Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty

Pęcherzykowy skórny toczeń rumieniowaty to rzadka postać tocznia rumieniowatego uwarunkowana genetycznie. Charakteryzuje się rumienieniem, pęcherzykami oraz nadżerkami, które nasilają się pod wpływem promieniowania ultrafioletowego.

Czym jest toczeń rumieniowaty u psów?

Toczeń rumieniowaty jest terminem obejmującym grupę chorób, charakteryzujących się różnymi zespołami klinicznymi, których podłożem są podobne procesy autoimmunologiczne.

Jakie są rodzaje chorób grupy tocznia?

Według obecnej klasyfikacji można wyróżnić typowe choroby grupy tocznia oraz nietypowe choroby grupy tocznia.

Typowe choroby grupy tocznia

Do tej pierwszej grupy należy:

• Pęcherzykowy toczeń rumieniowaty
• Złuszczający toczeń rumieniowaty
• Skórny-twarzowy krążkowy toczeń rumieniowaty
• Toczeń rumieniowaty błon śluzowych
• Uogólniony krążkowy toczeń rumieniowaty, który może przebiegać ze zmianami dotyczącymi skóry lub też nie

Nietypowe choroby grupy tocznia

Do drugiej grupy należy przykładowo immunologiczne zapalenie naczyń lub pęcherzowe oddzielenie naskórka.

Które rasy są predysponowane do tocznia?

W przypadku chorób grupy tocznia można w wielu przypadkach stwierdzić bardzo wyraźną predylekcję rasową co sugeruje genetyczne uwarunkowania choroby.

Toczeń pęcherzykowaty

Szczególnie widoczne jest to w przypadku tocznia pęcherzykowatego na którą to chorobę chorują owczarki szetlandzkie i owczarki collie.

Toczeń złuszczający

W przypadku tocznia złuszczającego większość przypadków dotyczy niemieckich wyżłów krótkowłosych.

W niniejszym artykule przybliżę czytelnikom tą pierwszą chorobę w przypadku której uważa się, że jest ona uwarunkowana genetycznie.

Czym charakteryzuje się skórny pęcherzykowy toczeń rumieniowaty?

Skórny pęcherzykowy toczeń rumieniowaty jest bardzo rzadko rozpoznawaną chorobą autoimmunologiczną. Jak nadmieniono, występuje tu bardzo wyraźna predyspozycja rasowa i jej przypadki opisywano u owczarków szetlandzkich i owczarków collie.

Historia klasyfikacji choroby

Choroba była znana od dawna ale początkowo była klasyfikowana jako trądzik odwrócony u owczarków szetlandzkich, owczarków collie i ich mieszańców. Taka klasyfikacja pojawiła się w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku.

Znacznie później w roku 1995 choroba była klasyfikowana jako idiopatyczne wrzodziejące zapalenie skóry owczarków collie i szetlandzkich.

Przypuszczano, że jest to wariant zapalenia skórno-mięśniowego, która to choroba jest typowa dla wymienionych ras.

Obecna nazwa choroby

Nazwa, która jest obecnie używana obowiązuje od 2001 roku i została zaproponowana przez Jacksona i Olivrego.

Odkrycie przeciwciał w 2004 roku

Następnie w roku 2004 dowiedziono, że u chorych zwierząt występują krążące przeciwciała, w stosunku do jednego lub kilku ekstrahowalnych antygenów jądrowych (ENA) stwierdzane w 73-82% przypadków.

Dzięki temu odkryciu ostatecznie możliwe było uznanie choroby za postać podostrego skórnego tocznia rumieniowatego.

Wyniki immunofluorescencji

Bezpośrednia immunofluorescencja wykazuje osadzanie się immunoglobulin przyczepionych do połączeń skórno-naskórkowych co ma miejsce w 50% przypadków lub też do cytoplazmy korneocytów (43% przypadków).

Dodatkowo występuje bogate w limfocyty T zapalenie skóry na granicy skóry właściwej i naskórka (głównie znajdowane są tam komórki CD3+ CD4, CD8 i CD1+).

U jakich psów występuje ta choroba?

Jak wspomniano choroba dotyczy wyłącznie dorosłych psów rasy owczarek szetlandzki i owczarek collie oraz ich mieszańców co jest bardzo istotną wskazówką diagnostyczną.

Wpływ promieniowania UV

Typowe jest nasilanie się objawów klinicznych pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, co powoduje że większość przypadków rozpoznawana jest w miesiącach letnich.

Jakie są objawy pęcherzykowego tocznia?

Za najbardziej typowe wykwity pierwotne uważa się rumień oraz pęcherzyki i pęcherze. Wykwity te są jednak bardzo krótko obecne na powierzchni skóry i szybko ulegają przekształceniu w wykwity wtórne takie jak nadżerki i owrzodzenia.

Lokalizacja zmian

Opisane zmiany występują przede wszystkim na głowie (w tym na małżowinach usznych) oraz w okolicach ciała o słabym owłosieniu jak pachy, pachwiny, brzuch wewnętrzne powierzchnie ud.

Charakterystyka wrzodów

Powstające wrzody zwykle mają typowy kształt pierścieniowaty, ale mogą być również wielokształtne i rozpełzające.

Wyjątkowo zmiany obserwowane są na błonach śluzowych i na ich granicach.

Od czego należy odróżnić tę chorobę?

Przy podejrzeniu skórnego pęcherzykowego tocznia rumieniowatego w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:

• pemfigoid pęcherzowy
• nabyte pęcherzowe oddzielenie się naskórka
• pęcherzycę zwykłą
• układowy toczeń rumieniowaty
• rumień wielopostaciowy – zespół toksycznej martwicy rozpływnej naskórka
• reakcje polekowe

Jak rozpoznać pęcherzykowy toczeń rumieniowaty?

Diagnostyka choroby bazuje na występowaniu choroby u określonych ras, wywiadzie, objawach klinicznych oraz zgodnych objawach histopatologicznych.

Badanie przeciwciał przeciwjądrowych

Rutynowe testy na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) są zwykle ujemne. Jednak w badaniach naukowych, można użyć specjalnych technik w celu ujawniania krążących przeciwciał w stosunku do ekstrahowalnych antygenów jądrowych które jak wspomniano powyżej są stwierdzane w większości przypadków.

Badania krwi

Ponieważ choroba dotyczy wyłącznie skóry najwcześniej nie stwierdza się jakichkolwiek odstępstw od normy w badaniach hematologicznych i biochemicznych surowicy krwi.

Badanie histopatologiczne

Najistotniejszym badaniem dodatkowym, które stosowane jest w rozpoznaniu choroby jest badanie histopatologiczne.

W badaniu tym najbardziej typowa jest obecność bogatego w limfocyty nacieku lokalizującego się na granicy skóry i naskórka – liszajowate zapalenie skóry.

Ponadto występuje zapalenie mieszków włosowych oraz widoczne są pęcherzyki podnaskórkowe. W warstwie podstawnej naskórka obecne są apoptyczne keratynocyty z cechami zwyrodnienia wodniczkowego.

Immunohistochemia i immunofluorescencja

Ponadto do diagnostyki stosowane jest immunohistochemia co pozwoliło ustalić że w nacieku obecne są limfocyty T CD3 i CD8, a w mniejszej liczbie również CD4.

Ponadto stosowane jest immunofluorescencja bezpośrednia. W badaniu tym można wykazać obecność przeciwciał IgG błonie podstawnej warstwy rozrodczej naskórka.

Jak leczyć pęcherzykowy toczeń rumieniowaty?

Leczenie opiera się na lekach immunosupresyjnych.

Glikokortykosteroidy

Wysoką skuteczność wykazują glikokortykosteroidy. Można je podawać w niskich immunosupresyjnych dawkach przykładowo prednison w dawce 2 mg/kg m.c.

Tetracyklina z niacynamidem i witaminą E

Inną opcją leczenia jest podawanie tetracykliny z niacynamidem (500 mg każdego leku trzy razy dziennie) i witaminy E (400 IU dwa razy dziennie).

Pentosyfilina w terapii

Pewną z reguły niewielką poprawę może przynieść podawanie pentosyfiliny w dawce 30 mg/kg m.c. Wyższa z dawek okazała się skuteczna w połączeniu z azatiopryną w dawce 2 mg/kg m.c.

Azatiopryna

Sama azatiopryna może być podawana w dawce od 1 do 2 mg/kg m.c. chociaż najlepiej stosować ją w połączeniu z glikokortykosteroidami.

Takie połączenie bywa skuteczne u pacjentów u których same glikokortykosteroidy nie są wystarczające do uzyskania poprawy.

Cyklosporyna A

W części przypadków cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg m.c może być lekiem skutecznym. Leczenie tym lekiem musi być prowadzone długotrwale – od jednego do dwóch miesięcy.

Po uzyskaniu poprawy, by zapobiegać nawrotom można stosować miejscowo 1% takrolimus.

Leczenie przeciwbakteryjne

W każdym przypadku wskazane jest leczenie przeciwbakteryjne. Leczenie to powinno trwać minimum 4 tygodnie.

W leczeniu można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefaleksynę, oksacylinę, enrofloksacynę.

Leczenie miejscowe

Dodatkowo należy wdrożyć leczenie miejscowe środkami przeciwbakteryjnymi (zawierającymi w swoim składzie mleczan etylu, nadtlenek benzoilu, chlorcheksydynę).

Czas leczenia przeciwbakteryjnego może wynosić do 16 tygodni.

Autor:

dr hab. Marcin Szczepanik

Piśmiennictwo:

Banovic F, Robson D, Linek M, Olivry T. Therapeutic effectiveness of calcineurin inhibitors in canine vesicular cutaneous lupus erythematosus. Vet Dermatol. 2017;28 493-e115. 

Font A., Bardagi M, Mascort J., Fondevila D.: Treatment with oral cyclosporin A of a case of vesicularcutaneous lupus erythematosus in a rough collie Vet. Dermatol. 17; 440–442

Gibson IR, Barnes J. Vesicular cutaneous lupus erythematosus in a border collie in New Zealand. N Z Vet J. 2011;59:153–4. (abstract)

Jackson H. A., Olivry T., Berget F, Dunston S M., Bonnefont C Chabanne L.: Immunopathology of vesicular cutaneous lupus erythematosus in the rough collie and Shetland sheepdog: a canine homologue ofsubacute cutaneous lupus erythematosus in humans Vet. Dermatol. 2004, 15, 230–239

Jackson H. A.: Eleven cases of vesicular cutaneous lupus erythematosusin Shetland sheepdogs and rough collies: clinical management and prognosis Vet. Dermatol. 2004 15, 37–41

Jackson H.A., Olivry T. Ulcerative dermatosis of the Shetland sheepdog and rough collie dog may represent a novel vesicular variant of cutaneous lupus erythematosus Vet. Dermatol. 2001, 12, 19-27

Lehner GM, Linek M. A case of vesicular cutaneous lupus erythematosus in a border collie successfully treated with topical tacrolimus and nicotinamide-tetracycline. Vet Dermatol. 2013;24(639,41):e159–60.

Opisy rycin

Ryc.1 Toczeń pęcherzykowy u owczarka colie widoczne wyłysienia rumień na nosie zwierzęcia oraz nadżerki i owrzodzenia w okolicy oczu.

Ryc.2 pies z ryc.1 widoczne nadżerki i strupy na wewnętrznej powierzchni małżowiny usznej

Ryc.3 pies z ry.c1 widoczne rumień oraz nadżerki i strupy na brzuch psa

Ryc.4 pies z ryc.1 widoczna nadżerka pokryta strupem na przyśrodkowej powierzchni uda