Zasady stosowania racjonalnej antybiotykoterapii w dermatologii zwierząt towarzyszących

Antybiotyki niewątpliwie należą do jednej z najpowszechniej używanych grup leków. W dermatologii weterynaryjnej stosowane są w celu leczenia bakteryjnych zapaleń skóry. Tego typu problemy należą do jednych z najczęściej spotykanych chorób skóry w praktykach małych zwierząt. W dermatologii możemy wyróżnić piodermie pierwotne jak i o wiele częściej spotykane wtórne, które związane z wieloma chorobami pierwotnymi – przede wszystkim chorobami alergicznymi. Można przyjąć że ropne zapalenia skóry stanowią 29% wszystkich przypadków konsultacji dermatologicznych w przypadku psów i mniej, nieco ponad 11% u kotów. Ropne zaplenia skóry zawsze wymagają leczenia niezależnie czy są to choroby o charakterze pierwotnym czy też wtórnym.

W przypadku zdecydowanej większość ropnych zapleń skóry czynnikiem etiologicznym jest Staphylococus pseudintermedius, rzadziej z takich przypadków izolowane są takie Gramm dodatnie ziarniaki jak S. schleiferi i S. aureus oraz S. epidermidis i S. xylosus.

Staphylococcus pseudintermedius jest powszechnie występującym komensalem skóry i błon śluzowych u psów, występuję wiec w dwojakiej roli jako komensal i jako patogen. Poza gronkowcami sporadycznie, głównie w przypadku zakażeń mieszanych za ropne zapalania skóry mogą odpowiadać pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) i paciorkowiec Streptococcus canis.

Zasady racjonalnego stosowania antybiotyków

By racjonalnie stosować antybiotyki należy kierować się kilkoma podstawowymi zasadami.

1. Należy postawić prawidłowe rozpoznanie, szczególnie co do głębokości ropnego zapalenia skóry.

2. Wybrać odpowiedni antybiotyk do rozpoznania

3. Stosować go we właściwej dawce i przez odpowiednio długi czas

4. W przypadku jeśli ropne zapalenie skóry jest powikłaniem należy ustalić chorobę pierwotną i ją leczyć.

Ropne zapalenia skóry podział zależnie od ich głębokości 

Odnośnie pierwszego punktu ropne zapalenia skóry zależnie od głębokości dzielone są na 3 grupy tj powierzchniowe, powierzchowne oraz głębokie. Zakażenia powierzchowne oraz powierzchniowe dotyczą naskórka. W przypadku głębokich ropnych zapaleń skóry dotyczą one skóry właściwej i tkanki podskórnej. Ten najczęściej stosowany podział ropnych zapaleń skóry odnośnie ich głębokości uzupełniany jest podziałem ze względu na obraz kliniczny.

Ropne zapalenia skóry ze względu na obraz kliniczny

Możemy wiec wyróżnić 5 podstawowych grupy pod tym względem.

1. Łojotokowe ropne zapalenie skóry charakteryzujące się rumieniem, nadżerkami oraz powstawaniem wysięku. Do tej grupy należą takie choroby jak wyprzenie wielofałdowe oraz zespół nadmiernego przerostu bakteryjnego.
2. Ropne zapalnie skóry z grudkami, krostami, łuskami i ogniskowymi wyłysieniami. Do tej grupy zaliczamy liszajowate zapalenie skóry, bakteryjne zapalnie mieszków włosowych, ostre rozszerzające zapalenie skóry
3. Ropne zapalenia skóry z nadżerkami i owrzodzeniami. Tutaj typowymi przedstawicielami jest hot spot (ostre sączące powierzchowne zapalenie skóry), ciężkie przypadki wielofałdowego zapalenia skóry, ropne zapalenie skórno-śluzówkowe.
4. Ropne zapalenia skóry z owrzodzeniami oraz przetokami. W tej grupie znajdują się głębokie ropne zapalenie skóry z czyracznością, głębokie idiopatyczne ropne zapalenie skóry owczarków niemieckich, modzele ropne, czyraczyca powodowana zakażeniem pałeczką ropny błękitnej.
5. Ropne zapalenia skóry z guzami i miejscowym obrzękiem. Tutaj do grupy tej wchodzą ropnie, zapalenie tkanki podskórnej (celulitis) oraz choroby z powstawaniem ziarniniaków bakteryjnych.

Rozpoznanie ropnych zapaleń skóry

Metodą powszechnie wykorzystywaną w dermatologii to diagnostyki piodermii, szczególnie odnośnie jej głębokości, jest badanie cytologiczne. Do barwienia takich preparatów najpowszechniej wykorzystuje się metodę Diff-Quick. Najczęściej wykonuje się je metodą odciskową, lub testem z taśmą samoprzylepna (fałdy skóry, przestrzenie międzypalcowe). Z wykwitów takich jak krosty czy guzki wykonuje się biopsje aspiracyjną cienkoigłową lub tęż po odsłonięciu igłą zawartości krosty preparat odciskowy.

Badanie cytologiczne

W badaniu cytologicznym ropnych zapaleń skóry, szczególnie w przypadkach ostrych zwykle dominują granulocyty obojętnochłonne (z widocznym zwyrodnieniem, mogą być obecne również rozpadłe nici chromatyny jądrowej). W przypadkach przewlekłych pojawiają się dodatkowo makrofagi często z widocznymi wakuolami i sfagocytowanymi bakteriami. Przy zapaleniach ropno ziarniniakowym obecne są też wielojądrowe komórki olbrzymie. Poza wymienionymi komórkami w preparatach mogą być widoczne limfocyty, komórki plazmatyczne i eozynofile (te ostatnie w przypadku alergii, ciał obcych, inwazji pasożytniczych). Poza leukocytami widoczne bakterie. Ich klasyfikacja możliwa jest więc wyłącznie na podstawie cech morfologicznych (w przypadku barwienie metoda Diff-Quick baterie Gramm ujemne mogą barwic się na granatowo). Najpowszechniej widoczne są ziarniaki będące komórkami gronkowców, paciorkowców lub mikrokoków, rzadziej natomiast stwierdzane są pałeczki (Pseudomonas, Proteus, E. coli). Obecność pałeczek w cytologii powinna być motywem do wykonania badania mikrobiologicznego. Bardzo ważnym objawem w preparacie cytologicznym jest stwierdzenie baterii sfagocytowanych przez leukocyty co jest równoznaczne z potwierdzeniem ropnego zapalenia skóry. Jeśli bakterie obecne są wyłącznie pozakomórkowo traktować je można jako zanieczyszczenie. Brak sfagocytowanych bakterii nie wyklucza jednak ropnego zapalenia skóry, ponieważ brak fagocytozy może być związany z immunospresją

Poza bakteriami w preparatach widoczne są drożdżaki Malassezia sp. które często współwystępują z zakażeniami bakteryjnymi (malassezioza).

Badanie hodowlane

Druga istotną metodą dodatkowa stosowną w dermatologii weterynaryjnej jest badanie hodowlane. Nie jest ono zawsze niezbędne w przypadku ropnych zapaleń skóry. Niewątpliwym wskazaniem do wykonania takiego badania jest, jak wspominano powyżej, stwierdzenie w badaniu cytologicznym pałeczek. Obecność ziarniaków nie jest bezwzględnym wskazaniem do badania hodowlanego i antybiotykowrażliwości. W takich przypadkach często stosuje się terapię empiryczną dobierając antybiotyk bez wykonywania badania antybiotykowrażliwości. Metoda ta stosowana jest w przypadku pierwszego epizodu choroby, chorób bez zagrożenia życia, badanie cytologiczne wskazuje na powierzchniowe lub powierzchowne zapalenie skóry. Badanie hodowlane należy natomiast przeprowadzić w przypadkach głębokich ropnych zapaleń skóry oraz gdy choroba jest potencjalnie niebezpieczna dla życia zwierzęcia oraz w przypadku niegojących się ran jak również gdy leczenie nie przynosi efektu i dochodzi do pojawiania się nowych lub rozprzestrzeniania dotychczasowych zmian. Antybiotykowrażliwość należy oznaczyć również gdy 6 tygodniach leczenia w badaniu cytologicznym widoczne są nadal liczne bakterie.

Rodzaj antybiotyku

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa nie musi być stosowana w każdym przypadku ropnego zaplenia skóry. Decyduje o tym obraz kliniczny i szczególnie głębokość stanu zapalnego. Zapalenia powierzchniowe mogą być skutecznie leczone miejscowo stosowanymi antyseptykami jak chlorheksydyna, nadtlenek benzoilu, mleczan etylu, lub kremami z takimi antybiotykami jak mupirocyna, kwas fusydowy, sulfadiazyna. Leczenie miejscowe powinno być stosowane co najmniej 7 dni od momentu, gdy stwierdzone zostało ustąpienie objawów klinicznych.

Zapalenia powierzchowne zwykle wymagają leczenia ogólnoustrojowego z ewentualnym dołączeniem leczenia miejscowego.

Głębokie ropne zapalenia skóry oraz cięższe przypadki zapaleń powierzchownych zawsze wymagają zastosowania leczenia ogólnoustrojowego.

W pierwszej kolejności stosowane są antybiotyki pierwszego rzutu. Cechą tych leków musi być wysoka skuteczność w stosunku do, będących najważniejszą przyczyną piodermii, gronkowców. Stasowane są one w terapii określanej jako empiryczna. Najważniejsze leki tej grupy to cefadroksyl, cefaleksyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym, klindamycyna, linkomycyna, cefowecyna i cefpodoksym Antybiotyki pierwszej linii to również tetracyklina, potencjalizowane sulfonamidy i penicyliny. Ich skuteczność jest zwykle niska stąd nie używane są one w terapii empirycznej, ale jedynie w przypadkach gdy poprzez badanie antybiotykowrażliwości dowiedziona jest skuteczność tych leków.

Użycie antybiotyków drugiego rzutu ograniczone jest do przypadków w których antybiotyki pierwszego rzutu są nieskuteczne, a wyizolowane bakterie wykazują na nie antybiotykowrażliwość. Należą tutaj fluorochinolony: enrofloksacyna, marbofloksacyna, orbifloksacyna, ciprofloksacyna oraz pradofloksacyna jak również doksycyklina i minocylina.

Jeśli opisane wcześniej antybiotyki okażą się nieskuteczne sięga się po antybiotyki trzeciego rzutu. Antybiotyki te to aminoglikozydy, azitromycyne, cefazydym, chloramfenikol, clarytromycyna, florfenikol, imipenem, fosfomycyna, piperacylina, rifampicyna, tiamfenikol, tiracylina. Imipenem stosowany jest w lecznictwie zamkniętym w przypadku szczepów metacylinoopornych. Należy podkreślić, ze użycie tego typu leku powinno być stosowne jedynie w ostateczności.

Dawkowanie antybiotyku

Zalecane dawkowanie i częstość podawania leków została przedstawiona w tabeli poniżej

Długość leczenia

Czas trwania leczenia związany jest przede wszystkim z głębokością zapalenia. Zapalenia powierzchowne leczymy 2 do 3 tygodni, głębokie leczenie prowadzone jest około 6 tygodni lub nawet dłużej. Generalnie leczenie powinno być prowadzone do czasu ustąpienia objawów klinicznych oraz gdy badanie cytologiczne potwierdzi ustąpienie zapalenia. By mieć pewność co do wyleczenia należy w przypadku powierzchownych ropnych zapaleń skóry kontynuować podawanie antybiotyku przez tydzień od ustąpienia objawów klinicznych, a przez dwa w przypadku głębokich ropnych zapaleń skóry

Choroba pierwotna

Jak napisałem we wstępie, większość i to zdecydowana, przypadków ropnego zaplenia skóry to zakażenia wtórne, jedynie wyjątkowo mamy do czynienia z piodermiami pierwotnymi. By leczenie zakażenia bakteryjnego skóry było efektywne bezwzględnie należy ustalić pierwotną chorobę. W innym przypadku należy liczyć się z ciągłymi nawrotami problemu. Najczęściej pierwotnymi przyczynami są choroby alergiczne jak atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, alergiczne pchle zapalenia skóry, czy dermatozy hormonalne (niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy…) W przypadkach pierwotnych ropnych zapaleń skóry, w których nie udało się wykazać czynnika opowiedzianego za ropne zapalenia skóry, a dochodzi do ciągłych nawrotów stosowana jest terapia pulsacyjna. Antybiotyk podaje się przez 2 do 3 kolejnych dni w tygodniu (częstość podawania leku należy dobrać indywidualnie). Stosujemy tutaj zwykle cefaleksyne lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. Terapia pulsacyjna może prowadzić do ryzyka powstania lekooporności (należy ją stosować jeśli przyczyna pierwotna nie jest możliwa do identyfikacji).

Autor: 

dr hab. Marcin Szczepanik
kryll@poczta.onet.pl

Zalecana literatura:

1. 1. Bannoehr J., Guardabassi L.: Staphylococcus pseudintermedius in the dog: taxonomy, diagnostics, ecology, epidemiology and pathogenicity. Vet. Dermatol. 2012, 23, 253–e52.
   2. Beco L., Guaguere E., Mendez C.L., Noli C., Nuttal T., Vroom M.: Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical presentation, cytology, and culture. Vet Rec 2013, 19, 72-78.
   3. Beco L., Guaguere E., Mendez C.L., Noli C., Nuttal T., Vroom M.: Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (2): antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec 2013, 9, 156-160.
   4. Borio S., Colombo S., La Rosa G., De Lucia M., Damborg P., Guardabassi L.: Effectiveness of a combined (4% chlorhexidine digluconate shampoo and solution) protocol in MRS and non-MRS canine superficial pyoderma: a randomized, blinded, antibiotic-controlled study. Vet Dermatol 2015, 26, 339–e72.
   5. Boothe, D. M., Boeckh, A., Simpson, R. B. & Dubose, K. Comparison of pharmacodynamic and pharmacokinetic indices of efficacy for 5 fluoroquinolones toward pathogens of dogs and cats. J. Vet. Int. Med. 2006, 20, 1297-1306
   6. Bryan J., Frank L.A., Rohrbach B.W., Burgette J., Cain C.L., Bemis D.E.: Treatment outcome of dogs with meticillin-resistant and meticillin-susceptible Staphylococcus pseudintermedius pyoderma. Vet Dermatol 2012, 23, 361–e65.
   7. Cain CL, Morris DO, O’Shea K et al. Genotypic relatedness and phenotypic characterization of Staphylococcus schleiferi subspecies in clinical samples from dogs. Am J Vet Res 2011; 72: 96–102.
   8. Echolm N.G., Outerbidge C.A., White S.D., Sykes J.E.: Prevalence of and risk factors for isolation of methicillin-resistant Staphylococcus spp. from dogs with pyoderma in northern California, USA. Vet Dermatol 2013, 24, 154–e34.
   9. Hillier Andrew, Lloyd David H., Weese J. Scott, Blondeau Joseph M., Boothe Dawn, Breitschwerdt Edward Guardabassi Luca, Papich Mark G., Rankin Shelley J Turnidge ohn D and Sykes Jane E.Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapyof canine superficial bacterial folliculitis (AntimicrobialGuidelines Working Group of the International Societyfor Companion Animal Infectious Diseases) Vet Dermatol 2014, 1-15
   10. Mendelsohn, C., Rosenkrantz, W., Griffin, C. E. Practical cytology for inflammatory skin diseases. Clinic Techniq Small Anim Pract 2006, 21, 117-127
   11. Murayama, N., Nagata, M., Terada, Y., Shibata, S., Fukata, T. Efficacy of a surgical scrub including 2% chlorhexidine acetate for canine superficial pyoderma. Vet. Dermatol. 2010, 21, 586-592
   12. Nuttall, T. J., Williams, N. J., Saunders, R. Dawson, S. Meticillin resistant staphylococci in companion animals. Europ. J. Comp. Anim. Practic 2008, 18, 280-287
   13. Noli, C. Staphylococcal pyoderma. In BSAVA Manual of Small Animal Dermatology. 2nd edn. Eds A. Foster, C. Foil. 2003 BSAVA. pp 159-168
   14. Olender V.: Jakie problemy dermatologiczne dominują w populacji psów i kotów w Polsce? w: Choroby dermatologiczne u psów i kotów w Polsce 2013 red. Pomorska-Handwerker D. Royal Canin. Niepołomice 2013.
   15. Paradis, M., Lemay, S., Scott, D. W., Miller, W. H., Wellington, J. Panich, R. Efficacy of enrofloxacin in the treatment of canine bacterial pyoderma.Vet. Dermatol. 1990, 1, 123-127
   16. Restrepo, C., Ihrke, P. J., White, S. D., Spiegel, I. B. & Affolter, V. K. Evaluation of the clinical efficacy of pradofloxacin tablets for the treatment of canine pyoderma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010, 46, 301-311
   17. Saridomichelakis, M. N., Athanasiou, L. V., Salame, M., Chatzis, M. K., Katsoudas, V. & Pappas, I. S. Serum pharmacokinetics of clindamycin hydrochloride in normal dogs when administered at two dosage regimens. Vet. Dermatol. 2011, 22, 429-435
   18. Scott D.W., Miller W. H., Griffin C. E.: Veterinary Dermatology. W.B. Saunders Company Philadelphia 2001
   19. Seltzer J.D., Flynn-Lurie A.K., Marsella R., Brennan M.M.: Investigation of the clinical efficacy of 0.2% topical stannous fluoride for the treatment of canine superficial pyoderma: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Vet Dermatol 2010, 21, 249–258.
   20. Summers J.F., Brodbelt D.C., Forsythe P.J., Loeffler A., Hendricks A.: The effectiveness of systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review. Vet Dermatol 2012, 23, 305–e61.
   21. Toma, S., Colombo, S., Cornegliani, L., Persico, P., Galzerano, M., Gianino, M. M., Noli, C. Efficacy and tolerability of once-daily cephalexin in canine superficial pyoderma: an open controlled study. J. Small Anim Practice 2008, 49, 384-391
   22. Werner A.H., Russel A.D.: Mupirocin, fucidic acid, bacitracin: activity, action and clinical uses of the tree topical antibiotics. Vet Dermatol 1999, 10, 225-240.
   23. Weese, J. S. Methicillin resistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen in small animals. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2005, 41, 150-157

Opisy rycin

Ryc.1 Wielofałdowe zapalenie skóry u psa

Ryc.2. Zapalenie mieszków włosowych u psa z atopowym zapaleniem skóry

Ryc.3. Powierzchowne zapalenie skóry u psa z AZS

Ryc.4 Hot spot – ostre sączące powierzchowne zapalenie skóry, u psa z alergicznym pchlim zapaleniem skóry

Ryc.5 Zapalnie skórno śłuzówkowe u owczarka niemieckiego

Ryc.6 Zapalnie mieszków włosowych z czyracznością u alergicznego boksera

Ryc.7 Głębokie ropne zapalnie skóry (zapalenie tkanki podskórnej – widoczne przetoki ropne)

Ryc.8 Głębokie ropne zapalenie skóry owczarków niemieckich

Ryc.9 Głębokie ropne zapalnie skóry w wyniku powstania zwapnień przerzutowych w skórze u psa z nadczynnością kory nadnerczy

Ryc.10. Głębokie ropne zapalnie skóry z widocznymi głębokimi wrzodami u psa w przebiegu muszycy

Ryc.11 Ropne zapalnie skóry u psa (pseudomonas otitis) jako przykład zlokalizowanego ropnego zapalania skóry

Rc.12 Preparat cytologiczne z ropnego zapalenia skóry widoczne Gramm dodatnie ziarniki fagocytowe przez granulocyty obojętnochłonne (strzałka).