Zasady stosowania racjonalnej antybiotykoterapii w dermatologii zwierząt towarzyszących

Antybiotyki w dermatologii weterynaryjnej stosowane są w leczeniu bakteryjnych ropnych zapaleń skóry, które stanowią 29% wszystkich konsultacji dermatologicznych u psów. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Staphylococcus pseudintermedius. Racjonalne stosowanie wymaga prawidłowego rozpoznania głębokości zapalenia, wyboru odpowiedniego antybiotyku i leczenia choroby pierwotnej.

Dlaczego antybiotyki są tak często stosowane w dermatologii?

Antybiotyki niewątpliwie należą do jednej z najpowszechniej używanych grup leków. W dermatologii weterynaryjnej stosowane są w celu leczenia bakteryjnych zapaleń skóry.

Częstość ropnych zapaleń skóry

Tego typu problemy należą do jednych z najczęściej spotykanych chorób skóry w praktykach małych zwierząt. W dermatologii możemy wyróżnić piodermie pierwotne jak i o wiele częściej spotykane wtórne, które związane są z wieloma chorobami pierwotnymi – przede wszystkim chorobami alergicznymi.

Można przyjąć że ropne zapalenia skóry stanowią 29% wszystkich przypadków konsultacji dermatologicznych w przypadku psów i mniej, nieco ponad 11% u kotów.

Konieczność leczenia

Ropne zapalenia skóry zawsze wymagają leczenia niezależnie czy są to choroby o charakterze pierwotnym czy też wtórnym.

Jakie bakterie powodują ropne zapalenia skóry?

W przypadku zdecydowanej większości ropnych zapaleń skóry czynnikiem etiologicznym jest Staphylococcus pseudintermedius, rzadziej z takich przypadków izolowane są takie Gramm dodatnie ziarniaki jak S. schleiferi i S. aureus oraz S. epidermidis i S. xylosus.

Staphylococcus pseudintermedius – komensal i patogen

Staphylococcus pseudintermedius jest powszechnie występującym komensalem skóry i błon śluzowych u psów, występuje więc w dwojakiej roli jako komensal i jako patogen.

Inne bakterie

Poza gronkowcami sporadycznie, głównie w przypadku zakażeń mieszanych za ropne zapalenia skóry mogą odpowiadać pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) i paciorkowiec Streptococcus canis.

Jakie są zasady racjonalnego stosowania antybiotyków?

By racjonalnie stosować antybiotyki należy kierować się kilkoma podstawowymi zasadami:

1. Należy postawić prawidłowe rozpoznanie, szczególnie co do głębokości ropnego zapalenia skóry
2. Wybrać odpowiedni antybiotyk do rozpoznania
3. Stosować go we właściwej dawce i przez odpowiednio długi czas
4. W przypadku jeśli ropne zapalenie skóry jest powikłaniem należy ustalić chorobę pierwotną i ją leczyć

Jak klasyfikować ropne zapalenia skóry według głębokości?

Odnośnie pierwszego punktu ropne zapalenia skóry zależnie od głębokości dzielone są na 3 grupy tj. powierzchniowe, powierzchowne oraz głębokie.

Zakażenia powierzchniowe oraz powierzchowne dotyczą naskórka. W przypadku głębokich ropnych zapaleń skóry dotyczą one skóry właściwej i tkanki podskórnej.

Ten najczęściej stosowany podział ropnych zapaleń skóry odnośnie ich głębokości uzupełniany jest podziałem ze względu na obraz kliniczny.

Jak klasyfikować ropne zapalenia według obrazu klinicznego?

Możemy więc wyróżnić 5 podstawowych grup pod tym względem.

Grupa 1: Łojotokowe ropne zapalenie skóry

Łojotokowe ropne zapalenie skóry charakteryzujące się rumieniem, nadżerkami oraz powstawaniem wysięku. Do tej grupy należą takie choroby jak wyprzenie wielofałdowe oraz zespół nadmiernego przerostu bakteryjnego.

Grupa 2: Z grudkami, krostami i łuskami

Ropne zapalenie skóry z grudkami, krostami, łuskami i ogniskowymi wyłysieniami. Do tej grupy zaliczamy liszajowate zapalenie skóry, bakteryjne zapalenie mieszków włosowych, ostre rozszerzające zapalenie skóry.

Grupa 3: Z nadżerkami i owrzodzeniami

Ropne zapalenia skóry z nadżerkami i owrzodzeniami. Tutaj typowymi przedstawicielami jest hot spot (ostre sączące powierzchowne zapalenie skóry), ciężkie przypadki wielofałdowego zapalenia skóry, ropne zapalenie skórno-śluzówkowe.

Grupa 4: Z owrzodzeniami i przetokami

Ropne zapalenia skóry z owrzodzeniami oraz przetokami. W tej grupie znajdują się głębokie ropne zapalenie skóry z czyraczowością, głębokie idiopatyczne ropne zapalenie skóry owczarków niemieckich, modzele ropne, czyraczowość powodowana zakażeniem pałeczką ropy błękitnej.

Grupa 5: Z guzami i obrzękiem

Ropne zapalenia skóry z guzami i miejscowym obrzękiem. Tutaj do grupy tej wchodzą ropnie, zapalenie tkanki podskórnej (celulitis) oraz choroby z powstawaniem ziarniniaków bakteryjnych.

Jak rozpoznawać ropne zapalenia skóry?

Metodą powszechnie wykorzystywaną w dermatologii do diagnostyki piodermii, szczególnie odnośnie jej głębokości, jest badanie cytologiczne.

Do barwienia takich preparatów najpowszechniej wykorzystuje się metodę Diff-Quick. Najczęściej wykonuje się je metodą odciskową, lub testem z taśmą samoprzylepną (fałdy skóry, przestrzenie międzypalcowe).

Z wykwitów takich jak krosty czy guzki wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub też po odsłonięciu igłą zawartości krosty preparat odciskowy.

Co pokazuje badanie cytologiczne?

Komórki w przypadkach ostrych

W badaniu cytologicznym ropnych zapaleń skóry, szczególnie w przypadkach ostrych zwykle dominują granulocyty obojętnochłonne (z widocznym zwyrodnieniem, mogą być obecne również rozpadłe nici chromatyny jądrowej).

Komórki w przypadkach przewlekłych

W przypadkach przewlekłych pojawiają się dodatkowo makrofagi często z widocznymi wakuolami i sfagocytowanymi bakteriami. Przy zapaleniach ropno ziarniniakowym obecne są też wielojądrowe komórki olbrzymie.

Inne komórki

Poza wymienionymi komórkami w preparatach mogą być widoczne limfocyty, komórki plazmatyczne i eozynofile (te ostatnie w przypadku alergii, ciał obcych, inwazji pasożytniczych).

Bakterie w preparacie

Poza leukocytami widoczne są bakterie. Ich klasyfikacja możliwa jest więc wyłącznie na podstawie cech morfologicznych (w przypadku barwienia metodą Diff-Quick bakterie Gramm ujemne mogą barwić się na granatowo).

Najpowszechniej widoczne są ziarniaki będące komórkami gronkowców, paciorkowców lub mikrokoków, rzadziej natomiast stwierdzane są pałeczki (Pseudomonas, Proteus, E. coli).

Znaczenie sfagocytowanych bakterii

Obecność pałeczek w cytologii powinna być motywem do wykonania badania mikrobiologicznego.

Bardzo ważnym objawem w preparacie cytologicznym jest stwierdzenie bakterii sfagocytowanych przez leukocyty co jest równoznaczne z potwierdzeniem ropnego zapalenia skóry. Jeśli bakterie obecne są wyłącznie pozakomórkowo traktować je można jako zanieczyszczenie.

Brak sfagocytowanych bakterii nie wyklucza jednak ropnego zapalenia skóry, ponieważ brak fagocytozy może być związany z immunosupresją.

Drożdżaki Malassezia

Poza bakteriami w preparatach widoczne są drożdżaki Malassezia sp. które często współwystępują z zakażeniami bakteryjnymi (malassezioza).

Kiedy wykonywać badanie hodowlane?

Drugą istotną metodą dodatkową stosowaną w dermatologii weterynaryjnej jest badanie hodowlane. Nie jest ono zawsze niezbędne w przypadku ropnych zapaleń skóry.

Bezwzględne wskazania do hodowli

Niewątpliwym wskazaniem do wykonania takiego badania jest, jak wspomniano powyżej, stwierdzenie w badaniu cytologicznym pałeczek. Obecność ziarniaków nie jest bezwzględnym wskazaniem do badania hodowlanego i antybiotykowrażliwości.

Terapia empiryczna

W takich przypadkach często stosuje się terapię empiryczną dobierając antybiotyk bez wykonywania badania antybiotykowrażliwości. Metoda ta stosowana jest w przypadku pierwszego epizodu choroby, chorób bez zagrożenia życia, badanie cytologiczne wskazuje na powierzchniowe lub powierzchowne zapalenie skóry.

Kiedy koniecznie wykonać hodowlę

Badanie hodowlane należy natomiast przeprowadzić w przypadkach:

• głębokich ropnych zapaleń skóry
• gdy choroba jest potencjalnie niebezpieczna dla życia zwierzęcia
• w przypadku niegojących się ran
• gdy leczenie nie przynosi efektu i dochodzi do pojawiania się nowych lub rozprzestrzeniania dotychczasowych zmian
• gdy po 6 tygodniach leczenia w badaniu cytologicznym widoczne są nadal liczne bakterie

Jaki antybiotyk wybrać?

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa nie musi być stosowana w każdym przypadku ropnego zapalenia skóry. Decyduje o tym obraz kliniczny i szczególnie głębokość stanu zapalnego.

Leczenie zapaleń powierzchniowych

Zapalenia powierzchniowe mogą być skutecznie leczone miejscowo stosowanymi antyseptkami jak chlorheksydyna, nadtlenek benzoilu, mleczan etylu, lub kremami z takimi antybiotykami jak mupirocyna, kwas fusydowy, sulfadiazyna.

Leczenie miejscowe powinno być stosowane co najmniej 7 dni od momentu, gdy stwierdzone zostało ustąpienie objawów klinicznych.

Leczenie zapaleń powierzchownych

Zapalenia powierzchowne zwykle wymagają leczenia ogólnoustrojowego z ewentualnym dołączeniem leczenia miejscowego.

Leczenie zapaleń głębokich

Głębokie ropne zapalenia skóry oraz cięższe przypadki zapaleń powierzchownych zawsze wymagają zastosowania leczenia ogólnoustrojowego.

Jakie są antybiotyki pierwszego rzutu?

W pierwszej kolejności stosowane są antybiotyki pierwszego rzutu. Cechą tych leków musi być wysoka skuteczność w stosunku do, będących najważniejszą przyczyną piodermii, gronkowców. Stosowane są one w terapii określanej jako empiryczna.

Najważniejsze leki pierwszego rzutu

Najważniejsze leki tej grupy to:

• cefadroksyl
• cefaleksyna
• amoksycylina z kwasem klawulanowym
• klindamycyna
• linkomycyna
• cefowecyna
• cefpodoksym

Antybiotyki pierwszej linii o niskiej skuteczności

Antybiotyki pierwszej linii to również tetracyklina, potencjalizowane sulfonamidy i penicyliny. Ich skuteczność jest zwykle niska stąd nie używane są one w terapii empirycznej, ale jedynie w przypadkach gdy poprzez badanie antybiotykowrażliwości dowiedziona jest skuteczność tych leków.

Kiedy stosować antybiotyki drugiego rzutu?

Użycie antybiotyków drugiego rzutu ograniczone jest do przypadków w których antybiotyki pierwszego rzutu są nieskuteczne, a wyizolowane bakterie wykazują na nie antybiotykowrażliwość.

Lista antybiotyków drugiego rzutu

Należą tutaj fluorochinolony:

• enrofloksacyna
• marbofloksacyna
• orbifloksacyna
• ciprofloksacyna
• pradofloksacyna

Jak również doksycyklina i minocyklina.

Czym są antybiotyki trzeciego rzutu?

Jeśli opisane wcześniej antybiotyki okażą się nieskuteczne sięga się po antybiotyki trzeciego rzutu.

Lista antybiotyków trzeciego rzutu

Antybiotyki te to:

• aminoglikozydy
• azitromycyna
• cefazydym
• chloramfenikol
• clarytromycyna
• florfenikol
• imipenem
• fosfomycyna
• piperacylina
• rifampicyna
• tiamfenikol
• tiracylina

Imipenem – ostateczność

Imipenem stosowany jest w lecznictwie zamkniętym w przypadku szczepów metacylinoopornych. Należy podkreślić, że użycie tego typu leku powinno być stosowane jedynie w ostateczności.

Jak dawkować antybiotyki?

Zalecane dawkowanie i częstość podawania leków:

Antybiotyki pierwszego rzutu – dawkowanie

• Amoksycylina z kwasem klawulanowym: 12,5-25 mg/kg m.c. co 12 godzin p.o.
• Cefaleksyna, cefadroksyl: 22-30 mg/kg m.c. co 12 godzin p.o. lub 30-40 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Linkomycyna: 22 mg/kg m.c. co 12 godzin p.o.
• Klindamycyna: 11 mg/kg m.c. co 12-24 godziny p.o.
• Cefowecyna: 8 mg/kg m.c. co 14 dni s.c.
• Cefpodoksym: 5-10 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.

Fluorochinolony – dawkowanie

• Enrofloksacyna: 5-20 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Marbofloksacyna: 2,5-5 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Difloksacyna: 5 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Orbifloksacyna: 2,5-7,5 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Pradofloksacyna: 3 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.

Inne antybiotyki – dawkowanie

[NOWY ŚRÓDTYTUŁ]

• Azytromycyna: 10 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Chloramfenikol: 50 mg/kg m.c. co 8 godzin p.o.
• Rifampicyna: 5-10 mg/kg m.c. co 12-24 p.o.
• Tobramycyna, gentamycyna, netylmycyna: 9-14 mg/kg m.c. co 24 godziny s.c.
• Amikacyna: 15-30 mg/kg m.c. co 24 godziny s.c.
• Doksycyklina: 5 mg/kg m.c. co 12 godzin p.o. lub 10 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Minocyklina: 10 mg/kg m.c. co 12 godzin p.o.

Sulfonamidy – dawkowanie

• Sulfonamidy potencjalizowane ormetoprimem: 55 mg/kg m.c. pierwszego dnia, następnie 27,5 mg/kg m.c. co 24 godziny p.o.
• Sulfadiazyna i sulfametoksazol potencjalizowane trimetoprimem: 15-30 mg/kg co 12 godzin p.o.

Jak długo leczyć ropne zapalenia skóry?

Czas trwania leczenia związany jest przede wszystkim z głębokością zapalenia.

Zapalenia powierzchowne

Zapalenia powierzchowne leczymy 2 do 3 tygodni.

Zapalenia głębokie

Głębokie leczenie prowadzone jest około 6 tygodni lub nawet dłużej.

Zasada kontynuacji po ustąpieniu objawów

Generalnie leczenie powinno być prowadzone do czasu ustąpienia objawów klinicznych oraz gdy badanie cytologiczne potwierdzi ustąpienie zapalenia.

By mieć pewność co do wyleczenia należy w przypadku powierzchownych ropnych zapaleń skóry kontynuować podawanie antybiotyku przez tydzień od ustąpienia objawów klinicznych, a przez dwa w przypadku głębokich ropnych zapaleń skóry.

Dlaczego należy leczyć chorobę pierwotną?

Jak napisałem we wstępie, większość i to zdecydowana, przypadków ropnego zapalenia skóry to zakażenia wtórne, jedynie wyjątkowo mamy do czynienia z piodermiami pierwotnymi.

Konieczność ustalenia przyczyny

By leczenie zakażenia bakteryjnego skóry było efektywne bezwzględnie należy ustalić pierwotną chorobę. W innym przypadku należy liczyć się z ciągłymi nawrotami problemu.

Najczęstsze przyczyny pierwotne

Najczęściej pierwotnymi przyczynami są choroby alergiczne jak atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, alergiczne pchle zapalenie skóry, czy dermatozy hormonalne (niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy).

Czym jest terapia pulsacyjna?

W przypadkach pierwotnych ropnych zapaleń skóry, w których nie udało się wykazać czynnika odpowiedzialnego za ropne zapalenia skóry, a dochodzi do ciągłych nawrotów stosowana jest terapia pulsacyjna.

Schemat terapii pulsacyjnej

Antybiotyk podaje się przez 2 do 3 kolejnych dni w tygodniu (częstość podawania leku należy dobrać indywidualnie). Stosujemy tutaj zwykle cefaleksynę lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym.

Ryzyko terapii pulsacyjnej

Terapia pulsacyjna może prowadzić do ryzyka powstania lekooporności (należy ją stosować jeśli przyczyna pierwotna nie jest możliwa do identyfikacji).

1. 1. Bannoehr J., Guardabassi L.: Staphylococcus pseudintermedius in the dog: taxonomy, diagnostics, ecology, epidemiology and pathogenicity. Vet. Dermatol. 2012, 23, 253–e52.
   2. Beco L., Guaguere E., Mendez C.L., Noli C., Nuttal T., Vroom M.: Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical presentation, cytology, and culture. Vet Rec 2013, 19, 72-78.
   3. Beco L., Guaguere E., Mendez C.L., Noli C., Nuttal T., Vroom M.: Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (2): antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec 2013, 9, 156-160.
   4. Borio S., Colombo S., La Rosa G., De Lucia M., Damborg P., Guardabassi L.: Effectiveness of a combined (4% chlorhexidine digluconate shampoo and solution) protocol in MRS and non-MRS canine superficial pyoderma: a randomized, blinded, antibiotic-controlled study. Vet Dermatol 2015, 26, 339–e72.
   5. Boothe, D. M., Boeckh, A., Simpson, R. B. & Dubose, K. Comparison of pharmacodynamic and pharmacokinetic indices of efficacy for 5 fluoroquinolones toward pathogens of dogs and cats. J. Vet. Int. Med. 2006, 20, 1297-1306
   6. Bryan J., Frank L.A., Rohrbach B.W., Burgette J., Cain C.L., Bemis D.E.: Treatment outcome of dogs with meticillin-resistant and meticillin-susceptible Staphylococcus pseudintermedius pyoderma. Vet Dermatol 2012, 23, 361–e65.
   7. Cain CL, Morris DO, O’Shea K et al. Genotypic relatedness and phenotypic characterization of Staphylococcus schleiferi subspecies in clinical samples from dogs. Am J Vet Res 2011; 72: 96–102.
   8. Echolm N.G., Outerbidge C.A., White S.D., Sykes J.E.: Prevalence of and risk factors for isolation of methicillin-resistant Staphylococcus spp. from dogs with pyoderma in northern California, USA. Vet Dermatol 2013, 24, 154–e34.
   9. Hillier Andrew, Lloyd David H., Weese J. Scott, Blondeau Joseph M., Boothe Dawn, Breitschwerdt Edward Guardabassi Luca, Papich Mark G., Rankin Shelley J Turnidge ohn D and Sykes Jane E.Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapyof canine superficial bacterial folliculitis (AntimicrobialGuidelines Working Group of the International Societyfor Companion Animal Infectious Diseases) Vet Dermatol 2014, 1-15
   10. Mendelsohn, C., Rosenkrantz, W., Griffin, C. E. Practical cytology for inflammatory skin diseases. Clinic Techniq Small Anim Pract 2006, 21, 117-127
   11. Murayama, N., Nagata, M., Terada, Y., Shibata, S., Fukata, T. Efficacy of a surgical scrub including 2% chlorhexidine acetate for canine superficial pyoderma. Vet. Dermatol. 2010, 21, 586-592
   12. Nuttall, T. J., Williams, N. J., Saunders, R. Dawson, S. Meticillin resistant staphylococci in companion animals. Europ. J. Comp. Anim. Practic 2008, 18, 280-287
   13. Noli, C. Staphylococcal pyoderma. In BSAVA Manual of Small Animal Dermatology. 2nd edn. Eds A. Foster, C. Foil. 2003 BSAVA. pp 159-168
   14. Olender V.: Jakie problemy dermatologiczne dominują w populacji psów i kotów w Polsce? w: Choroby dermatologiczne u psów i kotów w Polsce 2013 red. Pomorska-Handwerker D. Royal Canin. Niepołomice 2013.
   15. Paradis, M., Lemay, S., Scott, D. W., Miller, W. H., Wellington, J. Panich, R. Efficacy of enrofloxacin in the treatment of canine bacterial pyoderma.Vet. Dermatol. 1990, 1, 123-127
   16. Restrepo, C., Ihrke, P. J., White, S. D., Spiegel, I. B. & Affolter, V. K. Evaluation of the clinical efficacy of pradofloxacin tablets for the treatment of canine pyoderma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010, 46, 301-311
   17. Saridomichelakis, M. N., Athanasiou, L. V., Salame, M., Chatzis, M. K., Katsoudas, V. & Pappas, I. S. Serum pharmacokinetics of clindamycin hydrochloride in normal dogs when administered at two dosage regimens. Vet. Dermatol. 2011, 22, 429-435
   18. Scott D.W., Miller W. H., Griffin C. E.: Veterinary Dermatology. W.B. Saunders Company Philadelphia 2001
   19. Seltzer J.D., Flynn-Lurie A.K., Marsella R., Brennan M.M.: Investigation of the clinical efficacy of 0.2% topical stannous fluoride for the treatment of canine superficial pyoderma: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Vet Dermatol 2010, 21, 249–258.
   20. Summers J.F., Brodbelt D.C., Forsythe P.J., Loeffler A., Hendricks A.: The effectiveness of systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review. Vet Dermatol 2012, 23, 305–e61.
   21. Toma, S., Colombo, S., Cornegliani, L., Persico, P., Galzerano, M., Gianino, M. M., Noli, C. Efficacy and tolerability of once-daily cephalexin in canine superficial pyoderma: an open controlled study. J. Small Anim Practice 2008, 49, 384-391
   22. Werner A.H., Russel A.D.: Mupirocin, fucidic acid, bacitracin: activity, action and clinical uses of the tree topical antibiotics. Vet Dermatol 1999, 10, 225-240.
   23. Weese, J. S. Methicillin resistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen in small animals. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2005, 41, 150-157

Opisy rycin

Ryc.1 Wielofałdowe zapalenie skóry u psa

Ryc.2. Zapalenie mieszków włosowych u psa z atopowym zapaleniem skóry

Ryc.3. Powierzchowne zapalenie skóry u psa z AZS

Ryc.4 Hot spot – ostre sączące powierzchowne zapalenie skóry, u psa z alergicznym pchlim zapaleniem skóry

Ryc.5 Zapalnie skórno śłuzówkowe u owczarka niemieckiego

Ryc.6 Zapalnie mieszków włosowych z czyracznością u alergicznego boksera

Ryc.7 Głębokie ropne zapalnie skóry (zapalenie tkanki podskórnej – widoczne przetoki ropne)

Ryc.8 Głębokie ropne zapalenie skóry owczarków niemieckich

Ryc.9 Głębokie ropne zapalnie skóry w wyniku powstania zwapnień przerzutowych w skórze u psa z nadczynnością kory nadnerczy

Ryc.10. Głębokie ropne zapalnie skóry z widocznymi głębokimi wrzodami u psa w przebiegu muszycy

Ryc.11 Ropne zapalnie skóry u psa (pseudomonas otitis) jako przykład zlokalizowanego ropnego zapalania skóry

Rc.12 Preparat cytologiczne z ropnego zapalenia skóry widoczne Gramm dodatnie ziarniki fagocytowe przez granulocyty obojętnochłonne (strzałka).