczęściej występujących kryształów u psów i kotów możemy zaliczyć fosforany magnezowo-amonowe, szczawiany wapnia, moczany, czy cystyny. Kamienie często składają z więcej niż jednego rodzaju kryształów.

W jaki sposób dochodzi do wytrącania kryształów i formowania się kamieni?

Silne wysycenie moczu związkami mineralnymi prowadzi do wytrącania się kryształów, które w wyniku agregacji i nawarstwiania się tworzą konglomeraty. Małe kryształy łączą się ze sobą tworząc bardziej złożone struktury, a na ich powierzchni dochodzi do narastania kolejnych warstw. Do progresji procesu przyczynia się także brak inhibitorów krystalizacji.

Na powstawanie kryształów mają wpływ czynniki takie jak zmiany pH moczu, jego zagęszczenie, wysycenie substancjami krystalizującymi, stężenie inhibitorów krystalizacji, możliwość utrzymywania się w drogach moczowych, czy obecność wad metabolicznych prowadzących do ich powstawania jak np. zespolenie wrotno-oboczne, którego jednym z pierwszych objawów może być obecność kryształów moczanu amonu w moczu. (5,11)

Jakie są objawy obecności kryształów/ kamieni?

Obecność kryształów może być bezobjawowa. Do objawów możemy zaliczyć m.in. bolesność i wylizywanie okolicy tyłobrzusza, zmiany zachowania przy poruszaniu się i niechęć do ruchu , niepokój, problemy z oddawaniem moczu i patologie w jego obrębie: anuria, stranguria, hematuria, pollakiuria, a także dysuria (10).

Pośrednio mogą pojawić się także zaburzenia samopoczucia czy spadek apetytu. Koty mogą przyjmować pozycję bólową – pozycja ta obejmuje napięcie ciała – zgarbienie, napięcie mięśni, wygięcie grzbietu, opuszczenie głowy, wyprost przednich kończyn, a zgięcie tylnich, uszy skierowane do tyłu, a także poziome ustawienie ogona.

Należy także uczulać opiekunów, że koty są mistrzami w ukrywaniu bólu i często pozycja bólowa, oddawanie moczu poza kuwetą, czy nadmierne wylizywanie okolic brzucha, czy genitaliów może być jedynym objawem schorzeń w obrębie dróg moczowych.

Zdjęcie 1. Kot podczas mikcji w pozycji wymagającej różnicowania z postawą bólową. Ocena powinna obejmować czas przebywania w kuwecie, częstotliwość prób oraz objętość oddawanego moczu (archiwum własne autora)

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Kryształy czy kamieni mogą zostać wykryte przypadkowo podczas badań kontrolnych.

Badając pacjenta z objawami ze strony układu moczowego musimy spojrzeć na niego szerzej. Należy wziąć pod uwagę wiek np. u młodych pacjentów raczej będziemy podejrzewać kryształy, a nie ZUM, które często występuje u starszych osobników , wady anatomiczne, wykonanie zabiegu gonadektomii – u psów przerosty prostaty może dawać podobne objawy, a także brać pod uwagę problemy z nadwagą, czy aparatem ruchu.

Otyłość u kotów można wiązać z predyspozycją do kamic ze względu na problemy z poruszaniem się, co może przekładać się na częstotliwość mikcji. Podobny wniosek możemy wyciągnąć przy chorobach aparatu ruchu.

Badanie moczu – podstawa diagnostyki

Do jednych z podstawowych badań należy badanie moczu, a także odpowiednie przygotowanie pacjenta i obchodzenie się z próbką. Należy pamiętać, że najlepiej by mocz został pobrany przez cystocentezę, a badanie osadu zostało wykonane od razu po jego pobraniu- wraz z wydłużającym się czasem oczekiwania na badanie obraz moczu może być zafałszowany.

Ponadto mocz podczas badania powinien mieć temperaturę pokojową, gdyż chłodzenie sprzyja powstawaniu artefaktów. Więcej o badaniu moczu można przeczytać w artykule ,,Badanie moczu w praktyce klinicznej – najczęstsze błędy od pobrania do interpretacji wyników” dostępnym na Portalu. Badanie ciężaru właściwego moczu, pH, obecności bakterii, czy związków organicznych może pomóc nam w zarządzaniu terapią, a także poszerzyć obraz kliniczny pacjenta.

Badanie obrazowe układu moczowego

Kolejnym z badań jest badanie obrazowe układu moczowego. Na początku warto zwrócić uwagę, iż kamica moczowa u psów i kotów najczęściej dotyczy dolnych odcinków układu moczowego. Szacuje się, że aż 90-99% złogów lokalizuje się w pęcherzu moczowym oraz cewce moczowej. Zdecydowanie rzadziej kamienie występują w nerkach lub moczowodach – stanowią one jedynie około 1-3% przypadków (1).

Wygląd złogów może również dostarczać wskazówek dotyczących tempa ich powstawania. Kamienie o gładkiej powierzchni zwykle tworzą się stosunkowo szybko. Z kolei nieregularne, o nietypowych kształtach i chropowatej strukturze, najczęściej rozwijają się stopniowo, w dłuższym czasie (1).

Gęstość radiologiczna kamieni

Pod uwagę należy wziąć także gęstość radiologiczną danego kamienia, gdyż nie każdy może zostać wykryty. Dla przykładu oksalaty i struwity mają dobrą widoczność, natomiast inne gorszą lub nie można ich wyodrębnić.

W ostatnim czasie pojawiają się także doniesienia o możliwości użycia Sztucznej Inteligencji do oceny składu kamieni poprzez analizę skanów RTG przez aplikację MN Urolith Application, co w przyszłości po udoskonaleniu metody może być bardzo pomocne ( skuteczność około 81,3 % dla aplikacji) (2).

Badanie USG

W badaniu USG wygląd kamieni może być niespecyficzny przypominający wirujące punkty o zmiennej echogeniczności . Kamienie moczowe mają podobny obraz niezależnie od swojego składu – zazwyczaj hiperechogeniczne, okrągłe, tworzące cienie akustyczne proporcjonalne do ich wielkości, powierzchni i częstotliwości głowicy. Obecność kamieni można potwierdzić przez badanie dopplerowskie i obecny artefakt migotania. (11)

Inne metody diagnostyczne

Do innych metod diagnostycznych możemy zaliczyć cystoskopię przezcewkową, którą może posłużyć zarówno do dokładnych oględzin pęcherza jak i usunięcia kamieni w przypadku mniejszej średnicy kamienia, niż rozszerzona cewka moczowa.

Tomografia komputerowa może natomiast może pomóc w wykryciu kamieni, ocenie ich dokładnego położenia, ilości, kształtu, czy gęstości wewnętrznej. Badanie to może być szczególnie przydatne do wykrycia kamieni zbudowanych z ksantyny, czy kwasu moczowego, które nie cieniują w badaniu RTG.

Jakie są najczęstsze przyczyny poszczególnych kryształów?

Struwity (fosforany magnezowo-amonowe)

Kamienie te u psów najczęściej są związane z infekcjami układu moczowego wywołanymi przez bakterie ureazododatnie takie jak np. Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Corynebacterium oraz gatunki Ureaplasma.

Ureaza przekształca mocznik w amoniak i dwutlenek węgla metabolizowany do wodorowęglanu. Amoniak łączy się z magnezem i fosforanem tworząc kryształy. Kryształy mogą mieszać się z bakteriami, a proces krystalizacji może odbywać się zarówno na ich powierzchni jak i w ich wnętrzu co wskazuje na konieczność antybiotykoterapii podczas ich rozpuszczania, a także po zakończeniu tego procesu.

U kotów kryształy i kamienie te występują zazwyczaj jałowo i często współistnieją np. z idiopatycznym zapaleniem pęcherza moczowego (FIC), przy błędach dietetycznych, zatrzymaniu moczu, czy nieodpowiednim nawodnieniu ( zbytnie zagęszczenie moczu).

Predyspozycje do struwitów

Do predyspozycji wśród psów należą samice (70-80%) (4). Kryształy te są szczególnie podatne na wytrącanie przy moczu o pH zasadowym. Należy brać także pod uwagę alkalizację poposiłkową, przechowywanie, chłodzenie, leki zobojętniające sok żołądkowy, przewlekłe stosowanie diuretyków tiazdydowych, przewlekłe wymioty, czy metaboliczne czynniki sprzyjające wytrącaniu (4).

Do grup szczególnego ryzyka możemy zaliczyć także osobniki poddane zabiegowi gonadektomii, z cukrzycą, czy otyłością ze względu między inny mina ryzyko rozwoju ZUM. Wśród psów predysponowane są sznaucery miniaturowe, bichon frise, cocker spaniele, czy pudle miniaturowe.

Jak rozpoznać struwity?

Struwity mają charakterystyczny trójwymiarowy wygląd. Przypominający wieko od trumny lub sztabki. Podczas interpretacji obrazu należy wziąć pod uwagę metodę jaką został pobrany mocz, gdyż kryształy te mogą się kruszyć, a ich odłamkami mogą zostać pomylone z kryształkami żwirku. Struwity są dobrze widoczne w badaniu obrazowym, które też służy jako element kontroli rozpuszczania.

Zdjęcie 2. Na zdjęciu widoczne m.in. struwity ( zdjęcie dzięki uprzejmości tech.wet., dietetyka zwierzęcego Patrycji Skotak- Kapusty @Berneńka.psidietetyk)

Jak wygląda leczenie?

Kamienie fosforanów magnezowo-amonowych są podatne na rozpuszczanie, a jałowe mogą ulec rozpuszczeniu już w ciągu 4 tygodni. (4)

Kiedy można rozpuszczać kamienie?

Do rozpuszczenie kwalifikują się kamienie, które nie powodują niedrożności układu moczowego, a także pacjent nie jest w stanie, w którym to należało by kamień usunąć natychmiast. Kolejnym z przeciwwskazań do rozpuszczania jest kamień zajmujący większą część pęcherza moczowego, gdyż jego rozpuszczenie może być niemożliwe, a także takie, które mogą wklinowywać się w cewkę moczową, gdyż niedrożność może prowadzić do stanu zagrażającego życiu.

Oprócz zabiegu chirurgicznego można zastosować litotrypsję zewnątrzustrojową lub wewnątrzustrojową za pomocą fal uderzeniowych, których zadaniem jest rozkruszenie kamieni, a następnie ich wypłukaniu.

Zasady rozpuszczania struwitów

Rozpuszczanie polega m.in. na stosowaniu odpowiedniej diety o zwiększonej wilgotności, a także odpowiednio dobranym składzie. Kluczem do sukcesu terapeutycznego każdej kamicy jest zapewnienie odpowiedniego poziomu nawodnienia pacjenta, tak by mocz był rozrzedzony poprzez zastosowanie karm mokrych, fontann do wody, dosmaczaczy, musów czy odpowiednich zmian misek – ilość, ustawienie, czystość, materiał, z którego zostały wykonane.

Warto też zadbać, by zwierzę mogło jak najczęściej oddawać mocz umożliwiając mu to przez częste spacery, a w przypadku kotów należy podjąć ”refleksję nad kuwetą” obejmującą liczbę kuwet, ich rozmiar, rodzaj, ustawienie, czystość, rodzaj żwirku tak żeby możliwe zachęcić kota do jak najczęstszego korzystania z nich. Należy jednak wziąć pod uwagę problemy takie jak zaburzenia związane z układem ruchu, które mogą utrudniać załatwianie potrzeb w odpowiednim miejscu.

Przy tym typie kamicy u psów w związku z bardzo często współistniejącym zakażeniem układu moczowego zaleca się wykonanie posiewu moczu i leczenie zgodne z antybiogramem co najmniej przez cały czas trwania rozpuszczania, gdyż podczas tego procesu dochodzi do uwalniania bakterii i kontrolowania ZUM po rozpuszczeniu.

Pomocnym w osiągnięciu kwasowego pH moczu może być także stosowanie dodatków zakwaszających mocz takich jak L-metionina, natomiast wartość pH moczu warto kontrolować od razu po jego pobraniu za pomocą testów paskowych, jeśli nie posiadamy pH-metru, tak by nie leczyć wyniku, a mieć realny wgląd w postęp terapii zapobiegając wytrącaniu np. szczawianów wapnia poprzez nadmierne zakwaszanie moczu. Powinno się prowadzić do lekkiego zakwaszenia moczu, unikając nadmiernego, gdyż to może prowadzić do wytrącania np. nierozpuszczalnych struwitów. Ciężar właściwy moczu powinien wynosić mniej niż 1,035. (4,5,8,10,12,14)

Suplementy wspomagające leczenie

Przydatne może być także wprowadzenie suplementów o właściwościach moczopędnych jak np. wyciąg z pietruszki czy preparatów, które będą uniemożliwiały adhezję bakterii do ścian pęcherza moczowego np. D- mannoza.

Korzystnym może być także stosowanie preparatów, które będą odbudowywały warstwę glikozaminoglikanów, gdyż glikokaliks tworzy warstwę ochronną, chroniącą urothelium przed działaniem szkodliwych składników zawartych w moczu, a także zapobiega wnikaniu bakterii, mikrokryształów, czy komórek nowotworowych. (10) Preparaty te mogą być rozważane jako element terapii jednak nie stanowią samodzielnej metody leczenia kamicy i nie zastępują właściwej diagnostyki oraz postępowania dietetycznego.

Badanie kontrolne powinny obejmować badanie obrazowe, a także posiew moczu. Należy pamiętać także, że pojedyncze kryształy w silnie zagęszczonym moczu często nie mają znaczenia klinicznego.

Struwity, a FIC

U kotów struwity mogą występować w przebiegu idiopatycznego zapalenia pęcherza moczowego. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę także modyfikację środowiska, ograniczenie stresu -zastosowanie preparatów np. z tryptofanem, alfa-kazozepiną, CBD, czy feromonów. Konieczne jest wykluczenie także innych chorób mogących nasilać stres jak np. choroby w obrębie jamy ustnej, czy gastroenterologiczne np. IBD. W epizodach FIC bardzo ważna jest także kontrola bólu, a w przypadkach nawracających pomocnym może okazać się zastosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności i poinstruowaniu opiekuna. (4,10,13)

Oksalaty – szczawiany wapnia (CaOx)

Jakie są predyspozycje i jak mogą powstawać?

Oksalaty mogą występować w formie jednowodnej i dwuwodniej. Mechanizm formowania tych kamieni u psów i kotów nadal nie został do końca poznany, natomiast wpływ mogą mieć zaburzenia pomiędzy stężeniami wapnia, szczawianów, inhibitorów agregacji, a także niedobory witaminy B6.

Należy rozważyć także ich wytrącanie w przypadku chłodzenia, czy oczekiwania moczu na badanie, podczas którego może dochodzić do przerostu bakterii zakwaszających mocz. Do predyspozycji należą: samce w średnim wieku, niektóre publikacje wskazują, że kamienie te występują częściej u kotów (1,8).

Wpływ może mieć także dieta o dużej zawartości białka – rodzajów będących prekursorami szczawianów, sodu, kwaśne pH moczu ( w nim powstają najczęściej), nadmierna podaż środków zakwaszających mocz, witaminy C,D3, oraz przyjmowanie małych ilości płynów jak przy każdej kamicy. Wpływ może mieć także otyłość jak i zakażenia układu moczowego spowodowanymi np. E. coli (4).

Pod uwagę należy brać także choroby współistniejące jak np. kwasica metaboliczna, czy nadczynność przytarczyc, a także nadczynność kory nadnerczy (hiperkortyzolemia), czy idiopatyczną hiperkalcemię u kotów. Kryształy te możemy spotkać m.in. po zatruciu glikolem etylenowym ( jednowodne), a także po zatruciu czekoladą, czy produktami spożywczymi bogatymi w szczawiany.

Do predyspozycji rasowych możemy zaliczyć sznaucery miniaturowe, Yorkshire terier, czy bichon frice, a u kotów ragdoll i koty syjamskie (11). U większości psów i kotów z obecnością kamieni CaOx nie stwierdza się krtystalurii.

Jak rozpoznać oksalaty?

Oksalaty są bezbarwne i mogą być różnej wielkości. Dwuwodne – spotykane częściej, są ”trójwymiarowe”, a swoim wyglądem przypominają koperty z przecinającymi się liniami / ośmiokąty, czy krzyż maltański.

Postać jedowodna charakterystyczna np. dla zatrucia glikolem etylenowym będzie przypominać np. płaskie sztachetki w płocie o ostrych krawędziach, jednak jej obecność nie występuje w każdym przypadku zatrucia GE. Krystaluria jest zależna od czasu i może występować we wczesnych fazach zatrucia – u psów w przeciągu 3 h, u kotów i 6 h u psów i utrzymywać się do 18 h (4).

Zdjęcie 3.Na zdjęciu widoczne m.in. oksalaty dwuwodne ( zdjęcie dzięki uprzejmości tech.wet., dietetyka zwierzęcego Patrycji Skotak- Kapusty @Berneńka.psidietetyk)

Jak wygląda postępowanie w przypadku CaOx?

W przypadku wykrycia CaOx należy zbadać poziom wapnia zjonizowanego i w miarę możliwości wyeliminować przyczynę pierwotną hiperkalcemii.

Kamica ta nie podlega rozpuszczaniu. Po usunięciu kamieni zalecana jest odpowiednia dieta -najlepiej w formie mokrej, a także zachęcanie zwierzęcia do poboru wody. Poziom białka w diecie dostosowujemy do wyników badań pacjenta. Aby zapobiegać nawrotom pH moczu powinno być alkalizowane przy użyciu preparatów np. z cytrynianem potasu.

Jeżeli powyższe kroki okazują się nieskuteczne i CaOx nie daje się kontrolować konieczne może być włączenie diuretyków tiazydowych, które będą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem. Przydatna może być także suplementacja witaminy B6.

Hiperkalcemia, kamienie zawierające wapń, a inne choroby

U pacjentów z obecnością CaOx zaleca się zbadanie poziomu wapnia zjonizowanego, gdyż obecność kamieni tych może być spowodowana m.in. pierwotną nadczynnością przytarczyc (PHPTH). Kamica występuje u około 25-40% psów z PHPTH i obejmuje szczawiany wapnia lub mieszane z fosforanem wapnia.

Przy PHPTH poziom wapnia zjonizowanego powinien być podwyższony, natomiast wapń całkowity może być w normie (6,15). Stężenie fosforu może być obniżone, a stężenia parathormonu może mieścić się w zakresie referencyjnym, w górnej połowie normy bądź być podwyższone. PTHrP na poziomie 0 pmol/L. Parametrom tym powinno towarzyszyć uwidocznienie co najmniej jednego guzka w okolicy tarczycy w badaniu USG.

W badaniu RTG można zaobserwować zmniejszenie wysycenia kości. W diagnostyce różnicowej hiperkalcemii należy uwzględnić także choroby nowotworowe ( hiperkalcemia jako zespół paranowotworowy), niedoczynność kory nadnerczy, przedawkowanie witaminy D3, czy niezbilansowanie karmy. (6)

Moczany amonu

Jak powstają moczany?

Puryny fizjologicznie przekształcane są do hipoksantyny, następnie do ksantyny, a dalej do kwasu moczowego, który u psów metabolizowany jest do dobrze rozpuszczalnej w wodzie allantoiny wydalanej z moczem.

U niektórych psów np. dalmatyńczyków z mutacją genu SLC2A9 dochodzi do zaburzenia transportu kwasu moczowego w hepatocytach i kanalikach nerkowych. Skutkuje to zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem. Kwas moczowy jest słabo rozpuszczalny i łatwo krystalizuje zwłaszcza w roztworach o odczynie kwaśnym. Jeśli w moczu obecny jest amoniak, np. w przebiegu zespolenia wrotno-obocznego może dochodzić do powstawania kamieni moczanu amonu.(4,11)

Jakie są predyspozycje?

Predysponowane są psy z mutacją w genie SLC2A9 do których należą dalmatyńczyki , ale może zdarzyć się także u buldogów angielskich, czarnych terierów rosyjskich, czy australijskich psów pasterskich (4,5,11). Choroba częściej może występować u samców. Predysponowane mogą być także psy z chorobami wątroby np. zespoleniem wrotno-obocznym. Czynnikiem ryzyka jest także kwasowe pH moczu.

Jak wyglądają kryształy i co dalej?

Kryształy moczanu amonu cechują się złotobrązowym zabarwieniem, przypominają świerzbowce / owoc bielunia, czy jabłko z kolcami. W przypadku ich zidentyfikowania u psów nie objętych predyspozycją zaleca się diagnostykę w kierunku wad żyły wrotnej np. zespolenia-wrotno obocznego, gdyż u młodych osobników pojawiające się kryształy mogą być jedynym symptomem PSS, czy chorób wątroby. W badaniu RTG moczany mogą być niewidoczne ze względu na słabe cieniowanie, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego.

Jak wygląda terapia?

Pierwszym krokiem powinno być leczenie choroby podstawowej np. zespolenia wrotno-obocznego. Psy z genetyczną hiperurykozurią powinny bać na diecie niskopurynowej, a poziom składników odżywczych powinien być dostosowany do obrazu klinicznego i objawów pacjenta. Karma powinna cechować się dużą wilgotnością, a zwierzę powinno być zachęcane do poboru płynów.

Należy także utrzymywać zasadowe pH moczu poprzez podawanie np. cytrynianiu potasu. W przypadku braku odpowiedzi na postępowanie dietetyczne zaleca się terapię allopurynolem, który hamuje utlenianie hipoksantyny i ksantyny do kwasu moczowego co ogranicza jego produkcję. Kontrolne badania obrazowe USG powinno wykonywać się co 3-6 miesiące w celu wykrycia nawracających kamieni, aby móc je rozpuścić w przypadku kamicy. (4,5,8,12,14)

Dlaczego warto uważać na allopurynol?

Allopurynol, inhibitor oksydazy ksantynowej zmniejsza ryzyko tworzenia się kamieni moczanowych, natomiast może zwiększać stężenie hipoksantyny i ksantyny w surowicy, zwiększając ryzyko tworzenia się kamieni ksantynowych zwłaszcza przy stosowaniu wysokich dawek w połączeniu z dietą o dużej zawartości puryn. Kamienie te powstałe na skutek leczenia allopurynolem są rozpuszczalne. W przypadku ich wykrycia zaleca się odstawienie allopurynolu, alkalizację moczu i przestrzeganie diety niskopurynowej.(4,5,14)

Moczany, a zespolenie wrotno-oboczne (PSS). Jak do tego podejść?

Obecność moczanów u młodych psów, zwłaszcza samców zawsze powinny skłaniać do dalszej diagnostyki. Objawy kliniczne rozwijają się u psów w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, a u kotów objawy te mogą pojawić się znacznie później – w wieku nawet 5-10 lat, według innych autorów 1-7 lat (9). U psów obecność moczanów amonu można potwierdzić u 40-75% a u kotów u 13-42% (9). Czasami to wykrycie tych kryształów może być pierwszym objawem PSS.

Pacjent z PSS może prezentować objawy takie jak: apatia, wymioty, biegunka, smoliste stolce, łaknienie spaczone, żółtaczka, powiększenie obrysu brzucha, nieprawidłowości neurologiczne (encefalopatia wątrobowa: ospałość, ograniczona świadomość, niezborność, ataksja, drgawki po posiłku, napieranie głową, chodzenie po kole, ślepota przejściowa), PU/PD, krwiomocz, częstomocz, bezmocz, ból przy mikcji, u młodych psów- zahamowanie wzrostu i wychudzenie mimo apetytu. (9,16)

W badaniach krwi możemy zaobserwować spadek albumin, glukozy, mocznika, wzrost ALP i ALT, a także amoniaku i spadek cholesterolu. W morfologii krwi możemy zauważyć natomiast mikrocytozę i niedokrwistość. W badaniu moczu możemy zaobserwować obniżony ciężar właściwy, obecność wspomnianych już moczanów amonu, moczanów bezpostaciowych, a także chlorku amonu, czy struwitów. W przypadku podejrzenia PSS należy wykonać także badania czynnościowe wątroby -test stymulacji kwasów żółciowych, badania stężenia amoniaku, USG, czy TK. (4,9,16)

Cystyny

Jak powstają, jakie są predyspozycje?

Cystyna powstaje z dwóch cząsteczek cysteiny. W moczu cystyna fizjologicznie występuje w niewielkich ilościach i jest słabo rozpuszczalna w szczególności w środowisku kwaśnym. Cystyna jest swobodnie filtrowana w kłębuszkach nerkowych, a następnie aktywnie wchłaniana zwrotnie w kanalikach proksymalnych jak i w nabłonku jelita cienkiego ( w mniejszym stopniu).

Za jej transport w nerkach odpowiada układ przenoszący aminokwasy dwuzasadowe obejmujące tzw. akronim COLA – cystynę, ornitynę, lizynę i argininę. Mutacje w genach SLC3A1 oraz SLC7A9, kodujących podjednostki tego transportera, prowadzą do powstawania nieprawidłowych białek nośnikowych w komórkach kanalików nerkowych czego skutkiem jest zwiększone wydalanie cystyny oraz pozostałych aminokwasów COLA z moczem z powodu zaburzeń wchłaniania. Dochodzi także do zaburzeń absorpcji z jelita cienkiego. (4,5,11,14)

Mutacje te opisano m.in. u nowofundlandów, labradorów retrieverów, australijskie psy pasterskie, pinczerów miniaturowych. Dostępne są testy genetyczne umożliwiające identyfikację nosicieli i osobników chorych. Predyspozycje mogą wykazywać także jamniki, buldogi angielskie, rottweilery, Yorkshire Terriery i koty syjamskie i europejskie. (5,11,14)

U części ras występuje postać androgenozależna, niezwiązana z mutacją SLC3A1 ani SLC7A9. Należą do nich mastify, buldogi angielskie i francuskie, szkockie deerhoundy oraz teriery irlandzkie (14)

W tych przypadkach wpływ androgenów nasila cystynurię dlatego kastracja może istotnie zmniejszać wydalanie cystyny i ograniczać ryzyko kamicy. Szczególnie narażone są psy młodsze, a wskaźnik nawrotów może być znaczny. Zdecydowana większość psów z kamicą cystynową to samce – 98% przypadków (5).

Jak wyglądają cystyny?

Kryształy cystyny mają postać sześciokątnych, płaskich, bezbarwnych płytek. Występują pojedynczo lub nakładają się na siebie tworząc fantazyjne, geometryczne agregaty.

Zdjęcie 4. Na zdjęciu widoczne cystyny ( zdjęcie dzięki uprzejmości tech.wet., dietetyka zwierzęcego Patrycji Skotak- Kapusty @Berneńka.psidietetyk)

Jak leczyć cystyny?

Kamienie cystynowe należą do kamieni rozpuszczalnych. Rozpuszczlaność cystyny jest wprost proporcjonalna do pH moczu, a im wyższe tym większa zdolność do rozpuszczania. Należy jednak pamiętać, by nadmiernie nie alkalizować moczu, by jatrogennie nie wytrącać struwitów.

Należy zapewnić odpowiedni poziom nawodnienia np. poprzez stosowanie mokrej karmy i zachęcanie do pobierania płynów, by rozrzedzać mocz i zapobiegać powstawaniu ośrodków krystalizacji. W diecie powinno unikać się mięs bogatych w metioninę i aminokwasy COLA, powinna ona charakteryzować się odpowiednim poziomie białka i ograniczoną zawartością sodu modyfikowanym pod pH moczu.

Terapię może wspomóc leczenie tioproniną, która chelatuje cystynę i obniża poziom koncentracji. ( niedostępna w Polsce) – jest D-penicylamina. Rozpuszczalność związku tiolowo-cysteinowego jest 50 razy lepiej rozpuszczalny niż cystyna (8). Alkalizacja moczu nasila działanie leków wiążących.

W przypadku podejrzenia postaci androgenozależnej obniżenie stężenia androgenów może istotnie zmniejszyć wydalanie cystyny z moczem. Standardowym postępowaniem jest kastracja chirurgiczna. U pacjentów, u których istnieją wątpliwości co do mechanizmu choroby lub gdy właściciel nie decyduje się na zabieg można rozważyć czasową supresję hormonalną z wykorzystaniem implantu z desloreliną jako próbę diagnostyczno-terapeutyczną.

Zmniejszenie cystynurii po zahamowaniu czynności gonad przemawia za postacią androgenozależną. Warto zwrócić uwagę także na fakt, iż wraz z wiekiem maleje tendencja do wytrącania się cystyn w typie androgenozależnym. Wpływ kastracji na stężenie cystyny w moczu u kotów nie był badany.

Na co uważać?

Niedrożność układu moczowego jest stanem zagrażającym życiu. Warto poinstruować opiekunów o tym na jakie objawy powinni zwracać uwagę u swoich pupili. Należą do nich m.in. częstomocz, krwiomocz, oddawanie moczu w niewielkich ilościach , długotrwałe przebywanie w kuwecie i nieefektywne próby mikcji, miauczenie, pozycja bólowa, nagłe opuszczanie kuwety ( jakby kot się wystraszył), wzmożone wylizywanie brzucha i narządów rozrodczych, powiększony obrys brzucha i jego bolesność, apatia, wymioty.

W przypadku badania obrazowego należy zwrócić uwagę także na możliwość zlokalizowania kamieni w okolicy kości prąciowej. U pacjentów z niedrożnością często dochodzi do zaburzeń elektrolitowych w tym hiperkaliemii, do objawów których możemy zaliczyć m.in. bradykardię i hipotermię. Każdego pacjenta z niedrożnością układu moczowego należy podejrzewać o to zaburzenie. (13)

Podsumowanie – najważniejsze zasady w leczeniu kryształów

Na co zwracać uwagę?

• Obecność kryształów zawsze weryfikuje się w moczu świeżo pobranym – mogą się one wytrącać w trakcie chłodzenia i oczekiwania na badanie.
• Obecność kryształów nie oznacza, że zwierzę cierpi na kamicę. Decyzję o leczeniu należy podjąć indywidualnie w oparciu o stan pacjenta i wyniki badań ( w tym badania obrazowego).
• Pojedyncze struwity i oksalaty dwuwodne mogą pojawić się u zdrowych osobników w osadzie moczu.
• Kamienie mogą być zbudowane z więcej niż jednego rodzaju kryształów.
• Przy kamicach dieta powinna być mokra, by zmniejszać koncentrację moczu (c.w. <1,035), a tym samym możliwość wytrącania się kamieni. Jest to KLUCZ do zdrowia dróg moczowych.
• Każdy rodzaj kamicy należy traktować indywidualnie, nie ma terapii na wszystko. Należy skupić się na problemie podstawowym lub na tym co jest najbardziej problematyczne.
• Ważne jest by kontrolować zakażenia układu moczowego.
• Diety i karmy weterynaryjne typu URINARY nie są na każdy rodzaj kamieni. Najczęściej mają one właściwości zakwaszające mocz, które działają rozpuszczająco na struwity, a przy nadmiernym zakwaszaniu moczu może dochodzić do wytrącania np. trudno rozpuszczalnych CaOx.
• W leczeniu kamic warto brać pod uwagę ”właściwości” składników zawartych w karmie.
• Dobrą decyzją przy problemach urologicznych może być zmiana karmy na mokrą. Sucha karma cechuje się małą zawartość wody – około 10 procent, a mokra może jej mieć nawet 80. Sucha karma ma także dużą zawartość węglowodanów, co może przyczyniać się do alkalizacji moczu i powstawanie struwitów.
• Leki wdrażamy na określony czas. Nie zakwaszamy moczu całe życie, a pH najlepiej zbadać od razu po pobraniu próbki.

Piśmiennictwo

1. Breu D., Kamienie moczowe u psów i kotów, Weterynaria w Praktyce, 9/2022,
2. Canejo-Teixeira R., Carvalho M., Semião Teixeira G., Lima A., Crowell C., Kwok J., Lulich J., Kirpensteijn J., Grosso F.V. A Pilot Study on Using an Artificial Intelligence Algorithm to Identify Urolith Composition through Abdominal Radiographs in the Dog. Veterinary Radiology & Ultrasound. 2025;66(2):e70012. doi:10.1111/vru.70012,
3. Cholewiak-Góralczyk A., Karmy mokre dla kota. Pięć powodów, dla których warto je polecać, zoobranza.pl, październik 2020,
4. Elliott J., Nefrologia i urologia psów i kotów, BSAVA, Lechowski R. (red. wyd. pol.), Edra Urban & Partner, 2023,
5. Foster J.D., Managing Urolithiasis in Dogs, Today’s Veterinary Practice, March/April 2021,
6. Galanty M., Bartolik M., Lara N., Sterna J., Degórska B., Trębacz P., Tomkowicz A., Jacewicz J., Pierwotna nadczynność przytarczyc. Rozpoznawanie. Leczenie chirurgiczne, 7-8/2020,
7. Jackowska-Pejko N., Badanie moczu u psów i kotów – proste badanie, które kryje wiele sekretów, Veterinary Life, 4/2019, Vetexpert,
8. Lulich J.P., Berent A.C., Adams L.G., Westropp J.L., Bartges J.W., Osborne C.A. ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2016;30:1564–1574. doi:10.1111/jvim.14559
9. Łukaszewska J., Sierpniowska-Saładyga S., Lorenc J., Diagnostyka laboratoryjna zespolenia wrotno-obocznego, Magazyn Weterynaryjny, 10/2011.
10. Prusak M., Kryształy struwitowe (fosforany amonowo-magnezowe), Weterynaria w Praktyce, 6/2025,
11. Prusak M., Kamica moczowa. Cz. I postępowanie terapeutyczne, Weterynaria w Praktyce, 5/2023,
12. Prusak M., Polonius K., Kamica moczowa. Cz. II. Etiologia i diagnostyka, Weterynaria w Praktyce, 1-2/2024
13. Taylor S., Boysen S., Buffington T. i wsp., 2025 iCatCare consensus guidelines on the diagnosis and management of lower urinary tract diseases in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2025;27(2). doi:10.1177/1098612X241309176
14. Tilley L.P., Smith F.W.K. Jr., Sleeper M.M., Brainard B.M., Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult. Canine and Feline, wyd. 7, Edra Urban & Partner.
15. Tørnqvist-Johnsen C., Schnabel T., Gow A.G. i wsp. Investigation of the relationship between ionised and total calcium in dogs with ionised hypercalcaemia. Journal of Small Animal Practice. 2020;61(4):247–252. doi:10.1111/jsap.13109
16. Watson P. (red.), Lechowski R. (red. wyd. pol.), Choroby wątroby, dróg żółciowych i zewnątrzwydzielniczej części trzustki u psów, Edra Urban & Partner, 2024

Autor: Błażej Krajna

Student weterynarii

Instagram: @szczekatra_i_mialczatra

https://www.instagram.com/szczekatra_i_mialczatra/