Atopowe zapalenie skóry na podstawie wybranych przypadków klinicznych

Atopowe zapalenie skóry jest wieloczynnikową , przewlekłą, zapalno-świądową chorobą skóry, uwarunkowaną głównie genetycznie. Jej istotą jest wytwarzanie przeciwciał klasy IgE w wyniku zetknięcia się z alergenami środowiskowymi, których może być wiele.

Najczęściej występujące alergeny

Do najczęściej występujących alergenów należą:

• roztocza kurzu domowego – alergeny te mogą być przyczyną atopii u około 60-80% psów (Dermatophagoides sp.),

• roztocza magazynowe – coraz częściej spotykane, obecne u około 20-70% psów atopowych w zależności od rodzaju roztoczy (Tyrophagus putrescentiae, Lepidoglyphus detrusor, Acarus siro).

Często mamy do czynienia z reakcją uczuleniową na antygeny pleśni i grzybów, np. Penicillium, Aspergillus, Alternaria i inne.

Pyłki drzew, np. topoli, dębu, brzozy, wierzby, i traw, np. tymotki, również mogą uczulać. Podobnie my sami możemy stać się źródłem alergenów ponieważ, nie tak rzadko zdarzają się uczulenia na alergeny naskórka ludzkiego.

Należy podkreślić, iż często występuje jednocześnie uczulenie na mieszankę poszczególnych alergenów. Występowanie uczulenia na pojedyncze grupy, np. tylko roztocza kurzu domowego czy pyłki, jest rzadziej spotykane.

Czynniki wpływające na wystąpienie atopii

Wystąpienie atopii zarówno u ludzi, jak i u psów jest uwarunkowane w znacznym stopniu czynnikami genetycznymi. Musi zadziałać wiele bodźców, by doszło do uwrażliwienia układu immunologicznego na dane alergeny wziewne i skórne. U każdego psa jest to różna ilość. Jednakże u wszystkich psów z atopią mamy do czynienia z zaburzoną funkcją bariery skórnej i z defektami funkcjonowania układu immunologicznego na poziomie komórkowym i humoralnym.

Niewłaściwie funkcjonująca bariera naskórkowa w wyniku zaburzonej budowy w znacznym stopniu przyczynia się do wystąpienia atopii. Warstwa rogowa naskórka chroni przed wnikaniem alergenów oraz ich kontaktem z komórkami i elementami układu immunologicznego skóry (SIS – skin immune system), jak keratynocyty, komórki Langerhansa, makrofagi, mastocyty, limfocyty i innymi występującymi w naskórku i/lub w skórze właściwej. Im częstszy kontakt alergenu/alergenów z tymi komórkami, tym silniej wyrażone objawy nadwrażliwości (złożony mechanizm).

Wadliwa budowa naskórka dotyczy głównie zaburzonej ilości kompleksu lipidów skórnych: cholesterolu, kwasów tłuszczowych, a zwłaszcza ceramidów, które są głównymi lipidami warstwy rogowej naskórka. W przypadku „atopików” zmniejszona jest zarówno ilość kompleksów lipidowych, jak i następuje ich nieprawidłowa dystrybucja pomiędzy keratocytami, w porównaniu do zwierząt zdrowych.

Lipidy pełnią funkcję cementu. Występując między keratocytami, scalają je ze sobą i zapobiegają wnikaniu patogenów i utracie wody z naskórka. Przerwy w substancji lipidowej spajającej keratynocyty, zniekształcenia i zaburzenia organizacji blaszek lipidowych przyczyniają się do zmniejszonej absorpcji wody w skórze, a także zwiększonej jej utraty przez naskórek. Sucha skóra jest bardziej podatna na uszkodzenia ze względu na zwiększoną wrażliwość. Do wadliwej budowy warstwy rogowej naskórka przyczynia się również zaburzona synteza białek warstwy rogowej naskórka, m.in. filagryny. Nasilony proces złuszczania naskórka w wyniku zaburzonej syntezy i aktywności proteaz i ich inhibitorów w znacznym stopniu zaburza funkcjonowanie bariery skórnej.

Wszystkie wymienione czynniki przyczyniają się do zaburzonej integralności skóry i wystąpienia w różnym stopniu nasilonej atopii.

Zwiększone występowanie atopii u niektórych ras psów

We wszystkich dostępnych źródłach zwraca się uwagę na zwiększone występowanie atopii u niektórych ras psów i w niektórych liniach rodzinnych. Z atopią często mamy do czynienia u:

• golden retrieverów,

• labrador retrieverów,

• dalmatyńczyków,

• yorkshire terrierów i innych terrierów,

• shar-pei,

• shiba inu,

• buldogów francuskich,

• spanieli,

• seterów,

• bokserów,

• owczarków niemieckich,

• beagle’i,

• mopsów.

Żeby w ogóle doszło do wystąpienia uczulenia u psa na dane alergeny wnikające drogą wziewną czy skórną, zwierzę musi najpierw przejść fazę uczulania, która najczęściej ma miejsce u młodych psów w wieku około roku. W związku z powyższym z tą jednostką chorobową mamy do czynienia najczęściej w wieku 1-3 lat . Nie jest to jednak regułą, gdyż chorują psy również poniżej roku lub powyżej 6 lat.

Objawy atopowego zapalenia skóry

W przebiegu atopii mamy do czynienia zwykle z typową lokalizacją zmian (ale nie patognomiczną). Najczęściej zmiany skórne umiejscawiają się w okolicy twarzowej głowy (oczy, pysk), małżowin usznych, w obwodowych odcinkach kończyn (nadgarstki, stawy skokowe) przestrzeniach międzypalcowych, pachach, pachwinach, w okolicy odbytu.

Spora liczba psów wykazuje objawy kliniczne niezależne od pory roku. Zwykle są to (oprócz świądu, który występuje zawsze) zmiany rumieniowe uogólnione lub ograniczone, np. do jednego, dwóch obszarów.

Rumień jest podstawowym wczesnym wykwitem. Dodatkowo w późniejszym okresie choroby występują: przerzedzenie włosa, łysienie, strupienie, wtórne ropne zapalenie skóry (na tle bakteryjnym, grzybiczym), przebarwienia i lichenizacja.

Bardzo często występuje alergiczne zapalenie spojówek, katar sienny. Spotykane są również psy, u których występuje jedynie świąd i nie towarzyszą mu wykwity skórne.

Przypadki kliniczne:

Współwystępowanie atopii z alergią pokarmową – Przypadek 1 

Pacjent: pies Nana, suka rasy seter angielski, wiek: niecałe 2 lata, niesterylizowana, regularnie przeprowadzana profilaktyka (szczepienia, odrobaczanie, odpchlenie itd.).

Po raz pierwszy pacjent trafił do gabinetu autora w maju 2014 r. na konsultację dermatologiczną, miał wówczas około 8 miesięcy. Właściciel zdecydował się na wizytę, gdyż zaniepokoił go przede wszystkim utrzymujący się od ponad miesiąca bardzo silny świąd, najsilniej wyrażony w godzinach wieczornych. Pies manifestował go, wylizując bardzo intensywnie dolne odcinki kończyn. W wyniku uporczywego wylizywania doszło do zapalenia skóry przestrzeni międzypalcowych od strony podeszwowej i grzbietowej. Dodatkowo występowało przerzedzenie sierści tej okolicy. Tym objawom towarzyszyły zapalenie skóry brody i zapalenie spojówek z intensywnym łzawieniem.

Właściciel poinformował, iż około miesiąc wcześniej w innej lecznicy stwierdzono u Nany rumieniowo-woszczynowe zapalenie przewodów słuchowych. Badanie podstawowe krwi nie wykazało odstępstw od normy, zeskrobina skórna ze zmienionych miejsc nie wykazała obecności pasożytów zewnętrznych. Pacjent regularnie aplikowane miał preparaty przeciwpchelne i przeciwkleszczowe (w gabinecie).

Występowały również objawy ze strony przewodu pokarmowego: luźny stolec, wymioty, a nawet bardzo silna biegunka z apatią i brakiem apetytu. Pies zasadniczo był żywiony  pokarmem przeznaczonym dla ludzi. Dodatek stanowiła sucha karma. Po wykluczeniu z jadłospisu jedzenia domowego objawy nieco złagodniały, ale okresowo występował luźny stolec, sporadycznie wymioty i świąd skóry.

Wykonano sensitest i wyeliminowano z diety składniki uczulające (między innymi: kurczaka, indyka, wołowinę, jagnięcinę). Dodatkowo przez 2 tygodnie zastosowano antybiotykoterapię – amoksycylinę z kwasem klawulanowym (Clavaseptin) 250 mg 1,5 tabl. 2 razy dziennie. Kąpiele w szamponie Allermyl 1 raz w tygodniu czterokrotnie, jednorazowo Dexasone w iniekcji. Po miesiącu kuracji świąd ustąpił.

Ponownie objawy pojawiły się jesienią w okresie grzewczym, obserwowano wówczas: świąd skóry małżowin usznych, zapalenie rumieniowo-woszczynowe zewnętrznych przewodów słuchowych, a przede wszystkim intensywne wylizywanie przestrzeni międzypalcowych, zwłaszcza po nocy.

Wykluczono inne schorzenia przebiegające ze świądem (oprócz nietolerancji i alergii pokarmowej), jak: alergiczne pchle zapalenie skóry, świerzbowcowe zapalenie skóry i inne.

Ze względu na silny świąd oprócz antybiotykoterapii zaordynowano Encorton w dawce 0,5 mg/kg 1 raz na dobę, miejscowo aceponian hydrokortyzonu opryski 2 razy dziennie. Allerderm spot on miejscowo na podrażnioną skórę 1 raz dziennie. Po 2 tygodniach świąd i rumień praktycznie ustąpiły. Stopniowo wycofano się ze sterydoterapii i pozostawiono do regularnego stosowania szampon raz na 1-2 tyg. w zależności od intensywności objawów.

Kolejne nasilenie objawów miało miejsce pod koniec marca 2015 roku. Zastosowano miejscową sterydoterapię aceponianem hydrokortyzonu 2 razy dziennie przez tydzień, następnie 1 raz dziennie przez 2 tygodnie i ogólną Encortonem w dawce 0,5 mg/kg 1 na dzień przez 2 tygodnie, a następnie po 2 tygodniach w tej samej dawce co drugi dzień. Po tym czasie stopniowo wycofywana była sterydoterapia ogólna.

Nastąpiła zdecydowana poprawa – świąd znacznie się zmniejszył, a zwierzę przestało wylizywać łapy. Zdecydowano o kontynuowaniu jedynie sterydoterapii miejscowej co drugi dzień przez 2 tygodnie, a następnie o wycofaniu się i kontynuowaniu leczenia jedynie w postaci szamponoterapii – co 1-2 tygodnie. Miejscowo zalecono stosowanie raz na miesiąc spot on preparatu na kark, wzmacniającego barierę skórną i zapobiegającego utracie wody. Do worków spojówkowych zalecono zakraplanie Polcromu 3-4 razy dziennie. Po tygodniu nastąpiła znaczna poprawa – mniejsze łzawienie, nastrzykanie naczyń.

Obecnie pies czuje się bardzo dobrze, brak zapalenia skóry brody, przestrzeni międzypalcowych, zapalenia spojówek.

Współwystępowanie atopii z alergią pokarmową – Przypadek 2 

Pacjent: pies Maczo, rasy staffordshire bull terrier, wiek: 6 lat, niekastrowany, regularnie przeprowadzana profilaktyka (szczepienia, odrobaczanie, odpchlenie, profilaktyka przeciwkleszczowa).

U pacjenta w wieku około 2 lat pojawiło się podejrzenie alergii pokarmowej z atopowym zapaleniem skóry, stwierdzone jedynie na podstawie objawów klinicznych w innej lecznicy. Nie były wykonywane żadne badania.

U psa występowały następujące objawy: obustronne, rumieniowo-woszczynowe zapalenie skóry przewodów słuchowych, zapalenie skóry przestrzeni międzypalcowych w kończynach przednich i tylnych (w znacznie większym stopniu nasilone niż przewodów słuchowych).

Objawom tym towarzyszył świąd utrzymujący się przez cały rok, jednak z różnym nasileniem. Najsilniej wyrażony był latem i w okresie grzewczym (późna jesień, zima). Był to objaw podstawowy, wiodący, pojawiający się jako pierwszy, przed zmianami skórnymi, co mogło sugerować atopowe zapalenie skóry jako jednostkę chorobową współwystępującą z alergią pokarmową i jej dominujący wpływ na nasilenie objawów.

Zmianom skórnym towarzyszyła zwiększona częstotliwość oddawanego stolca na spacerach (minimum 4-6 razy na dobę).

Pies cały czas żywiony był tą samą karmą suchą (Britt lamb&rice), niedokarmiany przez właścicieli. Nie wykazywał apatii, spadku masy ciała.

W poprzednim gabinecie w przypadku nasilenia objawów ordynowano leki przeciwzapalne i antybiotyk przez około 2-3 tygodnie, co na jakiś czas zmniejszało objawy kliniczne.

W celu ocenu stanu klinicznego pacjenta wykonano następujące badania: morfologia podstawowa krwi, zeskrobina skórna, trichogram, sensitest, badanie w kierunku alergenów całorocznych i sezonowych. Zastosowano dietę hipoalergiczną.

Badania wykazały:

• nadwrażliwość na składniki pokarmowe, m.in.: wołowinę RK5 (IgE), RK3 (IgG), wieprzowinę RK1(IgE),
RK3 (IgG), jagnięcinę RK3 (IgE), RK3 (IgG) i inne;

• uczulenie na roztocza kurzu domowego – Dermatophagoides farinae (RK5) i Dermatophagoides pteronyssinus (RK2);

• uczulenie na roztocza magazynowe: Tyrophagus putrescentiae (RK3) i Acarus siro (RK5).

W okresie zwiększonej reaktywności na alergeny ordynowano różne terapie w zależności od nasilenia objawów. Pies bardzo źle reagował na leki sterydowe podawane ogólnie, nawet w bardzo niskich dawkach (apatia, skłonność do infekcji, PU/PD).

W związku z tym głównie stosowana była steroidoterapia miejscowa aceponianem hydrokortyzonu (Contravance) 2 razy dziennie przez 1-2 tygodnie. Dodatkowo szamponoterapia (Allermyl, Hexoderm 1-2 razy w tygodniu lub nawet częściej), która w znacznym stopniu łagodziła świąd. Miejscowo Allerderm spot on 1 raz dziennie, profilaktycznie 1 pipeta na skórę raz w miesiącu. Do tego osłonowo antybiotykoterapia (cefaleksyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym, enroflokacyna) przez 2-3 tygodnie.

Pacjent stale dostaje preparaty z NNKT omega-3, omega-6 (Megaderm, Efa oil i inne), które dłużej stosowane łagodzą objawy poprzez hamowanie reakcji zapalnej. Dodatkowo były stosowane karmy hipoalergiczne, jak: Royal anallergenic, Hill’s z/d ultra alergen, i inne preparaty ograniczające ilość alergenów w środowisku (Flee spray).

Obecnie pies czuje się dobrze, jest na diecie Royal low FAT (ze względu na IBD), stale otrzymuje preparaty z kwasami tłuszczowymi i uszczelniające/wzmacniające barierę skórną, zwiększające ilość lipidów w skórze, jak Allerderm.

Przypadek 1 i 2 – podsumowanie

Zarówno u setera angielskiego, jak i staffordshire bull terriera występuje zwiększona predyspozycja do występowania alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry.

W przypadku pierwszym mamy do czynienia z klasyczną, wręcz książkową uogólnioną postacią tej choroby (zapalenie spojówek, rozległe zapalenie skóry brody, przestrzeni międzypalcowych, rumieniowo-woszczynowe zapalenie przewodów słuchowych), choć pierwsze objawy alergii pokarmowej i atopii wystąpiły przed ukończeniem pierwszego roku życia.

Nawrotowe i/lub przewlekłe zapalenie skóry przewodów słuchowych występuje u większości psów tej rasy, bo aż w 80% przypadków, i jest to jeden z wiodących objawów podobnie jak w przypadku setera irlandzkiego.

W przypadku drugim objawy alergii pokarmowej i atopii pojawiły się później, bo w wieku około 2 lat, i były zdecydowanie słabiej wyrażone (najczęściej objawy kliniczne atopowego zapalenia skóry po raz pierwszy obserwujemy w wieku 1-3 lat). Obejmowały one głównie przestrzenie międzypalcowe, zdecydowanie rzadziej przewody słuchowe zewnętrzne, a zapalenie spojówek i łzawienie były mniej nasilone (głównie w okresie grzewczym ze względu na silną reakcję uczuleniową na roztocza kurzu domowego).

Ziarniniak z wylizywania zapoczątkowany nadwrażliwością związaną z atopowym zapaleniem skóry i alergią pokarmową – Przypadek 3 

Pacjent: pies Wera, suka rasy owczarek niemiecki (rasa predysponowana do występowania ziarniniaka różnego typu), wiek: 13 lat, sterylizowana, regularnie przeprowadzana profilaktyka (szczepienia, odrobaczanie, odpchlenie i profilaktyka przeciwkleszczowa).

Z wywiadu uzyskanego od właściciela wynikało, że pierwsze problemy dermatologiczne związane z silnym, nieopanowanym świądem pojawiły się u psa, gdy miał około 4 lat. Suka nadmiernie wylizywała dolne odcinki kończyn, zwłaszcza okolicę nadgarstka prawego. Towarzyszyły temu dodatkowo: rumieniowo-woszczynowe zapalenie skóry przewodów słuchowych, nasilające się głównie w okresie wiosennym, i kontaktowe zapalenie skóry okolicy pachwin, pach, manifestujące objawy w sezonie intensywnego koszenia traw. Początkowo świąd występował jedynie sezonowo (wiosna-lato), następnie z biegiem czasu (miesięcy, lat) niepokojące objawy trwały przez cały rok.

W wyniku intensywnego wylizywania doszło do powstania zmiany skórnej w postaci ziarniniaka (zmiana w postaci guzka wrzodziejącego, z silnym obrzękiem okolicznych tkanek).

Z informacji uzyskanych od właściciela wynikało, iż stosowane były różne antybiotyki, natomiast nie były wykonywane żadne badania, oprócz zeskrobiny skórnej z miejsc zmienionych w celu wykluczenia obecności pasożytów zewnętrznych (świerzbowca, nużeńca).

W gabinecie autora wykonano podstawowe badanie krwi, które nie wykazało odstępstw od normy. W profilu tarczycowym wykazano następujące odstępstwa od normy:

• podwyższony poziom cholesterolu,

• T4 – 13 ng/ml (15-40),

• FT4 – 0,81 ng/ml (1-4).

Z wymazu Pseudomonas aeruginosa, obfity wzrost (zazwyczaj w przypadku ziarniniaka dochodzi do wtórnych zakażeń bakteryjnych), obniżone T4 i FT4 sugerujące niedoczynność tarczycy.

Zastosowano antybiotyk zgodny z wynikami antybiogramu – cefaleksynę w dawce 25 mg/kg per os co 12 godzin. Równocześnie zaordynowano Euthyrox (lewotyroksynę) w dawce 10 μg/kg 2 razy dziennie. Miejscowo aceponian hydrokortyzonu w sprayu 2 razy dziennie przez 4 dni.

Już po około tygodniowej terapii zaobserwowano znaczną poprawę. Zmiana przestała sączyć się, zmniejszyła rozmiary, a pies znacznie mniej interesował się łapą (codziennie zakładany był opatrunek, na założenie kołnierza właściciele nie wyrazili zgody).

Niestety właściciele nie zdecydowali się na dłuższą antybiotykoterapię (w takim przypadku powinna trwać minimum 6-8 tygodni lub dłużej) i nie doszło do całkowitego wyleczenia zmiany. Przerwana została także terapia lewotyroksyną i kontrola stanu tarczycy (T4, FT4). Ze względu na wiek psa opiekunowie nie zdecydowali się na chirurgiczne wycięcie zmiany.

Przypadek 3– podsumowanie 

U niektórych psów w wyniku nadwrażliwości, której powodem może być między innymi atopia, w wyniku intensywnego wylizywania może dojść do powstania zmiany skórnej w postaci ziarniniaka. Ten obraz atopii jest rzadziej spotykany niż rumieniowo-woszczynowe zapalenie skóry przewodów słuchowych czy skóry przestrzeni międzypalcowych.

Podsumowanie

Przez ostatnie lata, podobnie jak u ludzi, u zwierząt obserwujemy tendencję do stałego wzrostu częstotliwości występowania atopowego zapalenia skóry. Mimo patognomicznego rozmieszczenia zmian atopia może naśladować lub współwystępować z innymi jednostkami chorobowymi, takimi jak: alergia pokarmowa, alergiczne pchle zapalenie skóry czy kontaktowe zapalenie skóry.

Diagnozę stawiamy na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i przede wszystkim po wyeliminowaniu innych chorób przebiegających z silnym świądem (tzw. diagnoza przez wykluczenie). Powodem tego jest fakt, iż nie istnieje żaden test/metoda w 100% potwierdzająca lub wykluczająca atopię, gdyż ani testy śródskórne, ani pomiar stężenia IgE swoistych dla alergenów nie są w pełni czułymi metodami.

Piśmiennictwo:

1. Niemand H.G. Suter P.F., Kohn B.: Praktyka kliniczna: psy. Galaktyka 2011.

2. Wilkinson G.T., Harvey R.G.: Atlas dermatologiczny małych zwierząt. Sanmedica 1996.

3. Nuttall T., Harvey R.G., Mc Keever P.J.: Choroby skóry psów i kotów. Galaktyka 2006.

4. Atopia. Przewodnik dla lekarzy weterynarii. Praca zbiorowa pod red. Joanny Karaś-Tęczy.

5. Szczepanik M., Adamek Ł., Wilkołek P.: Diagnostyka atopowego zapalenia skóry u psów oraz ocena obrazu klinicznego choroby. „Życie weterynaryjne” 2010.

6. Dokumentacja weterynarii Gabinetu Felican-Vet.

Autor:

lek. wet. Marzena Zmarlak
Gabinet Weterynaryjny Felican-Vet, Warszawa

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Streszczenie:
Atopowe zapalenie skóry u zwierząt, podobnie jak u ludzi, diagnozowane jest coraz częściej (u około 10-15% psów). Na ten fakt ma wpływ wiele czynników zarówno egzogennych, jak i genetycznych, które przyczyniają się do wystąpienia objawów tej jednostki chorobowej. Coraz częściej obserwujemy współwystępowanie atopii z alergią pokarmową, która w swoim obrazie klinicznym niejednokrotnie naśladuje atopię. Jednoczesne występowanie atopii i alergicznego pchlego zapalenia czy kontaktowego zapalenia skóry również nie należy do rzadkości.