Pododermatititis – choroby dotyczące dalszych odcinków kończyn

Dalsze odcinki kończyn są lokalizacją licznych jednostek chorobowych. Problemy, które są tam obecne mogą dotyczyć opuszek, przestrzeni międzypalcowych, łożyska pazurów, oraz skóry placów, śródręcza i śródstopia. W związku z taką lokalizacją chorobom tym często towarzyszy bolesność i związana z nią kulawizna, ponadto w niektórych przypadkach obecny jest świąd, ropne zapalenie skóry oraz nadmierne rogowacenie opuszek. Problemy te mogą obejmować jedną kończynę, dwie symetryczne kończyny lub występować na wszystkich kończynach. Przyczyny etiologiczne pododermatitis są różnorodne. Lokalizacją taką mogą charakteryzować się choroby autoimmunologiczne (jak toczniowe zniekształcenie pazurów czy plazmocytarne zapalenie opuszek kończyn) alergiczne (atopowe zapalenie skóry, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry), pasożytnicze (nużyca, sarcoptoza), grzybicze (dermatofitozy), zmiany mogą być też następstwem chorób ogólnoustrojowych lub być wynikiem zespołów paranowotworowych (np. przy glukagonomie lub grasiczaku, marskości wątroby, przewlekłej niewydolności nerek). Ponadto różne czynniki fizyczne i chemiczne jak urazy czy kontaktowe podrażnieniowe zapalenie skóry mogą być powodem problemów dalszych odcinków kończyn. W artykule opisane zostaną wybrane choroby w których lokalizacja na dalszych odcinkach kończyn jest typowa.

Plazmocytarne zapalnie opuszek kończyn u kotów

Choroba ta ma podłoże immunologiczne, co znajduje potwierdzenie poprzez skuteczność leczenia immunosupresyjnego. Z przypadków nie zakażonych nie izoluje się również żadnych bakterii. Ostanie doniesienia wskazują na możliwy udział w patogenezie choroby wirusa niedoboru immunologicznego i białaczki kotów. Wiele chorych kotów było dodatnich w testach na te choroby, a w niektórych przypadkach potwierdzono obecność materiału genetycznego wirusów w zmienionych chorobowo opuszkach kończyn.

Choroba notowana jest u kotów w każdym wieku i u obydwu pluci. Najczęściej występuje u osobników w średnim wieku – około 6 lat. Typowymi objawami jest obrzęk opuszek kończyn, zwykle opuszki centralnej. Zmiany mogą ograniczać się do jednej kończyny lub nawet tylko do jednej opuszki, lub też dotyczyć kilku opuszek na różnych kończynach. Początkowo nie stwierdza się bolesności, a jedynie powiększenie objętości opuszki i zmianę jej barwy na kolor czerwony lub niebieskofioletowy. W dalszym przebiegu choroby dochodzi do formowania się wykwitów w postaci rumienia, a następnie nadżerek i wrzodów oraz łusek i strupów. Pojawienie się tych wykwitów jest już powodem wyraźnej bolesności i kulawizny u chorych kotów. Poza objawami związanymi z opuszkami mogą występować objawy ogólne w postaci braku apetytu i gorączki oraz powiększenia węzłów chłonnych. Sporadycznie poza zmianami lokalizującymi się na opuszkach podobne zmiany występują na lusterku nosa – dochodzi do obrzęku tej okolicy zwykle nie formują się tam owrzodzenia. W badaniu hematologicznym oraz badaniach biochemicznych z surowicy krwi u chorych kotów można obserwować trombocytopenie, leukocytoze, limfopenie, hipergammaglobulinemia i hipoalbuminemie.

W diagnostyce różnicowej należy bać pod uwagę choroby nowotworowe, kontaktowe podrażnieniowe lub alergiczne zapalenie skóry, choroby autoimmunologiczne przede wszystkim pęcherzyce liściastą oraz zespół eozynofilowy jak również reakcje na ukąszenia owadów. Tego typu objawy choć ograniczone do pojedynczych opuszek mogą występować również w przebiegu zakażeń bakteryjnych czy też grzybiczych oraz guzach nowotworowych. Zmiany dotyczące opuszek kończyn są również typowe dla powierzchownego martwicowego zaplenia skóry (zespołu skórno wątrobowego) ale należy pamiętać, że w odróżnieniu od psów, ta choroba u kotów występuje sporadycznie.

O rozpoznaniu, poza bardzo typowymi objawami klinicznymi rozstrzyga badanie cytologiczne gdzie materiał pobierany jest za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. W preparatach widoczne są wówczas komórki plazmatyczne, ale uzyskanie dobrego jakościowo preparatu jest trudne w związku z silnym ukrwieniem opuszek, co powoduje, że w bioptatach znajduje się bardzo duża ilość krwi.

Pewne rozpoznanie daje badanie histopatologiczne, ale metoda ta nie jest zbyt powszechnie stosowana w praktyce klinicznej w związku z jej znaczną inwazyjnością. Biopsje wykonuje się przy pomocy tarpana zwykle o średnicy mniejszej niż w przypadku skóry – maksymalnie 6 mm lub mniej. Najlepszym miejscem do wykonania bioptatu są obrzeża opuszek. W preparatach widoczne są akantoliza, nadżerki i owrzodzenia oraz zapalenie okołonaczyniowe w którym dominującymi komórkami nacieku zapalnego są plazmocyty. Komórki te mogą zawierać w swoim wnętrzu ciałka wtrętowe Rusella.

Choroba może być skutecznie leczona z zastosowaniem leków immunosupresyjnych. Najszybsze efekty osiągane są po podaniu glikortykosteroidów w wysokich tj immunosupresyjnych dawkach. Można zastosować prednizolon lub metylprednizolon w dawce 4,4 mg/kg m.c. deksametazon lub traimcynolon 0,5 mg/kg m.c. Wiele przypadków można wyleczyć stosując doksycyklnę która jest antybiotykiem o właściwościach immunosupresyjnych. (dawka ok 10 mg.kg m.c.). Ponadto stosować można cyklosporynę oraz podawane iniekcyjnie sole złota. Leczenie zwykle jest długie i może wynosić kilka tygodni. Po wyleczeniu możliwe są nawroty, dlatego kot powinien być obserwowany przez właściciela w celu wczesnego wykrycia nawrotu choroby i szybkiego podjęcia leczenia.

Toczniowe zniekształcenie pazurów – onychodystrofia toczniowa

Jest to kolejna choroba, która lokalizuje się wyłącznie na dalszych odcinkach kończyn, w tym wypadku problem dotyka łożyska pazura i samych pazurów. Poza najczęściej spotykana nazwą: onychdystrofia toczniowa (będąca dosłownym tłumaczeniem nazwy angielskiej- lupoid onychydostrophy) określana jest ona jako, co wydaje się bardziej prawidłowe, toczniowe zniekształcenie pazurów. Proponowana jest również nazwa symetryczna utrata pazurów- ( ang. symetrical onychomadesis) lub toczniowe zapalenie macierzy pazura (lupoid onychitis).

Przyczyny choroby nie są w pełni wyjaśnione, ale uważa się ją za jedną z postaci tocznia lub klasyfikowana jest jako choroba toczniopodobna. Możliwe, że w jej rozwoju istotne są czynniku genetyczne ponieważ częściej spotykana jest ona u pewnych ras psów jak: owczarki niemieckie, sznaucery minaturowe i olbrzymie, labrador retrivery, bordel collie, gordon setery, boksery, greyhoundy. Genetyczne uwarunkowania choroby udowodniono u seterów angielskich i gordon seterów, wskazując, że halotypy (grupy genów) odpowiedzialne za przekazywanie choroby lokalizują się w 12 chromosomie. Możliwe, że czynnikami predysponującymi są choroby alergiczne jak atopowe zapalenie skóry lub alergia pokarmowa.

Choroba najpowszechniej stwierdzana jest u dorosłych młodych psów w wieku 3-8 lat. Pierwsze objawy to obrzęk w okolicy łożyska pazurów, wypływ ropny spod pazura lub okolicznych tkanek. Następnie dochodzi do utraty pazurów. Pazury mogą następnie odrastać jako zdeformowane – krótkie, łamliwe, suche lub miękkie. W przypadku utraty pazura dochodzi do kulawizny wywołanej bolesnością. Objawy mogą dotyczyć pojedynczych pazurów lub nawet wszystkich. Poza objawami dotykającymi pazurów u chorych psów brak jest innych problemów czy to dotyczących skóry czy też innych układów.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zakażenia grzybicze pazurów, zanokcice bakteryjną, inne choroby autoimmunologiczne jak pęcherzyce liściasta, nowotwory (chłoniak, rak płaskonabłonkowy, guz z komórek tucznych).

Podobnie jak w przypadku wcześniejszej choroby dosyć typowe objawy kliniczne wskazują na chorobę. Rozpoznanie pewne wymaga badania histopatologicznego nie jest ono jednak zbyt powszechnie wykonywane w związku z duża inwazyjnością (najczęściej niezbędna jest amputacja ostatniego członu palca, lub trepanobiopsja łożyska pazura co wiąże się również z późniejszym upośledzeniem jego wzrostu).

Obraz histopatologiczny jest podobny do obserwowanego w przypadku tocznia. Obserwowany jest naciek zapalny komórek jednojądrzastych (głównie są limfocyty i makrofagi) oraz zwyrodnienie wodniczkowe w keratynocytach warstwy podstawnej, martwica tych komórek, nietrzymanie pigmentu. W toczniu rumieniowatym w diagnostyce wykorzystywane jest również oznaczenie przeciwciał przeciwko jądrom komórkowym, jednak w toczniowym zniekształceniu pazurów miana tych przeciwciał zwykle nie ulegają podwyższeniu. Wyniki pozostałych badań hematologicznych i biochemicznych surowicy krwi są zwykle prawidłowe.

Leczenie polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych. W wielu przypadkach skuteczne jest połącznie tetracykliny (lub doksycykliny) z niacynamidem (psy powyżej 10 kg 500 mg, o zaś o masie poniżej 10 kg 250 mg w przypadku tetracykliny i niacynamidu lub 10 mg doksycykliny + niacynamid jak powyżej, leki podaje się co 8 h). Łagodniejsze postacie mogą być leczone za pomocą wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 i omega-3 przez co najmniej kilka tygodni lub pentoksyfiliną ( 10 do 25 mg/kg m.c) ewentualnie klofazyminą (2 mg/kg m.c.). Ponadto stosować można azatiopryne (2 mg/kg m.c), cyklosporyne (5 mg/kg m.c). Cięższe przypadki wymagają użycia glikortykosteroidów chociaż w odróżnieniu od tocznia rumieniowatego skuteczne są dawki przeciwzapalne (prednizolon lub prednizon 1 mg/kg m.c.) a jedynie wyjątkowo niezbędne są dawki immunosupresyjne. W celu zapobiegania nawrotom można rozważyć ciągle podawanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Poza opisanymi powyżej dwoma chorobami o lokalizacji ograniczonej wyłącznie do dalszych odcinków kończyn okolica ta dotknięta jest objawami w szeregu innych, gdzie objawy występują również w innych okolicach ciała.

Onychydrofia toczniowa u owczarka niemieckiego widoczna deformacja pazura

Choroby pasożytnicze

Pododemodekoza

Przykładem takiej choroby jest nużyca, która zwykle jeśli chodzi o objawy lokalizuję się na różnych okolicach (głowa, szyja klatka piersiowa). Jedną z jej form jest postać określana jako pododemodekoza w której objawy występują wyłącznie na dalszych odcinkach kończyn. Typowe są wyłysienia oraz krosty na dalszych odcinkach kończyn. W przypadku tej postaci nużycy zwykle obecny jest świąd. Rozpoznanie jest łatwe i polega na wykonaniu zeskrobiny głębokiej, którą należy wykonać w miejscu występowania wyłysień lub krost. W leczeniu skuteczne są podawane doustnie preparaty zawierające w swoim składzie fluralaner, sarolaner, afoxolaner doustnie. Ponadto można stosować slamektyne lub moksydektyne spoton, ivermektyne doustnie tak jak w przypadku innych postaci nużycy.

Podobnie w przypadku inwazji Sarcoptes scabiei objawy często dotyczą dalszych odcinków kończy. Ponieważ choroba charakteryzuje się silnym świądem typowe objawy to zmiany poświądowe w postaci przeczosów, otarć, łusek strupów oraz wyłysień i przerzedzeń włosa. W przypadkach przewlekłych dochodzi do zliszajowacenia skóry, która jest pogrubiała i przebarwiona. W leczeniu można zastosować podobne leki co w przypadku nużycy. Miejscowa skuteczna jest również ciecz kalifornijska czyli wilosiarczek wapnia jak również fipronil w spreju.

Choroby ogólnoustrojowe

Dalsze odcinki kończyn dotknięte są objawami również w przypadku chorób ogólnoustrojowych

Wapnica opuszek palcowych

Wapnicę opuszek palcowych stwierdzono u zwierząt z przewlekłą niewydolnością nerek, która prowadziła do hiperkalcemii i/lub hiperfosfatemii. U takich zwierząt stężenie we krwi fosforu wzrasta ze względu na spadek filtracji nerkowej i zaburzenia usuwania nadmiaru fosforu z krwi. Dodatkowym czynnikiem predysponującym do mineralizacji tej okolicy są powtarzające się urazy mechaniczne podczas chodzenia zwierząt.

Metaboliczna martwica naskórka

Kolejną chorobą gdzie zmiany dotykają tej okolicy, a konkretnie opuszek kończyn jest metaboliczna martwica naskórka (często określana jako zespół skóro wątrobowy). U psów metaboliczna martwica naskórka opisywana była w przypadkach hepatopatii (np. marskości), cukrzycy, zapalenia trzustki, guzów trzustki wydzielających glukagon (wyspiak – glukagonoma), jak również w przypadku innych nowotworów trzustki. Bardzo charakterystycznymi objawami jest nadmierne rogowacenie opuszek kończyn, co prowadzi do powstawania pęknięć, szczelin oraz rozpadlin, które to z kolei mogą być przyczyną kulawizny. Rozpoznanie stawianej jest na podstawie licznych badań dodatkowych (ponieważ przyczyny choroby są bardzo zróżnicowane niezbędne jest wykonanie badań hematologicznego biochemicznych z surowicy krwi, badań obrazowych). Typowy jest też obraz histopatologiczny choroby, który jest podobny niezależnie od etiologicznej przyczyny prowadzącej do jej rozwoju. W preparatach stwierdzana jest parakeratyczna hiperkeratoza, zwyrodnienie wodniczkowe keratynocytów prowadzące do obrzęku. Ponadto stwierdza się ogniska martwicowe w powierzchownych warstwach naskórka. Leczenie uzależnione jest od przyczyny. W związku, że jest to objaw ciężkich chorób ogólnoustrojowych często jest ono nieskuteczne.

Metaboliczna martwica naskórka, widoczne nadmierne rogowacenie opuszek kończyn, na opuszkach szczeliny pęknięcia i rozpadliny

Autor: 

dr hab. Marcin Szczepanik
kryll@poczta.onet.pl

Piśmiennictwo:

Bettenay S. V. , Lappin M. R. , Muellerr. S. An Immunohistochemical and Polymerase Chain Reaction Evaluation of Feline Plasmacytic Pododermatitis. Vet. Pathol.2007, 44, 80–83

Bettenay S. V., Mueller R. S., Dow K.,Friend S. Prospective study of the treatment of feline plasmacytic pododermatitis with doxycycline. Vet. Record, 2003,152, 564-566

Biezus G, Grima de Cristo T, Ferraz da Silva S M, Ferian E P, Carniel F, Miletti L C, da Rosa Maciel A, Casagrande R A,Plasma Cell Pododermatitis Associated With Feline Leukemia Virus (FeLV) and Concomitant Feline Immunodeficiency Virus (FIV) Infection in a Cat, Topics in Companion Animal Medicine, 202041,100475,

Cellio LM, Dennis J.: Canine superficial necrolytic dermatitis. Compend Cont Educ Pract Vet 2005, 27:820–824.1

Curtis CF,. Current trends in the treatment of Sarcoptes, Cheyletiella and Otodectes mite infestations in dogs and cats. Vet. Dermatol. 2004 15: 108-114.

Dahlgren, S., Ziener, M.L., Lingaas, F. A genome-wide association study identifies a region strongly associated with symmetrical onychomadesis on chromosome 12 in dogs. Anim Genet 2016, 47, 708-716.

De Man M.: Whatwas your diagnosis? Plasma cell podoermatitis and plasma cell dermatitisof the nose apex in a cat J. Feline Med. Surgery 2003, 5, 245–247

Declercq J, De Bosschere Hendrik Nasal swelling due to plasma cell infiltrate in a cat without plasma cell pododermatitis Veterinary Dermatology, 2010, 21, 412–414

Dobromylskyj M.J.  Feline plasma cell pododermatitis – a pathologist’s eye view CVE Control Therapy Ser, 279 (2015), pp. 14-45

Gaxiola S. Gaxiola J., Perez A., Yoon S., Irwin J., Halos N., Beugnet F., Polmeier M., Alva R. Effectiveness of two topical treatments with a combination fipronil/amitraz/(S)-methoprene against natural infestations of mites (Sarcoptes scabiei var. canis) on dogs Inter. I. Appl. Res. Vet. Med 2013, 11, 10-15

Gloss TL.: Calcinosis circumscripta and renal dyspalsia in a dog. Veterinary Dermatology. 1997, 8, 27-32

Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.K., Affolter V.K.: Skin Diseases of dog and cat. Clinical and histopthologic diagnosis. Blackwell Science, Oxford 2005

Gruchouskei L Pododermatite plasmocitária felina. Archives of Veterinary Science, v. 17, n. 1, p. 32-36, 2012.

Guaguere E. , Prelaud P., Degorce-Rubiales F. , Muller A. , Hubert T. Lebon S.: Feline plasma cell pododermatitis: a retrospective study of 26 cases. Vet. Dermatol. 2004, 15, 27

Harlos C., Genetic associations between DLA class II and symetrical lupoid onychodystrophy in gigant schnauzer and bearded colie Uppsala 2009.

Mizuno T., Hiraoka H., Yoshioka C., Takeda Y., Matsukane Y., Shimoyama N., Morimoto M., Hayashi T. Okuda M., Superficial necrolytic dermatitis associated with extrapancreatic glucagonoma in a dog. Vet. Deratol. 2008, 20; 72–79

Mueller R S., Superficial mites in small animal dermatology 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC, 2005 – Rimini, Italia

Mueller R. S., Rosychuk R. A. W. Jonas L. D., A Retrospective Study Regarding the Treatment of Lupoid Onychodystrophy in 30 Dogs and Literature Review. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003, 39, 139–150.

Mueller, R.S. & Olivry, T. Onychobiopsy without onychectomy: description of a new biopsy technique for canine claws. Vet. Dermatol. 1999, 10, 55–9.

Papadogiannakis E., Frangia K. Matralisy D. Superficial necrolytic dermatitis in a dog associated with hyperplasia of pancreatic neuroendocrine cells J. Small Anim. Prac., 2009, 50, 318

Scott D.W., Rousselle S., Miller W.H. Jr Symmetrical lupoid onychodystrophy in dogs: a retrospective analysis of 18 cases (1989-1993). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1995, 3, 194-201.

Strack A, Moretto L., Concilio C. D. Zimermann C F., Ramos A T, Guedes R L, Pereira M L Feline plasm cell pododermatitis: case report Acta Veterinaria Brasilica December 14 (2020) 220-225

Ziener Martine L Nødtvedt A. A treatment study of canine symmetrical onychomadesis (symmetrical lupoid onychodystrophy) comparing fish oil and cyclosporine supplementation in addition to a diet rich in omega-3 fatty acids Acta Veterinaria Scandinavica 2014, 56:66

Opisy rycin

Ryc.1. Plazmocytarne zapalnie opuszek kończyn u kota. Widoczny obrzęk opuszki centralnej. Na opuszce widoczne owrzodzenie łuski i strupy

Ryc.2. Plazmocytrne zapalnie opuszek kończyn kotów, widoczny obrzęk opuszki centralnej oraz owrzodzenia

Ryc.3. Onychydrofia toczniowa u owczarka niemieckiego widoczna deformacja pazura

Ryc.4 Onychodystrofia widoczny odrost nieprawidłowego, zdeformowanego pazura

Ryc.5 Onychodystofia, widoczne nieprawidłowo odrośnięte pazury

Ryc.6. Pododemodekoza u owczarka niemieckiego, na grzbietowej powierzchni kończyny wyłysienia oraz przebarwienie skóry

Ryc. 7 Obraz mikroskopowy zeskorbiny z przypadku nużycy, widoczne liczne nużeńce

Ryc. 8 Inwazja Sarcoptes scabiei, na kończynie rozlegle zmiany po świądowe w postaci wyłysień otarć.

Ryc.9. Metaboliczna martwica naskórka, widoczne nadmierne rogowacenie opuszek kończyn, na opuszkach szczeliny pęknięcia i rozpadliny