Insulinoma – guz z komórek beta trzustki- objawy choroby w przypadku guza hormonalnie czynnego

Insulinoma to guz endokrynny pochodzący z komórek beta trzustki, aktywny hormonalnie. Nowotwór ten wydzielając nadmiar insuliny prowadzi do spadku poziomu glukozy we krwi. Objawy kliniczne związane są głównie z hipoglikemią i mogą obejmować osłabienie, zapaści, napady drgawkowe oraz utratę przytomności.

Co to jest insulinoma?

Insulinoma należy do guzów endokrynnych. Nowotwór ten nie jest zbyt powszechnie rozpoznawany u zwierząt, a jego przypadki opisywano u:

• Psów
• Fretek
• Kotów
• Świnek morskich
• Lisów krabojadów

Charakterystyka hormonalna guza

Guz ten jest aktywny hormonalnie (pochodzi z komórek beta trzustki). Nowotwory tego rodzaju wydzielają głównie insulinę i jej prekursory.

Dodatkowe hormony produkowane przez guz

Ponadto produkować mogą:

• Somatostatynę
• Glukagon
• Serotoninę
• Gastrynę
• Kortkotropinę

Jednak większość objawów choroby związana jest z nadprodukcją insuliny. Wysoki poziom tego hormonu prowadzi u chorych zwierząt do spadku poziomu glukozy i pojawienie się objawów klinicznych.

Dlaczego insulinoma jest niebezpieczna?

U zdrowych zwierząt naturalne mechanizmy na zasadzie sprzężenia zwrotnego prowadzą do zaprzestania wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Dzieje się to gdy dochodzi do spadku poziomu glukozy poniżej 3,33 mmol/l.

Guz z komórek beta trzustki jest jednak autonomiczny i nie zaprzestaje wydzielania insuliny pomimo dużego spadku poziomu glukozy.

Czy insulinoma daje przerzuty?

Większość przypadków choroby to nowotwory złośliwe. W przebiegu choroby dochodzi (w od 40 do 50% przypadków) do przerzutów do:

• Wątroby
• Węzłów chłonnych
• Krezki
• Sieci

W ocenie ciężkości choroby używana jest klasyfikacja TNM.

Które zwierzęta są najbardziej narażone?

Chorobą dotknięte są zwierzęta w średnim wieku lub starsze (około 7-9 lat). Insulinoma występuje z równą częstotliwością u obydwu płci.

Predyspozycje rasowe u psów

U psów częściej jest ona notowana u:

• Bokserów
• Cocker spanieli
• Fox terierów
• Owczarków collie
• Owczarków niemieckich
• Seterów irlandzkich

Jakie są objawy kliniczne insulinomy?

Objawy kliniczne związane z insulinomą nie są związane z uszkodzeniem narządu, ale z aktywnym wydzielaniem insuliny i co za tym idzie z hipoglikemią.

Niski poziom glukozy jest dodatkowo czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia komórek nerwowych. Rozwija się polineuropatia obwodowa, co może prowadzić nawet do porażenia czterokończynowego.

Główne objawy hipoglikemii

Najważniejszymi objawami są te, będące następstwem niskiego poziomu glukozy. Zwierzęta z insulinomą wykazują:

• Osłabienie siły mięśniowej (zwykle kończyn miednicznych)
• Epizody zapaści i utraty przytomności
• Występowanie napadów skurczów toniczno-klonicznych
• Drżenia mięśniowe
• Tachykardię

Charakterystyka objawów

Wymienione objawy nasilają się po wysiłku fizycznym i zwykle mają charakter przejściowy. Utrzymują się od kilku sekund do kilku minut.

Dodatkowe objawy choroby

Inne możliwe do zaobserwowania u chorych osobników objawy to:

• Niezborność
• Porażenie ogona
• Spadek ciepłoty wewnętrznej
• Nerwowość
• Zwiększone łaknienie

Diagnostyka różnicowa – choroby o podobnych objawach

Diagnostyka różnicowa insulinomy biorąc pod uwagę objawy kliniczne obejmuje:

• Padaczkę idiopatyczną
• Miastenia gravis
• Choroby rdzenia kręgowego
• Zapalenie wielomięśniowe
• Niewydolność krążenia i inne choroby serca przebiegające z arytmią
• Encefalopatię wątrobową
• Niedoczynność tarczycy
• Hipokalcemię
• Hipokalemię
• Niedoczynność nadnerczy
• Zatrucia
• Choroby nowotworowe

Diagnostyka różnicowa przy potwierdzonej hipoglikemii

Jeśli wiadomo, że u zwierzęcia występuje niski poziom glukozy, w rozpoznaniu różnicowym bierze się pod uwagę:

• Niedoczynność kory nadnerczy
• Przedawkowanie insuliny
• Posocznicę
• Wrodzony zespół wrotno-oboczny
• Inne nowotwory trzustki (takie jak wyspiak wydzielający polipeptyd trzustkowy)
• Nowotwory wątroby
• Nowotwory z mięśni gładkich (mięśniak gładkokomórkowy jelita czczego, mięśniak gładkokomórkowy żołądka)

Jakie badania wykonać przy podejrzeniu insulinomy?

Rozpoznanie choroby wymaga przeprowadzenia:

• Badania hematologicznego (wykluczenie posocznicy)
• Badania biochemiczne surowicy krwi z badaniem poziomów elektrolitów (wykluczanie chorób wątroby, niedoczynności nadnerczy)
• Test ACTH (wykluczenie niedoczynności nadnerczy)
• Oznaczanie poziomów glukozy oraz insuliny
• Badania obrazowe: RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej
• Badanie USG jamy brzusznej

Triada Whippla – kluczowe kryterium diagnostyczne

Za najważniejsze dla ostatecznego rozpoznania jest stwierdzenie u podejrzanego osobnika tzw. triady Whippla:

1. Występowanie objawów neurologicznych typowych dla hipoglikemii, które nasilają się po wysiłku
2. Występowanie hipoglikemii (poniżej 3 mmol/l)
3. Ustąpienie objawów klinicznych po daniu zwierzęciu glukozy

Ograniczenia pojedynczego pomiaru glukozy

Należy nadmienić, że pojedyncze oznaczenie poziomu glukozy nie zawsze jest diagnostyczne, ponieważ hipoglikemia występuje okresowo.

Z tego powodu za bardziej wiarygodne uznaje się oznaczanie poziom fruktozaminy, który jest zwykle niski u zwierząt z insulinomą.

Złoty standard diagnostyki – równoczesne oznaczenie glukozy i insuliny

Równoczesne oznaczenie poziomu glukozy i insuliny u zwierząt podejrzanych o chorobę uważane jest za „złoty standard” w rozpoznawaniu choroby.

U zwierząt chorych niski poziom glukozy towarzyszy wysokiemu poziomowi insuliny. Za wartości referencyjne uznaje się poziomy od 2,5 do 25 µU/ml.

Wskaźniki pomocnicze w diagnostyce

IGR (Insulin Glucose Ratio)

Pomocniczo w diagnostyce stosuje się IGR (ang. insulin glucose ratio) czyli określenie stosunku insuliny (µU/ml) do glukozy (mmol/l).

Wartości prawidłowe: od 4,2 lub nawet 13,5.

AIGR (Amended Insulin Glucose Ratio)

Można też stosować AIGR (ang. amended insulin glucose ratio) – zmodyfikowany współczynnik stosunku insuliny do glukozy.

Wzór: poziom insuliny w surowicy (µU/ml) × 100 / poziom glukozy (mg/dl) – 30

Za wartości wskazujące na insulinomę uważa się te przekraczające 30.

Diagnostyka obrazowa guza

W niektórych przypadkach możliwa jest wizualizacja guza (raczej w USG niż RTG). Guzy tego rodzaju nie są zwykle duże – przeciętnie mają 1-1,5 cm, co utrudnia jego znalezienie.

Jakie jest rokowanie w przypadku insulinomy?

Rokowanie w przypadku choroby jest złe. Czas przeżycia od rozpoznania choroby do śmierci zwierzęcia wynosi od 217 do 785 dni zależnie od stopnia złośliwości nowotworu.

Leczenie objawowe w stanach zagrożenia życia

Leczenie objawowe w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia podczas silnej hipoglikemii obejmuje:

• Podanie glukagonu (dożylnie w dawce 10 ng/kg/min)
• Glukozę w dawce 2 ml/kg m.c. (dożylnie 25% glukozy podawanej przez 1 min lub 1 ml/kg m.c. 50% glukozy, a następnie podawać 5% glukozę z deksametazonem)

Leczenie z wyboru – chirurgiczne usunięcie guza

Leczeniem z wyboru, o ile jest taka możliwość, jest chirurgiczne usunięcie guza lub fragmentu narządu.

Chemioterapia w przypadkach nieoperacyjnych

U zwierząt z nieoperacyjną insulinomą można zastosować chemioterapię:

• Cyklofosfamid
• Karboplatyna
• Doksorubicyna
• Streptozocyna

Leczenie zachowawcze – zapobieganie hipoglikemii

W przypadkach nieoperacyjnych w leczeniu objawowym mającym na celu zapobieganie hipoglikemii stosuje się:

Glikokortykosteroidy

Zalecany jest prednizolon w dawce 0,25-0,5 mg/kg dwa razy dziennie. W przypadku gdy nie stwierdza się poprawy, dawkę można podnieść do 2-3 mg/kg m.c. dwa razy dziennie.

Somatostatyna i jej analogi

Ponadto można podawać somatostatynę lub jej analogi (ograniczają syntezę i wydzielanie insuliny w komórkach beta trzustki):

• Octreotyd w dawce 10 µg dwa razy dziennie
• Diazoksyd w dawce 5 mg/kg dwa razy dziennie

Zalecenia dietetyczne i tryb życia

Zwierzętom z rozpoznaną chorobą należy:

• Podawać często małe dawki pokarmu (co najmniej 6 razy dziennie)
• Unikać węglowodanów prostych
• Ograniczyć wysiłek fizyczny

 Klasyfikacja TNM insulinomy

Autor: dr hab. Marcin Szczepanik
kryll@poczta.onet.pl

Zdjęcia: Z zasobów autora

Literatura:

Cox D. Pancreatic insulin-secreting neoplasm(insulinoma) in a West Highland white terrier Can Vet J 1999; 40: 343-345

Ghaffari S, M., Dezfoulian O., Marjani M., Khorami N., Diagnosis and menagement of hypoglycaemia due to pancreatic insulin secrtting neoplasia in german shepherd dog Iran. J. Vet. Red 2008, 9, 387-290

Greene S.N., Bright R.M; Insulinoma in a cat J.Small Ani Pract 2008, 49, 38-40

Kolevska J , Husnik R. , Brunclik V. , MANDYS V., Vernerova Z., Schanilec P. Bartosova L., M. Svoboda A Case of Canine Insulinoma ACTA VET. BRNO 2004, 73: 353–358

Luttgen PJ, Storts RW, Rogers KS, Morton LD. Insulinoma in a ferret. J Am Vet Med Assoc. 1986, 189, 920-1.

Marcelo C. C. Malta1, Marcela M. Luppi1, Raquel G. Oliveira, Ingeborg M. Langohr, Roselene Ecco, Renato L. Santos. Malignant Insulinoma in a Crab-Eating Fox (Cerdocyon thous). Braz J Vet Pathol; 2008, 1(1): 25 -27

Polton G.A., White R.N., Brearley M.J, eastwood J.M. improved surival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma. J. Small Ani Pract 2007, 48, 151-156

Shimadaa., Morita T., Ikeda N., Torii S., Haruna A.: Hypoglycaemic brain lesions in a dog with insulinoma J. Comp. Path 2000, 122, 67-71

Thompson J.C., Jones B.R., Hickson P.C. The amended insulin to glucose ratio and diagnosis of insulinoma in dogs New Zealand Vet. J., 1995 43 240-243

Van ham L., Braund K.G., Roels S., Putcuyps I. Treatment of a dog with an insulinoma-related peripheral polyneuropathy with cortycosteroids. Vet Rec 1997, 141, 98-100

Vannevel J. Y., Wilcock B.: Insulinoma in 2 guinea pigs (Cavia porcellus) Can Vet J 2005;46:339–341

Yu Do-Hyeon, Lee Jong-Hyun, Song Ru-Hui, Noh Dong-ho, Li Ying-Hua, Lee Mi-Jin, Cho Ara, Kim Bumseok, Park Jinho, Hyperinsulinism in a dog with beta-cell neoplasia (insulinoma) Korean J Vet Res 2009, 49, 365~368