Choroby trzustki – objawy dermatologiczne

Objawy dermatologiczne w przypadkach chorób dotyczących innych narządów.

Cześć 1 Choroby trzustki

Skóra jest największym narządem organizmu. Poza chorobami dotyczącymi skóry, objawy na niej mogą pojawić się również w przypadku chorób dotyczących innych układów i narządów. Skóra w ten sposób staje się swoistym suflerem czy tez indykatorem podpowiadającym, ze doszło do choroby innego organu. Tego typu problemy pojawiają się w przypadku chorób różnych narządów jak przy chorobach trzustki, wątroby, grasicy nerek. Do objawów dermatologicznych związanych z problemami innych układów zaliczyć należy również dermatozy hormonalne, gdzie skóra jest tylko jednym z narządów gdzie są one widoczne, a problem dotyka całkowicie innego organu. W pierwszej części przedstawię Czytelnikom objawy dermatologiczne jakie mogą pojawić się w przypadku chorób trzustki. Objawy te należy traktować jako zespoły paranowotworowe ponieważ pojawiają się one na skórze głownie w przypadku obecności w trzustce zmian nowotworowych czy to czynnych hormonalnie guzów neuroendokrynnych czy tez innych nowotworów. W tego typu zespołach objawowych, obserwowane na skórze zmiany powodowane są chorobą nowotworową i problemami o charakterze metabolicznym, a nie są zaś wynikiem nowotworzenia dotyczącego skóry lub przerzutów nowotworu do tego narządu.

Leczenie tego typu problemów ma oczywiście wyłącznie charakter objawowy i paliatywny lub nakierowany na zwalczanie powikłań, a kluczowe jest powiązanie objawów dermatologicznych z problemami dotyczącymi innych narządów lub układów.

Wyłysienia paranowotworowe

Jednym z powszechniej występujących problemów dermatologicznych w przebiegu chorób trzustki są wyłysienia paranowotworowe występujące u kotów z guzem tego narządu. Tego typu objawy opisywane są najczęściej w przypadku guzów trzustki, ale mogą występować również w przypadku nowotworów dróg żółciowych, śledziony jelit (zwykle w przypadku raków lub guza plazmatycznokomórkowego) czy innych narządów układu dokrewnego. Nie jest jasne z jakiego powodu u chorych kotów dochodzi do powstania rozległych wyłysień w przypadku tych chorób. Nie znaleziono substancji produkowanych przez guzy, które mógłby być odpowiedzialne za rozwój objawów. Z pewnością nie jest to związane z aktywnością hormonalna guzów tak jak ma to miejsce w przypadku guzów neuroendokrynnych.

Opisywany zespół paranowotworowy pojawia się zwykle u kotów starych pomiędzy 7 a 16 rokiem życia, przy czym najwięcej przypadków dotyczy kotów w wieku powyżej 12 lat. Jak wynika z nazwy zespołu podstawowymi objawami sa wyłysienia, zwykle obejmujące znaczne obszary ciała

Lokalizują się one na brzuchu, pachach, pachwinach oraz kończynach zarówno piersiowych jak i miednicznych przede wszystkim po stronie przyśrodkowej. Rzadziej, w bardziej zaawansowanych przypadkach wyłysienia obecne są tez na głowie: wokół ust, na nosie małżowinach usznych i okolicy okołooczodołowej. W odróżnieniu od np. dermatoz hormonalnych, utrata włosa jest względnie szybka i do powstania rozległych wyłysień dochodzi po około 4 miesiącach od zaobserwowania pierwszych objawów. Włos który pozostaje na krawędziach zmian jest łatwy do wyrwania. Pozostały włos jest matowy Sama choroba nie powoduje świądu, może być on obecny w późniejszym czasie w wyniku powikłań bakteryjnych czy drożdżakowych. Dosyć typowym objawem jest typowy połysk skóry w miejscach wyłysień. Skóra błyszczy co prawdopodobnie zwilżane jest z odsłonięciem zawierającej więcej wody warstwy ziarnistej naskórka. Na skórze chorych kotów mogą powstawać wykwity jak rumienień, łuski i strupy, szczególnie widoczne na granicy wyłysień i prawidłowego włosa. U części chorych zwierząt rozwija się kulawizna będąca wynikiem zmian na opuszkach kończyn w postaci powstawania tam szczelin pęknięć i łusek co prowadzi do bolesności.

Choroba powoduje objawy z innych narządów w tym ogólne jak obniżony apetyt, apatia, wychudzenie, odwodnienie. biegunka, wymioty, wodobrzusze, wielomocz, wzmożone pragnienie, objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki.

Rozpoznawanie wyłysień paranowotworowych

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić dermatozy hormonalne ale te choroby są bardzo rzadkie u kotów, wyłysienia ekstensywne o charakterze poświądowym obecne u kotów w przebiegu chorób alergicznych (atopowego zapalenia skóry nadwrażliwości na ukąszenia owadów czy alergii pokarmowej) oraz inwazji ektopasożytniczych. Rozległe wyłysienia dotyczące brzucha pach i pachwin u kotów występują również w przypadku dermatoz behawioralnych

Diagnostyka wyłysień paranowotworowych

Dobra metoda diagnostyczną, pozwalającą na postawienie rozpoznania (oczywiście po wykluczeniu innych powyżej podanych przyczyn) jest badania histopatologiczne. Obraz histopatologiczny choroby jest dosyć typowy i pozwala na postawienie pewnego rozpoznania . W preparatach histopatologicznych typowe cechy te: zminiaturyzowane, atroficzne mieszki włosowe w fazie telogenu, (niekiedy katagenu). Obserwowane jest też ścieczenie naskórka z odsłonięciem warstwy ziarnistej (choć możliwa jest też parakeratoza i akantoza), niekiedy widoczne są komórki zapalne w powierzchownych warstwach naskórka (naciek złożony jest z limfocytów makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych). Mniej typowym objawem są wieloogniskowe zapalenia mieszków włosowych z naciekaniem mastocytami, limfocytami i komórkami plazmatycznymi.

Obecność guza może zostać potwierdzona badaniami obrazowymi USG, TRG, CT, czy rzonansem magnetycznym. Badania hiohemiczne surowicy krwi i badanie hematologiczne na daja typowych zmian (możliwa leukocytoza, i niedokrwistość. podniesienie aktywności enzymów wątrobowych, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia).

Rokowanie u kotów z rozpoznana choroba jest niepomyślne – średni czas przeżycia od rozpoznania do śmierci wynosi poniżej 100 dni. Usuniecie chirurgiczne guza prowadzi do ustąpienia objawów i odrostu włosa, ale jak dotychczas opisano nieliczne przypadki takiego leczenia. ). Podawanie kotom glikortykosteroidów nie wpływa na odrost włosa.

Powikłania bakteryjne i drożdżakowe, jeżeli występują należy leczyć je zgodnie z obowiązującymi zasadami, ich wyleczenie może przyczynić się do redukcji świądu.

Powierzchowne martwicowe zapalenie naskórka –PMZN (metaboliczna martwica naskórka)

Drugą, nawet częściej występująca chorobą związaną z dermatologicznymi objawami chorób dotyczących innych układów jest Powierzchowne martwicowe zapalenie naskórka –PMZN (metaboliczna martwica naskórka). W literaturze choroba ta występuję pod kilkoma określeniami

Najpopularniejszym, choć nie oddającym wszystkich aspektów choroby jest zespół skórno-wątrobowy, ponadto nazywana jest dermatopatią cukrzycową, martwicowym rumieniem wędrującym. Ponieważ niniejszy tekst traktuje o objawach dermatologicznych chorób trzustki tematem będzie PMZN wywołane przez guz trzustki – wyspiak (glukagonoma)

Chorobę odróżnia od wczesnej opisanej to, że w przypadku wyłysień paranowotworowych nie znane były substancje odpowiadające za zanik włosów. W przypadku PMZN na tle glukagonomy za objawy odpowiada guz neuroendokrynny wydzielający glukagon W odróżnieniu od wyłysień paranowotworowych, gdzie guzy trzustki nie wydziały hormonów, w przebiegu tej choroby guzy są aktywne hormonalnie (guz neuroendokrynny -wyspiak) wydzielającymi glukagon. Oczywiście większość tego typu guzów lokalizuję się w samej trzustce i pochodzi z komórek alfa, ale zdążają się sporadycznie sytuacje, że guz lokalizuję się w innym narządzie jak nadnercza, wątroba, śledziona lub węzły chłonne krezkowe. W odróżnieniu od wcześniej opisanej choroby ( dermatozy złuszczającej), która dotyczy kotów, PMZN dotyczy przede wszystkim psów a u kotów przypadki choroby zdarzają się sporadycznie.

W przypadku PMZN dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w keratynocytach, przyczyny tych zmian degeneracyjnych nie są jasne, chociaż spekuluje się o wypływie niskiego poziomu aminokwasów w surowicy jako potencjalnej przyczyny tych zmian. Za rozwój objawów choroby może więc odpowiadać niedobór aminokwasów, biotyny lub cynku w naskórku.

Rozpoznawanie powierzchownego martwicowego zapalenie naskórka

Choroba rozpoznawana jest głównie u starszych psów, przy czym pewne rasy są reprezentowane częściej (cocker spanielie, lhaso apso, owczarki szetlandzkie, shih-tzu, teriery szkockie, West Highland White Terrierów. Rozwój choroby następuje stopniowo zwykle w ciągu kilku miesięcy. Co ważne objawy dermatologiczne zwykle są pierwszymi przed pojawieniem się tych dotykających innych układów. Zmiany dotyczą głównie opuszek kończyn, połączeń skórno śłuzówkowych, małżowin usznych, okolicy narządów płciowych, guzów piętowych i łokciowych, wyjątkowo jamy ustnej. Najbardziej charakterystyczne jest powstawanie łusek będących wynikiem nadmiernego rogowacenia, strupów, nadżerek oraz szczególnie na opuszkach kończyn pęknięć, szczelin i rozpadlin. Zmiany na dalszych odcinkach kończyn powodują u chorych psów kulawiznę.

Poza objawami związanymi ze skórą u chorych zwierząt występuje brak apetytu i obniżona aktywność a niekiedy wielomocz i zwiększone pragnienie, utrata masy ciała, bolesność jamy brzusznej.

W przypadku stwierdzenia u psa opisanych powyżej objawów w rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę choroby autoimmunologiczne (pęcherzyca liściasta i toczeń skórny rumieniowaty), dermatozy cynkozależne, chłoniaka skóry, pierwotne zaburzenia rogowacenia, rumień wielopostaciowy, negatywne reakcje polekowe oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze.

Metaboliczna martwica naskórka – badanie biochemiczne i histopatologiczne

Badanie biochemiczne surowicy krwi i hematologiczne zwykle wykazują niedokrwistość normocytarną normobarwliwą nieregeneratywną. Ponadto stwierdza się obniżony poziom glukozy, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferazy alaninowej oraz hipoalbuminemię. W związku z obecnością guza produkującego glukagon poziom tego hormonu jest podniesiony. Pomocna w rozpoznaniu jest diagnostyka obrazowa pozwalającą na uwidocznienie guza w trzustce lub innych narządach.

Badanie histopatologiczne, które ostatecznie potwierdza chorobę jest bardzo typowe. W preparatach stwierdza się parakeratyczną hiperkeratoze, zwyrodnienie wodniczkowe keratynocytów prowadzące do obrzęku, ogniska martwicowe w powierzchownych warstwach naskórka. W związku z typowym rozkładem kolorów w preparatach określa się go jako „czerwony, biały i niebieski” – flaga Francji. Zrogowaciałe warstwy naskórka są wybarwione na kolor czerwony, komórki naskórka położone poniżej ze zwyrodnieniem wodniczkowym są słabo wybarwione (biała), a następnie głębsze warstwy przerośniętego naskórka wybarwione na niebiesko.

Rokowanie w przypadku choroby jest złe, czas przeżycia od rozpoznania nie przekracza kilku miesięcy. Można rozważyć chirurgiczne usunięcie guza co prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych. W leczeniu zachowawczym stosowano somatostatynę (6 µg/kg m.c. podskórnie). oktreotyd (lek ten jest silnym inhibitorem między innymi glukagonu) (2 do 3 µg/kg m.c. dwa do czterech razy dziennie, podskórnie. Okctreotyd prowadzi do bardzo szybkiej poprawy stanu skóry, (nawet po 5 dniach od rozpoczęcia leczenia) do całkowitego ustąpienia zmian dochodzi po 10 dniach. Lek należy podawać do końca życia zwierzęcia. Należy pamiętać , że jest to leczenie objawowe które eliminuje zmiany na skórze, nie leczy natomiast będącej zasadnicza przyczyną zmian choroby nowotworowej. U chorych psów zaleca się dietę o dużej zawartości białka oraz suplementacje cynku i niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe oraz dożylne wlewy aminokwasów.. By ograniczyć nadmierne rogowacenie można stosować miejscowo szampony keratolityczne zawierające w swoim składzie siarkę, mocznik, u psów również dziegieć. Powikłania bakteryjne i drożdżakowe leczone są wg ogólnych zaleceń.

Objawy powierzchownego martwicowego zapalenia naskórka 

Objawy takie jak w przypadku Powierzchownego martwicowego zapalenie naskórka wywołanego przez glukagonome mogą rozwijać się w przypadku insulinomy czyli guza neuroendokrynnego z komórek beta, produkującego insulinę. W przypadku tej choroby najbardziej typowe są objawy neurologiczne związane z okresowym spadkiem glukozy, ale u części chorych zwierząt rozwija się PMZS. Przyczyny powstania martwicy naskórka podobnie jak w przypadku glukagonomy związane są ze spadku poziomu aminokwasów. Spadek ten wynika z wpływu insuliny na zahamowanie proteolizy i stymulowanie proteogenezy. W przypadku zmian dermatologicznych są one identyczne jak w przypadku PMZS wywołanego glukagonomą. Należy podkreślić, że objawy dermatologiczne w przypadku insulinomy rozwija się tylu u niewielkiego odsetka chorych zwierząt a najistotniejsze są objawy neurologiczne. W związku z objawami rozpoznanie stawiane jest na podstawie tzw. triady Whippla: występowanie objawów neurologicznych typowych dla hipoglikemii, które nasilającą się po wysiłku, występowanie hipoglikemii (poniżej 3mmol/l), ustąpienie objawów klinicznych po podaniu zwierzęciu glukozy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzana jest poza hipoglikemią również hiperinsulinemia.

O ile to możliwe należy chirurgicznie usuną guz. W leczeniu zachowawczym stosowane są somatostatyna, octreotyd, diazoxid. W celu ustabilizowanie poziomu glukozy można poddawać glikokortykosteroidy.

Autor: 

dr hab. Marcin Szczepanik
kryll@poczta.onet.pl

Zalecana literatura:

1. 1. Allenspach K, Arnold P, Glaus T Hauser B., Wolff C., Eberlt C., Komminoth P. l. Glucagon producing neuroendocrine tumour associated with hypoaminoacidaemia and skin lesions. J. Small. Anim. Pract. 2000, 41:402–406.
   2. Asakawa MG, Cullen JM, Linder KE.Necrolytic migratory erythema associated with a glucagon-producing primary hepatic neuroendocrine carcinoma in a cat. Vet. Dermatol. 2013, 24, 466-9,
   3. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N.Metabolic epidermal necrosis in two dogs with different underlying diseases.Vet. Rec. 1995 May 6;136(18):466-71.
   4. Caporali C, Albanese F., Binanti D. Abramo F. Two cases of feline paraneoplastic alopecia associated with a neuroendocrine pancreatic neoplasia and a hepatosplenic plasma cell tumour. Vet. Dermatol. 2016; 27: 508–e137
   5. Cox D. Pancreatic insulin-secreting neoplasm(insulinoma) in a West Highland white terrier Can Vet J 1999; 40: 343-345
   6. Florizoone K.A case of feline paraneoplastic alopecia associated with a pancreatic adenocarcinoma Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 2008, 77
   7. Godfrey D. R. A case of feline paraneoplastic alopecia with secondarv Malasezia-associated dermatitis J. Small Anim. Pract. 1998, 39,394-396
   8. Gójska-Zygner O, Karaś-Tęcza J, Lechowski R, Rodo A, Dolka I.Cutaneous paraneoplastic syndrome in a cat with thymoma. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2013, 41, 255-9.
   9. Grandt L.M, Roethig A, Schroeder S, Koehler K, Langenstein J, Thom N, Neiger R Feline paraneoplastic alopecia associated with metastasising intestinal carcinoma J. Feline Med. Surg. Open Reports 1– 5 DOI: 10.1177/2055116915621582
   10. Isidoro-Ayza M. Lloret A., Bardagı M., Ferrer L., Martı´nez J. Superficial Necrolytic Dermatitis in a Dog With an Insulin-Producing Pancreatic Islet Cell Carcinoma Vet. Pathol. 2014, 51,805-808
   11. Miller, W.H. Jr., Anderson, W.I., McCann, J.P. Necrolytic migratory erythema in a dog with a glucagon-secreting endocrine tumor. Vet. Dermatol. 1991; 2: 179–82.
   12. Mizuno T., Hiraoka H., Yoshioka C., Takeda Y., Matsukane Y., Shimoyama N., Morimoto M., Hayashi T. Okuda M., Superficial necrolytic dermatitis associated with extrapancreatic glucagonoma in a dog. Vet. Dermatol. 2008, 20; 72–79
   13. Oberkirchner U. Linder K. E. Zadrozny L. Olivry T. Successful treatment of canine necrolytic migratory erythema (superficial necrolytic dermatitis) due to metastatic glucagonoma with octreotide. Vet. Dermatol. 2010, 21, 510–516.
   14. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR.: Plasma amino acid concentrations in 36 dogs with histologically confirmed superficial necrolytic dermatitis. Vet. Dermatol. 2002, 13:177 186.
   15. Patel Anita Whitbread Trevor J. Mcneil Pauline E. A case of metabolic epidermal necrosis in a cat. Vet. Dermatol. 1996, 7, 221–225
   16. Taskerd S., . Griffon J.,Nuttalaln T. J. Hilld P. Resolution of paraneoplastic alopecia following surgical removal of a pancreatic carcinoma in a cat. J. Small Anim. Pract 1999, 40,16-19
   17. Torres SM, Caywood DD, O’Brien TD, O’Leary TP, McKeever PJ. Resolution of superficial necrolytic dermatitis following excision of a glucagon-secreting pancreatic neoplasm in a dog. J. Am. Anim. Hos. Assoc. 1997, 33, 313-319.
   18. Turek M. M. Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the literature. Vet. Dermatol. 2003, 14, 279–296

Zdjęcia – z zasobów autora