Nieswoiste zapalenie jelit u psa – opis przypadku

Nieswoiste zapalenia jelit u psów (NZJ, IBD – inflammatory bowel disease) to grupa przewlekłych enteropatii, charakteryzujących się długotrwałymi lub nawracającymi objawami ze strony przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie, powiązana ze zmianami strukturalnymi oraz histopatologicznymi w błonie śluzowej jelit cienkich i grubych w postaci nacieków komórkowych w okolicy blaszki właściwej (lamina propria) [1, 2, 3, 4].

Klasyfikacja IBD uzależniona jest od dominującego typu komórek zapalnych występujących w blaszce właściwej błony śluzowej jelit [3, 5, 6]. Stan zapalny może obejmować obszar jelit od dwunastnicy do jelita grubego, choć najczęściej lokalizuje się w przednim odcinku jelita cienkiego (75% przypadków) [7, 8].  

Etiologia nieswoistego zapalenia jelit

Etiologia nieswoistych zapaleń jelit u psów jest nie do końca poznana. Według najnowszych doniesień ich etiopatogeneza obejmuje kilka współreagujących ze sobą elementów. Są to: osobnicza, genetyczna wrażliwość na rozwój choroby, zaburzenia składu flory zasiedlającej jelita związane ze spadkiem ilości bakterii probiotycznych i wzrostem liczby drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych oraz immunologiczne uszkodzenia błony śluzowej jelit [1, 2, 9].

Leczenie nieswoistego zapalenia jelit u psa

Leczenie nieswoistych zapaleń jelit u psów obejmuje połączenie modyfikacji diety, terapii antybakteryjnej i immunosupresyjnej [1, 2]. W pracach naukowych dotyczących leczenia IBD u psów zaleca się podjęcie terapii w zależności od stopnia natężenia procesu chorobowego [1]. Leczenie w oparciu o zmianę diety (pokarm zawierający fruktooligosacharydy, mannooligosacharydy, pulpę ziemniaczaną, o obniżonej zawartości tłuszczu oraz optymalnej proporcji kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6), probiotyki (bakterie z rodzaju Lactobacillus spp., Enterococcus spp., Bifidobacterium spp.) oraz immunomodulatory naturalne (b-1,3/1,6-D-glukan) lub syntetyczne (lewamizol, b-hydroksy-b-metylomaślan HMB) możliwe jest u psów z niewielkim stopniem nasilenia procesu chorobowego. Wskaźnik CIBDAI (Canine Inflammatory Bowel Disease Activity Index) [12] wynosi wtedy 4-5 punktów. W przypadku umiarkowanego nasilenia procesu (wskaźnik CIBDAI 6-8 punktów) można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (pochodne kwasu 5-aminosalicylowego: sulfasalazyna, mesalazyna). U pacjentów z ciężkim nasileniem procesu (wskaźnik CIBDAI powyżej 9 punktów) najskuteczniejszą terapią jest immunosupresja (glikokortykosteroidy: prednizon, prednizolon, budezonid lub inne leki immunosupresyjne: cyklosporyna A, azatiopryna) [1, 2, 5, 10-15].

Opis przypadku nieswoistego zapalenia jelit u psa rasy owczarek niemiecki

Do Polikliniki Weterynaryjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie przyjęto psa rasy owczarek niemiecki w wieku 8 lat o masie ciała 25 kg. Powodem wizyty były: przewlekłe wymioty, biegunka z jelit cienkich, brak apetytu oraz spadek masy ciała. Na podstawie wywiadu ustalono, że pojawienie się objawów oraz ich znaczne nasilenie nastąpiło w ciągu 8 tygodni. W tym czasie u psa nie zaobserwowano żadnych innych niepokojących objawów. Pacjent był leczony (bez efektu) w innych lecznicach weterynaryjnych za pomocą antybiotyków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, preparatów probiotycznych i komercyjnych diet typu gastrointestinal. Był regularnie odrobaczany i szczepiony.

Badanie kliniczne przypadku nieswoistego zapalenia jelit u psa

W celu wykluczenia innych schorzeń przewodu pokarmowego przebiegających z biegunką (ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki) u pacjenta wykonano badanie stężenia specyficznej lipazy trzustkowej (spec cPL) oraz specyficznych dla trzustki enzymów: trypsyny i trypsynogenu (TLI). Aby wykluczyć choroby systemowe oraz choroby innych narządów manifestujące się wtórnie objawami gastroenterologicznymi, przeprowadzono badania dodatkowe: laboratoryjne i obrazowe.

Wykonane badania hematologiczne i biochemiczne krwi nie wykazały żadnych odchyleń od norm uznanych za fizjologiczne dla psów. Wykonano ponadto przeglądowe badanie radiologiczne jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Radiograficznie nie wykazano żadnych zmian w obrazie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ponadto badaniem ultrasonograficznym nie stwierdzono zmian na terenie jamy brzusznej.

W celu wykluczenia chorób pasożytniczych (w tym zakażenia pierwotniaczego wywoływanego przez Gardia spp.) przez 5 kolejnych dni psu podawano prazikwantel w dawce 5 mg/kg m.c. oraz fenbendazol w dawce 50 mg/kg m.c. (preparat Aniprazol). Aby wykluczyć enteropatię wrażliwą na antybiotyki (Antibiotic Responsive Enteropathy – ARE), pacjentowi podawano doustnie tetracyklinę (preparat Tetracycline Hydrochloride) w dawce 20 mg/kg m.c. 3 razy dziennie przez 4 tygodnie. U psa został przeprowadzony również pokarmowy test prowokacyjny przez 6 tygodni (karma Royal Canin Hypoallergenic), aby wykluczyć enteropatię pokarmową (Food Responsive Enteropathy – FRE).

Z powodu braku znaczącej poprawy klinicznej u omawianego pacjenta zdecydowano się na badanie kliniczne z uwzględnieniem wskaźnika aktywności nieswoistego zapalenia jelit u psów (CIBDAI). Wskaźnik ten oparty jest na analizie sześciu najczęściej występujących objawów: aktywność zwierzęcia, apetyt, wymioty, konsystencja kału, częstotliwość oddawania kału, utrata masy ciała. Wymienione objawy są analizowane osobno i oceniane w zakresie od 0 do 3, w zależności od natężenia. Objawy z sumą punktów od 0 do 3 są uważane za nieistotne klinicznie, łagodny przebieg choroby występuje u psów z sumą punktów do 5, umiarkowany – z łączną punktacją do 8, natomiast za ciężki przebieg IBD uważa się przypadki kliniczne z sumą punktów 9 i więcej [12]. U opisywanego pacjenta wskaźnik CIBDAI wynosił 7 punktów (tab. 1).

Badanie endoskopowe 

Na podstawie badań klinicznych oraz dodatkowych psa zakwalifikowano do badania endoskopowego jelita cienkiego. Wykonano je przy użyciu wideoendoskopu giętkiego Olympus GIF 145 o długości roboczej 1030 mm i średnicy 9,8 mm. Panendoskopię przeprowadzono po 24-godzinnej głodówce, a na 6 godzin przed badaniem nie podawano płynów. Badanie endoskopowe przeprowadzono w znieczuleniu złożonym.

Do premedykacji zastosowano atropinę w dawce 0,05 mg/kg m.c. podskórnie oraz ksylazynę w dawce 0,1 mg/kg m.c. domięśniowo. Do znieczulenia ogólnego użyto propofolu w dawce 4 mg/kg m.c., podawanego dożylnie według efektu działania. Błonę śluzową gardła znieczulono 5-proc. roztworem lidokainy. Na kły zakładano sprężynowy rozwieracz jamy ustnej. Podczas badania zwierzę było ułożone na lewym boku.

Podczas badania endoskopowego zmiany makroskopowe stwierdzono jedynie w przednim odcinku jelita cienkiego. Wyniki badań makroskopowych dwunastnicy wykazały: wybroczyny, nadżerki, zaczerwienienie oraz pofałdowanie powierzchni błony śluzowej jelita wyglądem przypominające „kostkę brukową”. Natężenie tych zmian makroskopowych u omawianego pacjenta oceniono jako umiarkowane
(2 punkty) (fot. 1).

Zdecydowano się na pobranie wycinków błony śluzowej dwunastnicy do badania histopatologicznego. Podczas pobierania materiału biopsyjnego i przesuwania endoskopu zauważono wyraźną kruchość błony śluzowej oraz nieznaczne krwawienie. Od pacjenta pobrano 3 wycinki.

Badanie histopatologiczne 

Badania wykonano w Katedrze Anatomii Patologicznej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Bioptaty błony śluzowej jelit były oceniane histopatologicznie według zaleceń Sekcji Gastroenterologicznej WSAVA [3]. Otrzymane preparaty oceniano histopatologicznie przy użyciu mikroskopu świetlnego w różnych powiększeniach, określając stopień i rodzaj uszkodzenia morfologicznego i naciek komórkowy w blaszce właściwej (lamina propria) błony śluzowej dwunastnicy.

Badanie histopatologiczne pobranych z dwunastnicy wycinków wykazało u psa limfocytarno-plazmocytarne nacieki komórkowe w blaszce właściwej (lamina propria) błony śluzowej jelit o umiarkowanym natężeniu, rozplem tkanki łącznej, różnokształtność kosmków jelitowych, przekrwienie oraz poszerzenie naczyń limfatycznych. U omawianego pacjenta badaniem histopatologicznym stwierdzono limfocytarno-plazmocytarne zapalenie dwunastnicy o umiarkowanym nasileniu (punktacja zmian przed leczeniem wyniosła 2) (fot. 3).

Postępowanie w przypadku nieswoistego zapalenia jelit u psa

Za pomocą przeprowadzonych badań klinicznych, endoskopowych oraz histopatologicznych u pacjenta stwierdzono limfocytarno-plazmocytarne zapalenie dwunastnicy o umiarkowanym nasileniu. Zdecydowano się na użycie w terapii niesteroidowych leków przeciwzapalnych (pochodne kwasu 5-aminosalicylowego) oraz immunomodulatorów naturalnych, które znajdują zastosowanie w leczeniu IBD o lekkim lub umiarkowanym natężeniu zmian. Zastosowano połączenie mesalazyny (preparat Pentasa) w dawce 12,5 mg/kg m.c. 2 razy dziennie doustnie przez 6 tygodni oraz b-1,3/1,6-D glukanów (preparat Immunodol Dog) w dawce 7 mg/kg m.c. 1 raz dziennie doustnie przez
6 tygodni.

Badanie kontrolne 

Po przeprowadzonym leczeniu właściciel ponownie zgłosił się do polikliniki weterynaryjnej z owczarkiem niemieckim w celu wykonania badań kontrolnych.

Po 6 tygodniach podawania leków u pacjenta ustąpiły objawy związane z wymiotami i biegunką. Właściciel zgłaszał poprawę stanu zdrowia psa w postaci podwyższenia żywotności, zwiększenia apetytu, przyrostu masy ciała oraz łatwości przyswajania pokarmu, objawiającego się wydalaniem uformowanego kału i jego jednorodną kolorystyką. Po zakończeniu terapii u zwierzęcia zaobserwowano złagodzenie nasilenia objawów klinicznych (obniżenie wskaźnika CIBDAI o 5 punktów). Natężenie procesu chorobowego określono jako lekkie (tab. 2).

Przeprowadzone po zakończeniu leczenia badanie endoskopowe wykazało wyraźną poprawę wyglądu makroskopowego błony śluzowej dwunastnicy. Zmiany sklasyfikowano jako lekkie (nieznaczne pofałdowanie powierzchni oraz nieliczne wybroczyny w dwunastnicy) (fot. 2). U omawianego pacjenta wynik oceny makroskopowej po terapii korelował ze wskaźnikiem CIBDAI. Podczas badania endoskopowego pobrano również
3 wycinki błony śluzowej dwunastnicy do oceny histopatologicznej.

Po zastosowanym leczeniu zanotowano poprawę w ocenie histopatologicznej błony śluzowej dwunastnicy. Po 6 tygodniach podawania leków w lamina propria stwierdzono nieliczne limfocyty i plazmocyty, rozplem tkanki łącznej włóknistej, zastój limfy w naczyniach limfatycznych, poszerzone naczynia limfatyczne w kosmkach, przekrwione naczynia krwionośne. Obraz wskazywał na limfocytarno-plazmocytarne zapalenie dwunastnicy o lekkim nasileniu (fot. 4).

Podsumowanie 

Leczenie nieswoistych zapaleń jelit przysparza lekarzom weterynarii dużo trudności. Praktyczne zalecenia dotyczące farmakoterapii IBD u psów określane są w oparciu o: indywidualne doświadczenie lekarza weterynarii, odcinek jelita zajęty naciekiem zapalnym, masę ciała zwierzęcia (wpływ na koszty leczenia), potencjalne zagrożenia i działanie niepożądane związane ze stosowaniem niektórych leków, stopień zaawansowania zmian w obrazie makroskopowym oraz histopatologicznym.

W opisanym przypadku wykazano, że zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (mesalazyna) oraz immunomodulatorów naturalnych (b-1,3/1,6-D glukany) przez 6 tygodni okazało się połączeniem o dużej przydatności terapeutycznej w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit o umiarkowanym natężeniu zmian u psów. Efekty lecznicze omawianych preparatów są bardzo podobne do uzyskanych przez innych autorów [13, 14, 15]. Powodowały one ustąpienie objawów klinicznych, obniżenie wskaźnika CIBDAI oraz poprawę wyglądu makroskopowego i mikroskopowego błony śluzowej dwunastnicy. Ponadto wykazano, że klasyfikacja pacjenta na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz endoskopowego okazała się bardzo skuteczna. Z tego względu można stwierdzić, że badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego z przedniego odcinka przewodu pokarmowego (dwunastnica, jelito czcze) wydaje się być bardzo przydatne w rozpoznawaniu oraz monitorowaniu skuteczności terapii IBD u psów.

Autor:

Dr. n. wet. Anna Kołodziejska-Sawerska
Katedra Diagnostyki Klinicznej UWM w Olsztynie

Zdjęcia: 

Z zasobów autorki

Streszczenie:
W artykule opisano przypadek nieswoistego zapalenia jelit u 8-letniego psa rasy owczarek niemiecki. Na podstawie wywiadu ustalono, że u pacjenta występowały: przewlekłe wymioty, biegunka z jelit cienkich, brak apetytu oraz spadek masy ciała. Podczas badania endoskopowego zmiany makroskopowe wskazywały na nieswoiste zapalenie jelit o umiarkowanym natężeniu. Badaniem histopatologicznym wykazano limfocytarno-plazmocytarne zapalenie dwunastnicy o umiarkowanym nasileniu zmian.

Piśmiennictwo:

1. Jergens A.E., Simpson K.W.: Inflammatory bowel disease in veterinary medicine. “Frontiers in Bioscience”, 2012, 4, 1404-1419.

2. Simpson K.W., Jergens A.E.: Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. “Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice”, 2011, 41, 381-398.

3. Day M.J. i wsp.: Histopathological standards for the diagnosis of gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the World Small Animal Veterinary Association Gastrointestinal Standarization Group. “Journal of Comparative Pathology”, 2008, 138, 1-43.

4. Craven M. i wsp.: Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). “Journal of Small Animal Practice”, 2004, 45, 336-342.

5. Malewska K. i wsp.: Treatment of inflammatory bowel disease (IBD) in dogs and cats. “Polish Journal of Veterinary Sciences”, 2011, 14, 165-171.

6. Garcia-Sancho M. i wsp.: Evaluation of clinical, macroscopic and histopathologic response to treatment in nonhypoproteinemic dogs with lymphocytic-plasmacytic enteritis. “Journal of Veterinary Internal Medicine”, 2007, 21, 11-17.

7. Hall E.J.: Mucosal immunology – why it’s important; immune-mediated intestinal disease. Proceedings of the 32nd Annual WSAVA Congress. Sydney.
19- 23.08.2007.

8. German A.J. i wsp: Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. “Journal of Veterinary Internal Medicine”, 2003, 17, 33-43.

9. Barnich N., Darfeuille-Michaud A.: Role of bacteria in the etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. “World Journal of Gastroenterology”, 2007, 13, 5571-5576.

10. Kołodziejska-Sawerska A. i wsp.: Perspektywy leczenia nieswoistych zapaleń jelit u psów. Cz. I. „Magazyn weterynaryjny”, 2013, 22 (193), 654-660.

11. Kołodziejska-Sawerska A. i wsp.: Perspektywy leczenia nieswoistych zapaleń jelit u psów. Cz. II. „Magazyn weterynaryjny”, 2013, 22 (199), 1195-1198.

12. Jergens A.E. i wsp.: A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. “Journal of Veterinary Internal Medicine”, 2003, 17, 291-297.

13. Rychlik A. i wsp.: Macroscopic and histopathological examination of the gastric mucosa in dogs with inflammatory bowel disease (IBD) treated with mesalazine. “Polish Journal of Veterinary Sciences”, 2009, 12, 217-223.

14. Rychlik A. i wsp.: Skuteczność różnych metod leczenia przewlekłej zapalnej choroby jelit u psów. „Medycyna Weterynaryjna”, 2008, 64, 796-799.

15. Rychlik A. i wsp.: The effectiveness of natural and synthetic immunomodulators in the treatment of inflammatory bowel disease in dogs. “Acta Veterinaria Hungarica”, 2013, 61, 371-379.

Inflammatory bowel disease in dog – case study

Summary:
A case of inflammatory bowel disease of 8-year-old dog of the German Shepherd breed was described in the article. On the basis of the interview, it was found that the dog suffered from chronic vomiting, small intestine diarrhea, lack of appetite and weight loss. During the endoscopy, macroscopic changes indicated the inflammatory bowel disease of moderate intensity. Histopathological examination in case of the described German Shepherd indicated lymphocytic – plasmatic duodentitis of a moderate intensity.