Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty

Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty – rzadka postać tocznia rumieniowatego o uwarunkowaniach genetycznych

Toczeń rumieniowaty jest terminem obejmującym grupę chorób, charakteryzujących się różnymi zespołami klinicznymi, których podłożem są podobne procesy autoimmunologiczne.

Choroby grupy tocznia – klasyfikacja

Według obecnej klasyfikacji można wyróżnić typowe choroby grupy tocznia oraz nietypowe choroby grupy tocznia.

Do tej pierwszej grupy należy:

• Pęcherzykowy toczeń rumieniowaty,
• Złuszczający toczeń rumieniowaty,
• Skórny-twarzowy krążkowy toczeń rumieniowaty,
• Toczeń rumieniowaty błon śluzowych oraz
• Uogólniony krążkowy toczeń rumieniowaty, który może przebiegać ze zmianami dotyczącymi skóry lub też nie.

Do drugiej grupy należy przykładowo immunologiczne zapalenie naczyń lub pęcherzowe oddzielenie naskórka.

Predylekcja rasowa w przypadku chorób grupy tocznia

W przypadku chorób grupy tocznia można w wielu przypadkach stwierdził bardzo wyraźną predylekcje rasową co sugeruje genetyczne uwarunkowania choroby. Szczególnie widoczne jest to w przypadku tocznia pęcherzykowatego na która to choroby chorują owczarki szetlandzkie i owczarki colie jak również w przypadku tocznia złuszczającego gdzie większość przypadków dotyczy niemieckich wyżłów krótkowłosych. W niniejszym artkule przybliżę czytelnikom tą pierwszą chorobę w przypadku której uważa się, że jest ona uwarunkowana genetycznie

Skórny pęcherzykowy toczeń rumieniowaty

Skórny pęcherzykowy toczeń rumieniowaty jest bardzo rzadko rozpoznawaną chorobą autoimmunologiczną. Jak nadmieniono, występuje tu bardzo wyraźna predyspozycja rasowa i jej przypadki opisywano o owczarków szetlandzkich i owczarków collie. Choroba była znana od dawana ale początkowo była klasyfikowana jako trądzik odwrócony u owczarków szetlandzki, owczarków coli i ich mieszańców. Taka klasyfikacja pojawiła się w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Znacznie później w roku 1995 choroba była klasyfikowana jako idiopatyczne wrzodziejące zapalenie skóry owczarków colie i szetlandzkich. Przypuszczano, że jest to wariant zapalenia skórno-mięśniowego, która to choroba jest typowa dla wymienionych ras. Nazwa, która jest obecnie używana obowiązuje od 2001 roku i została zaproponowana przez Jacksona i Olivrego.

Następnie w roku 2004 dowiedziono, że u chorych zwierząt występują krążące przeciwciała, w stosunku do jednego lub kilku ekstrahowalnych antygenów jądrowych(ENA) stwierdzane w od 73 do 82% przypadków. Dzięki temu odkryciu ostatecznie możliwe było uznanie choroby za postać podostrego skórnego tocznia rumieniowatego. Bezpośrednia immunofluorescencja wykazuje osadzanie się immunoglobulin przyczepionych do połączeń skórno-naskórkowych co ma miejsce 50% przypadków lub też do cytoplazmy korneocytów (43% przypadków).

Dodatkowo występuje bogate w limfocyty T zapalenie skóry na granicy skóry właściwej i naskórka (głownie znajdowane są tam komórki CD3+ CD4, CD8i CD1+).

Jak wspominano choroba dotyczy wyłącznie dorosłych psów rasy owczarek szetlandzki i owczarek collie oraz ich mieszańców co jest bardzo istotna wskazówką diagnostyczną. Typowe jest nasilanie się objawów klinicznych pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, co powoduje że większość przypadków rozpoznawana jest w miesiącach letnich. Za najbardziej typowe wykwity pierwotne uważa się rumień oraz pęcherzyki i pęcherze. Wykwity te sa jednak bardzo krótko obecne na powierzchni skóry i szybko ulegają przekształceniu w wykwity wtórne takie jak nadżerki i owrzodzenia. Opisane zmiany występują przede wszystkim na głowie (w tym na małżowinach usznych) oraz w okolicach ciała o słabym owłosieniu jak pachy, pachwiny, brzuch wewnętrzne powierzchnie ud. Powstające wrzody zwykle mają typowy kształt pierścieniowaty, ale mogą być również. wielokształtne i rozpełzające. Wyjątkowo zmiany obserwowane są na błonach śluzowych i na ich granicach.

Przy podejrzeniu skórnego pęcherzykowego tocznia rumieniowatego w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić pemfigoid pęcherzowy, nabyte pęcherzowe oddzielenie się naskórka, pęcherzyce zwykłą, układowy toczeń rumieniowaty, rumień wielopostaciowy- zespół toksycznej martwicy rozpływnej naskórka oraz reakcje polekowe.

Diagnostyka choroby

Diagnostyka choroby bazuje na występowaniu choroby u określonych ras, wywiadzie, objawach klinicznych oraz zgodnych objawach histopatologicznych. Rutynowe testy na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) są zwykle ujemne . Jednak w badaniach naukowych, można użyć specjalnych technik w celu ujawniania krążących przeciwciał w stosunku do ekstrahowalnych antygenów jądrowych które jak wspomniano powyżej są stwierdzane w większości przypadków. Ponieważ choroba dotyczy wyłącznie skóry najwcześniej nie stwierdza się jakichkolwiek odstępstw od normy w badaniach hematologicznych i biochemicznych surowicy krwi. Najistotniejszym badaniem dodatkowych, które stosowane jest w rozpoznaniu choroby jest badania histopatologiczne.

W badaniu tym najbardziej typowa jest obecność bogatego w limfocyty nacieku lokalizującego się na granicy skóry i naskórka – liszajowate zapalenie skóry. Ponadto występuje zapalenie mieszków włosowych oraz widoczne są pęcherzyki podnaskórkowych. W warstwie podstawnej naskórka obecne są apoptyczne keratynocyty z cechami zwyrodnienia wodniczkowego . Ponadto do diagnostyki stosowane jest immunohistochemia co pozwoliło ustalić że w nacieku obecne są limfocyty T CD3 i CD8, a mniejszej liczbie również CD4. Ponadto stosowane są immunofluorescencja bezpośrednia. W badaniu tym można wykazać obecność przeciwciał IgG błonie podstawnej warstwy rozrodczej naskórka .

Leczenie

Leczenie opiera się na lekach immunosupresyjnych. Wysoką skuteczność wykazują glikokrtykosteroidy. Można je podawać w niskich immosupresyjnych dawkach przykładowo prednison w dawce 2 mg/kg m.c.. Inną opcja leczenia jest podawanie teracykliny z niacynamidem (500mg każdego leku trzy razy dziennie) i witaminy E (400 IU. dwa razy dziennie). Pewną z reguły niewielką poprawę może przynieść podawanie pentosyfiliny w dawce 30 mg/kg m.c. Wyższa z dawek okazała się skuteczna w połączeniu z azatiopryną w dawce 2 mg/kg m.c. . Sama azatiopryna może być podawana w dawce od 1 do 2 mg/kg m.c. chociaż najlepiej stosować ja w połączniu z glikokortykosteroidami. Takie połącznie bywa skuteczne u pacjentów u których same glikokortykosteroidy nie są wystarczające do uzyskania poprawy. W części przypadka cykloporyna A w dawce 5 mg/kg m.c może być lekiem skutecznym Leczenie tym lekiem musi być prowadzone długotrwale – od jednego do dwóch miesięcy. Po uzyskaniu poprawy, by zapobiegać nawrotom można stosować miejscowo 1% takrolimus.

W każdym przypadku wskazane jest leczenie przeciwbakteryjne. Leczenie to powinno trwać minimum 4 tygodnie. W leczeniu można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym cefaleksynę, oksacylinę, enrofloksacynę. Dodatkowo należy wdrożyć leczenie miejscowe środkami przeciwbakteryjnymi (zawierającymi w swoim składzie mleczan etylu, nadtlenek benzoilu, chlorcheksydynę). Czas leczenia przeciwbakteryjnego może wynosi do 16 tygodni

Autor:

dr hab. Marcin Szczepanik

Piśmiennictwo:

Banovic F, Robson D, Linek M, Olivry T. Therapeutic effectiveness of calcineurin inhibitors in canine vesicular cutaneous lupus erythematosus. Vet Dermatol. 2017;28 493-e115. 

Font A., Bardagi M, Mascort J., Fondevila D.: Treatment with oral cyclosporin A of a case of vesicularcutaneous lupus erythematosus in a rough collie Vet. Dermatol. 17; 440–442

Gibson IR, Barnes J. Vesicular cutaneous lupus erythematosus in a border collie in New Zealand. N Z Vet J. 2011;59:153–4. (abstract)

Jackson H. A., Olivry T., Berget F, Dunston S M., Bonnefont C Chabanne L.: Immunopathology of vesicular cutaneous lupus erythematosus in the rough collie and Shetland sheepdog: a canine homologue ofsubacute cutaneous lupus erythematosus in humans Vet. Dermatol. 2004, 15, 230–239

Jackson H. A.: Eleven cases of vesicular cutaneous lupus erythematosusin Shetland sheepdogs and rough collies: clinical management and prognosis Vet. Dermatol. 2004 15, 37–41

Jackson H.A., Olivry T. Ulcerative dermatosis of the Shetland sheepdog and rough collie dog may represent a novel vesicular variant of cutaneous lupus erythematosus Vet. Dermatol. 2001, 12, 19-27

Lehner GM, Linek M. A case of vesicular cutaneous lupus erythematosus in a border collie successfully treated with topical tacrolimus and nicotinamide-tetracycline. Vet Dermatol. 2013;24(639,41):e159–60.

Opisy rycin

Ryc.1 Toczeń pęcherzykowy u owczarka colie widoczne wyłysienia rumień na nosie zwierzęcia oraz nadżerki i owrzodzenia w okolicy oczu.

Ryc.2 pies z ryc.1 widoczne nadżerki i strupy na wewnętrznej powierzchni małżowiny usznej

Ryc.3 pies z ry.c1 widoczne rumień oraz nadżerki i strupy na brzuch psa

Ryc.4 pies z ryc.1 widoczna nadżerka pokryta strupem na przyśrodkowej powierzchni uda