Choroby skóry z objawami lokalizującymi się na skórze moszny

Choroby powodujące zmiany skóry w okolicy moszny u psów nie należą do najczęstszych problemów.

Sporadycznie takie objawy spotykane są jednak w praktykach małych zwierząt. Zwykle wraz z objawami na mosznie obecne są również zmiany w innych lokalizacjach. Podobnie, jak ma to miejsce w omówionych we wcześniejszych częściach cyklu dotyczących dermatoz topograficznych, choroby można podzielić na takie, gdzie problem dotyczy głownie moszny oraz na te gdzie jest to jedna z okolic ciała domkniętych problemem.

Skóra moszna jest pokrytą stosunkowo rzadkim włosem co powoduje, że jest to jedna z powszechniejszych lokalizacji zmian w przypadku kontaktowego zaplenia skóry, zarówno alergicznego jak i podrażnieniowego. Możliwe są sytuacje że zmiany dotyczą wyłącznie moszny.

Innymi problemami w przebiegu których lokalizacja na omywanej okolicy jest typowa to bruceloza, inwazja Cuterbra emasculator, zakażenie Erysipelothrix rhusiopathiae, prototektoza, hiperandrogenizm, oparzenia słoneczne i fotouczulenia oraz odmrożenia.

Ponadto w tej okolicy objawy spotykane są w przypadku głębokich zakażeń ropnych jak idiopatyczne głębokie ropne zapalenie skóry owczarków niemieckich.

Również zakażenia grzybicze jak blastomykoza, sporotrichoza, kandydiaza czy malasezioza mogą lokalizować się w tej okolicy.

Inne choroby w przebiegu których okolica ta może być dotknięta to toczeń rumieniowaty, pęcherzyca liściasta, metaboliczna martwica naskórka, toksyczna martwica naskórka, rumień wielopostaciowy, dermatozy reaktywne na podawanie cynku, alergia pokarmowa i atopowe zapalenie skóry.

Kontaktowe zapalnie skóry u psów

Do jednej z najpowszechniej lokalizującej się w tej okolicy chorób jest kontaktowe zapalnie skóry. Choroba ta nie była omawiana w żadnej z wcześniejszych części cyklu, warto poświęcić jej nieco więcej uwagi przy okazji problemów na opisywanej okolicy.

Spośród wszystkich najpowszechniej spotykanych u psów chorób skóry o podłożu alergicznym kontaktowe zapalenie bez wątpienia występuję najrzadziej, zdecydowanie ustępując przypadkom atopowego zapalenia skóry, alergii pokarmowej czy alergicznemu pchlemu zapaleniu skory.

Występowania choroby na terenie Polski

Informacje publikowane w literaturze dotyczące występowania choroby na terenie Polski wskazują, że problem ten stanowi 3,1% wszystkich przypadków chorób skóry u psów, a u kotów niewiele ponad 1%.

Odnośnie kontaktowego zapalenia skóry należy nadmienić, ze nie wszystkie przypadki choroby mają mechanizm alergiczny, ponieważ można wyróżnić dwie postacie choroby:

• podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry (PKZS), w przebiegu którego nie dochodzi do rozwoju nadwrażliwości i
• alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (AKZS).

Kliniczne objawy kontaktowego zapalenia skóry

Klinicznie choroby charakteryzują się bardzo podobnymi objawami.

W przypadku podrażnieniowego zapalenia skóry

choroba rozwija się po kontakcie z substancja o stężeniu drażniącym czyli jest to forma łagodnego oparzenia chemicznego.

W chorobie tej nie uczestniczą alergiczne mechanizmy immunologiczne, a do uszkodzenia dochodzi na skutek toksycznego oddziaływania substancji na komórki. Substancje o działaniu drażniącym to głównie kwasy, zasady, ale również np. tworzywa sztuczne, detergenty, rozpuszczalniki, substancje ropopochodne, Insektycydy (obroże przeciwpchelne, szampony, spot on), rozpuszczalniki (terpentyna, fenol, krezol), detergenty, lakiery, dziegieć, chlorowana woda, czwartorzędowe związki amonowe, nawozy, nadtlenek benzoilu. Ponadto niektóre rośliny -dzielżan (Helenium microcephalum), kleoma – Cleome gynandra, pokrzywy -Urtica urens, U. dioica, wilczomlecz Euphorbia spp.) mogą być odpowiedzialne za takie objawy.

Inny przypadek KZS skóry u owczarka niemieckiego, na skórze liczne nadżerki i stupy

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Zupełnie inny patomechanizm odpowiada za przypadki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Ta postać kontaktowego zapalenia skóry jest wywołana nadwrażliwością typu 4. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest więc, w odróżnieniu od podrażnieniowego, antygenowo specyficzne.

W przypadku AKZS do rozwoju objawów nie dochodzi przy pierwszym kontakcie z substancją uczulająca. Wyróżnia się dwie fazy : faza uczulenia (indukcji), w której dochodzi do rozwoju nadwrażliwości na daną substancje i faza efektorowa pojawiająca się przy kolejnym z nią kontakcie.

Pierwsza faza trwa zwykle od tygodni do miesięcy a w niektórych przypadkach do 2 lat. Najpowszechniejszymi substancji mogącymi odpowiadać za AKZS są leki, takie jak neomycyna (reakcje krzyżowe: gentamycyna kanamycyna, spektynomycyna, streptomycyna tobramycyna, bacytracyna), glikokortykosteroidy, chlorheksydyna, nadtlenek benzoilu, klotrimazol, olejek drzewa herbacianego, balsam peruwiański, tiabendazol, tretinoin. Ponadto za reakcje te mogą odpowiadać substancje zawarte w roślinach jak chryzantema, dalia (Compositae– laktony terpenowe), Primula (Primulaceae – dihydroksybenzen), Bluszcz (falkarinol) liliowe, sosna i inne iglaki, mlecz, trzykrotka wężykowata, komelia, zwartnica, cedr, bluszcz. Właściwości uczulające wykazują również metale: chrom (zawarty w cemencie i obrożach skórzanych) oraz nikiel (w obrożach metalowych). Z innych czynników warto wymienić: detergenty, herbicydy, guma (przyśpieszacze wulkanizacji), formaldehyd, sztuczne tkaniny, dinitrochlorbenzen.

Nie udowodniono by istniały predyspozycje genetyczne do rozwoju AKZS (tak jak opisuje się to w przypadku atopowego zapalenia skóry). Uważa się jednak, że rasy psów predysponowane genetycznie do atopowego zapalenia skóry mogą być również predysponowane do alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w związku z występująca u nich dysfunkcja bariery skórnej, jak również na skutek częstych urazów powstałych na skutek świądu i obecnego w skórze stanu zapalnego.

Okolice w których lokalizują się objawy KZS

Okolice w których lokalizują się objawy KZS skóry są związane z miejscem w którym doszło do kontaktu z substancją uczulającą/drażniącą. Ponieważ sierść psa zwykle w pewnym stopniu chroni przed kontaktem z substancjami o działaniu drażniącym i uczulającym najczęściej objawy te lokalizują się w miejscach o słabym owłosieniu w tym na mosznie. Ponadto okolicami gdzie objawy występują najczęściej są pachy, pachwiny, brzuch, opuszki kończyn przestrzenie międzypalcowe, przyśrodkowa powierzchnia małżowiny usznej. Zdążają się również i inne lokalizacje jak np. wargi przy uczuleniach na chrom czy tworzywa sztuczne z misek, przewód słuchowy przy reakcjach na leki do czyszczenia/leczenia zapalenia przewodu słuchowego, szyja przy uczuleniach na substancje zawarte w obrożach preciwpchelnych, a nawet uogólnione w przypadku tego typu reakcji na szampony.

Objawy kliniczne podrażnieniowego kontaktowego zapalenia skóry

Najbardziej charakterystycznymi objawami klinicznymi w przypadku podrażnieniowego kontaktowego zapalenia skóry są rumień i grudki oraz obrzęki oraz martwica skóry i owrzodzenia. W przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry początkowo również powstają grudki i plamki rumieniowe, a niekiedy pęcherzyki. W dalszej kolejności w obu przypadkach pojawiają się łuski i strupy. W przypadkach przewlekłych rozwija się zliszajowacenie, wyłysienia i przebarwienia. Zwykle zmianom towarzyszy różnego stopnia świąd, a w przypadku PKZS również ból. Rozróżnienie na podstawie cech klinicznych AKZS czy z PKZS jest w większości przypadków niemożliwe.

Rozpoznanie KZS

Rozpoznanie KZS opiera się na objawach klinicznych, wywiadzie w którym ustalono kontakt z podejrzana substancja o znanych właściwościach drażniących lub uczulających, wykluczenia innych chorób o podobnych objawach (w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić, atopowe zapalenie skóry, inwazje świerzbowca, dermatofytozy, malassezioze, alergie pokarmową oraz niekorzystne reakcje polekowe). Użyteczne jest badanie histopatologiczne. W przypadku badania histopatologicznego wykonanego z przypadków AKZS stwierdza się egzocytozę neutrofili oraz eozynofili do naskórka, krosty podnaskórkowe zawierające neutrofile i eozynofile oraz gąbczastość i parakeratozę naskórka. W badaniu histopatologicznym z przypadków PKZS obecna jest martwica naskórka z jego oddzieleniem od skóry właściwej, zapalenie skóry z naciekiem neutrofilowym, mogą powstawać również krosty wypełnione neutrofilami Stwierdza się ponadto ortokeratyczną hiperkeratozę akantozę oraz hiperkeratozę mieszkową. W przypadkach przewlekłych pojawia się parakeratoza, akantoza, owrzodzenia naskórka oraz różnego stopnia zapalenie okołonaczyniowe z naciekiem złożonym z neutrofilów, makrofagów i limfocytów. Rozpoznanie czynnika odpowiedzialnego za rozwój choroby wymaga wykonania testów płatkowych (bardzo rzadko przeprowadzane) względnie próby prowokacyjną z podejrzanym czynnikiem. Metoda ta jest powszechnie stosowana w diagnostyce KZS w medycynie człowieka. U psów jest zastosowanie jest bardzo ograniczone, i poza badaniami naukowymi komercyjnie nie jest stosowana co wynika przede wszystkim z braku komercyjnie dostępnych zestawów do ich wykonania. Pewna wskazówką może być badanie cytologiczne, w którym w przypadku KZS zwykle widoczne są licznie keratynocyty jądrzaste pochodzące z głębszych (żywych) warstw naskórka.

Leczenie KZS

Kluczowe w postępowaniu w przypadku KZS jest ustalenie czynnik drażniacego/uczulajacego i usunięcie go ze środowiska zwierzęcia. W przypadku kontaktowego zapalenia skóry bardzo ważne jest usuniecie czynnika ze skóry poprzez wykonanie kąpieli w hypoalergicznych szamponach. Jeśli występują powikłania bakteryjne lub drożdżakowe należy je leczyć zgodnie z obowiązującymi zasadami. Miejscowo można stosować glikokortykosteroidy, w przypadkach gdy zmiany mają charakter ograniczony i obejmują niewielkie powierzchnie ciała. W przypadkach cięższych i bardziej uogólnionych należy stosować glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo (prednizon, prednizolon 1mg/kg). Kolejnymi lekami mogącymi złagodzić objawy są miejscowo stosowane cilomilast i takrolimus, pimekrolimus. Sugeruje się również możliwość stosowania innych inhibitorów kalcyneuryny jak cyklosporyna w dawce 5mg/kg m.c. (tak jak w przypadku atopowego zapalenia skóry).

W przypadku AKZS można ograniczyć świąd poprzez stosowanie oclacitinibu (Apoquel) – w dawce 0,4 do 0,6 mg/kg m.c.

Metaboliczna martwica naskórka (zespół skórno wątrobowy)

Kolejna chorobą w przebiegu której zmiany mogą dotyczyć moszny jest metaboliczna martwica naskórka (zespół skórno wątrobowy).

Choroba ta jest zespołem paranotworowym występującym w przypadku wyspiaków trzustki produkujących glukagon. Inną przyczyną jej rozwoju są poważne choroby wątroby (marskość) rzadziej nowotwory innych narządów np. żołądka.

Choroba rozpoznawana jest głównie u zwierząt starszych. Rozwój objawów jest na ogół powolny i trwa od 3 tygodni do nawet kliku miesięcy. Zwykle pojawienie się zmian dotyczących skóry poprzedzają, inne symptomy związane z chorobami wątroby lub trzustki. Często u chorych psów występuje brak apetytu i obniżona aktywność. Możliwe są ponadto wielomocz i zwiększone pragnienie, utrata masy ciała, bolesność jamy brzusznej.

Typową lokalizacją objawów dermatologicznych są dalsze odcinki kończyn i ich opuszki, połączenia skórno-śluzówkowe, małżowiny uszne, brzuch, wargi, jama ustna jak również zewnętrzne narządy płciowe w tym okolica moszny oraz miejsca wzmożonego ucisku, takie jak łokcie i okolice guzów piętowych W wymienionych powyżej okolicach ciała pojawią się łuski, strupy, nadżerki i owrzodzenia. Na opuszkach kończyn dochodzi do formowania się pęknięć, szczelin oraz rozpadlin, zmiany te są na ogół bolesne i prowadzą do kulawizny. Wyjątkowo w miejscach występowania zmian, mogą pojawiać się pęcherzyki.

Metaboliczna martwica naskórka u mieszańca, widoczne przebarwienie skóry moszny, nadmierne rogowacenie

Rozpoznanie zespołu skórno – wątrobowego

Rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym, w którym typowe zmiany w obrazie histopatologicznym to parakeratyczna hiperkeratoza, zwyrodnienie wodniczkowe keratynocytów prowadzące do obrzęku. Ponadto stwierdza się ogniska martwicowe w powierzchownych warstwach naskórka.

Obraz histopatologiczny naskórka pobranego od pacjentów z omawianą chorobą w preparatach barwionych metodą H-E często ma typowy wygląd określany jako „czerwony, biały i niebieski”. Ponadto wskazane jest wykonanie diagnostyki obrazowej dotyczącej wątroby i trzustki oraz badań hematologicznych biochemicznych mających na celu ustalenie przyczyny pierwotnej odpowiadającej za rozwój zmian dotyczących skóry.

Zespół skórno- wątrobowy, widoczne nadmierne rogowacenie, pęknięcia, szczeliny oraz przebarwienie skóry

Leczenie metabolicznej martwicy naskórka

Leczenie wymaga postepowania w związku z chorobą podstawową. W przypadku guza trzustki o ile to możliwe należy usnąć go chirurgicznie. W przypadkach, w których nie jest to możliwe, w leczeniu zachowawczym zastosować można somatostatynę w dawce 6 µg/kg m.c. podskórnie. Skuteczny może być również analog somatostatyny, oktreotyd, podawany w dawce 2 µg/kg m.c. dwa do czterech razy dziennie, podskórnie. Krótkotrwała poprawa stwierdzana jest również po podawaniu ogólnoustrojowym glikokortykosteroidów.

W przypadkach wywołanych marskością wątroby niezbędne jest stosowanie diet o dużej zawartości białka oraz suplementacja cynku i niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Skuteczne mogą być dożylne wlewy aminokwasów. Odnośnie skóry jej stan można poprawić stosując szampony keratolityczne oraz zwalczając powikłania bakteryjne czy tez drożdżakowe.

Autor:

dr hab. Marcin Szczepanik

Piśmiennictwo:

1. 1. Allenspach K, Arnold P, Glaus T Hauser B., Wolff C., Eberlt C., Komminoth P. l. Glucagon producing neuroendocrine tumour associated with hypoaminoacidaemia and skin lesions. J. Small. Anim. Pract. 2000, 41:402–406.
   2. Asakawa MG, Cullen JM, Linder KE.Necrolytic migratory erythema associated with a glucagon-producing primary hepatic neuroendocrine carcinoma in a cat. Vet. Dermatol. 2013, 24, 466-9,
   3. Baűmer W., Sűlzle B., Weigt H., Hecht M., Kietzmann M:. Effects of the immunomodulatory drugs tacrolimus, rapamycin and cilomilast on dendritic cell function in a model of allergic contact dermatitis. Vet. Dermatol., 2004, 15, 1–19.
   4. Beverly J. McEwen, Superficial necrolytic dermatitis (hepatocutaneous syndrome) in a dog. Can. Vet. J. 1994 35, 53-54
   5. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N.Metabolic epidermal necrosis in two dogs with different underlying diseases.Vet. Rec. 1995 May 6;136(18):466-71.
   6. Cosgrove S, B., Wren J, A., Cleaver D, M., Martin D, D., Walsh K, F., Harfst J, A., Follis S, L., King V, L., Boucher J, F. Stegemann M. R. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated skin lesions in dogs with canine allergic dermatitis Vet Dermatol 2013; 24: 479–e114
   7. Gadeyne C., Little P., King V. L., Edwards N, Davis K, Stegemann M. R.. Efficacy of oclacitinib (Apoquel) compared withprednisolone for the control of pruritus and clinical signs associated with allergic dermatitis in client-owneddogs in Australia Vet Dermatol 2014; 25: 512–e86
   8. Gross T.L., Ihrke P. Walder E.J., Affolter V.K.: Skin diseases of the dog and cat Clinical and Histopathologic Diagnosis. 2005 Blackwell Science Ltd 1.
   9. Ho K, K., Campbell K, L. Lavergne S, N. Contact dermatitis: a comparative and translationalreview of the literature Vet Dermatol 2015; 26: 314–e67
   10. Marsella R., Kunkle G., A. Lewis D. T. Use of pentoxifylline in the treatment of allergic contact reactions to plants of the Commelinceae family in dogs Vet. Dermatol 1997, 8, 121-126.
   11. Olivry T, Prélaud P, Héripret D, Atlee BA   Allergic contact dermatitis in the dog. Principles and diagnosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1990, 20, 1443-56.
   12. Pomorska-Handwerker D. Choroby dermatologiczne u psów i kotów w Polsce 2013 (Skin diseases in dogs and cats in Poland 2013) Royal Canin. Niepołomice, 2013.
   13. Sancak A., A, Sahal M, Duru S., Y, Cakiroglu D. Application of patch test in allergic (atopic) dogs and investigation of dog allergy incidence in people Ankara Üniv Vet Fak Derg, 56, 113-117, 2009
   14. Thomsen MK, Thomsen HK. Histopathological changes in canine allergic contact dermatitis patch test reactions. A study on spontaneously hypersensitive dogs. Acta Vet Scand. 1989, 30, 379-84.

Opisy rycin

Ryc.1 KZS u psa, widoczny rumień, łuski i nadmierne rogowacenie oraz nadżerki na skórze moszny

Ryc.2 Pies z ryciny 1, widoczny rumień i przebarwienia.

Ryc.3 Inny przypadek KZS skóry u owczarka niemieckiego, na skórze liczne nadżerki i stupy

Ryc.4. Metaboliczna martwica naskórka u mieszańca, widoczne przebarwienie skóry moszny, nadmierne rogowacenie .

Ryc.5 Głębokie ropne zapleni skóry owczarków niemieckich. Przebarwianie skory moszny oraz nadżerki, widoczny jest wysięk pogrywający skórę pachwin i moszny.